lesion del manguito rotadorrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/37810/1/cd 063... ·...

9

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE

ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

TEMA

“CORRELACIÓN CLÍNICA - IMAGENOLÓGICA DE LA INJURIA

AL MANGUITO ROTADOR POSTERIOR A ENCLAVADO

INTRAMEDULAR ANTERÓGRADO DE HÚMERO EN EL

HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. 2017”

AUTOR

MD. INTRIAGO MOLINA JAIME LEONARDO

TUTOR

DR. MIGUEL ANGEL MITE VIVAR

AÑO

2018

GUAYAQUIL - ECUADOR

i

ÍNDICE

ÍNDICE i

ÍNDICE DE TABLAS iv

ÍNDICE DE ANEXOS v

DEDICATORIA vi

RESUMEN 1

SUMMARY 2

INTRODUCCIÓN 3

CAPÍTULO I 5

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 5

1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA 5

1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN 6

1.3. JUSTIFICACIÓN 6

1.4. VIABILIDAD 7

1.5. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 7

1.5.1. OBJETIVO GENERAL 7

1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 7

1.6. HIPÓTESIS 8

1.7. VARIABLES 8

1.7.1. VARIABLE INDEPENDIENTE 8

1.7.2. VARIABLE DEPENDIENTE 8

1.7.3. VARIABLE INTERVINIENTE 8

CAPÍTULO II 9

2. MARCO TEÓRICO 9

2.1. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO 9

2.1.1. INDICACIONES GENERALES 9

2.1.2. ANATOMÍA QUIRÚRGICA 10

ii

2.1.3. EXAMEN FÍSICO 11

2.1.4. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL 11

2.1.5. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE HÚMERO 12

2.2. TEST DE CONSTANT-MURLEY 19

PARÁMETRO DOLOR 19

PARÁMETRO ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 19

PARÁMETRO MOVILIDAD 20

PARÁMETRO FUERZA 20

2.3. ECOGRAFÍA DEL MANGUITO ROTADOR 21

2.4. REFERENTES EMPÍRICOS 22

CAPÍTULO III 26

3. MATERIALES Y MÉTODO: 26

3.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN 26

3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO 26

3.3. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN 26

3.4. RECURSOS EMPLEADOS 27

3.4.1. RECURSOS HUMANOS: 27

3.4.2. RECURSOS FÍSICOS 27

3.5. UNIVERSO Y MUESTRA 27

3.5.1. UNIVERSO 27

3.5.2. MUESTRA 27

3.6. MÉTODOS 27

3.6.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN 28

3.6.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 28

3.6.3. PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACION 28

3.6.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 29

3.6.5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 30

3.6.6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN 31

3.6.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN 31

iii

CAPÍTULO IV 32

4. RESULTADOS 32

CAPÍTULO V 43

5. DISCUSIÓN 43

CAPÍTULO VI 45

6. CONCLUSIONES 45

7. RECOMENDACIONES 46

BIBLIOGRAFÍA 47

ANEXOS 49

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA 57

iv

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Distribución de los 50 pacientes con fracturas diafisarias de húmero en el hospital

“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: sexo........................................ 32


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: grupos etarios......................... 33


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: brazo afecto ........................... 34


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Etiología de la fractura ........... 35


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Mecanismo del traumatismo .. 36


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Tipo de fractura ..................... 37


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Complicaciones ..................... 38


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Resultados del test de Constant-

Murley ........................................................................................................................................ 39


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Resultados del Test de

Constant-Murley ........................................................................................................................ 40


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Resultados del parámetro dolor

................................................................................................................................................... 41


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Hallazgos ecográficos ............ 42

v

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1 Distribución de los 50 pacientes con fracturas diafisarias de húmero en el hospital

“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: sexo........................................ 49


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: grupos etarios......................... 49


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: brazo afecto ........................... 50


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: tipo de fractura ....................... 50


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Complicaciones ..................... 51



Constant-Murley ........................................................................................................................ 51



Constant-Murley ........................................................................................................................ 52


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Resultados del parámetro dolor

................................................................................................................................................... 52


“Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Hallazgos ecográficos ............ 53

Anexo 10 Clasificación de las fracturas de húmero según la AO ............................................... 54

Anexo 11 Test de Constant-Murley............................................................................................ 55

vi

DEDICATORIA

A mi esposa Johana y mis hijos Jaime Andrés, Jaime Leonardo e Irina Alessandra que

son la luz en mi camino y mi inspiración para ser mejor.

i

RESUMEN

Las fracturas diafisarias de húmero se producen tanto por un traumatismo banal como

una caída o por un traumatismo de alta energía como accidentes de tráfico o lesiones por

arma de fuego, el tratamiento de elección es el enclavado intramedular ya que es una

técnica mínimamente invasiva que cuando es realizada por cirujanos expertos presenta

pocas complicaciones a pesar de que se pueden presentar lesiones al realizar el abordaje

a través del manguito rotador y durante la reducción de la fractura, ya que el nervio radial

discurre por la cara posterior del húmero. El objetivo de este trabajo consistió en

identificar la correlación de las características ecográficas y clínicas de pacientes con

fractura de húmero sometidos a enclavado intramedular anterógrado, la relación entre los

hallazgos ecográficos sugestivos de lesión del manguito rotador con los signos y síntomas

clínicos por medio del test de Constant-Murley. El universo fueron todos los pacientes

sometidos a tratamiento quirúrgico (enclavado intramedular anterógrado del húmero) que

no presentaron antecedentes de patologías de hombro. Fue un trabajo: retrospectivo,

transversal, de corte cuantitativo, que se realizó durante el periodo 2015-2017. De los 50

pacientes sometidos a enclavado intramedular anterógrado de húmero, el sexo masculino,

es el más afectado, entre la edad de 18 – 30 años constituyendo un 40% (20 pacientes).

En este estudio solo se observaron 2 complicaciones, que fueron la neuropraxia del nervio

radial en 4 pacientes (8%), mientras que en 3 pacientes existió protrusión del clavo hacia

el espacio subacromial (6%). El 68% presentó un test de Constant-Murley excelente. El

promedio del test de Constant-Murley fue de 81.9 puntos para toda la serie. 40 pacientes

obtuvieron una puntuación 14 sobre 15 lo que indica que sufren de un dolor leve, en el

68% de los casos se presentaron ecografías normales. Se observó 12% de rupturas

parciales del tendón del supraespinoso, se concluye que el uso del abordaje anterolateral

para el enclavado humeral anterógrado asegura un buen resultado funcional y que los

resultados clínicos no están relacionados por las lesiones ecográficas del manguito

rotador.

PALABRAS CLAVE: ECOGRAFÍA – FRACTURA DE HÚMERO – ENCLAVADO

INTRAMEDULAR ANTERÓGRADO – MANGUITO ROTADOR- TEST DE

CONSTANT-MURLEY

2

SUMMARY

Diaphyseal fractures of the humerus are caused either by a traumatism banal or a fall or

by high-energy trauma such as traffic accidents or injuries by firearm, the treatment of

choice is intramedullary nailing and is a minimally invasive technique that when it is

performed by surgeons who are experts in the field it presents few complications,

although injuries can occur when the rotator cuff is approached and the reduction of the

fracture is made, since the radial nerve runs along the posterior face of the humerus. The

aim of this work was to identify the correlation of the ultrasonographic and clinical

characteristics of patients with fracture of humerus submitted to anterograde

intramedullary nailing, the relationship between the echographic findings suggestive of

rotator cuff injury with clinical signs and symptoms by means of the test Constant-

Murley. The universe was all patients undergoing surgical treatment (intramedullary

nailing of the humerus) who did not present a history of shoulder pathologies. It was a

retrospective, cross-sectional, quantitative work that was carried out during the 2015-

2017 period. Of the 50 patients subjected to anterograde intramedullary nailing of the

humerus, the male sex is the most affected, between the age of 18 - 30 years constituting

40% (20 patients). In this study, only 2 complications were observed, which were radial

nerve neuropraxia in 4 patients (8%), while in 3 patients there was protrusion of the nail

into the subacromial space (6%). 68% presented an excellent Constant-Murley test. The

average of the Constant-Murley test was 81.9 points for the entire series. 40 patients

obtained a score of 14 out of 15, which indicates that they suffer from mild pain, 68% of

the cases had normal ultrasound scans. 12% of partial ruptures of the supraspinatus tendon

were observed, it is concluded that the use of the anterolateral approach the antegrade

humeral nailing ensures a good functional result and that the clinical results are not related

to the rotator cuff sonographic lesions.

KEYWORDS: ECOGRAPHY - HUMERUS FRACTURE - ANTEGRADE

INTRAMEDULLARY NAIL - ROTATOR CUFF - CONSTANT-MURLEY TEST

3

INTRODUCCIÓN

En el campo traumatológico, especialmente tratándose de grupos etarios de

población económicamente activa que ha sufrido accidentes de tránsito con fracturas de

húmero, es mandatorio el conocimiento de la incidencia de las lesiones al manguito

rotador, desde el punto de vista clínico y ecográfico, posterior al enclavado intramedular

anterógrado, en el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de modo que se pueda establecer

estrategias adecuadas previo a la intervención quirúrgica, evaluando que estructuras son

las más frecuentemente lesionadas durante el abordaje anterógrado del enclavado

intramedular de húmero, ya que solamente conociendo y correlacionando objetivamente

la imagen ecográfica con el estudio clínico seremos capaces de ofrecer una evaluación y

tratamiento oportuno al paciente, disminuyendo el ausentismo laboral o mala calidad de

vida ocasionada por las complicaciones postquirúrgicas.

Es necesario que las instituciones de salud que cuidan el bienestar de los ecuatorianos

sean participativas no solo en otorgar salud, si no también se conviertan en lugares en los

que se ejecuten estudios periódicos para conocer la estadística. Aunque la incidencia de

fracturas de húmero es baja, es necesaria la adecuada ejecución de la técnica de enclavado

intramedular anterógrado evitando lesionar las estructuras del manguito rotador para que

no se afecte la calidad de vida de los pacientes afectados.

