les indications de -...
TRANSCRIPT
Les indications de l’imagerie dans la douleur abdominale chez l’enfant
Kamilia CHBANI
Service de Radiologie pédiatrique, hôpital Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd
Introduction
Les douleurs abdominales constituent une cause
très fréquente de consultation en pédiatrie.
La cause de ces douleurs est le plus souvent
bénigne.
Dans certains cas, toutefois, elles révèlent une
affection dont il est urgent de faire le
diagnostic.
Introduction
L’anamnèse et l’examen clinque
permettent de résoudre la plupart
des causes de douleurs abdominales
La pathologie en cause varie avec l’âge de l’enfant et le
terrain pathologique
Etiologies: liste longue
Etiologies ou l’imagerie a un impact important sur la
prise en charge
Pathologie du nouveau né et traumatique: exclus
Introduction
Le clinicien pédiatre doit savoir proposer les
examens d’imagerie adaptés à chaque situation
clinique
Introduction
Le clinicien pédiatre doit savoir proposer les
examens d’imagerie adaptés à chaque situation
clinique
Place capitale de l’échographie dans la
prise en charge diagnostique .
L’échographie
L’échographie
Examen d’imagerie de première intention en
pédiatrie:
◦ Doit toujours faire suite à un examen clinique soigné
◦ Non irradiant
◦ Facilement accessible
◦ Ne nécessitant pas de sédation
◦ Peut être répétitif
Rôle:
Confirmation du diagnostique suspecté
cliniquement
Juge de paix dans les situations cliniques
douteuses
Orienter vers une pathologie jusque là non
suspectée.
L’échographie
Les autres moyens d’imagerie
L’ASP
Dans la très grande majorité des cas, cet examen
est totalement inutile.
Les indications classiques de l’ASP sont :
◦ les signes cliniques d’occlusion intestinale aiguë
◦ la recherche de pneumopéritoine
◦ Corps étranger ingéré
Incidences:
◦ Incidence de face en position couchée
Opacifications digestives
De moins en moins utilisées
Opacification par voie haute:
◦ Pas d’indication dans le cadre des urgences,
◦ Intérêt dans le bilan diagnostique d’une
malrotation digestive
◦ MICI
Opacification par voie basse:
◦ Réduction des invaginations intestinales aigues
◦ Constipation chronique
Le scanner
Le scanner
Indications limitées du scanner dans la
pathologie abdominale chez l’enfant, et
sont réservées aux:
◦ Insuffisances de l’échographie
◦ Discordances entre la clinique et le suivi échographique.
◦ Diagnostic positif et étiologique des pancréatites aigues
◦ Bilan d’extension des pathologies tumorales
Le scanner
Limitation justifiée par:
◦ Les risques et les contraintes techniques (irradiation,
injection de contraste iodé, balisages digestifs, agitation
de l’enfant)
◦ Les particularités anatomiques pédiatriques: pauvreté de
l’atmosphère graisseuse pédiatrique
Le scanner
Enteroscanner:
◦ Technique performante, peu invasive
◦ Permet l’étude de l’intestin grêle,
segment long et difficile à explorer:
MICI
◦ Limites: difficile à réaliser chez l’enfant
L’IRM
L’IRM
La durée de l’examen et la nécessité d’une
immobilité totale des enfants rendent cette
technique peu adaptable à la pratique
pédiatrique.
Les indications pédiatriques de l’IRM
abdominale ont évolué:
◦ la cholangio-wirsungo IRM: suspicion d’anomalies
bilio-pancréatiques aux décours d’une pancréatite
◦ l’entéro-IRM: bilan de la maladie de Crohn.
Rendement diagnostique de l’imagerie
Excellent dans les douleurs abdominales aiguës et
récentes.
Beaucoup plus faible en cas de douleurs chroniques
et récidivantes.
L'échographie permettra cependant de rassurer le
clinicien et les parents et évitera d'autres
investigations radiologiques inutiles et souvent
irradiantes.
Douleur abdominale aigue
Petit nourrisson: 15j à 3mois
Enfant 3mois à 3 ans
Enfant plus de 3ans
Petit nourrisson: 15j à 3mois
Sténose hypertrophique du pylore
Sténose hypertrophique du pylore
Hypertrophie des fibres
musculaires circulaires de la région
antro-pylorique
Responsable d’une obstruction plus
ou moins sévère du canal pylorique
L’urgence est hydro-
électrolytique du fait des
vomissements et de la
déshydratation de l’enfant.
