l’escarre, une « plaie
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L’ESCARRE, une « plaie » …
un fléau pour tous !!!
Une démarche personnelle d’amélioration de la qualité des soins (prévention, soins infirmiers)
Madame MASSERON Catherine
Infirmière en Dermatologie
Service du Professeur TAIEB avec la collaboration du Docteur LABREZE (Praticien Hospitalier)
Mars 2008
PHYSIQUE
Douleurs Odeur
Confort
PSYCHOLOGIQUE
Image de soi
Perte de l’autonomie
Laisser aller :
tristesse, dégradation
SOCIO-FAMILIAL
Isolement, abandon
absence de contact physique
Odeur = MORT
PHASE TERMINALE
Soulager les douleurs, les
Souffrances, préserver la
dignité et la qualité de vie
Continuer les soins
ACTIONS
Prévention protocole
Education, information
Patient/famille
OBJECTIFS
Autre regard du personnel
soignant sur ces plaies dites
« LOURDES »
TRANSFERT D’APPRENTISSAGE
-Le personnel soignant
- Le patient – la famille
Médecin traitant – IDE à domicile
Retour au domicile
ou structure Le coût important
- Support location (lit)
-Pansements
-Soins dispensés
-Chirurgie reconstructrice PROBLEMES DE GESTION DE LITS
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AVANT-PROPOS
Catherine Masseron - IDE
Service de Dermatologie du Professeur TAIEB
Octobre 2007
IDÉES « EN VRAC »
« vivre avec une plaie » de Bernard KouchnerExemple : épidermolyse bulleuse, plaie chronique
Motivation +++ : les plaies incommodent (vue, odeur)
Incommodent les patients, les familles, et NOUS
On ne fait pas un pansement pour faire un pansement : il faut aimer…..comprendre
Le processus de cicatrisation est toujours identique, seule l’étiologie change
Ne pas avoir la phobie de l’aseptieExemple : Je mets de la Béta…. Je suis tranquille !!
Le mot « PROTOCOLE » : Attention…
Les labos
NE PAS OUBLIER LA VACCINATION ANTI-TETANIQUE
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D’après la CONFÉRENCE DE
CONSENSUS SUR L’ESCARRE
Novembre 2001
10/10/2007
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Nécrose par compression du tissu cutané entre une
proéminence osseuse et un support
Ischémie prolongée Nécrose ou escarre
Hyperpression localisée
Définition de l’escarre
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On peut décrire 3 types d’escarres
selon la situation
L’escarre « accidentelle » liée à un trouble de
la motricité et/ou de la conscience
L’escarre « neurologique » conséquence
d’une pathologie chronique motrice et/ou
sensitive
L’escarre « plurifactorielle » du sujet
polypathologique confiné au lit et/ou au
fauteuil
Cf de consensus P 426
Localisations des escarres
Décubitus dorsal : Nuque, omoplates,
vertèbres, coudes, fesses, mollets.
Décubitus latéral : Oreilles, épaules, côtes,
trochanter, face interne des genoux, chevilles,
bords externes des pieds
Procubitus : Oreilles, épaules, seins, épines
iliaques, organes génitaux (hommes), orteils,
genoux
Autres : Provoqués par des « sondes » :
narines, méat urinaire et grandes lèvres chez la femme
+++
sacrum, hanches, talons
= zones d'appui ponctuelles
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AVANT
APRES
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AVANT
APRES
D’après les conférences de consensus
(Novembre 2001) Aux Etats-Unis, une enquête menée en 1998 a montré que des patients
opérés pendant plus de trois heures ont développé des escarres.