Las fracturas diafisarias de húmero se producen tanto por un traumatismo banal como una

caída o por un traumatismo de alta energía como en accidentes de tráfico o lesiones por

arma de fuego, Ecuador por ser un país en vía de desarrollo, se presenta este como un

problema de Salud Pública, por la alta incidencia de accidentes de tránsito.

En el Ecuador(1), la incidencia de fracturas de extremidad superior en los accidentes de

tránsito corresponde al 26%, de las cuales el 4% lo constituye las fracturas de húmero.

Fue un trabajo: retrospectivo, transversal, de corte cuantitativo, correlacional, que se

realizó durante el periodo 2015-2017, el universo fueron todos los pacientes sometidos a

la intervención quirúrgica (enclavado intramedular anterógrado del húmero) que no

presentaron antecedentes de patologías de hombro.

4

En Brasil, en el año 2016, Conforto Gracitelli(2) evaluó la integridad del tendón

supraespinoso por ecografía, en pacientes entre 50 – 85 años después de seis meses de ser

intervenidos por fractura de húmero proximal con fijación mediante clavo intramedular y

determinó que existió una tasa alta de rupturas del manguito rotador, con rupturas

parciales en el 32% de los casos y rupturas de espesor completo en el 13%. Pero los

resultados clínicos fueron satisfactorios y no están relacionados por las lesiones

ecográficas del manguito rotador.

En Beijng, Zhu Y(3), concluyó en su estudio que tanto los clavos intramedulares o placas

de bloqueo usados en las fracturas de cuello quirúrgico, logran resultados satisfactorios,

aunque la tasa de complicaciones fue menor en el grupo de clavos intramedulares con

bloqueo.

En Noruega, Fjalestad T(4), determinó por medio de resonancia magnética que de 76

pacientes que sufrieron fracturas de húmero manejados conservadoramente, 22 pacientes

presentaron desgarros del manguito rotador en el momento de la lesión y 10 sufrieron

desgarros adicionales al año de la lesión. Lo que demuestra que además de la posibilidad

de lesión del manguito rotador durante la cirugía esta puede ocurrir en el momento de la

fractura.

Se revisó las características ecográficas y el diagnóstico clínico de la funcionalidad del

hombro y codo usando el test de Constant-Murley. Con los resultados obtenidos se puede

establecer estrategias adecuadas de la intervención quirúrgica, evaluando que estructuras

se lesionan con mayor frecuencia durante el abordaje anterógrado del enclavado del

húmero, de tal forma que el cirujano traumatólogo aborde con mayor meticulosidad al

estar en contacto con dichas estructuras del hombro.

Además, se conoció la incidencia de las lesiones al manguito rotador posterior al

enclavado anterógrado, en el hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, datos que no solo

servirán al médico traumatólogo, sino al fisiatra, en la recuperación del paciente y la

inocuidad de la técnica quirúrgica en la institución.

5

CAPÍTULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

El hospital “Teodoro Maldonado Carbo” (IESS) de Guayaquil es un centro de

especialidades de tercer nivel, en el que diariamente pacientes referidos de diferentes

lugares del país acuden para un tratamiento definitivo de sus patologías, es por esto que

pacientes con fracturas de húmero acuden al servicio de traumatología para que se les

brinde el tratamiento adecuado según el caso, que en muchas ocasiones es el enclavado

intramedular anterógrado, técnica mínimamente invasiva que cuando es realizada por

cirujanos expertos presenta pocas complicaciones a pesar de que se pueden presentar

lesiones al realizar el abordaje a través del manguito rotador y durante la reducción de la

fractura, ya que el nervio radial discurre por la cara posterior del húmero. Es por ello que

se valoró las estructuras del manguito rotador posterior a la cirugía.

Es importante señalar que la ecografía permite dar detalles específicos de los tendones

del manguito rotador que le permitirán al especialista valorar la integridad anatómica

postquirúrgica y de este modo la eficiencia de la técnica aplicada.

Fue necesario hacer un estudio sobre la correlación ecográfica y clínica de la injuria del

manguito rotador posterior al enclavado intramedular anterógrado del húmero, puesto que

no existen estudios anteriores y así puede conocer la incidencia y prevalencia de la

afectación al manguito rotador, datos que no solo servirán al médico traumatólogo, sino

al fisiatra, en la rehabilitación del paciente y la inocuidad de la técnica quirúrgica en la

institución.

6

1.2.PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son las características de la población afectada por fracturas diafisarias de

húmero en cuanto a: sexo, grupos etarios, brazo afecto, mecanismo de traumatismo,

etiología y clasificación?

¿Cuáles son las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes tratados mediante

enclavado intramedular anterógrado de húmero?

¿Cuál es el resultado postquirúrgico de los pacientes tratados mediante enclavado

intramedular anterógrado de húmero usando el test de Constant-Murley?

¿Cuáles son las características ecográficas posterior a la intervención quirúrgica?

1.3.JUSTIFICACIÓN

Las fracturas diafisarias de húmero corresponden al 4% de las fracturas del adulto y

existen indicaciones absolutas y relativas para su tratamiento quirúrgico en el caso de las

fracturas diafisarias, el tratamiento quirúrgico se puede realizar mediante reducción

abierta y fijación interna con placa y tornillos, reducción cerrada y enclavado

intramedular anterógrado y retrógrado, fijación externa y técnicas mínimamente invasivas

con el uso de placas.

Como en la vía de abordaje del enclavado intramedular anterógrado del húmero, se

puede ocasionar injuria o iatrogenias al manguito rotador, estructura del hombro que

permite la movilidad, esto origina preocupación en el personal médico especializado, es

por ello que se valoró las secuelas en las estructuras anatómicas del hombro utilizando la

valoración clínica mediante el test de Constant-Murley y ecografía, en vista de que en la

actualidad es un método, inocuo, rápido, económico y fiable, con las mínimas molestias

clínicas en los pacientes posterior a la realización del examen. Al conocer secuelas

documentadas por ecografía podemos evitar las lesiones postquirúrgicas que afecten a la

buena calidad de vida de los pacientes.

Un diagnóstico oportuno evitará las complicaciones que mermen la calidad de vida del

paciente con antecedente de fracturas de húmero, por este motivo el presente trabajo tiene

7

como objetivo conocer las lesiones ecográficas observadas en pacientes con fracturas

diafisarias de húmero tratadas mediante enclavado intramedular anterógrado.

1.4.VIABILIDAD

Este estudio fue factible en vista de que el hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, cuenta

con traumatólogos que utilizaron el abordaje anterógrado para enclavado intramedular en

fracturas diafisarias del húmero y con imagenólogos que diariamente valoran lesiones del

manguito rotador. Además, con la aprobación de la institución para la ejecución de este

trabajo investigativo.

1.5.FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.5.1. OBJETIVO GENERAL

• Establecer la correlación de las características ecográficas y clínicas de pacientes

con fractura de húmero sometidos a enclavado intramedular anterógrado entre

enero del 2015 hasta diciembre del 2017 en el servicio de Traumatología y

Ortopedia del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”.

1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Describir las características de la población afectada por fracturas diafisarias de

húmero en cuanto a: sexo, grupos etarios, brazo afecto, mecanismo de

traumatismo, etiología y clasificación.

• Describir las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes tratados mediante

enclavado intramedular anterógrado de húmero.

• Medir el resultado postquirúrgico de los pacientes tratados mediante enclavado

intramedular anterógrado de húmero usando el test de Constant-Murley.

8

• Determinar las características ecográficas posterior a la intervención quirúrgica.

1.6.HIPÓTESIS

Ho: El enclavado intramedular anterógrado por fracturas diafisarias de húmero no

ocasiona lesión del manguito rotador.

H1: El enclavado intramedular anterógrado por fracturas diafisarias de húmero ocasiona

lesión del manguito rotador.

1.7.VARIABLES

1.7.1. VARIABLE INDEPENDIENTE

• Integridad y lesión del Manguito rotador posterior a enclavado intramedular por

fractura diafisaria de húmero.

1.7.2. VARIABLE DEPENDIENTE

• Diagnóstico clínico y por ecografía de patología del manguito rotador

1.7.3. VARIABLE INTERVINIENTE

• Protocolo de realización de ecografía y de técnica quirúrgica

• Edad.

• Sexo.

• Clasificación.

9

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1.FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO

Las fracturas diafisarias de húmero representan aproximadamente el l % de todas las

fracturas, y son resultado de traumatismos directos. También se producen durante la

práctica de aquellos deportes en donde las fuerzas de rotación son grandes,

particularmente el béisbol y la lucha libre. Las fracturas del húmero proximal pueden

causar lesiones del nervio axilar. Las fracturas del tercio medio y distal de la diáfisis

pueden producir la lesión del nervio radial. Las lesiones vasculares asociadas a fracturas

de la diáfisis humeral se producen en un bajo porcentaje de casos. Debe explorarse en el

brazo la presencia de tumefacción, equimosis y deformidad. La exploración debe incluir

una exploración neurovascular cuidadosa de toda la extremidad, siendo la evaluación del

nervio radial especialmente importante antes de cualquier intento de reducción. Las

radiografías se obtendrán en dos planos y si la fractura se extiende al hombro o al codo,

las proyecciones oblicuas pueden ser de gran ayuda. La evaluación general del paciente,

poniendo especial énfasis tanto en las enfermedades coexistentes como en las lesiones

asociadas, es esencial a la hora de elegir el tratamiento(5).

2.1.1. INDICACIONES GENERALES

Se han descrito numerosos métodos para el tratamiento conservador de las fracturas de la

diáfisis humeral, que comprenden yesos, férulas, vendajes de Velpeau y otros.

Actualmente, las férulas funcionales son el método de tratamiento más ampliamente

aceptado. Sobre este tratamiento se han publicado resultados buenos y excelentes. Por

otra parte, son bien toleradas angulaciones moderadas (menos de 20° en dirección anterior

y de 30° en varo), rotaciones y acortamientos de menos de 3 cm. Existen indicaciones

absolutas y relativas para la estabilización quirúrgica. Debe tenerse en cuenta la edad del

paciente, el tipo de fractura, las enfermedades previas, las lesiones asociadas y la

capacidad para colaborar en el tratamiento. La mayoría de las fracturas del húmero

10

pueden tratarse mediante fijación con placas, en la diáfisis proximal y distal, y

especialmente si existe una fractura articular.

