LESIONES LESIONES CEREBRALES EN CEREBRALES EN

PACIENTES CON VIHPACIENTES CON VIH

Aproximación diagnósticaAproximación diagnóstica

-Compromiso difuso de sustancia blanca

-Compromiso focal de sustancia blanca

-Masa focal con realce

A.1. Encefalopatía VIHA.1. Encefalopatía VIH

Se observa en ptes que tienen Se observa en ptes que tienen recuentos de células TCD4 recuentos de células TCD4 mayores a 350 / ul.mayores a 350 / ul.

Demencia, deterioro de capacidad Demencia, deterioro de capacidad para concentrarse, para la lectura, para concentrarse, para la lectura, alteraciones motoras o alteraciones motoras o conductuales. conductuales.

Revelan una atrofia cerebral difusa, Revelan una atrofia cerebral difusa, con hipodensidad que típicamente con hipodensidad que típicamente afectan a la región frontal afectan a la región frontal subcortical y periventricular. Este subcortical y periventricular. Este compromiso suele ser bilateral, compromiso suele ser bilateral, simétrico, y no suele realzar con el simétrico, y no suele realzar con el uso de medio de contraste. Puede uso de medio de contraste. Puede existir un compromiso multifocal o existir un compromiso multifocal o parchado, sin presentar efecto de parchado, sin presentar efecto de masa masa

A.2. Infección por CMVA.2. Infección por CMV

Puede cursar con una encefalopatía Puede cursar con una encefalopatía progresiva. Puede coexistir con progresiva. Puede coexistir con otras entidades como la otras entidades como la toxoplasmosis y la criptococosis. toxoplasmosis y la criptococosis. Cuando el compromiso es Cuando el compromiso es subagudo, la clínica es similar a la subagudo, la clínica es similar a la producida en la encefalopatía VIH.producida en la encefalopatía VIH.

El CMV existe en forma latente El CMV existe en forma latente sobre el 90% de la población sobre el 90% de la población general.general.

Lo más frecuente es que la Lo más frecuente es que la hiperintensidad de la sustancia hiperintensidad de la sustancia blanca sea parchada. La existencia blanca sea parchada. La existencia de un realce sub-ependimario de un realce sub-ependimario asociado corresponde a un signo asociado corresponde a un signo muy característico pero infrecuente muy característico pero infrecuente de CMV.de CMV.

B. Compromiso focal de la sustancia blancaB. Compromiso focal de la sustancia blanca

B.1. Leucoencefalopatía multifocal progresiva B.1. Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP)(LEMP)

Corresponde a una encefalitis subaguda, Corresponde a una encefalitis subaguda, secundaria a la reactivación del papovavirus JC secundaria a la reactivación del papovavirus JC en huéspedes inmunocomprometidos. en huéspedes inmunocomprometidos.

El virus infecta principalmente a los oligo-El virus infecta principalmente a los oligo-dendrocitos, lo que determina la desmielinización dendrocitos, lo que determina la desmielinización generalizada.generalizada.

Presentan ataxia, hemiparesia, afasia, déficit Presentan ataxia, hemiparesia, afasia, déficit sensitivo.sensitivo.

Los hallazgos característicos corresponden a un Los hallazgos característicos corresponden a un compromiso multifocal de la sustancia blanca, compromiso multifocal de la sustancia blanca, clásicamente sin efecto de masa o muy escaso clásicamente sin efecto de masa o muy escaso en relación con el grado de compromiso. Se en relación con el grado de compromiso. Se inicia en las áreas subcorticales, afectando a las inicia en las áreas subcorticales, afectando a las fibras en U. La localización más frecuente es a fibras en U. La localización más frecuente es a nivel del lóbulo parietal, comprometiendo centros nivel del lóbulo parietal, comprometiendo centros semiovales; el cuerpo calloso también puede ser semiovales; el cuerpo calloso también puede ser afectado.afectado.

C. Masa focal con realceC. Masa focal con realce

Las dos lesiones más características de este Las dos lesiones más características de este grupo son la toxoplasmosis y el linfoma.grupo son la toxoplasmosis y el linfoma.

C.1 ToxoplasmosisC.1 Toxoplasmosis

Corresponde a la infección oportunista del Corresponde a la infección oportunista del SNC. La mayoría de los casos corresponde a SNC. La mayoría de los casos corresponde a una infección latente recurrente,que aparece una infección latente recurrente,que aparece cn recuentos linfocitos TCD4 inferiores a 200/ cn recuentos linfocitos TCD4 inferiores a 200/ ul., causante generalmente de encefalitis ul., causante generalmente de encefalitis necrotizante multifocal con formación de necrotizante multifocal con formación de abscesos.abscesos.

