les systèmes d’enregistrement continu de la glycémie, où en sommes-nous en pratique ?
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Marine HalbronTRANSCRIPT
Mesure Continue de la Glycémie
Journée GHU 1 er Juin 2012
Marine Halbron
1
Mesure de la glycémie
1969: Ames Reflectance Meter Basé sur glucose oxydase 50 μl de sang
Diffusion large a partir des années 80
Fiabilité: Erreur < 10% pour une glyc entre 0,3 et 4 g/l
3
Mesure glucose Continue
• Glucose mesuré dans le tissu interstitiel et non dans le sang
• Utilisation d’une électrode ou d’une microfibre implantée directement dans le tissu sous cutané
• Glucose oxydase
4
5
1999: Holter Glycémique autorisé par la FDA Enregistrement 3 à 5 jours des
glycémies En aveugle pendant la durée de
l’enregistrement Téléchargement des données Interprétation résultats avec le
patient
Outil diagnostique et pédagogique
Mesure Continue de la GlycémieOutil thérapeutiqueDurée indéterminée parfois prolongéeEn ouvert
Insertion distance >8 cm insulineTissu Intersitiel
E
Ecran
Pompe
Ecran
Donnée instantanée Tendance / Courbe
Capteurs
• Medtronic CGMS Ipro 2 ( 6 jours) 1 mesure/5 min Couplé pompe Pompe Veo 2 calibrations/24 H
Dexcom Seven + (7 jours) 2 calibrations/24 H Conditions utilisation Θ entre 10 à 41° 1 mesure annoncée /5 min Couplé pompe Animas Vybe
• ABBOTT Navigator (5 jours) 6 calibrations sur 5 jours 1 mesure / 1minute
7
Weinstein R L Diabetes Care 2007
Fiabilité Sensor
Fiabilité mesure
• Lieu implantation NON• Moment calibration• Taux de glycémie• Cinétique glycémie
Fiabilité : Indépendante siège implantation
Weinstein RL Diabetes Care 2007
Fiabilité mesure
• Lieu implantation NON• Moment calibration OUI• Taux de glycémie• Cinétique glycémie
Importance moment calibration
• Influence moment de la calibration sur fiabilité des valeurs (MARD)
Variation maximale observée
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Zueger Diabetes Technol Ther 2012
20 DT12 sensors en même temps
Comparaison calibration pré –post prandiale
Calibration pré Prandiale
Calibration Post prandiale
Total 18% 21%
Hypoglycemie 47 % 67 %
Normoglycémie 17 % 24 %
Hyperglycémie I 15 % 15,5 %
Hyperglycémie II 17,7 % 15,3 %
Fiabilité mesure
• Lieu implantation NON• Moment calibration OUI• Taux de glycémie OUI• Cinétique glycémieOUI
Fiabilité plus faible dans les zones de glycémie basse et lorsque la glycémie est instable!
Recommandations
• Ne jamais prendre une décision thérapeutique sur une glycémie « sensor » sans contrôle glycémie capillaire
• Nécessité d’une calibration pour valider la mesure à un moment ou glycémie mesurée dans T. interstitiel correspond a la glycémie sang capillaire (période stabilité glycémique)
15
3 Alarmes possibles
• Alarmes Hypo ou hyper ( seuil)• Alarmes prédictives durée 030 mn• Alarmes vitesses
– Baisse: 0.66gr/l/heure (1mg/dl/mn)3 gr/l/heure (5 mg/dl/mn)
– Hausse 0.66gr/l/heure3 gr/l/heure
16
14:43
ALERTS PREDICTIVESBAS / HAUT
NonOui
Alertes vitesse
14:43
PROG VITESSE DESCENTE
mg / dl / min1.1
14:43
PROG VITESSE MONTEE
mg / dl / min1.1
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Pictogramme Vitesse
Sup à 2mg/dl/mn
+1 à +2 mg/dl/mn
Pas de flèche Entre -1 et + 1 mg/dl/mn
-1 à -2 mg/ dl/ mn
Inf à -2 mg/ dl/ mn
Efficacité sur l’HbA1c
18
Groupe I MCG continue
Groupe IIMCG 3 jours/2
semaines
Groupe Controle
HbA1c Baseline 9,5 ± 1,1 9,6 ± 1,2 9,7 ± 1,3
Baisse A1c à 1 mois 0,6 ± 0,8 P=0,008 0,4 ± 0,9 0,2 ± 0,8
Baisse A1c à 3 mois 1 ± 1,1 p=0,005 0,7 ± 1,3 0,4 ± 1
Hypo severe 1 1 0
P: difference par rapport groupe controle
Efficacité CGM sur Baisse HbA1c
Deiss Diabetes Care 2006 19
162 diabétiques de type 1 adultes et enfantsMauvais contrôle métabolique HbA1c moyenne = 9,5-9,7%pompe ou multi injections5 ASG par jour
Efficacité CGM sur Baisse HbA1c
Deiss Diabetes Care 2006 20
JDRF
21Juvenile Diabetes Research Fundation NEJM 2008
322 DT1 sous TT intensifHbA1c 7-10 %Pompe ou MII26 semaines
MCG versus ASG
Amelioration HBA1c patients > 25 ans
JDRF- Classe d’Age
22Juvenile Diabetes Research Fundation NEJM 2008
Pourquoi?