La fijación con placas permite al cirujano reducir y mantener los fragmentos más

importantes articulares y yuxtaarticulares. Aunque esta osteosíntesis presenta altas

exigencias técnicas y requiere una considerable experiencia quirúrgica, los resultados son

previsiblemente buenos y la aparición de rigideces asociadas tanto del hombro como del

codo son escasas. Las placas son también mejores para mantener la corrección de las

consolidaciones viciosas y son el estándar de tratamiento de la pseudoartrosis del húmero.

Las indicaciones del enclavado intramedular están experimentando un aumento

importante en el tratamiento de las fracturas del húmero. Esto se debe a la desalentadora

experiencia con el tratamiento conservador de algunos tipos o combinación de fracturas,

o a situaciones de dificultad técnica para realizar una osteosíntesis con placa. Con clavos

humerales más pequeños y más flexibles, no fresados y bloqueados, insertados ya sea de

forma retrógrada o anterógrada, el enclavado puede realizarse con mayor seguridad. Las

fracturas deben estar localizadas entre el cuello quirúrgico y la zona de transición entre la

diáfisis y la metáfisis distal. Puede enclavarse cualquier tipo de fractura, seudoartrosis y

fracturas patológicas. Si el enclavado se realiza de forma correcta permite la adecuada

alineación y estabilización de la fractura. La rehabilitación postoperatoria es corta, la

curación suele ser la regla y los resultados funcionales son excelentes. La fijación externa

se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de las fracturas con lesiones extensas de

partes blandas, pérdida de hueso o infecciones, como ocurre en las heridas producidas por

arma de fuego o accidentes provocados por maquinaria agrícola.

2.1.2. ANATOMÍA QUIRÚRGICA

La diáfisis humeral se extiende proximalmente desde el cuello quirúrgico, hasta los

cóndilos distalmente. Tiene forma cilíndrica proximalmente, cónica en su parte central y

en el tercio distal se vuelve más aflautada en el plano frontal. La cabeza humeral está

situada proximalmente en línea con el canal medular. Los cóndilos humerales no están,

sin embargo, en línea con la parte distal del canal. Proximalmente, el cartílago articular

está separado de la tuberosidad mayor y menor por el cuello anatómico. Distalmente,

existe una superficie triangular dorsal, delimitada por las crestas supracondíleas interna y

externa y la fosa olecraneana. Los músculos se encuentran en los compartimientos flexor

11

y extensor. Si la fractura está situada entre el manguito rotador y el pectoral mayor, la

cabeza humeral se desplazará en abducción y rotación interna. Si la fractura se localiza

entre el pectoral y la inserción del deltoides, el fragmento proximal se colocará en

aducción y el distal se desplazará hacia fuera. En las fracturas distales a la inserción del

deltoides, el fragmento proximal se colocará en abducción. En caso de una fractura

situada proximalmente al supinador largo y los músculos extensores, el fragmento distal

se encontrará desplazado en rotación externa. La arteria y vena humerales, así como el

nervio mediano y cubital, atraviesan el compartimiento anterior en el surco bicipital

medio.

El nervio radial pasa a través del tríceps, ocupando el surco radial en la zona media de la

diáfisis y perforando el tabique intermuscular más abajo. Aquí el nervio es menos móvil

y se vuelve más vulnerable cuando se produce un desplazamiento de los fragmentos. El

nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior, que se originan posteriormente,

rodean al cuello quirúrgico aproximadamente 5-6 cm por debajo del acromion.

2.1.3. EXAMEN FÍSICO

Los principios básicos se usan para los pacientes que presentan fracturas de la diáfisis

humeral. Se utiliza un examen de la piel para evaluar si hay una fractura abierta o una

deformidad macroscópica. Entonces, un examen vascular es importante para confirmar la

integridad de las arterias radial y cubital. Se debe realizar un examen neurológico con

énfasis en la función del nervio radial. Debe notarse cualquier déficit neurovascular antes

de intentar cualquier forma de tratamiento, ya sea reducción cerrada, ferulización, yeso o

cirugía, y después del tratamiento. Además, cualquier lesión concomitante en el hombro,

el codo o el antebrazo debe tenerse en cuenta, ya que puede orientar el plan de tratamiento.

Los pacientes con politrauma a menudo requieren una fijación quirúrgica para acelerar la

movilización(6).

2.1.4. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL

Según Mueller M., la clasificación AO (Asociación de osteosíntesis) el código numérico

presenta para el húmero el número 1, seguido del número de segmento, siendo el 1 para

la parte proximal, 2 para la diáfisis, y el 3 para la parte distal. De esta forma las fracturas

12

de la diáfisis humeral están encuadradas en el segmento 12. Seguidamente la fractura es

definida por sus características morfológicas, siendo las de tipo A las de trazo simple, las

B las fracturas en cuña y las de tipo C las complejas o conminutas. Cada grupo lesional

A, B y C, es asimismo subdividido en tres subgrupos 1, 2 y 3 según la localización

anatómica del trazo de fractura. Los subgrupos A1, A2 y A3 corresponden

respectivamente a los trazos simples espiroideo, oblicuo o transversal. A cada subgrupo

se le añade una cifra según su localización sea proximal, medial o distal. Dentro del tipo

B se distingue el subgrupo B1 o fractura con cuña de torsión entera, el B2 o fractura con

cuña de flexión entera y el B3 o fractura con cuña de flexión fragmentada. Igualmente, a

cada uno de ellos se le añade la segunda cifra de localización de nivel. Para las fracturas

complejas asignadas al grupo C, en la clasificación se propone separar según los trazos,

para el C1 las conminutas espiroideas, para el C2 los trazos a doble nivel o bifocales y en

el C3 coloca los trazos complejos conminutos no espiroideos. Aquí la subdivisión no se

hace por el nivel de localización, sino por la existencia o no de fragmentos

intermediarios(5).

2.1.5. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE HÚMERO

2.1.5.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR

La mayoría de los cirujanos aún consideran el tratamiento no quirúrgico para fracturas de

diáfisis humeral, el estándar de cuidado. En 1966, Klenerman revisó a 32 pacientes con

fracturas de húmero y observó que la angulación anterior de 20 ° o el varo de 30 ° eran

los límites para que las deformaciones fuesen clínicamente obvias, aunque sin ningún

compromiso en la función. Estos valores continúan siendo adoptados según los

parámetros radiográficos aceptables para el uso de brace. Las variaciones incluyen la

adición de 30 ° de deformidad en valgo aceptable, 15 ° de deformidad rotacional aceptable

y acortamiento de menos de 3 cm(7). Sin embargo, a pesar del uso continuo de estos

puntos de corte, carecen de evidencia de Nivel I o II. La mayoría de los estudios hasta la

fecha no han encontrado una correlación bien establecida entre el grado de deformidad

angular y el resultado funcional. Shields et al no encontraron correlación entre la

deformidad residual del plano sagital de 0 ° y 18 ° o entre 2 ° y 27 ° de la deformidad

13

residual del plano coronal y las puntuaciones de los resultados funcionales informados

por el propio paciente(6).

2.1.5.2. PROTOCOLO DE BRACE

Antes de 1977, cuando Sarmiento et al(8) describieron por primera vez el brace funcional

para fracturas de diáfisis humeral, la inmovilización se realizaba utilizando moldes de

yeso de hombro, yesos colgantes, férulas de brazo de Thomas, vendajes de Velpeau

modificados y férulas de coaptación. Aunque estos métodos fueron relativamente

eficientes para mantener la alineación ósea suficiente para que consolide, incluyeron el

hombro, el codo o ambas articulaciones. El tratamiento finalmente dio como resultado

rigidez proximal o distal, o ambas, junto con dificultades en la realización de actividades

de la vida diaria.

Simultáneamente, se estableció que el tratamiento de fracturas de la diáfisis de húmero

sin el uso de una fijación rígida condujo a la curación ósea asociada con un callo más

grande y fuerte. En contexto, el brace de Sarmiento se introdujo como una solución para

lograr la unión mientras se mantiene el movimiento articular. El brace funcional

aprovecha el efecto fluido incompresible de los tejidos blandos alrededor del sitio de la

fractura, que mantiene una envoltura estrecha alrededor de los fragmentos de la fractura.

Esta envoltura, ayudada por los vectores de acción de los músculos circundantes, resiste

las fuerzas de deformación angular y rotacional. El acortamiento, sin embargo, depende

más del patrón de fractura y del alcance de la lesión inicial del tejido blando y puede que

no se corrija completamente con el brace funcional. Se requiere una estricta adherencia

al uso del aparato ortopédico para lograr resultados óptimos.

El tratamiento de una fractura de la diáfisis humeral con brace funcional se produce por

un proceso por etapas. Al inicio, la extremidad se estabiliza con un yeso colgante o una

férula de coaptación que se extiende desde el hombro, girando 180 ° alrededor del codo,

y termina justo distal a la axila. Esta inmovilización se mantiene en su lugar durante 1 a

2 semanas. En el seguimiento, se examina el brazo y se aplica una ortesis funcional si los

síntomas agudos han disminuido y las condiciones de los tejidos blandos lo permiten. La

ortesis funcional está hecha de 2 fundas de plástico unidas por correas de velcro. En su

forma original, según lo descrito por Sarmiento et al, abarca el brazo desde 5 cm distal al

14

pliegue axilar hasta 5 cm proximal al olécranon. Algunos diseños más nuevos incluyen

una manga lateral que pasa por encima del hombro, cuya importancia aún no está bien

definida. El paciente puede usar las tiras de velcro para ajustar el ancho de la ortesis todos

los días para adaptarse a la disminución gradual de la hinchazón de los tejidos blandos y

la atrofia muscular que pueda provocar el tratamiento. El brace debe mantenerse, y solo

se debe quitar al bañarse, hasta la consolidación, que promedia de 10 a 12 semanas

Tasa de consolidación: Los resultados del brace funcional han sido generalmente

favorables en la literatura. En una de las series de casos más grandes hasta la fecha,

Sarmiento et al publicaron los resultados de 620 pacientes con fracturas de diáfisis

humeral tratadas con brace funcional. La tasa de pseudoartrosis fue tan baja como del 2%

en fracturas cerradas y del 6% en fracturas abiertas, el 87% tenía una angulación en varo

inferior a 16 ° después de la cicatrización ósea y solo el 2% tenía una deformidad en varo

de más de 25 °. Papasoulis et al(9) revisó la literatura en 2010 y encontró una tasa general

de consolidación de 94.5%, que varía de 77.4% en 1 estudio a 100% en otros 2 estudios.

