LESIONES DEL HOMBRO:LUXACIN DEL HOMBROIntroduccinLa inestabilidad glenohumeral es una lesin frecuente, especialmente en individuos jvenes, cuya incidencia se estima entre el 1 al 2% de la poblacin, un porcentaje muy alto favorecido por ser la articulacin con mayor movilidad del aparato locomotor.El 50% de las luxaciones de todo el cuerpo asientan en esta articulacin, siendo la presentacin ms frecuente, en los servicios de urgencias, la luxacin aguda anterior.

Deformidad en charretera del hombro.Existe una cierta laxitud fisiolgica de la cpsula y de los ligamentos. El rodete o labrum glenoideo es una prolongacin del hueso glenoideo y una estructura de transicin con la cpsula articular.Se puede producir un dao en la parte sea o en el propio rodete, lo que afecta a la estabilidad del hombro. En la parte anterior, que es algo ms laxa, existen unos refuerzos de esta estructura, los ligamentos glenohumerales que dejan una zona de debilidad natural, el foramen oval de Weibrecht, por donde puede iniciarse un dao de estas estructuras que acabe en un fenmeno de micro-inestabilidad (como en las lesiones tipo SLAP de los lanzadores de bisbol, jugadores de voleibol o de balonmano) o una luxacin franca.La inestabilidad se produce cuando existe una excesiva traslacin que provoque dolor e impotencia funcional, no necesariamente una luxacin.Estas peculiaridades anatmicas son parte del proceso evolutivo del homo habilis pues confieren libertad y un gran rango de movilidad a las extremidades superiores. Pero la articulacin est en el lmite evolutivo y, si cualquiera de estas estructuras se lesiona, se rompe el equilibrio y se produce la inestabilidad o la luxacin franca.

El rugby, el balonmano, el judo, son relativamente frecuentes las luxaciones traumticas.FisiopatologaA la estabilidad de la articulacin glenohumeral contribuyen:A. Elementos estabilizadores estticos:1. Las superficies articulares de la cabeza humeral (de gran tamao) y de la cavidad glenoidea (de pequeo tamao y situada en2. retroversin de unos 20-30). Puede existir, como en cualquier otra articulacin, una displasia o malformacin de estas estructuras.3. El labrum glenoideo, que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y sirve de continuidad con la cpsula articular. En l se insertan los ligamentos glenohumerales. La desinsercin de la mitad antero inferior de esta estructura se denomina Lesin de Bankart.4. Cpsula y Ligamentos. Los ligamentos coraco-humeral, gleno-humeral inferior, superior y medio, 5. controlan los movimientos excesivos de traslacin de la articulacin. Se pueden romper tras una luxacin de hombro o daar por 6. microtraumatismos de repeticin por el deporte.B. Elementos estabilizadores dinmicos:1. El manguito de los rotadores acta como estabilizador. Desciende la cabeza del hmero durante la separacin del brazo, 2. actuando de forma sincrnica con el deltoides.Su rotura somete a los ligamentos a mayor esfuerzo y, recprocamente, las inestabilidades clnicas o subclnicas3. (propias de deportes como la natacin o los lanzadores), son una causa de sobreuso, irritacin y degeneracin de estos tendones 4. que realizan un esfuerzo extra de estabilizacin.5. El tendn largo del bceps evita la traslacin superior y anterior de la cabeza del hmero durante la abduccin y rotacin externa.Mecanismo de produccinLa luxacin o subluxacin anterior recidivante suele tener un origen traumtico, principalmente en pacientes jvenes.

Jonah Lomu el hombre montaa, mantiene el record de 15 ensayos en torneos mundiales. Con 196 cm y 120 kg de peso corra los 100 m en 10,89 segundos.Generalmente la cabeza humeral se desplaza hacia anterior, daando las estructuras de la pared antero-inferior. La principal estructura daada en una luxacin de hombro es el labrum articular. Durante la luxacin se producen desgarros en la cpsula articular o desinserciones del borde escapular, Pueden producirse fracturas del borde escapular anterior, roturas del msculo subescapular, lesiones por hundimiento en la cabeza humeral por el impacto contra el borde de la escpula (lesin de Hill-Sachs) o desgarros de los tendones del manguito rotador, especialmente en pacientes ms mayores. En algunas series clnicas aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquiter, pero tambin pueden aparecer lesiones nerviosas por traccin o contusin de ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo o axilar. Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.La gravedad de estas lesiones influir en el pronstico y evolucin del cuadro clnico.La luxacin posterior es mucho menos frecuente. Se produce por una cada hacia delante con el brazo en flexin anterior, adduccin y rotacin interna. Se asocia tambin a crisis epilpticas, por el espasmo de la musculatura rotadora interna, como el pectoral, cuya fuerza es muy superior a la de los rotadores externos. Son frecuentes las lesiones de hundimiento de la cabeza humeral o la fractura del troqun.

