CORSO CORSO DIDI ECOGRAFIA OFFICEECOGRAFIA OFFICELL’’esame ecografico: tecniche, apparecchiature ed esame ecografico: tecniche, apparecchiature ed

anatomia ecografica dellanatomia ecografica dell’’embrione e del fetoembrione e del feto

Dr.ssa Giorgia RegnaniDr.ssa Giorgia RegnaniU.O. Ostetricia Ginecologia U.O. Ostetricia Ginecologia

Ospedale Ospedale ““B. B. RamazziniRamazzini”” –– Carpi (MO)Carpi (MO)Direttore Dr. Paolo AccorsiDirettore Dr. Paolo Accorsi

Modena 25Modena 25--27 marzo 201027 marzo 2010

ECOGRAFIA: PRINCIPI FISICIECOGRAFIA: PRINCIPI FISICILL’’ecografia si basa su un semplice fenomeno fisico: i cristalli diecografia si basa su un semplice fenomeno fisico: i cristalli di quarzo quarzo attraversati da una corrente elettrica generano onde sonore non attraversati da una corrente elettrica generano onde sonore non udibili udibili

dalldall’’orecchio umano orecchio umano ((ultrasuoni).ultrasuoni).

Questo meccanismo accade nel Questo meccanismo accade nel trasduttore o sonda,trasduttore o sonda, dove i cristalli, dove i cristalli, composti da leghe di titanio zirconato, sono tagliati in strati composti da leghe di titanio zirconato, sono tagliati in strati sottili sottili

(<1 mm). L(<1 mm). L’’applicazione a questi cristalli di cicli di corrente alternata applicazione a questi cristalli di cicli di corrente alternata produce ultrasuoni con una frequenza pari a quella del voltaggioproduce ultrasuoni con una frequenza pari a quella del voltaggio

applicatoapplicato

Gli ultrasuoni generati dalla sonda si Gli ultrasuoni generati dalla sonda si spostano come onde dspostano come onde d’’acqua e tornano acqua e tornano

indietro se trovano un ostacolo.indietro se trovano un ostacolo.

LL’’onda sonora allonda sonora all’’interfeccia dei interfeccia dei tessuti genera un eco di ritorno che la tessuti genera un eco di ritorno che la

sonda sonda èè in grado di in grado di ““udireudire”” e di e di inviare allinviare all’’ecografo sotto forma di ecografo sotto forma di

impulsi elettriciimpulsi elettrici

Gli ostacoli che gli ultrasuoni incontrano nel corpo umano sono Gli ostacoli che gli ultrasuoni incontrano nel corpo umano sono gli organi interni, i quali avendo struttura e natura differentigli organi interni, i quali avendo struttura e natura differenti, ,

rimandano gli echi in misura diversarimandano gli echi in misura diversa

Le ossa riflettono Le ossa riflettono completamente gli completamente gli

ultrasuoni ultrasuoni

Una cisti ripiena di liquido Una cisti ripiena di liquido non oppone resistenza al non oppone resistenza al passaggio degli ultrasuonipassaggio degli ultrasuoni

Le altre strutture del corpo umano lasciano passare Le altre strutture del corpo umano lasciano passare in modo diverso gli ultrasuoni permettendo alla sonda in modo diverso gli ultrasuoni permettendo alla sonda

di udire gli echi di ritorno con diversa intensitdi udire gli echi di ritorno con diversa intensitàà. .

Il computer interno allIl computer interno all’’ecografo trasforma gli echi di ecografo trasforma gli echi di ritorno in punti piritorno in punti piùù o meno scuri (o meno scuri (scala di grigiscala di grigi) che ) che

creano le immagini sullo schermocreano le immagini sullo schermo

Un ECOGRAFO Un ECOGRAFO èè costituito da:costituito da:

un trasduttore o sondaun trasduttore o sonda deputato a deputato a produrre e a ricevere gli ultrasuoniprodurre e a ricevere gli ultrasuoni

una unituna unitàà di elaborazionedi elaborazione del segnale del segnale elettronico elettronico

un monitorun monitor in scala di grigio con controlli in scala di grigio con controlli per luminositper luminositàà e contrasto delle contrasto dell’’immagine immagine

un sistema per la registrazioneun sistema per la registrazione delle delle immagini (videoregistratore, Polaroid, immagini (videoregistratore, Polaroid, stampante laser, memoria elettronica)stampante laser, memoria elettronica)