Resultado funcional: Esta alta tasa de consolidación debería además acompañarse de un

resultado funcional similarmente alto, no inferior al del tratamiento quirúrgico, para

validar el tratamiento conservador como el tratamiento de elección en las fracturas de

diáfisis humeral. Muchos estudios relativamente recientes han abordado este aspecto.

Shields et al(10) no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los

pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos en los puntajes de resultados funcionales

informados por los pacientes. Del mismo modo, Koch et al(11) encontraron una tasa de

consolidación del 95% entre 67 fracturas tratadas con brace. Tres pacientes tenían una

ligera limitación en el rango de movimiento, que no se tradujo en deterioro funcional, ya

que los 3 eran completamente funcionales en su trabajo. En uno de los estudios de muestra

más grandes, Denard et al(12) compararon 150 pacientes tratados de forma operativa con

63 pacientes tratados de forma no quirúrgica. La tasa de pseudoartrosis fue del 20,6% en

el grupo no quirúrgico y del 8,7% en el grupo quirúrgico, con una tasa de consolidación

defectuosa del 12,7% frente al 1,3%, respectivamente. La parálisis del nervio radial se

produjo en el 9,5% de los pacientes tratados de forma no quirúrgica, pero solo en el 2,7%

de los pacientes quirúrgicos. Ninguna diferencia en el tiempo de unión (4,8 y 4,9 meses)

o rango de movimiento final se encontró entre los 2 grupos.

15

2.1.5.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El manejo quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral puede indicarse en una

variedad de escenarios. La estabilización quirúrgica debe usarse cuando no se puede

lograr una alineación aceptable. En casos de fracturas expuestas asociadas con lesiones

severas de tejidos blandos o lesiones por disparos a alta velocidad, a menudo se realiza

un desbridamiento quirúrgico y la fijación también se puede realizar, aunque la fractura

sea expuesta. Sin embargo, en lesiones de bala a baja velocidad, el tipo de manejo es

dictado por las características de la fractura, y si la fractura se asocia con parálisis del

nervio radial, el tratamiento conservador sigue siendo una opción. La lesión vascular que

requiere reparación es una indicación absoluta para el manejo quirúrgico, ya que la

fijación rígida protege la anastomosis vascular(6).

Las lesiones del plexo braquial se consideran una indicación para el tratamiento

quirúrgico, porque una fractura no estable retrasa la rehabilitación(13). Una fractura

patológica también es una indicación para el tratamiento quirúrgico(14). Las fracturas

conminutas y segmentarias tienen un potencial para consolidación con brace y esto solo

puede considerarse como una indicación relativa para el tratamiento quirúrgico.

Aunque las fracturas humerales bilaterales se han considerado una indicación absoluta

para la cirugía, el uso de brace sigue siendo posible si el paciente es capaz de realizar

actividades de la vida diaria con el aparato ortopédico. El politraumatismo es una

indicación relativa para la fijación, ya que potencialmente permite una mejor movilidad

de estos pacientes mediante el uso de la extremidad superior. Se ha demostrado que la

carga inmediata del peso es segura sin un aumento de la tasa de pseudoartrosis o

consolidación defectuosa después de la fijación con placa de la diáfisis humeral. Casos

en los que la fractura de la diáfisis humeral también tiene extensión intraarticular proximal

o distal y la fractura intraarticular tiene indicaciones quirúrgicas, la fractura de la diáfisis

humeral a menudo se fija en el mismo entorno. De manera similar, cuando se presenta

una fractura ipsilateral del antebrazo, denominada codo flotante, también se puede

realizar la fijación de la diáfisis humeral(15).

Reducción abierta y fijación interna: Muchos consideran la reducción abierta y la fijación

con placa como el método preferido para la estabilización quirúrgica de fracturas de

diáfisis humeral. Entre sus ventajas se encuentran las múltiples exposiciones quirúrgicas

16

que pueden seleccionarse según la preferencia del cirujano y factores como el patrón de

fractura, heridas de partes blandas o necesidad de abordar el nervio radial (6).

Es importante adherirse a los principios básicos de AO de manejo de la fractura cuando

se realiza la fijación de la placa. Las placas se pueden utilizar para la fijación directa de

la fractura por compresión, neutralización de la fijación interfragmentaria del tornillo de

tracción, o en forma de puente. La reducción directa con fijación y estabilidad absoluta

es ideal cuando la morfología de la fractura permite el uso de una variedad de

herramientas de reducción y de sujeción disponibles para ayudar con la reducción y

estabilización provisoria.

Los tornillos de bloqueo han demostrado ser un significativo avance en la fijación con

placa; sin embargo, su uso puede no ser tan pronunciado en el manejo de la fractura de la

diáfisis del húmero con fracturas periarticulares. Los estudios biomecánicos en modelos

sintéticos y de cadáveres han demostrado que los tornillos de bloqueo no ofrecen

beneficios biomecánicos en la fijación con placa de las fracturas de la diáfisis del húmero,

y los tornillos de bloqueo adicionales en el hueso osteoporótico no mejoran la

estabilidad(16).

Enclavado intramedular flexible: El método de clavo elástico fue desarrollado por

Küntscher y el principio fue la fijación de 3 puntos cuando se introdujo en el canal

medular de los huesos largos y se utilizó por primera vez en la fractura de los huesos

largos de las extremidades inferiores y pronto se convirtió en un método muy popular

para la fijación más tarde se utilizó para la fractura diafisaria del húmero. Incluso después

de tantas mejoras técnicas, el tratamiento para la fijación de la fractura humeral sigue

siendo controvertido. Una de las técnicas recientes de implantes es la corrección

quirúrgica de la fractura mediante clavos elásticos de titanio (TEN). El principio de

fijación es el mismo que el primer clavo elástico. El enclavado elástico de titanio se

realiza mediante reducción cerrada y fijación interna. El enclavado elástico de titanio se

usa principalmente para las fracturas en niños(17).

Fijación externa: La fijación externa sigue siendo una opción importante a tener en cuenta

en ciertas situaciones, como pacientes politraumatizados, fracturas bilaterales y

conminución grave de la fractura o lesión de los tejidos blandos. Es importante conocer

las estructuras neurovasculares en riesgo, sobre todo el nervio radial, durante la inserción

17

de los pines en el húmero. Existen múltiples técnicas descritas disponibles para la revisión

de la colocación segura de clavos en la extremidad superior(18).

2.1.5.3.1. ENCLAVADO INTRAMEDULAR BLOQUEADO

El abordaje de mínimo acceso al húmero proximal se utiliza para la introducción de clavos

intramedulares en el tratamiento de(19): fracturas agudas de la diáfisis humeral, fracturas

patológicas de la diáfisis humeral, retardos de consolidación y pseudoartrosis de fracturas

de la diáfisis humeral En este abordaje se seccionará parte del tendón supraespinoso. Por

tanto, es inevitable que se produzca cierto grado de lesión del manguito rotador en los

enclavados proximales del húmero utilizando clavos convencionales. Esta lesión del

manguito rotador se minimiza asegurando que cualquier broca a emplear pase a través de

protectores de partes blandas, aunque en un gran número de pacientes, tras someterse a

un enclavado humeral anterógrado, se presenta en el posoperatorio una importante rigidez

de hombro.

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Coloque al paciente en una mesa radiotransparente con el

tórax elevado sobre un soporte a 30 -40°. Coloque el intensificador de imagen en el lado

opuesto al cirujano en la mesa de quirófano, al girar el brazo en C hacia atrás se debe

conseguir una buena imagen anteroposterior y al rotarlo hacia adelante, una buena imagen

lateral del hombro y el húmero(20).

Haga una incisión en diagonal desde la esquina anterolateral del acromion, dividiendo el

deltoides en el sentido de sus fibras en el rafe entre los tercios anterior en medio del

deltoides. Para proteger el nervio axilar, para proteger el nervio axilar, evite dividir el

deltoides más de 5 cm distal al acromion.

Bajo visión directa, diseque el manguito rotador en el sentido de sus fibras. Use suturas

de espesor total para proteger el manguito mientras se fresa el canal humeral.

Coloque la aguja -posterior al tendón del bíceps y avance la bajo visión radioscópica en

la posición adecuada, como se muestran las proyecciones anteroposterior y lateral.

Avance con cuidado la fresa proximal, protegiendo el manguito rotador.

Use el dispositivo de reducción de la factura y pase la guía de punta de oliva. Con fresas

secuencialmente de mayor diámetro, frese el húmero hasta el diámetro predeterminado,

18

generalmente 1 - 1,5 mm mayor al diámetro del clavo. En las facturas del tercio medio de

la diáfisis, se hace una pequeña incisión en el sitio de fractura para asegurar manualmente

que el nervio radial no está atrapado en la fractura antes de la reducción y el fresado.

Cuando se haya fresado completamente, pase el clavo a lo largo del canal humeral,

evitando distraer la factura, y asegúrese de que el clavo queda por debajo de la superficie

articular de la cabeza humeral.

Inserte los pernos proximales con el instrumental de guía. Atraviese con cuidado las

partes blandas para evitar lesionar el nervio axilar.

Coloque los tornillos distales de cierre en dirección de anterior a posterior para evitar el

nervio radial. Haga una incisión anterior de 4.5 cm para exponer la musculatura del

bíceps, separar el músculo con disección roma para evitar daño iatrogénico a la arteria

braquial.

Repare el manguito rotador con suturas de grosor total bajo visión directa.

Confirme la reducción y la colocación de los tornillos y su longitud en las proyecciones

anteroposterior y lateral del fluoroscopio.