Jeffren, abandonando el campo tras sufrir una luxacin de hombro con el clsico gesto de sujetarse el brazo lesionado con el sano.El porcentaje de luxaciones que pueden hacerse recidivantes es tanto mayor cuanto ms joven es el paciente. Si el primer episodio se produce antes del fin de la edad de crecimiento supera el 95 %.La micro inestabilidad tiene origen en micro traumatismos de repeticin, asociado a ciertos deportes (ver hombro del lanzador).

La posicin de la cabeza del hmero, con respecto a las estructuras de la escpula, va a permitir clasificar la luxacin.Mecanismo indirecto:El mecanismo ms frecuente es el traumatismo indirecto por cada sobre la mano con el codo en codo en extensin y el brazo en abduccin y rotacin externa.

Mecanismo directo:El traumatismo directo es raro e implica un impacto de alta energa en la cara posterior de la articulacin, salvo que exista una lesin previa, que favorezca la lesin. En estos casos puede ser ms frecuente asociar una lesin sea, como una fractura-luxacin.

En personas con episodios de luxacin repetidos, esta puede ocurrir con traumatismos pequeos o movimientos forzados sin traumatismo, debido a la laxitud que han adquirido los tejidos daados.

ClasificacinDesde Hipcrates se clasifican, en funcin del mecanismo de produccin, en traumticas y atraumticas, aunque ya hemos sealado que muchas de estas son por micro traumatismos de repeticin.Segn el grado puede hablarse de micro inestabilidad, subluxacin y luxacin, esta puede ser nica o recidivante, cuando se producen episodios repetidos.En funcin de la direccin de la luxacin se pueden clasificar en:Luxacin anterior(95%) que a su vez englobara:- superior o subacromialque es muy poco frecuente- subglenoideaque es rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre-glenoidea o sub-coracodea, por contractura muscular.- subcoracoideala cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea. Es el tipo de luxacin ms frecuente.- subclavicular o intratorcicason excepcionales. La cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides.Luxacin posteriorque segn el grado de desplazamiento puede ser:- subacromial- subespinosaLuxacin inferiorLuxacin superior

La inestabilidad puede ser multidireccional, cuando existe dao de las estructuras de la articulacin en varios planos. Ms del 95% de las luxaciones son antero inferior, existiendo subclasificaciones en funcin de las relaciones anatmicas una vez producida la luxacin.DiagnsticoGeneralmente se establece el diagnstico con la clnica: antecedente traumtico, deformidad del brazo, impotencia funcional, contractura muscular, y la exploracin radiolgica.Puede observarse la deformidad del hombro en charretera o hachazo, por el vaco creado por la luxacin de la cabeza del hmero, quedando un hueco debajo del acromion. Adems puede haber un borramiento del surco deltopectoral,Puede palparse y comparar con el brazo sano, el vaco de la cabeza. Generalmente el paciente se sujeta el brazo, en rotacin interna, con el contrario.Es importante, antes y despus de la reduccin, hacer una exploracin neurovascular. El dao ms frecuente es el del nervio circunflejo. Una defensa o una inhibicin provocada por el dolor pueden hacernos confundir una atona o parlisis del deltoides con un verdadero dao del nervio. La sensibilidad cutnea de la cara posteroexterna del deltoides y mitad superior del brazo debe hacernos pensar en esta lesin.

La exploracin radiolgica incluir una radiografa AP pura y axial, y en algunos casos proyecciones especiales, como la transtorcica.El TAC puede completar el diagnstico en pacientes en que las radiografas no sean de buena calidad, politraumatizados, pacientes muy obesos, o en los casos de fractura y luxacin o si sospechamos una luxacin posterior. En estos casos el brazo est en adduccin y rotacin interna y radiogrficamente puede pasar desapercibida en la proyeccin antero posterior, siendo necesaria la radiografa axial transtorcica o el TAC.Todo esto puede cambiar nuestro enfoque teraputico: forma de reduccin, tcnica, uso de anestesia general o no.En los casos de fractura es especialmente importante no hacer una reduccin traumtica, para no provocar ms dao.

