les lésions vulvaires chez la femme en...

CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY

Société canadienne de la ménopause

Journées annuelles de ménopause du

Québec (JAM 2017)

Mont Ste-Anne Beaupré, QC

Les lésions vulvaires chez la femme en post-ménopause.

Céline Bouchard, MD., FRCSCObstétricienne-gynécologue

Université Laval



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Divulgation de conflits d’intérêts

•Comités aviseurs•Pfizer

•Subventions de recherche et éducatives•Merck Canada



Objectifs de la présentation

•Reconnaître les lésions vulvaires les plus fréquentes;

•Débuter les traitements appropriés;

•Référer au moment opportun.

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Symptômes vulvaires après la ménopause: pas toujours de l’atrophie!

•Lichen scléreux•Lichen plan•Lésion intraépithéliale vulvaire et cancer de la vulve

•Maladie de Paget extra-mammaire

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Lichen scléreux

•Prévalence difficile à évaluer•La plus fréquente des maladies de la vulve à cet âge

•1.7% des consultations en gynécologie générale1

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Golstein AT et all. J Reprod Med.2005;50:477-80



Lichen scléreux: biopsie ?• Le diagnostic est clinique

• Biopsie peut aider mais si critères histologiques ne sont pas tous présents cela n’élimine pas la maladie:

•corrélation clinico-pathologique• Biopsie nécessaire

• Suspicion de cancer•Persistance d’hyperkératose•Persistance d’érosions ou érythème•Lésions papulaires ou verruqueuse

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Lichen scléreux: symptômes

•Prurit: •souvent pire la nuit

•Douleur, sensibilité:• fissures et érosions

•Dyspareunie: sténose introitus

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Lichen scléreux: signes cliniques

•Atteinte en 8•Débute fréquemment au pourtour du clitoris

•S’étend aux petites lèvres•Atteinte du périnée et péri anale

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Lichen scléreux: signes cliniques

•Plaques blanches « porcelaine »•Peau:

•Atrophique avec apparence de papier cellophane

•Hémorragie sous épithéliale •Perte des petites lèvres, phimosis du clitoris et diminution du diamètre de l’introïtus

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Lichen scléreux et cancer

•Carcinome épidermoïde•0.3 à 4.9% des cas de LS•Facteurs de risques

•Âge et hyperplasie de l’épithélium•Précédé par VIN (néoplasie intra-épithéliale vulvaire) différentiée?

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Lichen scléreux: traitement• Corticostéroïdes puissants: onguent de préférence

• Première ligne de thérapie•Débuter 1 fois/jour pour cas sévère •Contrôle de la maladie: 2 à 3 fois/semaine

• Arrêt de la médication•84% de récidive à 4 ans

• Corticostéroïdes moins puissants• Fuorate de mométasone ou triamcinolone

•Peuvent être adéquats pour le long terme1

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Cattaneo A. J Reprod Med 2003;48:444-8



Inhibiteurs topiques de la calcineurine

• Tacrolimus (Protopic®) et pimecrolimus (Élidel®)

• Activité anti-inflammatoire • Effets immunomodulateurs • Peu de potentiel d’immunosuppression systémique

• Efficaces• Non approuvés pour cette indication• Deuxième choix: pour les cas rebelles aux corticostéroïdes

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Inhibiteurs topiques de la calcineurine

• Tacrolimus et pimecrolimus • Potentiel de cancer pourrait théoriquement être augmenté

• Ne pas donner à long terme sans surveillance• Recommandation FDA:• Court terme • Traitement intermittent chez les patientes avec intolérance ou non réponse aux autres traitements

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Lichen plan

•Pas aussi fréquent que le LS•Lichen plan vulvaire :

•Incidence de 1<1000 patientes•Prévalence de <1%

•Débute chez les femmes en péri et post ménopause: 50 à 60 ans

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Lichen plan: symptômes

•Symptômes•Douleur et brûlement souvent localisés à l’introitus

•Peu de prurit•Dysurie•Dyspareunie et saignements post-coïtaux

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Lichen plan: localisation

•Vulve•Atteinte du vagin•Atteinte de la bouche•Peut atteindre: peau, ongles, cuir chevelu, œsophage, larynx, urètre, anus

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Lichen plan• Forme érosive à la vulve

• Atteint souvent le vestibule• Lésion rouge• Aspect souvent symétrique

• Érosion: ce n’est pas un ulcère• Stries de Wickham au pourtour

• Déformation de la vulve avec perte de l’architecture normale

• Enfouissement du clitoris• Perte petites lèvres • Fermeture de la vulve

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Lichen plan

•Atteinte du vagin : 70 %•Érythème diffus•Érosions et ulcérations•Plaque rouge souvent 1/3 supérieur•Col fixé•Fermeture du vagin par synéchies et sténose

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Lichen plan• Biopsie requise

• Éliminer VIN (néoplasie intra-épithéliale vulvaire) de type différentié ou usuel