COMPLICACIONES: Baltov(21), en un estudio de 111 pacientes con fractura de diáfisis

humeral, tratados mediante enclavado intramedular, registra 52 (46.85%) complicaciones

intraoperatorias en 40 (36.04%) pacientes, en promedio 1.3 por paciente. Los más

frecuentes fueron: distracción n = 5 (4.5%), tornillos de bloqueo proximal largo n = 9

(8.1%), fractura diafisaria adicional n = 7 (6.3%) y avellanado del clavo en la cabeza del

húmero n = 8 (7.2 %). El número de complicaciones postoperatorias fue de 40 (36,0%)

relacionado con 19 (17,1%) pacientes. Los errores técnicos, como la distracción, los

clavos más largos y las fracturas adicionales han afectado el tiempo de unión y han

provocado dolor crónico en el hombro. 36 (32.5%) cirugías secundarias fueron necesarias

para abordar estos problemas. Cuando se usan clavos de primera generación, el riesgo

relacionado con la complicación intraoperatoria aumenta 1,58 veces, y el riesgo

relacionado con la complicación posoperatoria es 1,67 veces mayor en comparación con

los clavos de segunda generación. Según la puntuación de Constant-Murley, se

obtuvieron resultados funcionales excelentes y muy buenos en 93 pacientes (83.78%). Si

bien la escarificación no influyó en los resultados clínicos para ambas generaciones de

clavos, se obtuvieron mejores resultados generales con los clavos de segunda generación.

El dolor postoperatorio del hombro se ha registrado en 18 (16,2%) pacientes.

19

Zhao, J. G. et al(22), en un metaanálisis de estudios aleatorios controlados, demostró que

el pinzamiento del hombro se produjo con mayor frecuencia en el grupo tratado mediante

enclavado intramedular, que con reducción abierta y fijación con placa (OR, 0,13, IC

95%, 0,03-0,37) o fijación mínimamente invasiva (OR, 0,08, IC del 95%, 0,00-0,69). La

lesión iatrogénica del nervio radial se produjo con mayor frecuencia en el grupo de

reducción abierta y fijación con placa que en el grupo de fijación mínimamente invasiva

(OR, 11.09, IC 95%, 1.80-124.20). No hubo diferencias significativas entre los tres

procedimientos en pseudoartrosis, unión retrasada e infección.

La incidencia de pseudoartrosis de fracturas de diáfisis humeral en la literatura oscila

entre el 8 y el 12%, por lo que el húmero es uno de los sitios con mayor probabilidad de

desarrollar pseudoartrosis de los huesos largos. Estos valores son aún mayores en caso de

reoperación. Las fuerzas de distracción y torsión aplicadas sin carga en la extremidad

superior favorecen el desarrollo de esta complicación, que es difícil de tratar(23).

2.2.TEST DE CONSTANT-MURLEY

El test de Constant-Murley es una escala genérica, simple de utilizar y de interpretar y,

según sus autores, se puede aplicar con independencia del diagnóstico o condición

patológica del hombro. Incluye cuatro parámetros: dolor, actividades de la vida diaria,

rango de movilidad y fuerza. Cada parámetro tiene una puntuación individual cuya suma

total máxima es de 100 puntos. A mayor puntuación, mejor función(24).

PARÁMETRO DOLOR: El dolor se mide mediante una única pregunta sobre el grado

más intenso de dolor experimentado durante las actividades diarias sea en el trabajo, en

reposo o durante el sueño. Constant y Murley proponen una escala de valoración verbal

en la que la ausencia de dolor supone 15 puntos; un dolor suave, 10 puntos; un dolor

moderado, 5 puntos, y un dolor severo, 0 puntos, con "puntuaciones intermedias entre

estas cifras para grados intermedios de dolor".

PARÁMETRO ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Incluye cuatro apartados y

puede alcanzar hasta 20 puntos. Las dos publicaciones del test puntúan igual el apartado

20

de la posición cómoda de la mano para las tareas diarias, pero los otros tres apartados no

están estandarizados en la publicación original, que sólo menciona el criterio para otorgar

la puntuación máxima a cada uno, mientras que, según la segunda publicación, lo valora

el paciente.

PARÁMETRO MOVILIDAD: Se valoran cuatro movimientos y cada uno puede alcanzar

10 puntos. Sólo el grado de movimiento activo debe tenerse en cuenta. Para medir la

elevación anterior y lateral los autores del test recomiendan usar un goniómetro, con el

paciente sentado y la espalda apoyada en el respaldo para evitar falsos movimientos

asociados a inclinaciones del tronco.

Las rotaciones, externa e interna, se valoran mediante gestos funcionales. Hay que estar

prevenido en la valoración de la rotación externa. Según las indicaciones originales, las

cinco posiciones se valoran individualmente, otorgándose dos puntos por cada posición

que el paciente pueda alcanzar activamente.

PARÁMETRO FUERZA: En la publicación original se adopta el método diseñado por

Moseley, el cual consiste en el uso de un muelle dinamométrico que el paciente agarra

por un extremo, mientras el examinador tira del otro extremo hacia abajo. Constant y

Murley recomiendan utilizar unas asas para facilitar el agarre, e indican que la fuerza se

mida en abducción de 90°.

Para estandarizar la medición de la fuerza se recomendó usar dinamómetros electrónicos,

pero Bankes et al demostraron que un simple muelle dinamométrico puede dar valores

similares a los dinamómetros electrónicos mediante la sencilla modificación de fijar al

suelo el extremo libre del muelle. Estos autores proponen que la fuerza se mida con el

muelle fijado al suelo por un extremo y cinchado en la muñeca del paciente por el otro,

con el hombro en abducción de 90° en el plano escapular, el codo extendido y el

antebrazo pronado. El resultado vendrá dado por la mayor de tres mediciones

consecutivas de 5 segundos de duración.

21

2.3.ECOGRAFÍA DEL MANGUITO ROTADOR

Todos los pacientes son sometidos a una ecografía de hombro bilateral estandarizada. El

examen de ultrasonografía del hombro se realiza con el paciente sentado y el médico

sentado detrás del paciente. En primer lugar, se examina el tendón del bíceps en los planos

transverso y sagital desde el nivel del acromion inferior al punto donde el tendón se

fusionó con el músculo bíceps. Las imágenes del tendón supraespinoso se realizan con el

hombro extendido, el codo flexionado y la mano colocada sobre el ala ilíaca. Esta

posición se considera necesaria para exponer lo más posible el tendón del supraespinoso

debajo del acromion. El transductor se orienta en paralelo al tendón (aproximadamente

45 ° entre los planos sagital y coronal) para visualizar las fibras en un plano longitudinal,

y se mueve anterior y posterior para visualizar los tendones supraespinoso e

infraespinoso. El transductor se gira entonces 90 ° para examinar los tendones en el plano

transversal(25).

Se define un desgarro total del manguito rotador cuando el manguito rotador no se pudo

visualizar debido a una avulsión y retracción completas debajo del acromion o cuando

hay un defecto focal en el manguito rotador creado por un grado variable de retracción de

los extremos desgarrados del tendón. Se define un desgarro de grosor parcial cuando se

visualizaba un defecto hipoecóico o mixto hiperecóico e hipoecóico en los planos

longitudinal y transversal en el lado articular profundo del manguito de los rotadores (una

ruptura parcial del espesor del lado articular) o cuando hay un aplanamiento mínimo del

lado bursal del manguito de los rotadores (un desgarro del grosor parcial del lado de la

bolsa). Un manguito adelgazado o uno con un contorno cóncavo sutil se considera intacto

en ausencia de un defecto focal.

La extensión de la ruptura del manguito rotador se determina con mediciones

transversales. Si la ruptura se extiende 1,5 cm hacia atrás desde la porción intraarticular

del tendón del bíceps, se registra que afecta únicamente al tendón supraespinoso, mientras

que si se extendía> 1,5 a 3,0 cm, se registra que afecta tanto al supraespinoso como al

tendón del infraespinoso. El tendón redondo menor no fue evaluado.

22

2.4.REFERENTES EMPÍRICOS

En Brasil, en el año 2016, Conforto Gracitelli(26) evaluó la integridad el tendón

supraespinoso por ecografía, en pacientes entre 50 – 85 años después de seis meses de ser

intervenidos por fractura de húmero proximal con fijación mediante clavo intramedular,

se observaron rupturas del manguito rotador de grosor completo en cuatro pacientes

(13%), rupturas del supraespinoso en tres casos (10%) y rupturas del subescapular en un

caso (3%). Se diagnosticaron rupturas parciales en 10 casos (32%). Los resultados

utilizando el puntaje de Constant-Murley a los 12 meses fueron de 71,3 ± 15,2 puntos

para toda la serie, con 73,2 ± 16,1 puntos para pacientes sin ruptura del manguito rotador

y 68,7 ± 14,1 puntos para aquellos con rupturas parciales o completas, sin una diferencia

estadísticamente significativa (p = 0.336). Se visualizaron complicaciones,

exclusivamente por rupturas del manguito rotador, en nueve pacientes (29%). Se

determinó que existió una tasa alta de rupturas del manguito rotador, con rupturas

parciales en el 32% de los casos y rupturas de espesor completo en el 13%. Pero los

resultados clínicos fueron satisfactorios y no están relacionados por las lesiones

ecográficas del manguito rotador.

Verdano et al.(27) analizaron una cohorte retrospectiva de 48 pacientes tratados por

fracturas diafisarias humerales en el Hospital Universitario de Parma entre 2007 y

2011.La puntuación media de la escala de Constant fue de 78.21 puntos, con la mayoría

de los pacientes alcanzando un resultado satisfactorio (79% obtenido en 65 puntos). Un

paciente resultó con limitación funcional (puntaje de Constant de 49 puntos). Los

hallazgos ecográficos descritos para el tendón supraespinoso fueron rupturas parciales de

menos de 30 mm en tres pacientes y una ruptura completa del tendón en un caso. Los

resultados de este estudio sugieren que el uso del abordaje anterolateral para el enclavado

humeral anterógrado asegura un buen resultado funcional sin impacto clínico-sonográfico

significativo en el manguito de los rotadores y un resultado clínico satisfactorio a largo

plazo.