TratamientoEl tratamiento no quirrgico es la forma inicial de tratamiento.Puede plantearse, inicialmente, el tratamiento quirrgico en aquellos pacientes con fractura desplazada del troquiter, que requiere una reduccin y sntesis, si existe una interposicin de partes blandas, en sujetos de alto riesgo de desarrollar una luxacin recidivante (pacientes muy jvenes) o en aquellos casos en que falle la reduccin cerrada.Los mtodos de reduccin cerrada son variables. Las maniobras han de ser suaves, generalmente con anestesia local. Excepcionalmente: pacientes jvenes, luxacin de menos de una hora de evolucin o casos recidivantes puede intentarse la reduccin sin anestesia local. Si la atencin se hace en un hospital no ha lugar a esta reduccin. Mientras el paciente tenga dolor o una contractura muscular fuerte hacer estas maniobras de forma traumtica slo aumentan el riesgo de fractura.

Mtodo hipocrticoSe realiza, con el enfermo en la cama boca arriba, una traccin progresiva y suave del brazo, colocando este en rotacin externa. Se hace contra-traccin apoyando el taln en la axila del paciente. Se separa el brazo y luego se hace rotacin interna y aproximacin. Esta maniobra ya no se hace o se hace modificada, bajo la forma de doble traccin.

En la traccin doble la contra-traccin la hace otro mdico o ayudante, desde el lado contrario, traccionando de una sbana o cincha pasada alrededor del trax del paciente.

Maniobra de Kocher Se intenta recolocar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la que describi al luxarse. Se realiza, con el paciente boca arriba, una traccin progresiva manteniendo el brazo en ligera abduccin y el codo flexionado a 90. Manteniendo la traccin se hace rotacin externa del brazo, siempre de forma suave y lenta, hasta llegar a los 80, casi al plano de la camilla. Luego, mientras se mantiene la traccin y rotacin externa, se aproxima el codo al cuerpo del paciente, adduccin, y se rota a interno, hasta colocar la mano del paciente sobre su trax o sobre el hombro contrario.

Maniobra de MilchSe realiza unaabduccin progresiva con rotacin externa del miembro superior y pndulo suave con traccin axial del brazo. Se puede intentar dejar al paciente unos minutos con la mano debajo de la cabeza, como si estuviese descansando, para conseguir la relajacin completa de la musculatura y que la maniobra sea casi indolora. De esta forma se previenen las fracturas por hacer las maniobras de reduccin con un paciente con dolor y contracturas de defensa que impiden la reduccin.

Maniobra de StimsonSe utiliza para luxaciones posteriores o con fractura asociada. Se coloca al paciente boca abajo, en la cama, con el brazo colgando manteniendo un peso de 5- 10 kg, o bien hacemos nosotros traccin, seguido de movimientos suaves de rotacin interna y externa.Tas la reduccin cerrada hay que volver a comprobar mediante radiografa que est colocada la articulacin, que no se hayan producido fracturas y hay que volver a explorar el miembro superior para descartar una lesin vascular o nerviosa.Posteriormente se suele hacer un periodo de inmovilizacin de unas 2-3 semanas, con un vendaje tipo Velpeau, una inmovilizacin tipo Sling o tipo Gilchrist, seguido por un periodo de rehabilitacin de unos dos a tres meses, previo a la prctica deportiva de esfuerzo.Sin embargo, en los casos con luxacin recidivante, puede hacerse una inmovilizacin de 2-3 das, hasta que baje el dolor y la inflamacin, para evitar ms atrofia de la musculatura del hombro, sobre todo si se piensa que el tratamiento definitivo es la ciruga reparadora.

Durante el periodo de recuperacin es fundamental el tratamiento de fisioterapia y rehabilitacin, los ejercicios asistidos o auto-asistidos, para prevenir rigideces.Puede plantearse la ciruga inicial en sujetos de alto riesgo aunque la pauta ms habitual es plantearla si persiste un cuadro de inestabilidad o de luxacin recidivante.

Complicaciones1. Neurovasculares. Entre las complicaciones neurovasculares la ms frecuente es la lesin del nervio circunflejo, generalmente parcial,2. con porcentajes publicados que alcanzan el 20-25% de los casos. Esta se produce por traccin, pues el nervio rodea el cuello del hmero 3. y tiene poco margen de elongacin. El diagnstico, si se sospecha, ha de ser confirmado mediante electromiografa. Aunque la lesin es, 4. generalmente, transitoria, dependiendo de la gravedad del dao, el periodo de recuperacin es prolongado y cabe esperar una atrofia del 5. deltoides, inervado por este nervio.Menos frecuentes son las lesiones del nervio msculo-cutneo o las lesiones del plexo braquial.Las complicaciones vasculares son raras.