• Caractéristiques histologiques pas toujours présentes

•Bandes inflammatoires sous la jonction dermo-épithéliale

•Inflammation des lymphocytes•Dégénération de la membrane basale

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Lichen plan: traitement

•Corticostéroïdes de haute puissance•Onguent de clobetasol 0.05%

•BID à ID et décroitre q 2 soirs•Plus faible puissance en entretien

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Lichen plan: traitement• Inhibiteurs de la calcineurine

• Tracolimus topique (Protopic®) 0,03% et 0.1% en onguent

•Efficacité mais pas d’étude comparative•Conserver pour échec de thérapie par corticostéroïdes (haute puissance)

•Dose décroissante et en entretien 3 fois/semaine

•Risque de cancer augmenté??• Crème de pimécrolimus topique (Élidel®)

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Lichen plan: traitement du vagin

• Atteinte vaginale: 80% d’amélioration des symptômes avec thérapie

• Suppositoire hydrocortisone 25 mg•Id x 2 semaines et q 2 jours x 2 semaines•En entretien 2 fois/semaine

• Mousse d’acétate d’hydrocortisone 10% (Cortifoam®)

•Chaque 2 soirs x 6 semaines •Diminuer en entretien à 2 fois/semaine

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Lichen plan: traitement adjuvant

•Sténose vaginale•Dilatateurs•Lyse de synéchies

•Attention LS et LP peuvent cohabiter•Risque augmenté de cancer épidermoïde

•Présent mais peu fréquent: non connu

•Augmentation des VIN différentiés?

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VIN: vulvar intraepithelial neoplasia



VIN 2+: lésion intraépithéliale vulvaire

• Conditions pré-malignes pour le cancer épidermoïde

• VIN de type usuel • Relié aux VPH à haut risque: 16-18-31• Co-facteurs

•Cigarettes: 70 % fument (habituellement gros fumeur)

• Immunosuppression•LIGE du col: 10% développent VIN

• VIN de type différentié•Relié au lichen scléreux

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LIGE: lésion intraépithéliale de grade élevé



VIN 2+ de type usuel• Symptomatologie

• Âge moyen: 46 ans• Prurit fréquent• Douleur

• Lésion de la vulve• 40% sont asymptomatiques et découvertes à l’examen par le médecin

• Lésions souvent multicentriques: 50%• Localisées: région non pileuse de la vulve• Bien délimitées et souvent surélevées

• Blanches, grises, brunes ou rouges• Pas d’aspect pathognomonique

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• Diagnostic• Biopsie est absolument nécessaire pour toute lésion bien circonscrite à la vulve

• Éliminer cancer épidermoïde de la vulve• Sous locale avec punch de Keyes ou pince à biopsie (Baby Tischler)

• Colposcopie ou loupe grossissante• Cytologie du col à faire• Acide acétique

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VIN 2+ de type usuel



• Traitement• Excision large sous locale pour lésion unique ou suspicion de lésion cancéreuse

• VIN différentié particulièrement car risque de cancer envahissant plus important

• Chirurgie ablative• Vaporisation au Laser

• Lésions larges, multicentriques• Coagulation pour petites lésions

• Traitement local• Imiquimod:succès 50 %

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VIN



VIN

• Peut importe le traitement:• 1/3 vont récidiver

• Surveillance à long terme• Recommandation pour VIN type usuel

• Cesser de fumer• Vaccination anti-VPH lorsque traitement complété pour diminuer récidives??

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Maladie de Paget extra-mammaire

•Maladie rare•Femme âgée•Adénocarcinome intra-épithélial

•Forme envahissante rare

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Maladie de Paget: symptômes• Souvent présents depuis plusieurs années avant le diagnostic

•Asymptomatique au début•Prurit: 70% des cas •Sensibilité par la suite

• Lésions érythémateuses avec apparence eczémateuse souvent avec macération

•Bords légèrement surélevés et fond rouge avec souvent partie pâle à l’intérieur de la plaque

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•Population âgée sans antécédent de lésions eczémateuses ou de psoriasis.

•Ne répond pas au corticostéroïdes

•Diagnostic différentiel•Dermatites de contact•Cancer épidermoïde•VIN

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• Diagnostic histologique• Doit être confirmée chez toute femme âgée qui ne répond pas aux corticostéroïdes après 6 semaines de traitement

• Adénocarcinome invasif dans 4 à 17 % des cas• Évaluation pour néoplasie synchrone: 20 à 30 %

•Seins •Rectum•Vessie et urètre•Col et ovaire

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Maladie de Paget extra mammaire

•Traitement•Chirurgie, LASER, Imiquimod

•Habituellement: prise en charge en gynéco-oncologie

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Message- Clés

• Reconnaître le lichen scléreux• Débuter la thérapie• Suivi à long terme par gynécologue ou dermatologue pour cas modéré à sévère: détection du cancer épidermoïde à son début

• Penser au lichen plan si douleurs importantes avec atteinte du vestibule

• Référer pour prise en charge car difficile à soulager• Chez les femmes âgées: toute lésion anormale qui ne répond pas au traitement médical doit être biopsiée

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