3 semaines à 2 mois (pic vers 1 mois)
Garçons > filles
Vomissements en jet, non bilieux
Enfant affamé
Parfois ictère et signes de
déshydratation
Sténose hypertrophique du pylore
Diagnostic =
Sténose hypertrophique du pylore
Diagnostic = Echographie.
Sténose hypertrophique du pylore
Le diagnostic est fait sur
des critères
morphologiques et
dynamiques*:
◦ Hypertrophie de la
musculeuse: 3- 4mm
◦ Allongement du canal
pylorique: 14- 20mm
◦ Distension gastrique avec
péristaltisme de lutte
Sténose hypertrophique du pylore
*Rohrschneider WK, Mittnacht H, Daree K, Troger J. Pyloric muscle in asymptomatic infants : sonographic
evaluation and discrimination from idiopathic hypertrophic pyloric stenosis. Pediatr Radiol 1998. 28 : 429-434.
Sténose hypertrophique du pylore
Coupe longitudinale Coupe transversale
Volvulus, anomalies d’accolement
Malrotation intestinale:
Anomalie congénitale de rotation et d’accolement de l’intestin
Due à une absence de rotation ou une rotation incomplète de
l’anse intestinale primitive lors du développement
embryonnaire.
Toujours congénitale mais pas forcément symptomatique.
Volvulus, anomalies d’accolement
Le volvulus du grêle sur malrotation:
Occlusion intestinale haute par torsion et enroulement plus
moins serré dans le sens horaire et crânio-caudal du grêle
proximal autour d’un mésentère commun bref de type
incomplet.
Urgence diagnostique et thérapeutique: risque de nécrose
complète du grêle et risque vital.
Volvulus, anomalies d’accolement
Volvulus, anomalies d’accolement
Clinique:
Vomissements bilieux
Intolérance alimentaire complète
Volvulus, anomalies d’accolement
Tout nouveau né ou nourrisson à ventre
plat
Vomit vert
Doit être considéré jusqu’à preuve
du contraire, comme un volvulus sur
mal rotation intestinale
Volvulus, anomalies d’accolement
Diagnostic: échographie
Signe du tourbillon ou « whirlpool sign »*
Pseudo masse mésentérique pré
vertébrale
Rechercher les signes de souffrance
vasculaire.
Volvulus, anomalies d’accolement
*Vijayaraghavan SB, Ravikumar RV, Srimathy G. Whirlpool sign in small-bowel volvulus due to a mesenteric cyst. J Ultrasound Med 2004;23:1375e7.
Volvulus, anomalies d’accolement
Nourrisson de 1 mois se présentant
pour des vomissements bilieux.
Masse hyperéchogène prévertébrale
Doppler couleur :« Whirlpool sign »:
enroulement de la veine mésentérique
supérieure dans un sens horaire
autour de l’axe de l’artère
mésentérique supérieure
L’échographie peut être suffisante pour le diagnostic
Le moindre doute impose un TOGD.
TOGD:
◦ Met en évidence la spire de torsion et la malposition de l’angle de Treitz.
L’ASP
◦ Peut montrer les signes d’une obstruction duodénale (image en double
bulle) sans permettre de faire le diagnostic.
Volvulus, anomalies d’accolement
TOGD montrant deux spires
de torsion
Signe du tourbillon
Masse mésentérique prévertébrale
Volvulus, anomalies d’accolement
Reflux gastro œsophagien
Reflux gastro œsophagien
Le RGO représente la première cause de vomissements non bilieux chez le
nourrisson.
Diagnostic d’élimination, il est indispensable de s’assurer qu’il n’existe pas
d’autres étiologies (chirurgicales ou médicales) aux vomissements
Signes digestifs ou respiratoires
Échographie:
◦ Position du cardia
◦ Voir le reflux
◦ Mesurer la longueur du segment œsophagien intra-abdominal.
TOGD avant un geste chirurgical
Enfant 3mois à 3 ans
Invagination intestinale aigue
Invagination intestinale aigue
Urgence abdominale la plus fréquente du nourrisson et du
petit enfant.
Pénétration d'un segment intestinal et de son méso dans
l'intestin d'aval occlusion mixte par obstruction de la
lumière digestive et striction des vaisseaux mésentériques au
niveau du collet.