2. Del manguito rotador. En los pacientes mayores puede producirse un dao del manguito rotador, hasta en el 20% de las luxaciones agudas.

3. De partes blandas y seas.La luxacin implica un dao de las partes blandas y, a veces, del hueso de la cabeza del hmero o de la glenoides (lesin de Hill Sachs o lesin de Bankart), que pueden desembocar en un cuadro de inestabilidad clnica (ver ms adelante). Si la luxacin ocurre por debajo de la edad de maduracin sea, la tasa de recurrencia, en practicantes de deportes de contacto, supera el 90%.En el caso de luxacin recidivante de hombro ser necesaria la reparacin quirrgica, generalmente por artroscopia, y, excepcionalmente tcnicas abiertas de reconstruccin.4. Fracturas asociadas.Otra complicacin importante es la fractura del troquiter, del cuello o la fractura luxacin.

FRACTURA-LUXACIN DE HOMBROSuele ocurrir en pacientes en la 5 dcada de la vida o en adelante.Si una vez reducida la luxacin el troquiter mantiene su posicin, sin desplazamiento mayor de 1 cm o angulacin mayor de 45 (algunos autores consideran la ciruga en pacientes activos o deportistas con desplazamientos de medio cm del troqun), el tratamiento es conservador. Se har un seguimiento peridico para comprobar que no hay desplazamientos secundarios.En caso de no conseguirse una reduccin aceptable, o de desplazamiento o angulacin persistentes (a veces queda interpuesto el tendn del bceps) en pacientes jvenes o deportistas se optar por la reduccin quirrgica y sntesis.

INESTABILIDAD CRNICA DEL HOMBROPuede ser la consecuencia de una lesin aguda traumtica del hombro (luxacin) o de una lesin crnica adquirida por microtraumatismos de repeticin o adaptacin al deporte (lanzadores, nadadores) sin traumatismo agudo. En algunos casos puede existir hper laxitud asociada, que objetivaremos explorando los codos, rodillas, muecas o pulgar del paciente.Los pacientes con cuadros de inestabilidad o subluxacin crnica refieren episodios descritos como el sndrome del brazo muerto ya que con los episodios de subluxacin sufren un dolor paralizante de aparicin brusca.La exploracin clnica de un paciente con una probable inestabilidad crnica debe incluir las siguientes pruebas:1. Prueba del sulcus. Se realiza traccionando el brazo afecto hacia el suelo con el paciente en bipedestacin y se valora el grado de subluxacin2. inferior palpando el espacio subacromial. La maniobra puede repetirse con el paciente tumbado en la cama y el brazo separado a 90 de 3. abduccin. Podemos comparar con el lado sano.4. Prueba de aprehensin. Con el paciente en decbito supino y el brazo en 90 de abduccin y el codo flexionado a 90, se rota externamente 5. el brazo. En los pacientes con inestabilidad se reproduce la sensacin de que va a luxarse el hombro.6. Prueba de recolocacin o aprehensin-supresin. Se hace el test de aprensin y cuando el paciente siente que se le va a salir el brazo 7. se empuja este hacia abajo o posterior con la otra mano. El dolor desaparece, as como la sensacin de luxacin inminente.8. Prueba del cajn. Bajo anestesia y el paciente en decbito supino se hace una maniobra de traslacin o desplazamiento de la cabeza humeral9. en sentido anterior, posterior o inferior.La exploracin radiolgica, TAC, RMN o artroRMN completarn el diagnstico en los casos ms complejos.El tratamiento conservador tiene como objetivo fortalecer la musculatura, los estabilizadores dinmicos de la articulacin, recuperar la movilidad y aprender a proteger el brazo de ciertos movimientos, pero es complicado mantenerlo a largo plazo.Los programas de rehabilitacin han dado buen resultado en las inestabilidades que no son de origen traumtico y peor resultado en las traumticas.El periodo de inmovilizacin inicial tiene menos repercusin en el desarrollo de inestabilidad residual que otros factores. An as en pacientes jvenes y en el primer episodio se aconseja 3 semanas de inmovilizacin, mientras en pacientes mayores basta con 1 semana.El tratamiento quirrgico consiste en la reparacin de la lesin dominante. La mayora de las tcnicas actuales se hacen por artroscopia intentando reconstruir la anatoma que est alterada, como reinsertar el labrum y la cpsula articular realizando capsulorrafias.Lo ms frecuente es la reinsercin del labrum (operacin de Bankart) con arpones o puntos, al borde glenoideoLas tcnicas de reconstruccin extraarticulares estn en desuso o se hacen mucho menos, como la transposicin del msculo subescapular (Operacin de Magnuson-Stack), el acortamiento del subescapular con plicatura capsular (Operacin de Puti-Platt) porque, aunque tienen buenos resultados, con bajas tasas de recidiva, limitan la rotacin externa del hombro.En pacientes jvenes, en que han fracasado otras tcnicas, se hacen procedimientos de salvamento, como la operacin de Bristow-Latarjet en que se hace una transposicin del borde la apfisis coracoides, y con ella una transposicin muscular, al borde inferior de la glenoides.