En Beijng, Zhu Y(3), comparó los clavos intramedulares o placas de bloqueo en las

fracturas de cuello quirúrgico y se obtuvo como resultados la consolidación de las

fracturas de húmero en todos los pacientes dentro de los tres meses posteriores a la

cirugía. Un año después de la operación, se encontró una diferencia significativa (p =

23

0.024) con respecto a la tasa de complicaciones entre el grupo de placa de bloqueo (31%)

y el grupo de clavo de bloqueo (4%). Los resultados clínicos fueron significativamente

mejores en el grupo de placas con bloqueo (90.8 comparado con 83.6 puntos [p = 0.021],

1.0 comparado con 0.5 puntos [p = 0.042], y 77.4% comparado con 64.3% [p =

0.032]). Tres años después de la operación, no se encontraron diferencias significativas

en términos de ningún parámetro entre los dos grupos. Se encontró una mejoría

significativa en puntaje de Constant-Murley entre los exámenes de seguimiento de un año

y tres años en cada grupo. Se concluyó en su estudio que tanto los clavos intramedulares

o placas de bloqueo en las fracturas de cuello quirúrgico, logran resultados satisfactorios,

aunque la tasa de complicaciones fue menor en el grupo de clavos intramedulares con

bloqueo.

En Noruega, Fialestad T(4), determinó por medio de resonancia magnética que de 76

pacientes que sufrieron fracturas de húmero y manejados conservadoramente, 22

pacientes presentaron desgarros del manguito rotador en el momento de la lesión y 10

sufrieron desgarros adicionales al año de la lesión. Lo que demuestra que además de la

posibilidad de lesión del manguito rotador durante la cirugía puede existir está en el

momento de la injuria, se interpreta dicho estudio que los desgarros de espesor parcial y

completo del manguito de los rotadores son importantes para el resultado funcional.

Zarkadis et al(28) encontraron tasas de unión y resultados funcionales similares después

de reducción abierta y fijación interna versus enclavado intramedular, pero con

complicaciones generales marginalmente mayores después de enclavado intramedular.

La reducción abierta y fijación interna proporciona reducción anatómica, estabilidad

absoluta y ningún aumento en el dolor de hombro. Sin embargo, las desventajas resultan

de la disrupción de los tejidos blandos, lo que aumenta el riesgo de seudoartrosis,

infección y, más comúnmente, parálisis del nervio radial iatrogénico. Por el contrario, el

enclavado intramedular se asocia con una disección quirúrgica más limitada y una mayor

fuerza biomecánica, pero con un mayor riesgo de lesión iatrogénica intraarticular del

hombro.

Duygun(29), encontró que la consolidación radiológica de las fracturas se logró en todos

los pacientes con una media de 14,8 semanas (rango de 12 a 17 semanas). El puntaje de

Constant-Murley fue de 90 (rango 72 a 100). Hubo una correlación estadísticamente

24

significativa, negativa y fuerte entre el período de la unión y el puntaje de Constant-

Murley (r = -0.78, p <0.001). En un paciente que desarrolló síntomas postoperatorios de

lesión del nervio radial, todas las funciones se recuperaron en el cuarto mes. No se produjo

infección en ningún paciente. En dos pacientes, la punta del clavo se mantuvo alta. De

estos pacientes, uno desarrolló hallazgos de pinzamiento y el otro paciente no tuvo

problemas. El tratamiento de las fracturas diafisarias del húmero con EIM bloqueado de

compresión asegura una suficiente fijación y una oportunidad de movimiento temprano

en las articulaciones del hombro y del codo, y da resultados radiológicos y funcionales

satisfactorios.

Wali et al (30), estudiaron 25 pacientes que fueron manejados con clavos intramedulares

con enclavamiento anterógrado cerrado, y 25 que se sometieron a reducción abierta y

fijación interna usando placa de compresión dinámica. Hubo una diferencia

estadísticamente significativa entre los dos grupos con respecto a la duración de la

estancia hospitalaria, el tiempo operatorio y la pérdida de sangre. No hubo diferencias

significativas entre los dos grupos en términos de consolidación o complicaciones. La

evaluación funcional al final de 1 año entre los dos grupos no mostró ninguna diferencia

significativa en el resultado. La fijación mediante enclavado intramedular anterógrado

bloqueado y placa de compresión dinámica son comparables cuando se maneja fracturas

diafisarias de húmero con respecto a las tasas de unión y las complicaciones. En el grupo

de enclavado intramedular, la rigidez del hombro fue la complicación más común que

ocurrió en 4 pacientes (16%). De estos, la rigidez se resolvió con fisioterapia en tres

pacientes y un paciente continuó teniendo rigidez. Un paciente en el grupo de enclavado

intramedular tuvo una complicación severa debido a la protrusión del clavo que requirió

el retiro del clavo después de lograr la consolidación. Aunque las complicaciones

relacionadas con el hombro están más en el grupo de enclavado intramedular, sin

embargo, se asocia con una estancia hospitalaria más corta, menos tiempo quirúrgico y

menos pérdida de sangre. Esto convierte al enclavado intramedular en una opción efectiva

en el manejo de estas fracturas.

R. García-Bógalo et al.(31) , en un estudio transversal sobre una cohorte retrospectiva de

23 pacientes intervenidos con fracturas diafisarias de húmero en el Hospital 12 de Octubre

entre los años 1998 y 2004, hallaron una puntuación media del test de Constant de 82 (49-

99), con una agrupación general de resultado de la serie bueno: 80% más de 65. Los

25

únicos hallazgos ecográficos observados fueron líneas hiperecogénicas en 4 pacientes,

interpretadas como rupturas parciales inferiores a 30 mm. Estos pacientes obtuvieron un

resultado funcional aceptablemente bueno, sumando más de 70 puntos en el test de

Constant. Los resultados de este estudio sugieren que la utilización del abordaje

anterolateral para el enclavado humeral anterógrado, con una cuidadosa disección y

posterior sutura del manguito rotador, así como un punto de entrada en la cabeza humeral

suficientemente medial garantizan un buen resultado funcional sin un impacto

clínicoecográfico relevante.

El primer estudio controlado aleatorizado que comparando el tratamiento quirúrgico

versus el brace funcional para las fracturas diafisarias de húmero fue informado por

Matsunaga et al(32). La cirugía consistió en placas puente mínimamente invasivas a

través de incisiones anteriores. Las tasas de pseudoartrosis fueron del 0% para el grupo

quirúrgico y del 15% para el grupo conservador. El grupo quirúrgico tenía una puntuación

más alta de discapacidades del brazo, hombro y mano solo a los 6 meses, con una

diferencia de 6 puntos, mientras que una diferencia de 10 puntos se tenía que considerar

clínicamente importante. De lo contrario, no había diferencias en el formato corto 36, la

escala analógica puntaje de visual, o el test de Constant-Murley.

26

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODO:

3.1.LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

El estudio se realizó en el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” (IESS) de Guayaquil.

3.2.CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El Departamento de Traumatología y Ortopedia del hospital Regional IESS “Teodoro

Maldonado Carbo” está conformado por 21 especialistas, distribuyéndose en las distintas

subespecialidades de Reemplazo articular, Tumores óseos, Artroscopia, Cirugía de pie y

tobillo, Cirugía de columna vertebral y Trauma. Tiene a su disposición de 11

postgradistas, 5 residentes asistenciales y 2 internos de medicina, distribuidos en las

diferentes áreas de emergencia, hospitalización, quirófano y consulta externa. Posee 14

licenciadas de enfermería altamente capacitadas para el manejo de pacientes

politraumatizados y con fracturas, con asistencia de 10 auxiliares de enfermería. El área

de hospitalización está ubicada en el 3er y 4to piso del hospital, consta de 41 camas, posee

2 estaciones de enfermería y un ambiente para pacientes infectados.

3.3.PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN

La correlación de la valoración clínica de la funcionalidad del hombro y codo con los

hallazgos ecográficos de los pacientes intervenidos entre enero del 2015 hasta diciembre

del 2017.

27

3.4.RECURSOS EMPLEADOS

3.4.1. RECURSOS HUMANOS:

• Médico investigador.

• Tutor

3.4.2. RECURSOS FÍSICOS

• Computadora.

• Papel

• Lápices.

• Ecógrafo

• Dinamómetro

3.5.UNIVERSO Y MUESTRA

3.5.1. UNIVERSO

El universo fueron todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico (enclavado

intramedular anterógrado del húmero) que no presentaron antecedentes de patologías de

hombro.

3.5.2. MUESTRA

La muestra fueron todos los pacientes sometidos a enclavado intramedular anterógrado

que no presentaron antecedentes de patologías de hombro, sin diferenciación de sexo.

3.6.MÉTODOS

28

3.6.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

• Observacional, porque no hubo intervención por parte del investigador, no se

manipulará de las variables del estudio.

• Retrospectivo, porque se tomaron datos previamente ingresados en las historias

clínicas.

• Transversal, porque se realizaron mediciones de datos.

3.6.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Retrospectivo, no concurrente, transversal, de corte cuantitativo.

Consistió en correlacionar la valoración clínica de la funcionalidad del hombro y codo

con los hallazgos ecográficos de los hombros intervenidos, durante enero del 2015 hasta

diciembre del 2107, teniendo como referencia la estructura anatómica contralateral sana,

en el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” (IESS), fueron seleccionados todos los

pacientes sometidos a dicha intervención quirúrgica que no presentaron antecedentes de

patologías de hombro.

Se revisó las características ecográficas y el diagnóstico clínico de la funcionalidad del

hombro y codo usando el test de Constant-Murley

El estudio es objetivo porque se ha basado su construcción en revisión de literatura y en

datos secundarios.

3.6.3. PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACION

La investigación que se llevó a cabo es conocida como descriptiva. Se revisó las

características ecográficas y el diagnóstico clínico de la funcionalidad del hombro y codo

usando el test de Constant-Murley en los pacientes que presentaron fractura diafisaria de

húmero, tratados mediante enclavado intramedular anterógrado.

29

3.6.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.6.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes hombres y mujeres, con edad comprendida entre 18 y 60 años.

Laboralmente activos.

Fracturas diafisarias de húmero tratadas mediante enclavado intramedular anterógrado.

Deseo de cooperar con el trabajo de investigación.

No presentar discapacidad física.

3.6.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Patología previa en hombro afecto.

Incapacidad mental.

Cirugías previas a nivel de hombro afecto.