• % patients ayant porté le capteur 6 jours sur 7– 83 % Patients de plus de 25 ans– 30 % Patients entre 15 et 24 ans– 50 % Patients entre 8 et 15 ans
• Pas de corrélation entre adhérence au capteur et niveau HbA1c initial.
23Juvenile Diabetes Research Fundation NEJM 2008
JDRFsuite ( Real Life)--Observance sensor
24
≥ 25 ans
8-14 ans
15-24 ans
Groupe ≥ 25 ans
Groupe 15-24 ans
Groupe 8-14 ans
Sensors 1 er mois
7 j / S 6,3 j / S 6,8 j / S
Sensors 6ème mois
6,5 j / S 3,3 j / S 3,7 j / S
% patients arret CGM
5 % 21 % 20 %
JDRF Diabetes Care 2010
JDRF REAL LIFE
0±0.6-0.2±0.90.2±0.9-0.1±0.60±0.78-14
0±0.3-0.6±0.30±0.50.4±1.20±0.715-24
-0.4±0.4-0.5±0.3-0.4±0.70.1±0.9-0.4±0.5≥ 25 ans
-0.2±0.4-0.4±0.70±0.60.2±0.9-0.1±0.6Baisse
7.67.87.787.8HBA1c
≥6J/74-6j/70-4J /70 j/7Cohorte
Etude Real Trend
• une baisse de 0.81% dans Groupe SAP et 0.57% groupe pompe seule; Pas de différence significative entre les patients portant le sensor et ceux sous pompe seule (p=0.087).
• Mais une différence de 0,7% pour les patients portant le dispositif au moins 70 % du temps.
26Raccah D Diabetes Care 2009
132 DT1 mal équilibrésHbA1c > 8%
Adultes et enfantsMI a baseline
SAP versus pompe seule
ITT
27
32 SAP :Patients ayant porté le capteur > 70% temps
59 pompe seule
ITT 55 patients sous SAP60 sous pompe seule
PER PROTOCOLE
STAR 3
28Bergenstal for STAR3 Study Group NEJM 2010
244 DT1 adultes enfants
HbA1c baseline 8,3%Baseline=MI
SAP versus MI + ASG
-0,6%
Relation utilisation capteur -Efficacité
29Bergenstal STAR Study Group NEJM 2010
Capteurs et Hypoglycémies
• JDRF, STAR 3, Real trend pas de diminution du nombre d’hypoglycémies
• Mais une diminution du temps passé en hypoglycémie
• Pas de diminution du nombre d’hypoglycémies sévères
• Pourquoi ?– Fiabilité mesure capteur aux valeurs basses de
glycémie– Peu d’éducation sur la CAT en cas d’alarme
30
Quel seuil d’hypoglycémie choisir?
