les traumatismes scrotaux : que recherchez-vous à...
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Les traumatismes scrotaux : que recherchez-vous à
l’écho-Doppler testiculaire ?
• L Rocher, A Giuria, M El Khoury, AS Rangheard, B Bessoud, A Lesavre, A Miquel, Z Benadjila, S Droupy, Y Menu
• CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France
Objectifs
• Savoir reconnaître, lors d’une échographie scrotale demandée pour traumatisme, les signes péjoratifs incitant à l’exploration chirurgicale de la bourse
Matériels et méthodes
• 26 patients explorés par écho-Doppler (ATL Ultramark 9 puis Toshiba Aplio) en 3 ans pour traumatisme scrotal
• Causes : coups de pieds, AVP (deux-roues),chutes, coups de sabots
• 13 patients opérés• Nous illustrons l’ensemble des lésions
traumatiques
Les traumatismes par choc direct
• L’auvent pubien est protecteur pour le scrotum
• Les traumatismes s’effectuent dans les chocs dirigés de bas en haut et d ’avant en arrière, par écrasement contre cette enclume pubienne
Les circonstances
• football, coup de pied ou ballon, sport de combat, équitation, coup de sabot, balle de tennis, agression, AVP moto, chute à califourchon
• cas particulier : les polytraumatisés
Clinique
• Elle estvariable : – simple douleur à la palpation
– volumineuse tuméfaction, voire avulsion testiculaire
– délabrement scrotal
• Il faut noter la position du testicule
• Quel est l’état du testicule contro-latéral : caractère bilatéral, signes péjoratifs sur sa trophicité initiale
Interrogatoire
• Atcd de traumatisme, torsion , hématurie post-traumatique : penser aux lésions associées (urèthre+++)
• mécanisme du choc• siège de la douleur• inspection et palpation douce
Echographie-Doppler des bourses
• Indications larges• l’examen précise
– le volume, le contour, l’homogénéité, et la vascularisation de chaque testicule
– la présence d ’une hématocèle
– l’aspect et la vascularisation des épididymes
– l’aspect du septum, des cordons
Rappels sur l’anatomie des bourses
• pulpe
• albuginée
• 2 feuillets vaginale
• fascia spermatique interne
• muscle crémaster
• fascia externe
• fascia superficiel ou Dartos
épididyme
déférent
Physiopathologie des traumatismes
• P Colombeau, Limoges, EMC
Physiopathologie 2
Les lésions élémentaires
• Hématocèle : hémorragie au sein des 2 feuillets de la vaginale
• hématome intratesticulaire, du septum, du cordon, des tuniques extravaginales
• fracture testiculaire• rupture de l’albuginée• contusion épididymaire• nécrose ischémique
Hématocèle
• Épanchement échogène se liquéfiant progressivement
• Témoigne du caractère déjà sévère du traumatisme
• Pour certains : exploration chirurgicale
• Il existe des hématocèles non traumatiques : saignements intrapéritonéal chez l ’enfant+++
Coup de pied, hématocèle visible sous la forme d’un épanchement échogène hétérogènepéritesticulaire
Épanchement échogène péritesticulaire, fracture de l ’albuginée
Hématocèle
• 25 ans coup de pied • 27 ans coup de pied
Hématocèle
• 32 ans avp moto (réservoir)
• 15 ans bicyclette
• Hematocèle liquéfiée
Hématocèle
• 44 ans tuméfaction spontanée(non traumatique), ponction : sang+++, intervention: caillot, pachyvaginalite
Traumatisme du bassin sans traumatisme scrotal direct
La tuméfaction violine du scrotum est liée à la migration de l’hématome dans les jourssuivants. L’épanchement est moins échogène.
