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LES GELURES
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DEFINITION
Lésion localisée causée par l’ac;on directe du froid au cours d’une exposi;on à une t°< 0°C.
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EPIDEMIOLOGIE
Popula;on spécifique: ac;vités spor;ves liées à la montagne, surtout en hiver, en constante augmenta;on (engouement pour la cascade de glace)
Autres : Personnes démunies, exposées au froid pour d’autres raisons;
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Facteurs de risque de gelures...
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Facteurs d’exposi;on
Historiquement…les militaires Civils dans la précarité (SDF)
Civils en bonne santé en ac;vité outdoor
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Facteurs favorisants
l Antécédent de gelures l Haute al;tude l Maladie chronique (Raynaud, connec;vite) l Mauvaise adapta;on au milieu
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PHYSIOPATHOLOGIE • Phase primaire: Refroidissement et ac9on du gel. Vasoconstric9on périphérique > anoxie Tissulaire fermeture des sphincters pré-‐capillaires ouverture des shunts artério-‐veineux (poignets, chevilles) Gel 9ssulaire >> mort cellulaire par recristallisa;on et deshydrata;on
PHASE BLANCHE
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PHYSIOPATHOLOGIE
l Phase secondaire (réchauffement et nécrose progressive) : 24 à 48 heures.
Syndrome d'ischémie reperfusion>>> libéra;on de substances vaso-‐ac;ves >> arrêt de la microcircula;on en quelques heures Phase de nécrose secondaire progressive Cliniquement : Appari;on des phlyctènes
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PHYSIOPATHOLOGIE
• Phase tardive (30 à 45 jours) lente et progressive Réorganisa;on et cicatrisa;on des ;ssus revascularisés Les ;ssus dévitalisés évoluent lentement vers la gangrène sèche irréversible.
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SEQUELLES DES GELURES
• Troubles sensi;fs persistants (douleur, hypo ou hyperesthésie).Hyperesthésie au froid ++
• Perturba;ons vasomotrices. • Hyperhidrose • Ankylose des doigts en flexion • Troubles trophiques de la peau et des phanères: Chute des ongles, déforma;on du lit unguéal
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SEQUELLES DES GELURES A PLUS LONG TERME Ostéoporose, arthrose précoce par aheinte du car;lage (dégénérescence des surfaces ar;culaires, pincement de l’interligne).
Troubles de la résorp;on osseuse avec aspect ostéoporo;que de la trame osseuse (microgéodes en RX)
Baisse d’amplitude ar;culaire, rétrac;ons tendineuses des fléchisseurs (aspect en griffe).
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APPROCHE CLINIQUE
• Premiers symptômes: perte de sensibilité, doigts blancs livides et froids
• SI absence de retour de la sensibilité >>> gelures stade> au premier degré, urgence de prise en charge.
Urgence de réchauffement.
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ASPECTS CLINIQUES DES GELURES
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CLASSIFICATION HISTORIQUE
• 4 stades sans corréla;on avec le pronos;c évolu;f
• Gelures du 1er et 2e degré >>lésions superficielles
• Gelures du 3° et 4° degrés >> lésions profondes
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CLASSIFICATION DE CHAMONIX
• 4 grades: apprécier le poten;el de récupéra;on
1. Pas de lésion après réchauffement 2. Lésion de la phalange distale 3. Lésion des phalanges moyenne et proximale 4. Lésion aheignant le carpe.
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Classifica;on pronos;que
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Classifica;on pronos;que: suite
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VALEUR PRONOSTIQUE DE LA CLASSIFICATION
• Affinée par la scin;graphie à 48 heures • An;cipe un éventuel traitement chirurgical
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Thérapeu;que:
• Base du traitement conven;onnel pra;qué: Réchauffement rapide, soins locaux , an;agrégant (AAS),vasodilatateurs.
• Pa;ents touchés par du 2°degré profond:Th conven;onnel + iloprost.
• Pa;ents touchés par du 3 ° degré: Hospitalisa;on, hémodilu;on, Iloprost
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Après le bain: classifica;on des gelures
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PLACE DE LA SCINTIGRAPHIE
Complément para-‐clinique u;le pour le pronos;c.
La première réalisée à 48 heures La seconde à 7 jours: Suivi de l’efficacité du traitement.
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LES STADES DE GRAVITE
Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
Lésion grise ou cyanosées disparaissant après réchauffement rapide
Lésion grise ou cyanosée persistant sur la phalange distale malgré le réchauffement rapide
Lésion grise ou cyanosée persistant sur la phalange intermédiaire (et) proximale malgré le réchauffement rapide
Lésion grise ou cyanosée persistant en amont de l’articulation métacarpo/tarso phalangienne malgré le réchauffement rapide
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Associer clinique et scin;graphie à J2
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FINALITE de la PRISE EN CHARGE
• Réchauffer rapidement • Apprécier le stade de gravité • L’urgence: réchauffer, luher contre le vasospasme, l’hyperviscosité, la thrombose, prévenir l’inflamma;on et l’infec;on.
• Documenter: photos pour avis de référents.
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Médicaments • Aspirine: inhibi;on de la synthèse du thromboxane A2 au niveau plaquehaire
• Vasodilatateurs: pour la micro-‐circula;on (Torental, Praxilène, Fonzylane forme iv re;rée du marché)
• Thromboly;ques: rtPA, Streptokinase. Pas d’intérêt démontré.
• An;thrombo;ques: HBPM u;les .