TRASDUTTORE O SONDATRASDUTTORE O SONDA

Può operare con due modalitPuò operare con due modalitàà

CONTINUA:CONTINUA: unun’’oscillazione elettrica prolungata viene indotta nel oscillazione elettrica prolungata viene indotta nel cristallo della sonda generando un fascio di ultrasuoni continuocristallo della sonda generando un fascio di ultrasuoni continuo. E. E’’

necessario un secondo cristallo per il rilevamento degli echi dinecessario un secondo cristallo per il rilevamento degli echi di ritornoritorno

PULSATA:PULSATA: vengono emessi dal cristallo brevi impulsi sonori e vengono emessi dal cristallo brevi impulsi sonori e nellnell’’intervallo tra due impulsi la sonda intervallo tra due impulsi la sonda èè ““in silenzioin silenzio”” ed ed èè in grado di in grado di ricevere gli echi di ritorno. Lo stesso cristallo può funzionarericevere gli echi di ritorno. Lo stesso cristallo può funzionare sia da sia da

emittente che da ricevente di impulsi. emittente che da ricevente di impulsi.

CARATTERISTICHE DELLA SONDACARATTERISTICHE DELLA SONDA

Frequenza di emissione degli ultrasuoniFrequenza di emissione degli ultrasuoni

CapacitCapacitàà di messa a fuocodi messa a fuoco

Ampiezza dellAmpiezza dell’’apertura di emissione della sondaapertura di emissione della sonda

TRASDUTTORE O SONDATRASDUTTORE O SONDA

Frequenza di emissione ultrasuoniFrequenza di emissione ultrasuoni

In ginecologia e ostetricia si utilizzano frequenze comprese traIn ginecologia e ostetricia si utilizzano frequenze comprese tra 2.5 e 7.5 MHz2.5 e 7.5 MHz

Sonde Sonde transvaginalitransvaginali a frequenza elevata (5a frequenza elevata (5--7.5 MHz)7.5 MHz)

Sonde Sonde transaddominalitransaddominali a bassa frequenza (2.5a bassa frequenza (2.5--5 MHz)5 MHz)

MonofrequenzaMonofrequenza

A commutazione di frequenzaA commutazione di frequenza

Multifrequenza a banda largaMultifrequenza a banda larga

Frequenza di emissione degli ultrasuoni:Frequenza di emissione degli ultrasuoni:

-- proporzionale al potere di risoluzione assiale e proporzionale al potere di risoluzione assiale e laterale della sondalaterale della sonda

-- inversamente proporzionale alla profonditinversamente proporzionale alla profonditàà di di propagazione del suono nel tessutopropagazione del suono nel tessuto

TRASDUTTORE O SONDATRASDUTTORE O SONDA

CapacitCapacitàà di messa a fuocodi messa a fuoco

La La lunghezza focalelunghezza focale di una sonda di una sonda èè la distanza tra questa e il punto la distanza tra questa e il punto focale, inteso come il punto pifocale, inteso come il punto piùù ristretto del fascio di ultrasuoni che ristretto del fascio di ultrasuoni che

dovrebbe cadere esattamente alla profonditdovrebbe cadere esattamente alla profonditàà alla quale si vuole alla quale si vuole ottenere la maggior risoluzioneottenere la maggior risoluzione

Lunghezza focale:Lunghezza focale:

-- inversamente proporzionale alla frequenza operativa inversamente proporzionale alla frequenza operativa

-- proporzionale allproporzionale all’’ampiezza dellampiezza dell’’apertura di emissione della sondaapertura di emissione della sonda

Ampiezza dellAmpiezza dell’’ apertura di emissione della sonda:apertura di emissione della sonda:

-- inversamente proporzionale al potere di risoluzione laterale inversamente proporzionale al potere di risoluzione laterale

TRASDUTTORE O SONDATRASDUTTORE O SONDA

Le Le sonde sonde transvaginalitransvaginali a frequenze elevate (5a frequenze elevate (5--7.5 MHz) 7.5 MHz) visualizzano strutture strettamente contigue e visualizzano strutture strettamente contigue e il potere di il potere di

risoluzione assiale e laterale risulta maggiore.risoluzione assiale e laterale risulta maggiore.