Operacin de Bristow-Latarjet.Las tcnicas de topes seos u osteotoma de glenoides nicamente se realizan cuando lacausa de la inestabilidad es por defecto en el hueso (retroversin excesiva humeral, hipoplasia de glenoides).En la inestabilidad multidireccional han mejorado los resultados con la plicatura capsular inferior y un programa de rehabilitacin y fortalecimiento de la musculatura prolongado.En la inestabilidad posterior generalmente basta con la capsulorrafia posterior para disminuir la cpsula redundante y reinsercin del rodete si est desinsertado, lo que nicamente ocurre en el 10% de las inestabilidades posteriores. Puede hacerse la plicatura del infraespinoso (Puti-Platt inverso).El problema con todas las tcnicas, adems del fracaso quirrgico, es el desarrollo de artrosis a largo plazo, por eso se prefieren las reconstrucciones anatmicas.Tras la operacin se estima que luego del tratamiento quirrgico y la rehabilitacin, el retorno deportivo al mismo nivel se autoriza alrededor de los 6 meses de evolucin.

LESIONES DEL HOMBRO:HOMBRO DEL LANZADORIntroduccinEl trmino hombro del lanzador hace referencia a la enfermedad que padecen aquellos atletas que tienen actividades deportivas cuya tcnica implica la elevacin del brazo por encima de la cabeza, como en el tenis, natacin, bisbol, voleibol, lanzadoresLas lesiones del borde glenoideo inferomedial, lesin de Bankart, son causa de inestabilidad y luxacin recidivante de hombro (ver captulo especfico). A su vez pueden ser la consecuencia de una luxacin previa del mismo.En los lanzadores, la principal estructura que se lesiona es el labrum, en la zona superior.

Aunque el bisbol moderno es de mediados del siglo XIX, existen referencias del trmino base ball desde el siglo XVIII. La mayora de las civilizaciones antiguas (Egipto, Persia, Actecas o griegos) tenan alguna forma de juego que inclua una pelota y un palo. El pitcher o lanzador es una figura clave en el equipo.El labrum glenoideo es un anillo de tejido fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad del hombro, aumentando su estabilidad. En l se insertan los ligamentos gleno-humerales y la cpsula articular.Las lesiones del labrum superior del hombro, tambin conocidas como lesin de SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior), comenzaron a diagnosticarse, clasificarse y tratarse como una entidad propia con el avance de la ciruga artroscpica del hombro.SLAP es la abreviatura en ingls de labrum superior anterior a posterior. Esto significa que el reborde superior del labrum se ha desgarrado desde la parte anterior de la glenoides hacia la posterior.En 1985 Andrews y colaboradores describieron en 1985 la ruptura del complejo bceps-labrum en un grupo de 70 pacientes, lanzadores, con un dao especfico en la zona anterosuperior del labrum. En 1990 Snyder y colaboradores acuaron el trmino de "lesin de SLAP" clasificando la ruptura en 4 grados.Los sntomas de una lesin de SLAP y los de un paciente con inestabilidad multidireccional o con patologa del manguito rotador pueden ser confusos por lo que el diagnstico clnico suele ser difcil. Si bien la calidad de los mtodos por imgenes se encuentra en constante avance, en gran cantidad de pacientes no permiten confirmar la presencia de esta patologa dejando como nico mtodo de certeza a la visin artroscpica de la articulacin.