31Davey R. J. Diabetes Sci Techn 2010
Détection des
Hypoglycémies
(def: Glyc < 0,65g/l)
Sensibilité Fausses alarmes
Seuil Alarme
0,80
76 % 62 %
Seuil Alarme
0,90
88 % 67 %
14 DT1 bien équilibrés3 jours Capteur On/ Off
Capteur Contrôle
Battelino Diabetes Care 2011 32
161 DT1 adultes et enfants
Hb A1c < 7,526 semaines
Pompe ou MI•CGM en continu
•ASG
CGM diminue de moitié temps passé en hypoglycémie
CGM diminue le temps passé en hypoglycémie
Battelino Diabetes Care 2011
Pompe: - 41%Multi injection: - 59%
Adultes: -48%Enfants: -54%
33
Méta Analyse
34
Pickup J BMJ 2011
Méta analyse ( suite)
• Différence 0,30% entre ASG et MCG• Facteurs prédictifs indépendants: Taux HBA1c initiale et
durée hebdomadaire port du sensor
35
Pickup J BMJ 2011
Pickup J C et al. BMJ 2011
AUC HYPOGLYCEMIE: - 23 %
CGM ASG
Pas de différence sur incidence hypos sévères
Reponse automatique capteur-Pompe?
• Closed Loop= pancreas artificiel
• Pompe Veo ®
37
L’arrêt hypo : Pompe Véo
14:43Débit de base
A reprisVérifier Glycémie
Continuer : App 1 touche
14:43ARRET HYPO
VERIFIER GLYCEMIEArrêt tempReprise basal
14:43
ARRET HYPO
16 : 0414:43
ARRET TEMPArrêtée à 16:04
Bip !
Bip !
Le patient intervient
60 db pendant 20 secondestoutes les 2 mn pendant 2 heures
L’arrêt HYPO : patient inconscient
arrêt 2 h arrêt 2 h
Reprise basal 4 h Reprise basal 4 h
Si glucose capteur< limite arrêt hypo nouvel arrêt de 2h
Arrêt hypo
39
L’arrêt HYPO : patient inconscient
14:43Je suis diabétiqueAppelez un médecin ou le SAMU. ESC, ACT pour effacer
14:43
ARRET HYPO
16 : 04
14:43Glucose inf. àLimite arrêt hypoInjection arrêtéeESC, ACT pour eff
2 minutes après
Bip !Bip !
2 heures plus tard
14:43Je suis diabétiqueAppelez un médecin ou le SAMU.Arrêt hypo annulé, vérifier étatESC, ACT pour cont
- - - - - - - Injection arrêtée 2 heures- - - - - - -Injection reprend
4 heures
Evolution de la glycémie lors suspension
ArrêtReprise
LY T. Diabetes Care 2012
La durée de l’interruption du débit de base est calculée pour permettre un retour
à une glycémie normale.
42
Low Glucose Suspend
• 24 DT1 sous pompe entre 4-50 ans
• Tous Atcd "Hypo unawareness "
• Seuil arrêt fixé à 0.6 g/l• Incidence hypo sévères: 45.8 événements /100
patients-an
• HBA1c 7.8%
LY T. Diabetes Care 2012
Sensor porté 72 % du temps
• 1.3 suspension/ jour dont 80 % la nuit
• 13% pendant 2 heures• 25% entre ½ heure et 2 heures
• 14 % entre 10 et 30 mn
• 48% moins de 10 mn
LY T. Diabetes Care 2012
Efficacité du système LGS(Low glucose suspend)
45Danne Diabet Technol ther 2011
2 semaines 6 semaines
LGS Off LGS On
LGS Off LGS On
Nbre Hypo <0,70Nombre / jour
1,27 0,95 p=0,01
Nbre Hypo < 0,40Nombre / jour
0,28 0,13 p=0,005
Temps passé en hypoglycémie
110 mn / jour 58 mn / jour p=0,002
DT1EnfantsPompeHBA1c= 7.8%
Cas particuliers
• Diabète Type 2
• Unités soins intensifs
• Grossesse ( une étude 6 femmes)
46
CGM en USI
• 124 patients ventilés sous insulinothérapie• Baisse de 86% des hypos ( 1,6 % versus
11 %) p=0,03
• Pas de différence significative sur la durée passée en hypoglycémie
• Pas de différence significative sur la moyenne glycémique
• Pas d’influence sur la durée du séjour ni sur la mortalité
47Holzinger U. Diabetes Care 2010
CGM et DT2
48Yoo HJ Diabetes R Clinical Practice 2008
•65 DT2 mal équilibrés•ADO ou insuline
•12 semaines•CGM 3j / mois pdt 12 semaines versus ASG•Diet+activité physique
CGM et DT2: efficacité rémanente?