Le Le sonde sonde transaddominalitransaddominali a basse frequenze (2.5a basse frequenze (2.5--5 MHz) 5 MHz) visualizzano strutture poste pivisualizzano strutture poste piùù in profonditin profonditàà ma hanno unma hanno un

potere di risoluzione assiale e laterale minorepotere di risoluzione assiale e laterale minore

ESAME ULTRASONOGRAFICOESAME ULTRASONOGRAFICOEcografia realEcografia real--timetime

Il trasduttore invia nel campo onde ultrasonore che attraversanoIl trasduttore invia nel campo onde ultrasonore che attraversano le le diverse superfici tra i tessuti per avere undiverse superfici tra i tessuti per avere un’’immagine che corrisponda immagine che corrisponda

alla sezione attraversata. Se questa operazione viene ripetuta ialla sezione attraversata. Se questa operazione viene ripetuta in modo n modo automatico per moltissime volte in un minuto si potranno acquisiautomatico per moltissime volte in un minuto si potranno acquisire un re un

numero elevato di immagini. Lnumero elevato di immagini. L’’insieme di queste immagini dinsieme di queste immagini dààunun’’immagine sequenziale che come un film scorre sul monitorimmagine sequenziale che come un film scorre sul monitor

In ginecologia e ostetricia vi sono due principali In ginecologia e ostetricia vi sono due principali modalitmodalitàà di approccio ecograficodi approccio ecografico

TRANSVAGINALETRANSVAGINALE

TRANSADDOMINALETRANSADDOMINALE

Con ogni tipo di sonda Con ogni tipo di sonda èè indispensabile lindispensabile l’’ausilio di un ausilio di un ““mezzo di adattamento sonoromezzo di adattamento sonoro”” (gel (gel ultrasonico o olio minerale) da posizionare sulla sonda o sulla ultrasonico o olio minerale) da posizionare sulla sonda o sulla cute della paziente. Questo cute della paziente. Questo evita la evita la fornazionefornazione di undi un’’intercapedine dintercapedine d’’aria tra la sonda e la mucosa vaginale (approccio aria tra la sonda e la mucosa vaginale (approccio transvaginaletransvaginale) o la cute addominale (approccio ) o la cute addominale (approccio transaddominaletransaddominale) che comporterebbe la ) che comporterebbe la

massiccia riflessione delle onde ultrasonoremassiccia riflessione delle onde ultrasonore

Paziente in posizione ginecologicaPaziente in posizione ginecologica

Paziente a vescica vuotaPaziente a vescica vuota

La sonda deve essere cosparsa di gelLa sonda deve essere cosparsa di gel

La sonda deve essere posta in un involucro sterile (guanto)La sonda deve essere posta in un involucro sterile (guanto)

Questo involucro deve a sua volta essere cosparso di gelQuesto involucro deve a sua volta essere cosparso di gel

La sonda cosLa sonda cosìì preparata viene introdotta nella cavitpreparata viene introdotta nella cavitàà vaginalevaginale

ESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSVAGINALEESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSVAGINALESi Si utilizzano trasduttori ad alta frequenza in quanto la sonda vienutilizzano trasduttori ad alta frequenza in quanto la sonda viene posta a e posta a stretto contatto con gli organi da esaminare. Le alte frequenza stretto contatto con gli organi da esaminare. Le alte frequenza riducono la riducono la

capacitcapacitàà di penetrazione del fascio ultrasonoro ma migliorano la qualitdi penetrazione del fascio ultrasonoro ma migliorano la qualitààdelle immaginidelle immagini

Paziente in decubito supinoPaziente in decubito supino

Bisogna cospargere lBisogna cospargere l’’addome di gel acquosi od olio minerale per addome di gel acquosi od olio minerale per elimina lelimina l’’aria tra la sonda e la pazientearia tra la sonda e la paziente

Paziente a vescica piena: un buon riempimento vescicale, Paziente a vescica piena: un buon riempimento vescicale, dislocando le anse intestinali, fornisce una dislocando le anse intestinali, fornisce una ““finestra acusticafinestra acustica””per il passaggio degli ultrasuoni e funge da per il passaggio degli ultrasuoni e funge da repererepere topografico topografico

per le altre strutture pelvicheper le altre strutture pelviche

ESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSADDOMINALEESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSADDOMINALE

Si Si utilizzano trasduttori a bassa frequenza (2.5utilizzano trasduttori a bassa frequenza (2.5--5 MHz). Le basse frequenza 5 MHz). Le basse frequenza aumentano la capacitaumentano la capacitàà di penetrazione del fascio ultrasonoro a discapito della di penetrazione del fascio ultrasonoro a discapito della

qualitqualitàà delldell’’immagine e impiegano:immagine e impiegano:

sonde da 5 MHz in scansioni sonde da 5 MHz in scansioni transaddominalitransaddominali routinarieroutinarie

sonde da 2.5sonde da 2.5--3.5 MHz in pazienti con abbondante pannicolo adiposo3.5 MHz in pazienti con abbondante pannicolo adiposo

ESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSADDOMINALEESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSADDOMINALEI piani di scansione sono:I piani di scansione sono:

ORIZZONTALE O ASSIALE O ORIZZONTALE O ASSIALE O TRASVERSALETRASVERSALE

Perpendicolare allPerpendicolare all’’asse longitudinale asse longitudinale delldell’’organo in esameorgano in esame

LONGITUDIALE O SAGITTALELONGITUDIALE O SAGITTALE

Parallelo allParallelo all’’asse longitudinale asse longitudinale delldell’’organo in esameorgano in esame

CORONALECORONALE

Perpendicolare agli altri due piani di Perpendicolare agli altri due piani di scansionescansione

OBLIQUOOBLIQUO

Nella pratica clinica ci si avvale si Nella pratica clinica ci si avvale si sezioni assiali, sagittali e coronali sezioni assiali, sagittali e coronali lievemente obliquelievemente oblique

ESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSVAGINALEESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSVAGINALEEsempi di piani di scansione:Esempi di piani di scansione:

LONGITUDINALE O SAGITTALELONGITUDINALE O SAGITTALE

ASSIALE O TRASVERSALEASSIALE O TRASVERSALE

CORONALECORONALE

ESAME ULTRASONOGRAFICOESAME ULTRASONOGRAFICO

NellNell’’esame ecografico si distinguono due momenti:esame ecografico si distinguono due momenti:

1.1. Attraverso le immagini ecografiche ottenute su piani Attraverso le immagini ecografiche ottenute su piani trasversali, sagittali, coronali e obliqui delltrasversali, sagittali, coronali e obliqui dell’’addome materno addome materno costruiamo, a partire da costruiamo, a partire da reperireperi anatomici semplici (colonna anatomici semplici (colonna vertebrale, cuore, cranio, arti, ecc,) un modello mentale vertebrale, cuore, cranio, arti, ecc,) un modello mentale tridimensionale della tridimensionale della ““posizioneposizione”” del feto in uterodel feto in utero

2.2. La sonda deve poi essere mossa lungo i piani ideali del La sonda deve poi essere mossa lungo i piani ideali del corpo fetale (piani trasversale, longitudinale, piani degli corpo fetale (piani trasversale, longitudinale, piani degli arti, ecc.) per la biometria corporea, e lungo i piani ideali arti, ecc.) per la biometria corporea, e lungo i piani ideali degli organi fetali per la biometria ddegli organi fetali per la biometria d’’organoorgano

Ricercare i piani biometrici per tentativi senza adeguare le Ricercare i piani biometrici per tentativi senza adeguare le immagini ad uno schema mentale della posizione fetale immagini ad uno schema mentale della posizione fetale èè un un errore fondamentale errore fondamentale

Morfologia embrionale Morfologia embrionale

Ecografia nel I Trimestre: FINALITAEcografia nel I Trimestre: FINALITA’’

Visualizzare e localizzare la sede uterina della camera ovulare Visualizzare e localizzare la sede uterina della camera ovulare (o sacco gestazionale) ed il numero(o sacco gestazionale) ed il numero

Visualizzare la presenza dellVisualizzare la presenza dell’’embrione, il numero e lembrione, il numero e l’’attivitattivitàà cardiaca cardiaca

Datazione della gravidanza (CRL)Datazione della gravidanza (CRL)

4 settimane: camera o sacco gestazionaleCavità circolare anecogena circondata da un

sottile orletto iperecogeno

5 settimane: sacco vitellinoStruttura a posizione eccentrica perché ha

origine in un punto della parete coriale da cui si allontana. Fra sacco vitellino e parete si

sviluppa il polo embrionale

6 settimane: polo embrionale Appare come un ispessimento iperecogenoall’interno del quale si evidenziano i battiti

cardiaci embrionali

77--8 settimane 8 settimane

LL’’embrione si caratterizza per la embrione si caratterizza per la presenza della vescicola presenza della vescicola romboencefalicaromboencefalica(gi(giàà evidenziabile a 6 settimane) e per gli evidenziabile a 6 settimane) e per gli

abbozzi degli artiabbozzi degli arti

CavitCavitàà amnioticaamnioticaSi può visualizzare a 7 settimane e ha Si può visualizzare a 7 settimane e ha pareti molto sottilipareti molto sottili

Avvolge lAvvolge l’’embrione ed embrione ed èè di forma circolaredi forma circolare

Obliterazione dello spazio Obliterazione dello spazio extramnioticoextramniotico a a 13/14 settimane quando la membrana 13/14 settimane quando la membrana amniotica aderisce a quella corialeamniotica aderisce a quella coriale