Rupture de l ’albuginée
• Perte de la sphéricité des contours du testicule
• « excroissance » à la surface du testicule
• indication opératoire pour suturer au besoin en utilisant de la vaginale
Rupture de l ’albuginée
• Coup de pied,orchidectomie
Rupture de l ’albuginée
• Avp moto, pulpectomie
Rupture de l’albuginée
Rupture de l’albuginée : perte des contours bien limités
Les anomalies en plage de l’échostructure : hématome,
nécrose, fracture
• Anomalie de l’échostructure : plage hypoéchogène, anéchogène
• pas de vascularisation (diagnostic différentiel avec tumeur)
• Si doute, un contrôle s’impose. Un traumatisme minime peut faire découvrir une tumeur testiculaire méconnue jusqu’alors
• 42 ans chute de sa hauteur, orchidectomie pour ischémie par rupture artérielle
• 37 ans avp moto, pulpectomie
• nécrose hémorragique
• 48 ans, dresseur, coup de pied de dromadaire
Plage hypoéchogène hétérogène :
Hémorragie et/ou nécrose
Fracture
• Coup de pied, orchidectomie pour infarcissement hémorragique
• Coup de pied, non opéré
Classiquement il s’agit d’une bande hypoéchogène avasculaire,à ne pas confondre avec une artère
Coup de piedSiège de la fracture
Les nécroses ischémiques• Mécanisme
– ischémie par dévascularisation (rupture artérielle)
– torsion post traumatique
– compression du cordon
• Aspect– zones hyperéchogènes ou hypo échogènes
parfois nodulaires
– zones dévascularisées
• conséquences : orchidectomie totale ou partielle
Nécrose ischémique
• 25 ans coup de pied, orchidectomie après tentative de ttt conservateur, pas de vascularisation
• Orchidectomie pour ischémie par rupture artérielle. Alternance de page hypo et hyperéchogène
Nécrose
• Vélo : nécrose post traumatique• Nodules hyperéchogènes sur
pulpe hypoéchogène
• Coup de sabot, nécrose des 2/3
Nodule à centre hyperéchoène,
hupoéchogène en périphérie
Attention à certains aspects
• Patient adepte du kick boxing, douleur et tuméfaction scrotale. Exploration : nécrose hémorragique par traumatisme répétés: aspect pseudo-tumoral
Attention à la découverte de tumeur lors d ’un traumatisme parfois mineur
Masse scrotale découverte à la suite d ’un traumatisme peu importantvolumineuse tumeur occupant l’ensemble de la pulpe testiculaire, très faiblement vascularisée, à ne pas confondre avec une contusion de la pulpe.anapth : tumeur composite : tumeur vitelline, carcinome embryonnaire, choriocarcinome
Même patient
Même patient, noter le seuil Doppler bas (artéfacts sur les liquides),la vascularisation apparaît très faible. Anapath : nécrose tumorale à 40%
Il faut identifier l ’existence de pulpe résiduelle vascularisée
Elle doit être recherchée au Doppler couleur et indiquée au chirurgien
La pulpe résiduelle vascularisée
avp moto, ischémie de la moitié supérieure de testicule G, moitié inférieure vascularisée,
orchidectomie partielle
L ’artère testiculaire est perméable
État du scrotum en post opératoire
Les traumatismes épididymaires
• Tuméfaction hypoéchogène un peu hétérogène et hypervascularisée
• concerne le plus souvent la queue épididymaire
• diagnostic différentiel : épididymite aigue
• le traitement est symptomatique
Traumatisme épididymaire
• 39 ans, AVP moto • Coup de genou
Coup de pied-traumatisme épididymaire (queue) hypervasculaireA noter les microlithiases de découverte fortuite
Hématome scrotal extra-vaginal
• Concerne les tuniques extravaginales• aspect souvent collecté• Les testicules sont respectés• le traitement peut être chirurgical :
évacuation de l ’hématome, hémostase, en particulier pour éviter la surinfection
Les hématomes scrotaux extra-vaginaux
• 37 ans, choc direct sur un poteau métallique
• Choc direct sur le coin d’une table
Hématome scrotal extra-vaginal
• Hémophile, balle de tennis
• Même patient
• Abcès 7 jours plus tard
Les polytraumatisés• La palpation du scrotum est systématique
surtout s ’il y a un traumatisme du bassin• L’ascension testiculaire par le canal inguinal
est possible dans les grandes décélérations: la bourse est vide, le testicule est dans le canal inguinal
• Le scanner peut visualiser cette ascension de façon fortuite. Il est également utile dans les grands fracas du bassin avec délabrment périnéal
• Les embolisations d ’hémostase peuvent être un facteur aggravant sur la fécondité
Polytraumatisés : exemple de lésion complexe périnéo-
scrotale
• AVP moto, rupture du rectum avec fistule scrotale
Les séquelles des traumatismes
• Atrophie testiculaire (mesurer le volume initial+++
• hypofertilité voire hypogonadisme • séquelles esthétiques et
psychologiques• Même en cas de traumatisme peu
sévère, la formation d ’anticorps antispermatozoïdes peut altérer la fécondité
Exemple de séquelle
• Atcd trauma droit, oligoasthénotératospermie, hypotrophie droite post-traumatique
DG
Le compte-rendu
• Circonstances cliniques prudentes (« dit avoir reçu un coup de pied…. »)
• volume testiculaire bilatéral mentionné
• présence ou absence : – hématocèle
– rupture albuginée
– fracture et hématome
• vascularisation en Doppler couleur et pulsé
Conclusion• intérêt d’un compte-rendu à la fois prudent et détaillé
(volume testiculaire à mentionner)
• La rupture de l’albuginée, les anomalies étendues de l’échostructure de la pulpe, la présence de zones avasculaires sont des indications d’exploration chirurgicale
• L’hématocèle isolée est plus discutable. En cas de doute sur une rupture de l’albuginée, il est préférable d’opérer
• Les lésions épididymaires isolées sont habituellement non chirurgicales
• En cas de discordance, comme une importante altération de la pulpe sur un traumatisme faible, avec une bourse ferme: penser à la tumeur testiculaire: dosage des marqueurs, bilan d ’extension, voie d ’abord chirurgicale différente
Bibliographie
• P Colombeau. Traumatismes des bourses. EMC, Paris, 18625 A10,2-1983.
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