LES ULCERES GASTRO-

DUODENAUX

Dr N’DAH Kouamé Justin

Anatomie pathologique – UFR SMA

INTRODUCTION

• Les ulcères gastroduodénaux ou Ulcères de Cruveilhier:- affections chroniques et plurifactorielles caractérisées

- par une perte de substance amputant la muqueuse jusqu’à la musculeuse et évoluant spontanément par poussées.

• Perte de substance se différencie:

- Erosions: des lésions limitées à la muqueuse et

- Ulcérations: elles atteignent la sous-muqueuse sans la dépasser.

• Intérêt: Le rôle de l’infection à Helicobacter pylori dans la survenue de l’ulcérogénèse.

Objectifs spécifiques:

1 – Citer les facteurs favorisants la survenue de l’ulcère de CRUVEILHIER

2 – Décrire les aspects macroscopiques de l’ulcère gastrique habituel et des variétés topographiques

3 – Décrire les aspects microscopiques de l’ulcère en poussée et variantes évolutives.

4 – Indiquer les complications évolutives des ulcères.

Objectif général:Connaissance de la maladie ulcéreuse et ses aspects évolutifs

PLAN

INTRODUCTION

I – GENERALITES

II – MACROSCOPIE

III – MICROSCOPIE

IV – COMPLICATIONS

CONCLUSION

I. GENERALITES (1)

• USA: l’incidence annuelle de l’ulcère peptique duodénal et gastrique est de 1,8 % soit 500 000 nouveaux cas/ an.

• On dénombre 4 millions de rechute ulcéreuse par an.

• La mortalité par maladie ulcéreuse augmente après l’âge de 65 ans.

• Elle est liée aux complications ulcéreuses, hémorragies essentiellement, et touche un groupe de patients ayant une ou plusieurs autres (s) pathologies (s), telle qu’une maladie cardio-vasculaire ou un cancer évolutif.

1. EPIDEMIOLOGIE (1)

I. GENERALITES (2)

• La prévalence de la maladie ulcéreuse a diminué chez les hommes, et est augmentée chez les femmes.

• Ceci pourrait être en rapport avec le recul du tabagisme au cours des deux dernières décennies chez l’homme.

• Chez les femmes, le phénomène inverse est à rattacher à l’augmentation du tabagisme et la consommation des AINS.

1. EPIDEMIOLOGIE (2)

I. GENERALITES (3)

• L'ulcère duodénal ou gastrique : un déséquilibre en un point précis de la muqueuse, entre :

des facteurs d'agression (sécrétions acide et peptique, Helicobacter pylori, les AINS, les acides biliaires, ischémie, hypoxie, tabac et alcool)

et des facteurs de défense (mucus, épithélium de surface, vascularisation muqueuse, faculté de la muqueuse à s'opposer à la rétrodiffusion des ions H+ et prostaglandines).

1. PHYSIOPATHOLOGIE (1)

I. GENERALITES (4)

• Pour l'ulcère duodénal, le facteur dominant est

l'agression chlorhydro-peptique alors que

• Dans l'ulcère gastrique: c'est l'altération de la

muqueuse gastrique.

• Ce déséquilibre résulte de l'intrication de différents

facteurs génétiques et d'environnement qui sont:

1. PHYSIOPATHOLOGIE (2)

I. GENERALITES (5)

• l'infection à Helicobacter pylori:+++

- 85 % des cas d'ulcère gastrique et

- 95 % des cas d'ulcère duodénal, contre 30 % dans la

population générale.

Un sujet infecté sur six développe un ulcère duodénal.

• la prise d'AINS et d’aspirine+++

• le tabac

• les prédispositions héréditaires

• le stress

1. PHYSIOPATHOLOGIE (3)

II. ASPECTS MACROSCOPIQUES (1)

• Siège :

- petite courbure (90% des ulcères siègent à moins de 1cm de part et d’autre de l’insertion du petit épiploon)

- plus souvent en zone antrale qu’en zone fundique et avec un maximum de fréquence dans la zone angulaire sur la face postérieure.

- multiple dans 5 à 10% des cas et associé alors une fois sur deux à un ulcère duodénal.

1. ULCERE GASTRIQUE HABITUEL (1)

II. ASPECTS MACROSCOPIQUES (2)

• Aspect :

- Perte de substance, arrondie ou ovalaire, de 1 à 2 cm de diamètre mais pouvant atteindre 3 à 4 cm.

- Son fond: recouvert d’une fausse membrane jaune parfois hémorragique.

- Ses bords sont nets, taillés à pic en dedans mais, en dehors, la muqueuse gastrique avoisinante est fréquemment œdémateuse, réalisant un bourrelet de quelques mm de larges.

- Les plis de muqueuse situés un peu plus à distance convergent vers l’ulcère et se perdent dans ce bourrelet œdémateux. Le reste de la muqueuse gastrique est normal ou atrophique

1. ULCERE GASTRIQUE HABITUEL (2)

II. ASPECTS MACROSCOPIQUES (3)

• L’ulcère duodénal

- Siège: bulbaire ; on l’appelle « Kissing ulcer », deux

ulcères siégeant face à face sur le duodénum.

• L’ulcère pylorique

- Possède une berge gastrique et l’autre duodénale.