Fracturas expuestas.

30

3.6.5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES INDICADOR ESCALA VALORATIVA VALORES FINALES FUENTE

Variable

Independiente

Clasificación AO

Tipo A Presencia - Ausencia

Historia

Clínica Fracturas de

húmero

Tipo B Presencia - Ausencia

Tipo C Presencia - Ausencia

Variable

dependiente Ecografía Signos ecográficos Integridad- lesión Historia

Clínica

Manguito rotador

Signos clínicos de

lesión del manguito

rotador

Test de Constant

Murley

Dolor

Calidad de vida

Movimiento

Actividades de la vida

diaria

Excelente, bueno,

regular y malo

Historia

Clínica

Variables

intervinientes Sexo Masculino - Femenino Presencia - Ausencia

Historia

Clínica Características

demográficas y

clínicas

Grupos etarios

18-30 años

31-45 años

46-60 años

Categorización

Etiología

Accidentes de tránsito

Caídas de altura

Caída del plano de

sustentación

Presencia - Ausencia

Protocolo de

ecografía y técnica

quirúrgica

Técnica

Ecográfica

Quirúrgica

Cumplimiento o

incumplimiento

Historia

Clínica

31

3.6.6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

El programa que se empleó para llevar a cabo el procesamiento de datos fue el programa

Excel 2010.

3.6.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN

Se trata de un estudio sin riesgo, la información obtenida fue utilizada con finalidad

académica y científica, además de respetar la confidencialidad de los pacientes que

participaron en el estudio, ya que se guardó en anonimato sus identidades, las cuales

fueron representadas por el número de historia clínica. El estudio fue observacional

indirecto, por no existir manipulación ni contacto con pacientes, sino mediante el análisis

de los registros médicos del hospital.

El estudio respetó los fundamentos primordiales de la investigación científica como son

la ética y el valor social, ya que se analizó un problema de salud de relevancia en la

medicina. Se siguieron las normas de investigación de reconocimiento internacional de la

declaración de Helsinki del año 2011, además, de no existir conflicto de intereses por el

carácter académico de la investigación y por la aprobación de esta por la escuela de

graduados de la Universidad de Guayaquil y el departamento de Docencia e Investigación

del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. Se garantizó la confidencialidad de las

identidades de pacientes aquéllos cuyos datos fueron empleados.

32

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS

Una vez seleccionados los pacientes que cumplían con los criterios de selección, se

procedió a su valoración clínica a través del test de Constant que evalúa actividades que

se pueden realizar, el dolor posterior a actividad, el rango de movilidad y la fuerza.

Así mismo se interroga e inspecciona las complicaciones y posteriormente son sometidos

a ecografía de hombro. Los resultados recopilados se presentan a continuación.

OBJETIVO 1: DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

AFECTADA POR FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO EN CUANTO A:

SEXO, GRUPOS ETARIOS, BRAZO AFECTO, MECANISMO DE

TRAUMATISMO, ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN.

Tabla 1 Distribución de los 50 pacientes con fracturas diafisarias de húmero en el

hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: sexo

SEXO NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

HOMBRES 31 62%

MUJERES 19 38%

TOTAL 50 100%

Fuente: Sistema AS400

Elaborado por: Md. Jaime Intriago Molina

ANÁLISIS: Se valoró 50 pacientes sometidos a enclavado intramedular anterógrado de

húmero, que cumplían los criterios de inclusión de los cuales el 62% fueron hombres y

38% mujeres, demostrando que hay mayor número de casos en el sexo masculino puesto

que el húmero se fractura por mecanismos de alta energía principalmente en accidentes

de tránsito.

33


hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: grupos

etarios

GRUPO ETARIO NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

18-30 20 40%

31-45 17 34%

46-60 13 26%

TOTAL 50 100%



ANÁLISIS: De los 50 pacientes sometidos a enclavado intramedular anterógrado de

húmero, el menor número de casos se presentaron en el grupo etario de entre 46-60 años,

siendo de 26% (13 pacientes), mientras que el grupo etario más afectado comprendió

entre 18 – 30 años constituyendo un 40% (20 pacientes). En la población de entre 31 -45

años, solo se presentaron 17 casos constituyendo un 34%.

34


hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: brazo

afecto

Brazo afecto Número de pacientes Porcentaje

Derecho 28 56%

Izquierdo 22 44%

Total 50 100%




húmero, la extremidad superior más afectada fue la derecha en un porcentaje del 56%

siendo el miembro superior derecho, el dominante en un 96% de los casos.

35


hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Etiología

de la fractura

Etiología Número de pacientes

Porcentaje

Accidentes de tránsito 21 42%

Caída de altura 17 34%

Caída del plano de sustentación 12 24%

Total 50 100% Fuente: Sistema AS400


ANÁLISIS: De los 50 pacientes en este estudio, las fracturas diafisarias de húmero

tuvieron como etiología principal los accidentes de tránsito en un 42% (21 pacientes)

seguidas por caída de altura en un 34% y de caída del plano de sustentación en un

24%.

36

Tabla 5 Distribución de los 50 pacientes con fracturas diafisarias de húmero en

el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según:

Mecanismo del traumatismo

Mecanismo del traumatismo

Número de pacientes Porcentaje

Directo 21 42%

Indirecto 29 58%

Total 50 100%



ANÁLISIS: De los 50 pacientes en este estudio, las fracturas diafisarias de húmero

fueron ocasionadas por traumatismo directo en un 42% (21 pacientes) y en un 58%

por traumatismo indirecto (29 pacientes).

37


el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Tipo

de fractura

Tipo de fractura Número de pacientes Porcentaje

12-A1 11 22%

12-A2 13 26%

12-A3 15 30%

12-B1 5 10%

12-B2 4 8%

12-B3 1 2%

12-C1 1 2%

Total general 50 100%




húmero, por fractura según la clasificación, el menor número de casos se presentaron

con fractura B3 (fractura con cuña flexión fragmentada) y C1 (conminutas

espiroideas) solo 1 paciente en cada caso representando el 2% en contraposición el

tipo de fractura más frecuente fue el tipo A3 (trazo simple transversal) que la

presentaron 15 pacientes (30%).

38

OBJETIVO 2: DESCRIBIR LAS COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS

EN LOS PACIENTES TRATADOS MEDIANTE ENCLAVADO

INTRAMEDULAR ANTERÓGRADO DE HÚMERO.



Complicaciones

Complicaciones Número de pacientes Porcentaje

Neuropraxia del nervio

radial 4 8%

Ninguna 43 86%

Protrusión del clavo 3 6%

Total general 50 100%




húmero, el 86% de los pacientes que cumplieron los criterios de selección no presentaron

ninguna complicación. En este estudio solo se observaron 2 complicaciones,

constituyendo juntas el 14%, que fueron la neuropraxia del nervio radial en 4 pacientes

(8%), mientras que en 3 pacientes existió protrusión del clavo al espacio subacromial

(6%).

39

OBJETIVO 3: MEDIR EL RESULTADO POSTQUIRÚRGICO DE LOS

PACIENTES TRATADOS MEDIANTE ENCLAVADO INTRAMEDULAR

ANTERÓGRADO DE HÚMERO USANDO EL TEST DE CONSTANT-MURLEY.


hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Resultados

del test de Constant-Murley

RESULTADO

SCORE DE

CONSTANT PACIENTES PORCENTAJE

Malo < 50 3 6%

Medio 50- 64 5 10%

Bueno 65-79 8 16%

Excelente 80-100 34 68%

TOTAL

50 100%




húmero, el 68% presentó un test de Constant Murley, excelente es decir con una alta

puntuación de los 4 parámetros evaluadores, mientras que solo el 6% de los casos

mostraron una puntuación baja del test lo que indica una mala calidad de vida, y 5

pacientes que constituyeron el 10% tuvieron un resultado medio, es decir que no sintieron

satisfacción total de su tratamiento quirúrgico.

40



del Test de Constant-Murley

Pacientes Promedio del test de Constant-Murley

Total de la serie 81.9

En pacientes con complicaciones quirúrgicas 61.5

En pacientes con hallazgos ecográficos 64.5

En pacientes normales 90




húmero. Nuestro promedio del test de Constant Murley fue de 81.9 puntos para toda la

serie, 61.5 puntos para los que presentaron complicaciones quirúrgicas y el promedio en

los que además se evidenció hallazgos ecográficos fue de 64.5 puntos.

En 34 pacientes no se evidenció ninguna alteración, en ellos el test de Constant Murley

dio una puntuación promedio de 90 puntos.

41



del parámetro dolor

Parámetro dolor Puntaje Frecuencia Porcentaje

Sin dolor 15 5 10%

Dolor leve 14 40 80%

Dolor moderado 9 5 10%

Dolor severo 4 0 0%

Total 50 50 100%




húmero, 40 pacientes obtuvieron una puntuación 14 sobre 15 lo que indica que sufren de

un dolor leve; la misma cantidad de pacientes que son 5, padecen de dolor moderado y

así mismo no refieren dolor. No existió ningún paciente con dolor severo.

42

OBJETIVO 4: DETERMINAR LAS CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS

POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.


hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Hallazgos

ecográficos

Hallazgos ecográficos Número de pacientes Porcentaje

Calcificaciones en el

supraespinoso 3 6%

Hiperecogenicidad proyectada

hacia el espacio subacromial

con líquido en la bursa 4 8%

Normal 34 68%

Ruptura parcial mayor a 10 mm 4 8%

Ruptura parcial menor a 10mm 2 4%

Sinovitis de la porción larga del

bíceps 3 6%

Total 50 100%




húmero, el 68% de los casos se presentaron normales, sin cambios ecográficos. Se

observó 12% de rupturas parciales del tendón del supraespinoso, sin embargo, el 8% fue

mayor de 10mm y el 4% menor a 10 mm, en 4 pacientes (8%) el clavo intramedular se

proyectó como una hiperecogenicidad en el espacio subacromial. El 6% (3 pacientes)

respectivamente manifestaron ecográficamente calcificaciones en el supraespinoso y

sinovitis de la porción larga del bíceps.