L’invagination iléo-colique représente plus de 90% de
l’invagination de l’enfant
90% primitive ou idiopathique
Invagination intestinale aigue
Pic de fréquence : 8mois ( 3 mois à 3 ans)
Clinique:
◦ Douleurs paroxystiques,
◦ Vomissements,
◦ Rectorragie
◦ Parfois prostration, masse palpable
Invagination intestinale aigue
Diagnostic:
Invagination intestinale aigue
Diagnostic: échographie+++( sensibilité
et spécificité)
Del-Pozo G, Albillos JC , Tejedor D et al. Intussusception in children: current concepts in diagnosis and enema reduction. Radio- Graphics, 1999;19:299-319.
Invagination intestinale aigue
Image en cocarde Image en rail
Invagination intestinale aigue
ASP
Pas d’utilité
dans le
diagnostic
Signes
d’occlusion
Recherche de
pneumopéritoine
Invaginations intestinales aigues secondaires
Invaginations intestinales aigues secondaires
Y penser chez l’enfant de plus de 2
ans
Toujours analyser la tête du boudin
d’invagination ( leading point)
Invaginations intestinales aigues secondaires
Invagination sur lymphome
Enfant plus de 3ans
Appendicite
Inflammation de l’appendice
Principale cause de chirurgie
abdominale en urgence chez l’enfant
Maître symptôme: douleur de la FID
fièvre à 38-38°5C et
hyperleucocytose > à 10000/ml.
But de l’imagerie et de contribuer à
réduire le taux:
◦ Des perforations (par un diagnostic
précoce)
◦ Des appendicectomies blanches (par un
diagnostic exact).
Appendicite
Appendicite
Place de l’échographie
Prolongement de l’examen clinique
Indications:
◦ Confirmation du diagnostic (30% de laparotomies blanches sur la clinique)
◦ Topographie de l’appendice pour voie d’abord
◦ Stércolithe, abcès, plastron
Diagnostics différentiels:
◦ Adénolymphite mésentérique
◦ Inflammation du carrefours iléo-caecal, Meckel
◦ Pathologies annexielles, urinaires
Appendicite
Aspects échographiques:
◦ structure borgne, non
compressible, douloureuse
◦ Épaisseur> 3mm
◦ Infiltration de la graisse
◦ Vascularisation: hyperhémie
◦ Stércolithe avec cone
d’ombre en son sein
Trout AT , S anc hez R , L adino-Torres MF. Reevaluating the sonographic criteria for acute appendicitis in children: a review of the literature and a retrospective analysis of 246 cases. Acad Radiol, 2012;19:1382-1394.
Appendicite
Épaississement pariétal avec
augmentation du diamètre antéro-
postérieure
-Epaississement et infiltration
hyperéchogène du méso péri-
appendiculaire
-Stercolithe appendiculaire
Coupe axiale: appendicite aigue
Appendicite
Parfois, en fonction de l’évolution clinique,
l’échographie peut être refaite, en
particulier quand l’appendice n’a pas été
visualisé en totalité sur le premier examen.
Permet d’améliorer très nettement la
sensibilité du diagnostic.
Abo A , S hannon M, T aylor G et al. The influence of body mass index on the accuracy of ultrasound and computed tomography in diagnosing appendicitis in children. Pediatr Emerg Care, 2011;27:731-736.
Appendicite
Abcès appendiculaire
Appendicite
Place du scanner:
◦ Echec de l’échographie par opérateur
entrainé
◦ Formes compliquées: abcès+++
◦ Obésité: en augmentation
◦ Paramètres adaptés au poids
Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology 2006; 241: 83-94.
Appendicite
L’ASP
◦ Intérêt limité: rare visualisation d’un
stercolithe (moins de 15 % des cas)
Appendicite
Diagnostic différentiel:
◦ Digestifs: iléite terminale, colite,
adénolymphite mésentérique
◦ Urologiques: colique néphrétique,
pyélonéphrite aiguë
◦ Gynécologique: torsion annexielle
Adénolymphite mésentérique
Adénolymphite mésentérique
Diagnostic fréquent mais d’élimination
C’est une inflammation bénigne des
ganglions mésentériques dans le cadre
d’une infection virale
Les douleurs abdominales peuvent être
intenses et mimer une cause chirurgicale
éliminer une urgence chirurgicale
Adénolymphite mésentérique
Echographie:
Signes positifs:
Ganglions mésentériques multiples, groupés,
arrondis, dont certains sont supra-
centimétriques
Ganglions douloureux au passage de la sonde
Doppler couleur: hyperhémie
Adénolymphite mésentérique
Ganglions mésentériques nombreux
au niveau de la FID
Lymphome
L’atteinte lymphomatose se situe le plus souvent au
niveau de l’intestin grêle, notamment au sein de l’iléon
terminal.