- Il est souvent allongé, d’aspect fissuraire (caché par

les plis) et retentit rapidement sur le fonctionnement

orificiel du fait de la sclérose qu’il entraine.

2. VARIETES TOPOGRAPHIQUES (1)

II. ASPECTS MACROSCOPIQUES (4)

• Selon la taille, les ulcères géants sont parfaitement et

authentiquement bénins.

• Selon le stade évolutif, l’ulcère très récent ne peut être

différencié d’un ulcère aigu que si (à l’examen

histologique) la musculeuse est interrompue et rétractée

vers la surface ;

- ses bords sont souvent encore découpées en « gradins »

(correspondant à l’attaque successive des diverses

couches de la paroi)

2. VARIETES TOPOGRAPHIQUES (2)

II. ASPECTS MACROSCOPIQUES (5)

• L’ulcère calleux

- Il réalise un cratère volumineux à bords irréguliers, sans

bourrelet d’œdème visible.

- Entouré de plis rigides avec un fond irrégulier et parfois

bourgeonnant à cause de formations lymphoïdes.

- Cet aspect peut simuler un cancer ulcériforme. Seule

l’histologie peut confirmer le diagnostic de bénignité

• L’ulcère cicatrisé

- Il s’agit en fait d’une cicatrice imparfaite laissant

persister le plus souvent un bloc scléreux irréductible.

2. VARIETES TOPOGRAPHIQUES (3)

II. ASPECTS MACROSCOPIQUES (6)

• Les ulcères multiples ou récidivants

- Rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison en rapport

avec une tumeur (pancréatique ou extrapancréatique),

visibles macroscopiquement ou à l’histologique (gastrine)

- Ulcères très « évolutifs » entrainant les perforations

fréquentes (jéjunum ou sur la bouche d’anastomose

gastro-jéjunale qu’au niveau gastrique).

- Estomac, ils siègent souvent dans la région fundique que

pylorique.

- A l’histol: Hyperplasie des cellules pariétales

(éosinophiles, à sécrétion acide).

2. VARIETES TOPOGRAPHIQUES (4)

III. ASPECTS MICROSCOPIQUES (1)

• Toutes les couches sont intéressées ;

• PDS à bords nets, profondeur jusqu’à la musculeuse (en

partie ou en totalité).

• Son fond comporte, de la surface à la profondeur :

- un enduit fibrino-leucocytaire mêlé à des débris

nécrotiques,

- un bourgeon charnu, jeune, bien vascularisé et plus ou

moins infiltré d’éléments inflammatoires,

- un socle fibreux plus ou moins dense, débordant sur la

graisse de la sous séreuse, voire sur les organes de

voisinage qui peuvent y adhérer.

1. FORME TYPIQUE (1)

III. ASPECTS MICROSCOPIQUES (2)

• Latéralement :

- la fibrose dissocie à distance les fibres musculaires

persistantes (rétractées et symphysées)

- la muqueuse: dédifférenciée ou métaplasie intestinale avec

inflammatoire, œdème et infiltrat lympho-plasmocytaire

ou diffusant à distance.

• Des infiltrats lymphoïdes nodulaires sont parfois

rencontrés en périphérie réalisant au maximum une

« lymphomatose » pseudo-tumorale.

1. FORME TYPIQUE (2)

III. ASPECTS MICROSCOPIQUES (3)

• Des modifications vasculo-nerveuses importantes

sont presque constamment rencontrées :

- vasculaires : endartérite fibreuse avec oblitération

subtotale, thromboses organisées parfois

- nerveuses : névromes

1. FORME TYPIQUE (3)

III. ASPECTS MICROSCOPIQUES (4)

a) L’ulcère calleux et ulcère « perforé bouché »:

- Il est caractérisé par l’importance et la diffusion du socle

scléreux.

b) L’ulcère « cicatrisé » :

- La cicatrisation: très imparfaite, laissant en place un

bloc scléreux dense dépourvu de fibres musculaires ;

- la reépithélialisation de surface: un épithélium anormal

dédifférencié ou métaplasique, parfois végétant.

- Plus rarement, la cicatrisation est presque parfaite, et il

peut alors être difficile de déceler la zone de l’ulcère

2. VARIANTES EVOLUTIVES (1)

IV. COMPLICATIONS (1)

a) Hémorragiques:

- ulcération artérielle

- érythrodiapédèse

b) Perforations :

- perforations libres : ulcères aigus

- perforations cloisonnées : ulcères chroniques

c) Sténoses médio-gastriques ou pyloriques

d) Cancérisations ( ulcéro-cancer de LAMBLING)

- s’observent dans 1,5 à 3 % des ulcères gastriques et

- 10 % ulcères opérés.

IV. COMPLICATIONS (2)

• N’existe pas dans l’ulcère duodénal+++

• Cette cancérisation rend nécessaire la surveillance des

ulcères gastriques par endoscopie et biopsies.

• Ces biopsies doivent être multiples (au moins 12

biopsies) afin de permettre la recherche de lésions

malignes.

CONCLUSION

• Les pertes de substance gastrique sont des

lésions liées à l’action du suc gastrique acide.

• Elles sont surtout marquées par l’importance:

- de l’ulcère chronique qui est une condition

précancéreuse de l’estomac nécessitant un

diagnostic précoce et une surveillance.