les pathologies prostatiques pr. ag. yassine nouira service durologie, hôpital la rabta
TRANSCRIPT
Les Pathologies Les Pathologies prostatiquesprostatiques
Pr. Ag. Yassine NouiraPr. Ag. Yassine Nouira
Service d’Urologie, Hôpital La RabtaService d’Urologie, Hôpital La Rabta
Hypertrophie bénigne Hypertrophie bénigne de la prostatede la prostate
IntroductionIntroduction
La tumeur bénigne la + fréquente chez l’homme
3ème maladie en termes de dépenses de santé dans les pays industrialisés
70% des hommes recevront au cours de leur vie un traitement pour l’HBP
25% des hommes qui vivent jusqu’à 75 ans nécessiteront un geste chirurgical sur l’HBP
L’incidence est directement liée au vieillissement
Présente histologiquement chez 90 % des hommes au-delà de 80 ans
Anatomie zonale de la Anatomie zonale de la prostateprostate
Mc Neal 1980Mc Neal 1980Zone centrale
Zone de transition (ZT)
Zone des glandes périurethrales
Zone périphérique (ZP)
Zone fibromusculaire antérieure
Hypertrophie bénigne de la prostate: ZT
EtiologiesEtiologies
Mal connues
2 conditions requises:
• Age
• Fonction androgénique correcte
Perturbation des mécanismes de l’apoptose et des facteurs de croissance sont évoqués.
EtiopathogénieEtiopathogénie
L’infundibulisation du col réalise un véritable entonnoir mictionnel, les forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir: flux laminaire
HBP perturbe l’infundibulisation du col: les forces d’expulsion ne se font plus dans l’axe de l’urètre perte de charge et la formation de turbulences
PhysiopathologiePhysiopathologie
Obstruction hypertrophie du détrusor (HD)
Au début: phase compensée
• HD adaptée a l’effort supplémentaire
• Troubles mictionnels
A la longue: phase décompensée
• Fibrose musculaire, RPM
• Distension vésicale, miction par regorgement
• Insuffisance rénale
Le retentissement de l’HBP sur la Le retentissement de l’HBP sur la vessievessie
Hypertrophie du détrusor
diverticules vésicaux
Évacuation vésicaleincomplète: RPM
Le retentissement de l’HBP sur Le retentissement de l’HBP sur le haut appareil urinairele haut appareil urinaire
Complications de l’HBPComplications de l’HBP
Lithiase vésicale
Insuffisance rénale due à la dilatation des
voies urinaires supérieures
Infection urinaire Hématurie
Rétention vésicale complète
Rétention vésicale incomplète miction
par regorgement
Diagnostic et recommandations
Diagnostic
Découverte fortuite (TR)
HBP compliquée
HBP symptomatique
La symptomatologie
Symptômes obstructifsSymptômes obstructifs
Symptomes Symptomes irritatifsirritatifs
Les questions 1, 3, 5 et 6 font référence à l’élément obstructif Les questions 2, 4, et 7 font référence à l’élément irritatif
0 – 7 : peu symptomatiques 8 – 19 : modérément symptomatiques20 – 35 : symptômes sévères
Le toucher rectalLe toucher rectal Hypertrophie prostatique lisse, globuleuse, bien limitée, régulière, homogène, élastique et indolore.
Le sillon médian est souvent effacé, les sillons latéraux sont creusés.
Appréciation subjective du poids de la prostate.
5ème Consultation Internationale de l’HBPParis, Juin 2000
Examens recommandés lors du bilan initial
Tests optionnels
I. Examens recommandés lors I. Examens recommandés lors du bilan initialdu bilan initial
1. Interrogatoire: antécédents génito-urinaires2. Quantification des symptômes:
* Score symptomatique :IPSS* Score de la qualité de vie
3. Examen physique + TR4. Analyse d’urines5. PSA 6. Calendrier mictionnel (fréquence, volume)
II. Tests optionnelsII. Tests optionnels1.Débimétrie urinaire (2, > 150 ml)
2.Résidu post-mictionnel
3.Etudes pression/débit (patient à faible débit)
4.Echographie de la prostate (sus-pubienne ou endorectale)
(si succès du T° dépend de l’anatomie de la prostate, biopsies)
5. Imagerie du haut appareil urinaire ( Echo ou UIV)
(infection urinaire, hématurie, lithiase, insuffisance rénale)
6. Endoscopie du bas appareil urinaire
(si doute sur choix thérapeutique)
TR suspectHématuriePSA Anl.