FisiopatologaSe han postulado diversos mecanismos en la produccin de esta lesin. Los pacientes pueden referir un traumatismo inicial o el comienzo puede ser insidioso, en pacientes con deportes especficos. Un desgarro del labrum ocurre cuando parte de este anillo se rompe lo que puede dar dolor en el hombro, una articulacin inestable, y en casos severos, una luxacin del hombro. Del mismo modo, una luxacin del hombro puede causar desgarros en el labrum.En los casos con un comienzo traumtico la cada con el brazo en extensin podra producir un desplazamiento y subluxacin superior del hombro, comprimiendo y daando la insercin del bceps. Este mecanismo fue tambin el ms frecuente en las series clnicas de Snyder, en los casos con lesiones traumticas, afectando a un tercio de los pacientes.El mecanismo postulado en los casos de comienzo insidioso est ms discutido.Aunque en algunas personas puede haber una hiperlaxitud constitucional se piensa que lo generalmente se producen por un cuadro de microtraumatismos repetidos, por traccin y compresin, de la insercin del bceps en pacientes que realizan deportes de lanzamiento (bisbol, voleibol, balonmano, nadadores).Las dos teoras ms frecuentes relacionan el dao con la posicin inicial del lanzamiento, con el brazo en abduccin (separacin) y rotacin externa mxima y con la fase final del lanzamiento, en la que se produce una desaceleracin brusca.

Joseph Paul DiMaggio, el Yankeee Clipper, (California 1014-Florida 1999), considerado por muchos como el mejor jugador de la historia del bisbol, es un mito que trascendi al deporte, siendo citado en libros (El viejo y el mar, Hemingway), canciones (Ms Robinson, Simon & Garfunkels) o pelculas, (Insignificance, Nicolas Roeg). Jug en los New York Yankees, entre 1936 y 1951, donde consigui 361 home runs y 369 strikeouts. Como todos los grandes campeones es igualmente recordado por su caballerosidad, excelencia, afn de superacin, respeto por los compaeros y contrarios y humanidad. Pese a su divorcio a los 9 meses de Marilyn Monroe, Joe le llev flores a la tumba tres veces por semana hasta su fallecimiento.Con el primer movimiento se produciran fuerzas de torsin y traccin sobre la insercin del bceps, con el segundo mecanismo predominaran las fuerzas de traccin, aunque ms violentas por la desaceleracin brusca, al frenar el brazo.La primera, produce fuerzas de traccin y torsin sobre el eje de la insercin del bceps mientras que la segunda produce traccin mediante la fuerza que ejerce el bceps para frenar el brazo. Trabajos y estudios biomecnicos y en cadver recientes parecen dar ms importancia al primer mecanismo que al segundo, por la torsin de fibras, como desencadenante de esta lesin.

Tipos de lesin

Tipo I. Supone aproximadamente el 10% de este tipo de lesiones. Existe una lesin degenerativa del labrum superior, que est como deshilachado pero no est desinsertado ni la insercin del bceps est daada.

Tipo II. Existe una desinsercin del labrum y de la insercin del bceps de la glena superior, del tubrculo supraglenoideo. Supone el 40% de las lesiones de este tipo.Tipo III. Existe una lesin en asa de cubo del labrum glenoideo en su porcin superior en la cual no se ve afectado la insercin del tendn de la porcin larga del bceps. Se observa en el 30% de este sndrome.Tipo IV, existe una lesin en asa de cubo del labrum y afectacin de la insercin del bceps. Representa el 15 % de estas lesiones.