49Vigersky RA. Diabetes Care 2012
100 DT2 mal équilibrés HbA1c: 8,2-8,4 %Etude en 2 temps :3 mois MCG ( 2 semaines sur 3) versus ASG puis ASG dans les 2 groupes
0,7%
Intervention
0,6%
Suivi normal
Efficacité= port capteur dependant
50Vigersky RA. Diabetes Care 2012
85 % temps demandé
ASGPort capteur < 85 %Port capteur >85%
Importance fréquence ASG
51Vigersky RA. Diabetes Care 2012
MCGASG < 1/jourASG > 1/j
Indications MCG
• Hypoglycémies non ressenties
• Frein intensification traitement en raison de la phobie des hypoglycémies
• Déséquilibre glycémique malgré ASG et insulinothérapie fonctionnelle
• Enfants
• Certaines situations exceptionnelles (USI, grossesse)
52
Recommandations ADA 2012
• MCG peut être utile pour abaisser l’HBA1c en plus du traitement insulinique intensif et de l’ASG chez des DT1 de plus de 25 ans .
• Hypoglycémies asymptomatiques et / ou fréquentes
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Recommandations SFD 2012
Accord ProGrossesse –Période préconceptionnelle
Accord ProHypoglycémies sévères
Grade BHypo fréquentes non ressenties
?Variabilité glycémique
Grade AAmélioration HBA1c:
Ou en sommes nous du remboursement ?
• Prix ≈ 300 Euros/mois
• Remboursement certains pays: USA, Suisse,
Israel, Italie, Suède Pays Bas, dans certaines indications:grossesse,enfants,hypos sévères non ressenties, instabilité glycémique. Réévaluation au bout de 3-6 mois.
• En France on attend l’étude HAS au titre Article Innovation du code de la Sécurité Sociale.Dispositif Médical Innovant 55
Ce que ne disent pas les études
• Quels patients vont en profiter ?
• A qui ne pas le proposer
• Combien de temps: continu ou intermittent?
• Interprétation très difficile des courbes
• Education complexe Utile
• Technique Chronophage Simplification
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Mais aussi
• Attente disproportionnée du patient et du médecin face a cette technologie
• Ce n’est qu’une solution technique de surcroit imparfaite, qui ne peut pallier tous les Pb de la prise en charge;
58
Take Home Message
• La mesure continue de la glycémie améliore HBA1c chez certains patients bien sélectionnés et dans certaines situations ( hypos répétition, certains échecs thérapeutiques).
• Pour d’autres elle rend la vie impossible• Equipe+ Patient très éduqués• Port > 70 % temps• Cibler les objectifs (limités)
Take Home Message
62
• Education Complexe – Technique ( horaires calibration, pose
capteur)– Conduites a tenir suppose éducation
diabétologique• Renforcement des connaissances (durée action
insuline, insulinothérapie fonctionnelle, technique resucrage).
63
JDRF Hypoglycémies
64JDRF Diabetes Care 2010
PLAN
• Comment ça marche?
• Différents types de matériels
• Quelles courbes• Efficacité sur HBA1c
• Efficacité sur Hypoglycémies
• Indications en pratique : Pour quels patients?
• Remboursement ?65
EVADIAC =
66
178 DT1 ( 24 enfants) mal équilibrés HbA1c = 9%MI ou CSII
• MCG decidée par patient• MCG décidée par médecin• ASG
Groupe Patient: 3, 42 capteurs /moisGroupe Médecin: 2,25 capteurs /mois
Riveline JP Diabetes care 2012
Pas de différence sur les hypos sévères EVADIAC
67Riveline JP Diabetes care 2012