Douleurs, InfectionsGlobe vésical
Pathologie neuro.
Référer le patient à un urologue pour évaluation et T°
Symptômes gênants
Patient non gêné ou ne désirant pas être
traité
Observation
Tests optionnels
Discuter options thérapeutiques
Bilan initial
CAT de baseCAT de base (médecine générale)(médecine générale)
T.U.B.ATroubles mictionnels avec:
TM isolés
TraitementTraitement
Méthodes
Traitement médical
Traitement chirurgical
Les alternatives à la chirurgie
Le traitement médical
HBP
Composante mécanique Composante fonctionnelle
Dépend du volume et de la forme de la prostate
En rapport avec la tension des fibres musculaires lisses
Médicaments
α-bloquant
Phytothérapie
Inhibiteur de 5α-réductase
Les Les alpha-bloquantsalpha-bloquants
Diminuent le tonus de Diminuent le tonus de l’urètre et de la capsule l’urètre et de la capsule prostatique par la prostatique par la relaxation des fibres relaxation des fibres musculaires lissesmusculaires lisses
Réduisent l’instabilité Réduisent l’instabilité vésicalevésicale
Les alpha-bloquants
Alfuzosine
Doxazosine
Tamsulosine
Térazosine
Inhibiteur de la 5Inhibiteur de la 5α-réductaseα-réductase
Inhibiteur de la 5α-réductase
Suppression de 80% du DHT intracytoplasmique
Réduction de la résistance
Réduction du volume prostatique
Inhibiteurs de la 5Inhibiteurs de la 5α-réductaseα-réductase
Finastéride
Dutastéride
Chibroproscar *
Avodart *
PhytothérapiePhytothérapie
Pygeum africanum
Serenoa repens
Mode d’action: mal connu:
effet anti-oestrogénique, anti-androgénique,
(-) 5αR, (-) facteurs de croissance.αR, (-) facteurs de croissance.
Le traitement chirurgical
Chirurgie endoscopique
Chirurgie à ciel ouvert
Traitement de l’HBPTraitement de l’HBP
Surveillance clinique: Surveillance clinique: Hygiène de vieHygiène de vie Médicaments à éviterMédicaments à éviter
Traitement médicamenteux:Traitement médicamenteux: Alpha-bloquantsAlpha-bloquants Inhibiteurs de la 5Inhibiteurs de la 5α-réductaseα-réductase
Traitement instrumental: Traitement instrumental: Dilatation de l’urèthre prostatiqueDilatation de l’urèthre prostatique Prothèse intraprostatiqueProthèse intraprostatique
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical Nouvelles thérapeutiquesNouvelles thérapeutiques
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
Adénomectomie Adénomectomie transvésicale: transvésicale: Adénome > 60grAdénome > 60gr
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
Résection endoscopique:Résection endoscopique: petit adénome < 60 grpetit adénome < 60 gr Problème d’éjaculation Problème d’éjaculation
rétrograderétrograde
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
Incision trigono-cervico-prostatiqueIncision trigono-cervico-prostatique Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr) Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr)
gênant et redoutant l’éjaculation rétrograde gênant et redoutant l’éjaculation rétrograde Sujet âgé en mauvais état général porteur d’un petit Sujet âgé en mauvais état général porteur d’un petit
adénomeadénome
Indications thérapeutiquesIndications thérapeutiques
Patient peu symptomatique: surveillancePatient peu symptomatique: surveillance
Patient modérément symptomatique: TT Patient modérément symptomatique: TT médicamenteuxmédicamenteux
HBP compliquée ou ne répondant pas au HBP compliquée ou ne répondant pas au TT médical: chirurgie en tenant compte TT médical: chirurgie en tenant compte des caractéristiques du patient et de la des caractéristiques du patient et de la prostateprostate
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