Cuadro clnicoLahistoria clnicay exploracin fsica permite orientar el diagnstico en la mayora de los casos. Suele presentarse en deportistas, lanzadores crnicos, que presentan un chasquido en el hombro al momento de lanzar la pelota, dolor y prdida de fuerza progresiva o aguda con los lanzamientos o ciertas posiciones o esfuerzos.El cuadro clnico de la lesin de SLAP puede confundirse con otras lesiones mucho ms frecuentes en el hombro como la lesin del manguito rotador o la inestabilidad multidireccional. Muchos pacientes con estas lesiones refieren dolor de hombro que no pueden localizar en un punto especfico, o con sensibilidad en la zona anterior, debilidad, sensacin de inestabilidad, resaltes o dolor del bceps contra resistencia.Sin embargo el atrapamiento del labrum superior genera la sensacin, caracterstica en este cuadro, de bloqueo mecnico con dolor intra-articular. Este fenmeno se produce con la elevacin del brazo por encima de la cabeza, como ocurre al lanzar una pelota o al hacer un saque o un mate con una raqueta.Suele existir, en la literatura, una asociacin entre las lesiones ms graves, las de tipo III y IV, con mayor grado de inestabilidad del complejo bceps-labrum, y el cuadro de bloqueo articular caracterstico, siendo ms raro en los otros tipos de lesin, en las que el dolor puede ser el sntoma fundamental.Laexploracin clnicade un paciente con lesin de SLAP permite sospechar la presencia de esta lesin. El paciente puede tener un aumento de la rotacin externa del hombro, con una disminucin de la rotacin interna. Test de tensin del bceps de Snyder: estando sentado el paciente realiza una abduccin activa de 90, extensin del codo y supinacin del antebrazo el explorador se opone al movimiento de flexin del bceps. Si es doloroso apunta a alteracin del bceps-labrum. Test de compresin-rotacin: estando tumbado, el paciente, con el hombro en abduccin de 90 y el codo en flexin de 90 se comprime en eje el brazo y se hacen movimientos de rotacin interna/externa del hombro que pueden provocar dolor o, incluso, chasquidos en las lesiones tipo III y IV. Test de OBrien de compresin activa: desde una posicin de flexin de 90 del hombro con el codo extendido se pide al paciente que realice una adduccin de 10-15 sobre la lnea media del cuerpo, haciendo a la vez rotacin interna (rotando el pulgar hacia abajo). El explorador le presiona hacia abajo, mientras el paciente hace este movimiento. Luego se repite esta maniobra, con el brazo en supinacin y de forma pasiva, lo hace el explorador. El test es positivo si duele, en el interior del hombro, con la fase activa de pronacin y mejora con la fase pasiva, con la supinacin. Test de provocacin: con el paciente de pie el explorador lleva el brazo a una abduccin de 90-100 con el codo en flexin de 90. Luego realiza una rotacin externa mxima induciendo movimientos de prono-supinacin. El test es positivo cuando duele ms con la pronacin que con la supinacin. Test de tensin del bceps: El paciente se encuentra situado en decbito supino con el brazo en abduccin de 90 y flexin de codo de 90 ; acompaado de rotacin externa y el antebrazo supinado. El terapeuta resiste el movimiento de flexin en esta posicin y la prueba resulta positiva cuando hay presencia de dolor al realizar la flexin activa.Laspruebas complementariaspueden ayudar a descartar otras lesiones.La radiografa simple suele ser negativa en esta lesin.La resonancia magntica nuclear (RMN) convencional puede diagnosticar estas lesiones. En las lesiones inestables, como las de Tipo II o III su especificidad puede aproximarse al 80%.La artro-resonancia (artro-RMN) podra tener una sensibilidad mayor an que la RMN convencional para ver lesiones del manguito rotador y del labrum glenoideo.

A veces, la confirmacin diagnstica requiere de una artroscopia.TratamientoEl tratamiento conservador busca recuperar el balance articular, el tono y coordinacin de la musculatura del hombro y la reparacin de la cpsula anterior y los ligamentos. Puede estar indicado cuando el desgarro del labrum es poco sintomtico.

Los pacientes con chasquidos dolorosos del hombro, prdida de fuerza o de movilidad progresivas son candidatos a ciruga, mediante artroscopia de hombro.

El tratamiento depende del tipo de lesin. Las lesiones tipo I y III pueden tratarse con un simple desbridamiento artroscpico, seguido de un programa de fisioterapia y rehabilitacin especficos.Las lesiones tipo II y IV requieren una estabilizacin quirrgica, por artroscopia, del complejo bceps-labrum, con buenos resultados funcionales.La rehabilitacin tras la ciruga es fundamental, con varias fases de recuperacin especficas hasta la recuperacin para las actividades deportivas, unos 6 meses ms tarde, dependiendo del tipo de lesin y del tipo de reparacin efectuada.La recuperacin ha de incluir un programa de prevencin, limitando los lanzamientos, potenciando la musculatura, calentando y mejorando la tcnica de lanzamiento para prevenir nuevos daos de estas estructuras.

LESIONES DEL HOMBRO:LUXACIN ACROMIO-CLAVICULARIntroduccin

Elementos de la cintura escapular. En azul las articulaciones funcionales, en rojo las verdaderas articulaciones.El cinturn escapular est compuesto por tres articulaciones reales: la acromio-clavicular, la escapulo-humeral y la esterno-clavicular y dos articulaciones funcionales: la toracico-escapular y la subacromial.En la luxacin acromio-clavicular se pueden daar una serie de estructuras que, si no se reparan bien, pueden comprometer la funcin y estabilidad de la articulacin, como funcin y estabilidad, como los ligamentos coraco-claviculares, la cpsula articular o los msculos deltoides y trapecio.