Masse abdominale, douleur, tableau chirurgical
Parfois complications: invagination intestinale aigue.
Age ~7 ans
Iléon+++: Burkitt
Lymphome
Echographie:
Masse, adénopathies mésentériques,
épanchement intra péritonéal
Extension rein, foie, rate
Bilan d’extension: radio thorax, TDM
Lymphome
Purpura rhumatoïde
Angéite immuno allergique
◦ Atteinte principalement digestive
(duodénum, grêle) parfois avant les
signes cutanées
◦ Mais aussi urologique ( uretère, vessie,
reins)
◦ Hématome grand droit
Purpura rhumatoïde
Échographie
◦ Épaississement
pariétal digestif
dédifférencié,
hypervascularisé,
◦ Invagination iléo-
iléale
Hépatite aigue (A)
Triade
Hépatomégalie
ADP hilaires
Épaississement vésiculaire
Douleur abdominale chronique
Douleur abdominale chronique
Affecterait 10% de la population vers
9-10 ans
Cause organique n’est retrouvée que
dans 5% des cas
Origine psychogène souvent évoquée
Problème des colopathies fonctionnelles
Douleur abdominale chronique
Nécessité d’un examen clinique
soigneux
Bilan biologique orienté
Imagerie peu performante
Maladies inflammatoires intestinales, colites, iléites
Tableau pseudo appendiculaire
Pas de caractéristiques pédiatriques
Échographie
Enteroscanner
Entéro IRM
Maladie de crohn
Affection inflammatoire chronique,
ulcéreuse et sténosante
Siège préférentiellement dans la
région iléo-cæcale.
Diagnostic difficile: faisceau
d’arguments cliniques, histologiques et
d’imagerie.
Maladie de crohn
Échographie:
◦ Toutes les anomalies pariétales peuvent se voir,
passant par tous les stades, allant du simple
épaississement (> 3 mm) sans perte de
différenciation à un épaississement
dédifférencié.
◦ Ces lésions peuvent être associées à une
infiltration de la graisse péritonéale adjacente
Maladie de crohn
Épaississement bien différencié
du côlon gauche en coupe
longitudinale, les différentes
couches pariétales sont
parfaitement distinctes
entre les flèches.
Épaississement dédifférencié du sigmoïde
en coupe transversale, noter la perte
totale de la différenciation des couches
pariétales et la sclérolipomatose (SL).
Maladie de crohn
L’IRM
◦ Supérieure à l’échographie pour apprécier les
lésions digestives et surtout péri-digestives.
◦ Indications:
◦ Formes frustes
◦ Formes particulière avec atteinte ano-périnéale
◦ Recherche de complication à type de fistules,
abcés ou sténoses
Tuberculose abdominale
Un des problèmes majeurs de santé publique.
Diagnostic difficile.
L’imagerie permet d’orienter et de suspecter le
diagnostic devant certaines associations lésionnelles
La confirmation reste souvent histologique.
Le principal diagnostic différentiel de la tuberculose
digestive se fait avec la maladie de crohn qui reste
rare chez l’enfant.
Tuberculose abdominale
L’échographie montre :
•un épaississement de la région iléo caecale qui est généralement
modéré, inférieur à 2 cm, asymétrique régulier, hypoechogène
localisé ou multifocal.
• hyperhémie pariétale associée à un caractère hypervasculaire.
La TDM constitue l'examen de choix, elle permet
•l'évaluation de l'atteinte pariétale.
•l'extension péri digestive.
•la mise en évidence des complications.
Tuberculose abdominale
Épaississement pariétal digestif régulier en « sandwich »
Epaississement pariétal digestif hyper vascularisé au doppler
Ascite cloisonnée associée
ADP du hile hépatique
ADP confluentes partiellement calcifiées, réalisant une masse abdominale hétérogène avec des zones de
nécrose centrale et une prise de contraste
Multiples ADP abdominales de taille variable, calcifiées
Tuberculose abdominale
Causes urologiques et gynécologiques
Plusieurs maladies néphrologiques, urologiques et
gynécologiques peuvent se présenter par une douleur
abdominale récurrente.
En général, elles sont associées à des signes et symptômes
plus spécifiques qui sont détectables à l’anamnèse ou à
l’examen physique.
En cas de doute, l’échographie abdominopelvienne permet
d’élucider les différentes causes.
Take home message
Échographie, échographie,
échographie
Oubliez ASP, sauf nourrisson avec
tableau de volvulus
Scanner si enfant pléthorique
discordance clinique échographie
MERCI