Indiqué si:Indiqué si: RVCRVC Infections urinaires récidivantesInfections urinaires récidivantes Hématurie macroscopique Hématurie macroscopique Calculs vésicauxCalculs vésicaux Gros diverticules Gros diverticules Important résidu post mictionnelImportant résidu post mictionnel Insuffisance rénaleInsuffisance rénale
Le Cancer de la Le Cancer de la prostateprostate
Modalités diagnostiquesModalités diagnostiques
Combinaison TR + PSACombinaison TR + PSA
Echographie endorectale: non Echographie endorectale: non indiquée dans le dépistage (faible indiquée dans le dépistage (faible valeur prédictive positive)valeur prédictive positive)
PSA et diagnostic du cancer PSA et diagnostic du cancer prostatiqueprostatique
Marqueur de pathologie prostatique Marqueur de pathologie prostatique et non de canceret non de cancer
PSA élevé n’implique pas un cancer PSA élevé n’implique pas un cancer prostatiqueprostatique
Valeur seuil: 4 ng/ml controverséeValeur seuil: 4 ng/ml controversée Tendance actuelle à faire baisser ce Tendance actuelle à faire baisser ce
seuil au prix de réaliser des biopsies seuil au prix de réaliser des biopsies prostatiques inutilesprostatiques inutiles
Améliorent la spécifié du PSA
Densité du PSA = PSA/ Volume prostate : Nl < 0,15
Vélocité du PSA: doit être < 0,75 ng/ml/an
PSA libre/ PSA total :>25% HBP
< 15% KP !!
Densité du PSA, Vélocité du PSA, PSA libre
Biopsies prostatiquesBiopsies prostatiques
Taux de PSA et/ouTR anormal
Echo. endorectale+
Biopsies prostatiques
KP ?
50-59 ans: > 2,560-70 ans: > 4
PSA
Zones suspectesBiopsies randomisées
Indications de la biopsie Indications de la biopsie prostatiqueprostatique
Espérance de vie >10 ansEspérance de vie >10 ans
TR anormal avec ou sans PSA élevéTR anormal avec ou sans PSA élevé
PSA élevéPSA élevé
Traitement du cancer Traitement du cancer prostatique localiséprostatique localisé
Expectative arméeExpectative armée
Prostatectomie radicaleProstatectomie radicale
Radiothérapie externeRadiothérapie externe
BrachythérapieBrachythérapie
Expectative arméeExpectative armée
Justificatif:Justificatif:– Risque d’ADK prostatique tout au long Risque d’ADK prostatique tout au long
de la vie: 16%de la vie: 16%– Risque de mort par ADK prostatique tout Risque de mort par ADK prostatique tout
au long de la vie d’un homme: 3%au long de la vie d’un homme: 3%
Sakr et al. Eur Urol 1997
Usage du PSA: Usage du PSA:
1/3 patients traités par prostatectomie 1/3 patients traités par prostatectomie radicale ont une tumeur de faible radicale ont une tumeur de faible volume (<0.5 ml) et de bas grade volume (<0.5 ml) et de bas grade peu probable que ce cancer peu probable que ce cancer tue ces maladestue ces malades
Horan et al BJU Int 2000
Expectative armée = minimiser les Expectative armée = minimiser les risques de surtraiter les patients risques de surtraiter les patients porteurs de cancers non significatifsporteurs de cancers non significatifs
Premiers signes de progression = Premiers signes de progression = traitementtraitement
Indications de la Indications de la surveillancesurveillance
Pt1c, PSA densité <0.15 ng/ml/cmPt1c, PSA densité <0.15 ng/ml/cm33
Critères négatifs:Critères négatifs:– Gleason ≥ 7Gleason ≥ 7– Un Gleason 4 ou 5Un Gleason 4 ou 5– ≥≥3 carottes biopsiques positives (/12)3 carottes biopsiques positives (/12)– >50% ADK sur une carotte>50% ADK sur une carotte
Carter et al J Urol 2002
Surveillance (armée)Surveillance (armée)
PSA + PSAL + TR / 6 moisPSA + PSAL + TR / 6 mois
EER + biopsie / an (≥12 carottes)EER + biopsie / an (≥12 carottes)
Carter et al J Urol 2002
Indications d’une intervention Indications d’une intervention thérapeutiquethérapeutique
Découverte à la biopsie:Découverte à la biopsie:– Gleason ≥ 7Gleason ≥ 7– Un Gleason 4 ou 5Un Gleason 4 ou 5– ≥≥3 carottes biopsiques positives (/12)3 carottes biopsiques positives (/12)– >50% ADK sur une carotte>50% ADK sur une carotte