« compression exagérée et/ou prolongée… »
Soins de prévention décrits dans les recommandations :
Evaluation des facteurs de risques
Examen cutané
Hygiène de la peau
Massage à type d’effleurage
Changement de position
Change de la literie
Mobilisation active et passive
Lutte contre l’incontinence
Programme de nutrition – Hydratation
Matériel d’aide à la prévention : lits, matelas, coussins anti-escarres,
etc…
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Les facteurs de risques (ANAES)
A- Facteurs cliniques
Immobilité pour troubles de la conscience et troubles moteurs
Etat nutritionnel et le risque de malnutrition
Incontinence urinaire et fécale
Humidité due à la transpiration due à la chaleur ou à la fièvre
L’état de la peau sèche et flasque est moins vascularisé
La diminution du débit circulatoire : diminution de la perfusion tissulaire
La neuropathie : perte de sensibilité : incapable de changer de position
L’état psychologique et le manque de motivation à participer aux soins
L’âge
B- Les facteurs mécaniques
Immobilisation continue au lit ou au fauteuil
(au bloc opératoire)
Cisaillement de la peau en position semi-
assise ou la tête de lit surélevée : glissement
et frottement de la peau sur les draps par
exemple au cours de manipulations par les
soignants pour remonter le patient dans le lit
Les facteurs de risques (ANAES)
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C- Les autres facteurs de risques
Antécédents d’escarres
Déshydratation
Certaines maladies aiguës : fièvre, troubles de
la circulation
Pathologies graves : mauvais état général
(phase terminale)
Les facteurs de risques (ANAES)
Les frictions et les massages
« Autrefois préconisés pour améliorer la vascularisation et donc prévenir les escarres, les massages toniques sont remis en question. Ce type de massage, l’utilisation du sèche-cheveux en alternance avec les glaçons ont montré un effet traumatisant sur les tissu déjà endommagés ».
Le massage à type d’effleurage est pratiqué même si l’efficacité n’est pas prouvée. Elle permet de mobiliser le patient et d’observer l’état de sa peau.
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La détersion mécanique
La détersion est effectuée par une infirmière ou un médecin. Une expérience est requise. Il est classique de dire que l’infirmière effectue une détersion plus superficielle (jusqu’à un centimètre en profondeur) que le médecin ou le chirurgien. Une prémédication et/ou une anesthésie locale est parfois nécessaire avant la pratique de ce geste, sauf chez les patients ayant des troubles de la sensibilité (paraplégiques, tétraplégiques). Le découpage de la nécrose est habituellement indolore (tissu mort). En cas d’hémorragie (non habituelle), l’application d’un pansement hémostatique (alginate) et la compression suffisent en général. Il est exceptionnel d’avoir à suturer une petite artère pour assurer l’hémostase. Avec un bistouri, des ciseaux à bouts renforcés, des pinces à griffe, on commence par la partie centrale de l’escarre en prenant appui sur le tissu nécrosé et jamais sur les bords de la plaie, dont on se rapproche progressivement sans les atteindre complètement pour éviter douleur et hémorragie. On retire progressivement les tissus nécrosés. Il n’est pas rare que sous la nécrose, il existe des poches de pus qui doivent être lavées, rincées et drainées soigneusement.
CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
STADE 0
Peau intacte
Erythème qui blanchit
à la pression et
disparaît en moins de
24 h sans séquelle
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STADE 0
TRAITEMENT
Hygiène
Décharge
Changement de position
Pas de massage friction car baisse du débit
microcirculatoire
Interdit : glaçons - air chaud
STADE 0
PANSEMENTS
Pas de glaçons, ni de chaud
Pas d’antiseptique, Bétadine - Eosine
Pas de massage
Pas de Biafine
Effleurage (escarine) SANYRENE
Protection hydrocolloïde
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CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
STADE 1
Erythème qui ne
disparaît pas après
une pression
Œdème – induration
STADE 1
- Changement de
position toutes les 2/3
heures. Eviter la
macération.
- Mettre en décharge
Hydrocolloïde transparent
ou
SANYRENE
TRAITEMENTS PANSEMENTS
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CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
STADE 2
Perte de substance de
l’épiderme et/ou
derme
PHLYCTENE -
abrasion ou ulcération
superficielle
STADE 2
TRAITEMENTS PANSEMENTS
- Phlyctène non tendue :
ne pas percer
- Phlyctène tendue : liquide clair
percer, évacuer, laisser le toit
- Phlyctène hémorragique :
liquide foncé
percer, découper le toit, laver la plaie
Hydrocolloïde transparent
ou film semi-perméable
Pansement gras ou Alginate
Acide hyaluronique
Alginate hydrocellulaire
ou hydrofibre
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CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
STADE 3
Perte de substance du
tissu sous cutané avec
ou sans décollement
périphérique
STADE 3
TRAITEMENTS PANSEMENTS
- Si nécrose sèche ou si
fibrine exsudative
- Si bourgeon +++
- Plaie toujours humide
- Plaie infectée, si rougeur,
douleur, gonflement des bords
de la plaie
Lavage sérum physiologique ou savon
eau - bain - douche Détersion
mécanique ou Hydrogel ou irrigo
absorbant.