99--10 settimane: onfalocele fisiologico 10 settimane: onfalocele fisiologico

ErniazioneErniazione , nel tratto prossimale del , nel tratto prossimale del cordone, di parte delle anse intestinali cordone, di parte delle anse intestinali

che a 11 settimane rientrano nella cavitche a 11 settimane rientrano nella cavitààaddominale dopo una rotazione di 270addominale dopo una rotazione di 270°°

A livello cerebrale si evidenziano la falce A livello cerebrale si evidenziano la falce cerebrale e i plessi coroideicerebrale e i plessi coroidei

Evidente lEvidente l’’attivitattivitàà motoria (che inizia gimotoria (che inizia giààa 8 settimane) come i movimenti del a 8 settimane) come i movimenti del corpo e talora degli arti corpo e talora degli arti

Gravidanza gemellare

Nella gravidanza multicoriale lamembrana coriale separante le cavità

gestazionali appare fino a 10-11 settimanemolto spessa ed iperecogena per lapresenza di due strati di corion

Delta o lambda Delta o lambda sign sign

Nella gravidanza monocoriale si osservano i

sacchi amniotici distinti in un’unica cavità

gestazionale corrispondente all’unico celoma

extraembrionale

ESAME ULTRASONOGRAFICOGuida pratica

TASTIERA

In genere situata sotto il pannello di controllo, ha una disposizione dei tasti simile a quella della tastiera standard di un computer

Presenta, come le normali tastiere, tasti di comando standard, tasti alfanumerici ma anche tasti di attività specifici per alcune funzioni

proprie dell’ecografo

PAZIENTE

Presenta il modulo per la registrazione della paziente che vieneusato per immettere le informazioni relative alla paziente

REPORT

Presenta il Report della paziente relativo all’esame in corso

ESAME ULTRASONOGRAFICOGuida pratica

PANNELLO DI CONTROLLO

Comprende i comandi e i tasti per tutte le modalità di diagnostica per immagine, i parametri, la documentazione e le selezioni sullo schermo

TRACKBALL

E’ l’elemento interattivo principale usato per controllare gli oggetti sullo schermo. La trackball serve per eseguire le selezione dai menùsullo schermo, per sistemare i calibri di misurazione o il cursore DopplerSELEZIONE

Funziona come uno strumento di puntamento e di selezione quando viene utilizzato insieme alla trackball. Si usa per selezionare le opzioni di un menù sullo schermo e per assegnare il controllo della trackball aglistrumenti sullo schermo

PROBE

Permette di selezionare il tipo di sonda da utilizzare (transvaginale o transaddominale)

BLOCCA O FREEZE

Immobilizza l’immagine o la scansione sullo schermo. L’immagine che può poi essere stampata o salvata in memoria, riporta anche le funzioni che sono state utilizzate (cursore per misurazione, Doppler, ecc.)STAMPA-MEMORIZZAZIONE

Servono per stampare e/o memorizzare l’immagine o la scansione immobilizzate sullo schermo

ZOOM

Ingrandisce l’immagine sullo schermo

FUOCO

Cambia la posizione del punto focale lungo l’indicatore della profondità

PROFONDITA’

Cambia la profondità dell’immagine

PRESET

Le attuali apparecchiature dispongono di sistemi applicativi di settaggio della macchina che servono per ottimizzare le prestazioni

PRESET GINECOLOGICO

PRESET OSTETRICO

PRESET ECOCARDIOLOGICO

IMMAGINE ARMONICA

Le immagini armoniche consistono nella ricezione ed elaborazione di frequenze armoniche generate dai tessuti. Mediante tali immagini si riducono significativamente gli artefatti dell’immagine, la visualizzazione offuscata e indistinta e si migliora notevolmente la risoluzione del contrasto e la definizione dei bordi. Questa funzione èutile nei casi in cui l’acquisizione dell’immagine risulta difficoltosa.

GUADAGNO (GAIN)

Regola il valore di amplificazione applicato agli echi ricevuti: amplifica tutti gli echi deboli e forti in ingresso indipendentemente dalla loro profondità

ESAME ULTRASONOGRAFICODATI PAZIENTE

PROBE

PRESET

POSIZIONAMENTO DEL GEL

Durante l’esame ecografico si possono utilizzare i diversi comandi illustrati in base alle esigenze dell’operatore e alle caratteristiche

della paziente in esame

RISULTATO DELL’ESAME ECOGRAFICO

Esperienza e preparazione dell’operatore

Tempo e attenzione dedicato all’esame

Qualità dello strumento

Scelta della tecnica d’indagine

Caratteristiche della paziente o del feto

Correttezza del quesito diagnostico