El cuadro clínico es inespecífico, cursando El cuadro clínico es inespecífico, cursando con cefalea, fiebre, hemiparesia, con cefalea, fiebre, hemiparesia, convulsiones y afasia.convulsiones y afasia.

Se caracteriza por producir lesiones focales Se caracteriza por producir lesiones focales que miden entre 1 y 3 mm de diámetro, que miden entre 1 y 3 mm de diámetro, múltiples. Estas lesiones son hipodensas, es múltiples. Estas lesiones son hipodensas, es frecuente el compromiso de los ganglios frecuente el compromiso de los ganglios básales y de la región subcortical. básales y de la región subcortical.

C.2 Linfoma primario del SNC (LPSNC)C.2 Linfoma primario del SNC (LPSNC)

Se presenta en fases más tardías de la Se presenta en fases más tardías de la infección por el VIH, el recuento de TCD4 se infección por el VIH, el recuento de TCD4 se aproxima a 50 u/l.aproxima a 50 u/l.

Alteración de los pares craneales, cefalea, Alteración de los pares craneales, cefalea, convulsiones.convulsiones.

La mayoría corresponde a linfomas de tipo La mayoría corresponde a linfomas de tipo no Hodgkin, que se presentan como masas no Hodgkin, que se presentan como masas intra-axiales a diferencia del linfoma intra-axiales a diferencia del linfoma metastásico, que compromete metastásico, que compromete fundamentalmente las leptomeninges. fundamentalmente las leptomeninges. Lesiones en número limitado.Lesiones en número limitado.

Se observan lesiones focales, clásicamente Se observan lesiones focales, clásicamente hiperdensas debido a la alta relación hiperdensas debido a la alta relación núcleo/citoplasma de las células malignas, núcleo/citoplasma de las células malignas, lesiones que afectan preferentemente las lesiones que afectan preferentemente las regiones peri-ventriculares. En los pacientes regiones peri-ventriculares. En los pacientes VIH la presentación puede ser atípica, con VIH la presentación puede ser atípica, con áreas hemorrágicas y necróticas que varían áreas hemorrágicas y necróticas que varían la apariencia de la lesión.la apariencia de la lesión.

C.3 Otras masas focales con realceC.3 Otras masas focales con realce

C.3.1 CriptococosisC.3.1 Criptococosis

Aparece en individuos cn recuentos inf a 100 u/lAparece en individuos cn recuentos inf a 100 u/l Fiebre, náuseas, vómitos, trastornos mentales, Fiebre, náuseas, vómitos, trastornos mentales,

cefaleas.cefaleas. Corresponde a la tercera infección más frecuente Corresponde a la tercera infección más frecuente

después de la Toxoplasmosis y el CMV. Si bien la después de la Toxoplasmosis y el CMV. Si bien la manifestación más frecuente es la formación de manifestación más frecuente es la formación de criptococomas en el espacio subaracnoideo y en los criptococomas en el espacio subaracnoideo y en los espacios perivasculares de Virchow Robin, también se espacios perivasculares de Virchow Robin, también se pueden producir lesiones intraparenquimatosas que se pueden producir lesiones intraparenquimatosas que se presentan como masas sólidas con realce periférico y presentan como masas sólidas con realce periférico y edema variable.edema variable.

C.3.2 MicobacteriasC.3.2 Micobacterias

La tuberculosis del SNC es una complicación conocida La tuberculosis del SNC es una complicación conocida en los pacientes VIH. en los pacientes VIH.

Además del compromiso meníngeo típico de la TBC, Además del compromiso meníngeo típico de la TBC, se manifiesta por lesiones intraparenquimatosas se manifiesta por lesiones intraparenquimatosas denominadas tuberculomas, que corresponden a denominadas tuberculomas, que corresponden a lesiones granulomatosas.lesiones granulomatosas.

Generalmente múltiples y menores de 1 cm de Generalmente múltiples y menores de 1 cm de diámetro. Se ubican preferentemente en la unión de diámetro. Se ubican preferentemente en la unión de sustancia blanca-gris, rodeadas por escaso o nulo sustancia blanca-gris, rodeadas por escaso o nulo edema vasogénico. edema vasogénico.