43

CAPÍTULO V

5. DISCUSIÓN

En este estudio en el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil- Ecuador, se

presentaron 12% de complicaciones ecográficas, manifestadas por rupturas parciales del

tendón supraespinoso, mientras que Conforto Gracitelli en Brasil, en el año 2016

encontraron el 13% de rupturas completas del supraespinoso y 32% de rupturas parciales.

El promedio del test de Constant Murley fue de 81.9 puntos para toda la serie, mientras

que para Verdano et al.(27) fue de 78.2 puntos. Los pacientes que manifestaron rupturas

parciales obtuvieron un promedio de 63.3 puntos mientras que en el estudio mencionado

en Brasil fue de 68.7%.

A pesar de que Conforto Gracitelli, en Brasil encontró alta tasa de rupturas completas y

parciales del tendón del supraespinoso se concluyó que los resultados clínicos fueron

satisfactorios y no están relacionados por las lesiones ecográficas del manguito rotador.

No observamos ningún caso de ruptura completa de los tendones del manguito rotador,

que provoquen intenso dolor en ningún paciente, Verdano et al.(27) encontraron 4 casos

de ruptura del tendón del supraespinoso de los 48 pacientes estudiados. Los resultados de

este estudio sugieren que el uso del abordaje anterolateral para el enclavado humeral

anterógrado asegura un buen resultado funcional sin impacto clínico-sonográfico

significativo en el manguito de los rotadores y un resultado clínico satisfactorio a largo

plazo.

Se hallo un paciente con resultado de 42 puntos del test de Constant Murley (malo) que

presentó neuropraxia del nervio radial y ecográficamente se evidenció hiperecogenicidad

(clavo) proyectado en el espacio subacromial y bursitis.

En Noruega, Fjalestad T(4), determinó por medio de resonancia magnética que de 76

pacientes que sufrieron fracturas de húmero y manejados conservadoramente, 22

pacientes presentaron desgarros del manguito rotador en el momento de la lesión y 10

sufrieron desgarros adicionales al año de la lesión. Lo que demuestra que además de la

posibilidad de lesión del manguito rotador durante la cirugía esta puede existir en el

44

momento de la injuria, se interpreta dicho estudio que los desgarros de espesor parcial y

completo del manguito de los rotadores son importantes para el resultado funcional.

Los hallazgos ecográficos fueron rupturas parciales del tendón del supraespinoso,

hiperecogenicidad proyectadas en el espacio subacromial, calcificaciones en el

supraespinoso y sinovitis de la porción larga del bíceps mientras que R. García-Bógalo et

al(31), en el Hospital 12 de Octubre entre los años 1998 y 2004, visualizaron

ecográficamente únicamente líneas hiperecogénicas en 4 pacientes, interpretadas como

rupturas parciales inferiores a 30 mm.

45

CAPÍTULO VI

6. CONCLUSIONES

• El sexo más afectado fue el masculino.

• El grupo etario más afectado comprendió entre la edad de 18 – 30 años.

• La etiología de las fracturas de húmero es accidentes de tránsito y el mecanismo

es un traumatismo directo.

• El test de Constant Murley permite evaluar la calidad de vida en pacientes que

hayan sufrido lesiones humerales.

• La ecografía es un método económico, asequible, rápido que ayuda a

complementar nuestra valoración clínica, pero lamentablemente es operador

dependiente, lo que nos conlleva a que ser realizado por especialistas

experimentados.

• El uso del abordaje anterolateral para el enclavado humeral anterógrado asegura

un buen resultado funcional.

• Las complicaciones postquirúrgicas por fractura diafisarias de húmero bajo la

técnica de enclavado intramedular anterógrado son muy escasas sin embargo

pueden presentarse en un bajo porcentaje complicaciones como neuropraxia del

nervio radial y protrusión del clavo.

• Los resultados clínicos en promedio en todos los estudios fueron satisfactorios y

no están relacionados con las lesiones ecográficas del manguito rotador, es decir

que se debe valorar tanto clínica como con exámenes complementarios, ya que la

presencia de lesión ecográfica no siempre está relacionada con alteraciones en la

funcionalidad, pero nos ayudará a controlar a determinados pacientes en el futuro.

Así como observar las complicaciones posteriores a los controles quirúrgicos.

• Las características ecográficas que se pueden presentar en el postquirúrgicas por

fractura diafisarias de húmero bajo la técnica de enclavado intramedular

anterógrado son calcificaciones en el supraespinoso, hiperecogenicidad

proyectada al espacio subacromial con líquido, rupturas en el tendón del

supraespinoso y sinovitis del tendón largo de bíceps.

• El promedio del test de Constant Murley fue excelente para toda la serie,

concluyendo que la técnica quirúrgica se aplica adecuadamente en la institución.

• Los dos casos de neuropraxia del nervio radial mejoraron con el tiempo y terapia.

46

7. RECOMENDACIONES

• Respetar los planos anatómicos en el abordaje proximal de mínimo acceso al

húmero proximal.

• Incidir el tendón del músculo supraespinoso en el sentido de sus fibras para evitar

lesión de este.

• Antes de colocar los pernos de bloqueo y previa reducción de la fractura, verificar

mediante el uso de fluoroscopía que no haya protrusión del extremo superior del

clavo intramedular hacia el espacio subacromial.

• Utilizar tratamiento conservador en los pacientes que cumplan indicaciones de

tratamiento.

• Este estudio servirá de base para nuevos estudios en el futuro relacionados con el

tema.

47

BIBLIOGRAFÍA

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49

ANEXOS

Anexo 1 Distribución de los 50 pacientes con fracturas diafisarias de húmero en

el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: sexo





grupos etarios



31 19

50

62% 38% 100%0

20

40

60

HOMBRES MUJERES TOTAL

Nú

me

ro d

e p

acie

nte

s

Sexo

Sexo de los pacientes

NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

20

17

13

40% 34% 26%0

5

10

15

20

25

18-30 31-45 46-60

NÚ

MER

O D

E P

AC

IEN

TES

GRUPOS ETARIOS

Pacientes por grupos etarios

NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

50


el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: brazo

afecto




el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: tipo

de fractura



2822

56% 44%0

10

20

30

Derecho Izquierdo

NÚ

MER

O D

E P

AC

IEN

TES

BRAZO AFECTO

Pacientes por brazo afecto


11

13

15

54

1 122% 26% 30% 10% 8% 2% 2%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

12-A1 12-A2 12-A3 12-B1 12-B2 12-B3 12-C1

Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Tipo de fractura

Pacientes por tipo de fractura

51



Complicaciones





Resultados del Test de Constant-Murley



4

43

38% 86% 6%0

10

20

30

40

50

Neuropraxia del nervioradial

Ninguna Protrusión del clavo

NÚ

MER

O D

E P

AC

IEN

TES

COMPLICACIONES

Complicaciones


3 5 8

34

6% 10% 16% 68%0

10

20

30

40

< 50 50- 64 65-79 80-100

PA

CIE

NTE

S

SCORE DE CONSTANT -MURLEY


52






Anexo 8 Distribución de los 50 pacientes con fracturas diafisarias de húmero en el

hospital “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil. 2015-2017, según: Resultados del

parámetro dolor



81.9

61.5 64.5

90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Total de la serie En pacientes concomplicaciones

quirúrgicas

En pacientes conhallazgos ecográficos

En pacientesnormales

Promedio del test de Constant-Murley

15

14

9

45

40

5

010

%

80

%

10

%

0%

0

10

20

30

40

50

Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo

PA

CIE

NTE

S

Parametro dolor

Puntaje Frecuencia Porcentaje

53



Hallazgos ecográficos



3 4

34

4 2 36% 8% 68% 8% 4% 6%0

10

20

30

40

NÚ

MER

O D

E P

AC

IEN

TES

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

Hallazgos ecográficos


54

Anexo 10 Clasificación de las fracturas de húmero según la AO

Fuente:

https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Humerus&segment=Shaft

55

Anexo 11 Test de Constant-Murley

Fuente: https://www.secot.es/uploads/descargas/formacion/escalas_valoracion/Escala_CONSTANT._HOMBRO.pdf

57

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “CORRELACIÓN CLÍNICA - IMAGENOLÓGICA DE LA INJURIA AL MANGUITO ROTADOR POSTERIOR A ENCLAVADO INTRAMEDULAR ANTERÓGRADO DE HÚMERO EN EL HOSPITAL TEODORO

MALDONADO CARBO. 2017”

AUTOR: MD. INTRIAGO MOLINA JAIME LEONARDO

TUTOR: DR. MIGUEL ANGEL MITE VIVAR

REVISOR: DR WILSON BENITES ILLESCAS

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIDAD: TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 63

ÁREAS TEMÁTICAS: TRAUMATOLOGÍA

PALABRAS CLAVE: ecografía – fractura de húmero – enclavado intramedular anterógrado –

manguito rotador- test de Constant-Murley RESUMEN: Las fracturas diafisarias de húmero se producen tanto por un traumatismo banal como una caída o por un traumatismo de alta energía, el tratamiento de elección es el enclavado intramedular. El objetivo de nuestro trabajo consistió en identificar la correlación de las características ecográficas y clínicas de pacientes con fractura de húmero sometidos a enclavado intramedular anterógrado, la relación entre los hallazgos ecográficos sugestivos de lesión del manguito rotador con los signos y síntomas clínicos por medio del test Constant-Murley. El universo fueron todos los pacientes sometidos a la intervención quirúrgica que no presentaron antecedentes de patologías de hombro. Fue un trabajo: retrospectivo, transversal, de corte cuantitativo, que se realizó durante el periodo 2015-2017. De los 50 pacientes, el sexo masculino, es el más afectado, entre la edad de 18 – 30 años constituyendo un 40% (20 pacientes). El 68% presentó un test de Constant-Murley excelente, se concluye que el uso del abordaje anterolateral para el enclavado humeral anterógrado asegura un buen resultado funcional y que los resultados clínicos no están relacionados conlas lesiones ecográficas del manguito rotador.

No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: E-mail:

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: SECRETARIA COORDINACIÓN DE POSGRADO

Teléfono: 2288086

E-mail: [email protected]

: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054

P r e s i d e n c i a

d e l a R e p ú b l i c a

d e l E c u a d o r

mailto:[email protected]

lesion del manguito rotadorrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/37810/1/cd 063... ·...

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