Corticothérapie < 5 jours ou Nitrate
Alginate mèche ou Alginate
Pas d’hydrocolloïde
Pansement à l’argent
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STADE 4
Perte de substance
importante pouvant
atteindre l’os, les
articulations, les
muscles, les
tendons.
CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
STADE 4
TRAITEMENT PANSEMENTS
Biopsie. Liquide de ponction
Hémocultures - CRP pas
antibiotiques, ni antiseptiques
locaux
Antibiothérapie générale
- Chirurgie si nécrose +++
- Fistules. Contact osseux
Alginate, pansement irrigo
absorbant
Pansement à l’argent
Alginate mèche
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LA DETERSION
AIMER A
PANSER
PENSER
LES MAUX
PANSER
LES MAUX PENSER LES
MOTS
LA DETERSION
Il s’agit d’enlever la nécrose et la
fibrine qui empêchent la phase de
bourgeonnement.
Il y a 3 méthodes selon le type et l’état
de la plaie
AIMER A
PANSER
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PREMIÈRE MÉTHODE
La méthode physique et mécanique
Détersion à la compresse humide au sérum
physiologique
Détersion à la curette
Détersion au bistouri
Détersion par système à eau pulsée
Jetox : jets à pression moyenne : O2 (IDE)
PREMIÈRE MÉTHODE
Versajet (sous analgésique ou AG) : Médecin
– Système VAC (pression -) sur fibrine
seulement après débridement
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DEUXIÈME MÉTHODE
La méthode chimique et autolytique
Hyperhydrater et créer un milieu humide • Hydrogel
• Irrigo-absorbant
• Hydrocolloïde pas sur plaies infectées
Détersion enzymatique• Débrisan Très douloureux et toxique
• Elase pour peau périlésionnelle
• Sucre
• Miel
TROISIÈME MÉTHODE
La méthode biologique
Larvothérapie (Asticothérapie)
enzymes protéolytiques entraînent une
dégradation des tissu nécrotiques et action
antibactérienne mais PSYCHOLOGIQUEMENT
DIFFICILE D’ACCEPTATION
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Les pansements doivent se concevoir dans la prise en charge globale du patient.
Un traitement étiologique doit toujours y être associé, dans la mesure du possible.
L ’escarre « douloureuse » en fin de vie BIATAIN IBU entre autres.
Conclusion
La prévention, une affaire d’équipe
Dialoguer
Massage
Sourire Ecouter
Hydratation,
alimentation
Matériel
adapté
Hygiène
Positionnement
Mobilisation
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ORDONNANCE-TYPE POUR LES
PANSEMENTS Sérum physiologique 250 ml Flacon
Anesthésique local si nécessaire Nom
Compresses 10 x 10 cm Boite
stériles
non stériles
• Nom, Marque et taille du pansement Boite
• Bandes de crêpe ou bandes acryliques Unité
10x4 10x3 ?
CAVILON Flacon
Rouleau adhésif
Marque Omnifix
Taille 10 cm x 4 m
Bande de contention Unité
Nom BIFLEX ETALONNEES
BIFLEX Pratic
Marque Thuasme
Taille Largeurs : 8 ou 10 cm
Longueurs : 3 – 3.5 – 4 – 5 m
Version 16+ ou 17+
Non substituable
Kit-nécrose
Kit-ulcère
Soins à domicile IDE
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Proposition1. Avant le soin :
Anesthésie locale
Emla patch, crème
Xylocaïne gel
Autres:
2. Soins locaux péri-lésionnelsNettoyer le membre
Bain de pied
Douche
Savon de Marseille – eau
Nettoyer la plaie
Douchette
Sérum physiologique
Débrider la plaie à la curette
Appliquer le pansement prescrit
Kit à pansement
Mettre en place la Contention prescrite
Décharge
Pansement à renouveler tous les….
Patient à revoir dans ……
Date :
Numéro de téléphone du service si besoin :
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TRANSMISSIONS DE QUALITE
(écrits + photos)
Permettre de travailler dans le même sens
= équipe cohérente
Patient garde confiance
Gain de temps = Gain d’argent
Soulagement et bonheur pour tous
Carnet (cahier) de
correspondance ?
Responsabilités
Soins à domicile