MecanismoLas luxaciones acromio-claviculares pueden producirse por un traumatismo directo sobre el hombro o por un traumatismo indirecto, sobre el codo o la mano. En este caso, al caer sobre el brazo en abduccin o separacin, la clavcula hace palanca sobre la primera costilla y rompe los ligamentos coraco-claviculares

ClnicaEl paciente presentar dolor en el extremo de la clavcula y limitacin funcional en ese hombro. Puede apreciarse deformidad y asimetra, con respecto al hombro contrario, segn el grado de afectacin. Si la articulacin est inestable y desplazable puede existir el signo de la tecla, al apretar la clavcula esta se reduce y al soltar vuelve a levantarse o desplazarse.El diagnstico se completar con las pruebas de imagen, generalmente radiografas simples en proyeccin AP y axilar (especialmente til para la deformidad tipo IV) y, excepcionalmente, resonancia magntica o TAC. En los grados 5 y 6 (ver luego) hay que descartar alteraciones neurovasculares asociadas.Las radiografas comparativas en carga, o con peso en los brazos, pueden ayudar a diagnosticar y clasificar la lesin. El tipo de lesin, y de paciente, determinar el tratamiento de eleccin y el pronstico.

Clasificacin de RockwoodRockwood clasific en 6 tipos las lesiones acromioclaviculares.Tipo I. Hay un dao de la cpsula articular. Los ligamentos coraco-acromiales estn ntegros. No hay deformidad del hombro, slo dolor en la articulacin. La radiografa es normal. Pueden apreciarse calcificaciones tardas, una vez cura la lesin, u osteofitos en la articulacin.Tipo II.Cuando hay ruptura de la cpsula articular y dao incompleto de los ligamentos coraco-claviculares. Puede existir cierta deformidad del hombro, el dolor puede ser ms intenso y la lesin es, potencialmente, inestable.

Asimetra respecto al hombro sano.Tipo III. Cuando la lesin es ms grave y los ligamentos coraco-claviculares, cpsula articular estn rotos. Puede existir dao muscular del deltoides en su insercin clavicular. Se puede producir una gran deformidad y dao de la articulacin por traccin del trapecio.Tipo IV. La lesin es igual a la del tipo 3, pero la clavcula est luxada o desplazada a posterior. Su extremo est incarcerado o introducido dentro del trapecio.Tipo V. En este tipo existe un dao de todas las estructuras capsulares y de los ligamentos y tambin de los msculos deltoides y trapecio. La clavcula est luxada y ascendida, con respecto al acromion. Puede ser reducible con la presin con la mano, pero al soltar se vuelve a luxar: signo de la tecla.Tipo VI. Es muy rara. Existe una luxacin anterior. La clavcula se coloca por detrs del tendn conjunto del coracobraquial y bceps. Se puede producir por un mecanismo combinado con abduccin forzada.

Clasificacin de Rockwood

TratamientoEn los tipos I y II el tratamiento recomendable es el tratamiento ortopdico, con el brazo en cabestrillo, medicacin, hielo, analgsicos, antiinflamatorios y medidas fsicas, seguido de fisioterapia.En el tipo I puede bastar con 1-2 semanas de tratamiento y en el tipo II con 2-4 semanas.En el tipo III puede hacerse tratamiento sintomtico en pacientes de baja demanda fsica, durante 3-6 semanas con inmovilizacin y terapia fsica o tratamiento quirrgico en trabajadores manuales y deportistas.En los tipos IV, V, VI se suele indicar la reconstruccin quirrgica, reparando msculos y ligamentos. Hay mltiples operaciones descritas y, a da de hoy, ninguna ha demostrado superioridad sobre otras. Se realizan reparaciones y plastias tendinosas, enclavijamientos con agujas (Phemister); reparacin con tornillos, alambres, placas especficas e incluso la reseccin de extremo externo de clavcula.El objetivo es recuperar la fuerza, evitar la deformidad y el dolor, y dejar un hombro funcional sin prdida de movilidad.

Julin Mora, con la bici de montaa despus de una luxacin acromio-clavicular.

Luxacin acromio-clavicular.

Luxacin acromio-clavicular en reconstruccin con TAC 3D. Deformidad residual y asimetra de hombros en paciente joven.