Carter et al J Urol 2002
Prostatectomie radicaleProstatectomie radicale
Traitement de référenceTraitement de référence A ciel ouvert: rétropubienne / A ciel ouvert: rétropubienne /
périnéalepérinéale Laparoscopique +++Laparoscopique +++ Complications: saignement – plaie Complications: saignement – plaie
rectale - incontinence - impuissancerectale - incontinence - impuissance
Radiothérapie externeRadiothérapie externe
Résultats à 10 ans comparables à la Résultats à 10 ans comparables à la prostatectomie radicaleprostatectomie radicale
Radiothérapie conformationelle: Radiothérapie conformationelle: doses plus élevées, efficacité plus doses plus élevées, efficacité plus élevée, effets secondaires réduits élevée, effets secondaires réduits
BrachythérapieBrachythérapie
Patients avec un pronostic favorable:Patients avec un pronostic favorable:– PSA < 10ng/mlPSA < 10ng/ml– Gleason ≤ 6Gleason ≤ 6– Stade ≤Pt2aStade ≤Pt2a
Complications: RVC, fistule Complications: RVC, fistule uréthrorectale, diarrhé, tenesmes, uréthrorectale, diarrhé, tenesmes, rectorragies, hémospermie, trouble rectorragies, hémospermie, trouble érectilesérectiles
CryochirurgieCryochirurgie
Azote liquide ou ArgonAzote liquide ou Argon Sondes introduites en transpérinéalSondes introduites en transpérinéal Contrôle par échographie endorectaleContrôle par échographie endorectale Réchauffage uréthralRéchauffage uréthral
Traitement du cancer Traitement du cancer prostatique localement avancéprostatique localement avancé
Prostatectomie radicale Prostatectomie radicale ±±
Radiothérapie externeRadiothérapie externe
HormonothérapieHormonothérapie
HormonothérapieHormonothérapie
Castration chirurgicaleCastration chirurgicale
Castration chimique ( analogues Castration chimique ( analogues LHRH):LHRH):– Continue Continue – intermittenteintermittente
Problème de l’échappement Problème de l’échappement hormonalhormonal
Elévation continue du taux de PSA Elévation continue du taux de PSA avec un taux de testostéronémie très avec un taux de testostéronémie très faiblefaible
Pronostic fâcheux: survie <20moisPronostic fâcheux: survie <20mois Taxanes: paclitaxel – docétaxelTaxanes: paclitaxel – docétaxel Association: docétaxel + prédnisoneAssociation: docétaxel + prédnisone
– Réduction du PSA de 50%Réduction du PSA de 50%– Amélioration de la survieAmélioration de la survie
Cancer de la prostate et Cancer de la prostate et métastases osseusesmétastases osseuses
Biphosphonates:Biphosphonates:– Réduction de la symptomatologie Réduction de la symptomatologie
douloureusedouloureuse– Réduction du risque de fractures Réduction du risque de fractures
osseusesosseuses
Radiothérapie systémique:Radiothérapie systémique:– StrontiumStrontium– SamariumSamarium
La prostatite aigueLa prostatite aigue
Inflammation prostatique d’origine Inflammation prostatique d’origine bactériennebactérienne
Douleurs pelviennes ou sus-Douleurs pelviennes ou sus-pubiennespubiennes
BM, dysurie, Pollakiurie, RVCBM, dysurie, Pollakiurie, RVC Fièvre, frissonsFièvre, frissons Traitement: ATBTraitement: ATB
ConclusionsConclusions HBP = Problème de santé publique
Importante répercussion économique
Prise en charge codifiée: Consensus
Implication de la médecine générale
PSA: révolution dans le dépistage du PSA: révolution dans le dépistage du cancer de la prostate mais risque de cancer de la prostate mais risque de surtraitement des petits cancerssurtraitement des petits cancers
Prostatectomie radicale: traitement de Prostatectomie radicale: traitement de référence dans le cancer localiséréférence dans le cancer localisé
Cancer évolué: HormonothérapieCancer évolué: Hormonothérapie
ConclusionsConclusions