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MEDICAMENTS (suite) • ILOPROST (Ilomédine) Analogue stable de la prostacycline Antagonise le thromboxane A2 >> inhibe tous les niveaux et conséquences de l’ac;va;on plaquehaire (aggréga;on et adhésion à la paroi vasculaire)
Vasodilatateur très puissant: effet relaxant sur la fibre musculaire lisse.
Inhibi;on de l’ac;on leucocytaire (an9inflammatoire) et de la libéra;on de facteurs cytotoxiques.
Cytoprotec9on.
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ILOPROST: Aurait permis de diviser par 2 le risque d’amputa;on (sans compter l’hyperbarie et ses bénéfices poten;els…)
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ET LA CHIRURGIE ??
• Aidée et orientée par la scin;graphie et éventuellement le caisson…
• Chirurgie primaire: nécrosectomie et débridement, amputa;ons primaires
• Chirurgie secondaire: réparatrice (greffes de peau, transfert de lambeaux d’orteils: restaura;on de la pince)
Plus souvent délabrante que réparatrice • Appareillage éventuel.
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PLACE DE L’OHB
• Effets intéressants sur la récupéra;on ;ssulaire .
• Favorise la cicatrisa;on • Limite l’infec;on • Evite des amputa;ons, sauve du ;ssu ,aide à délimiter les ;ssus sains de ceux défini;vement nécrosés.
• Aide à la décision chirurgicale.
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Indica;on dès le réchauffement Aide à la délimita;on des ;ssus viables, aide à la cicatrisa;on, freine et traite les infec;ons.
>> réduc;on de la durée d’hospitalisa;on Et l’éloignement géographique du caisson ??? Un traitement hyperbare même différé est indiqué et peut sauver du ;ssu.
Notre cas clinique: Des séances d’OHB auraient certainement accéléré la cicatrisa;on et permis la dispari;on plus précoce des paresthésies.
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APPROCHE THERAPEUTIQUE STADES 1 et 2: ht ambulatoire le plus souvent: • Réchauffement par bain bétadiné (38°C, 90’) • Aspégic 250 mg/jour • Vasodilatateur • Hydrata;on • Excision des phlyctènes (J2 à J5) • Pansement Flammazine/Jelonet jusqu’à cicatrisa;on Doute sur la clasifica;on clinique?? Prévoir la scin;graphie osseuse et un avis spécialisé.
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APPROCHE THERAPEUTIQUE
STADES 3 et 4 Prise en charge hospitalière. Bilan obligatoire avec NFS plaquehes fibrinogène TP TCK Iono Créat Urée
VVP et hémodilu;on (objec;f Hématocrite à 30 %)
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Etat de la prise en charge actuelle
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Prise en charge à l’hôpital de Briançon
• 45 cas, 90 % spor;fs, gelures liées à l’ac;vité de montagne
• 89 % des gelures: 1er et 2e degré. • 11 % 3° degré. • Localisa;on: Prédominance des extrémités de membres: Doigts , orteils, rarement carpe ou tarse.
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Evalua;on de la prise en charge
• Rela;vement conforme, bien que dosages médicamenteux très variables…
• C’est l’évalua;on clinique qui pêche par son manque de précision (topographie exacte des lésions, leur descrip;on et leur évolu;on.
• Rapidité de la prise en charge (moins de 12 heures)
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Descrip;on d’un cas clinique
• Alpiniste de 35 ans , 18 heures passées dans une cascade de glace.
• Excellent état général. • Bilan lésionnel: gelures profondes des 2 pieds.
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Gelures du second degré avec phlyctènes séro-‐héma;ques, volumineuses et paresthésies
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Traitement entrepris
• Hospitalisa;on avec soins locaux, hémodilu;on, An;agrégants, vasodilatateur et Iloprost.
• L’hospitalisa;on durera au total une dizaine de jours (Briançon puis Toulouse). Pas de cer;tude sur le meilleur traitement.
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Evolu;on
• Phlyctènes hémorragiques et pe;t œdème d’amont, crainte de nécrose dermique.
Gros troubles de la sensibilité des extrémités.
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Après 15 jours, dégonflement des phlyctènes, dispari;on de l’œdème, bonne évolu;on à part sur le plan
sensi;f
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Un mois après
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Evolu;on sur 2 ans:
• Récupéra;on lente et invalidité ini;ale. • Troubles sensi;fs persistants • AU final, récupéra;on quasi ad integrum
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Proposi;on de protocole en Hôpital isolé…
• Evalua;on ini;ale après réchauffement rapide, photos des lésions
• Stade1: Traitement ambulatoire • Stade 2: Hospitalisa;on, ht conven;onnel; avis médecin spécialisé montagne (Chamonix ou Briançon, médecin hyperbare .
• Stade 3: Hospitalisa;on 8 j min;, scin; à J2, ht conven;onnel, avis caisson (différé ou transfert).
• Stade 4: Hospitalisa;on en SI, ht conven;onnel =/-‐ thrombolyse, scin;, avis caisson pour transfert, discussion d’une amputa;on urgente ??
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CONCLUSION
• Prise en charge des gelures: Approche mul;disciplinaire: réchauffer, classifier, adapter le traitement, contacter un référent réseau si doute (ou pas)
• Rôle adjuvant de l’OHB, avec des séances itéra;ves mêmes différées.
• Contribue à diminuer le nombre d’amputa;ons et améliore le pronos;c fonc;onnel.
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Complément thérapeu;que
• Stades bénins: Aloé vera en applica;on cutanée (ac;on inhibitrice locale sur la thromboxane synthetase)
• AINS EN ASSOCIATION; Améliorer l’oxygéna;on ;ssulaire:
• Rappel sur l’hémodilu;on et ses effets rhéologiques
• Et effets de l’hyperbarie