LESIONES DIAFRAGMATICASDr Carlos Respardo R3Cg

Perspectiva historica• La herniacion postraumatica del estomago fue descrita por

primera vez por sennertus

• Ambroise Paré detallo las consecuencias de las lesiones diafragmaticas en los traumas penetrantes y contusos

• El primer caso descrito por Paré en 1579 fue de un capitan de artilleria frances que recibio una herida por arma de fuego 8 meses atrás y desarrollo obstruccion colonica

• Descrito como “ un agujero solo lo suficientemente grande para permitir el paso de la yema del dedo meñique”

• Tambien describio la rotura contusa del diafragma con herniacion gastrica en un albañil que sufrio una lesion 3 dias antes de su muerte

• Paré describio el curso clinico de la hernia diafragmatica:

• “cuando el midriffe es lesionado el paciente siente un gran peso en este sitio, desvaria y habla vanamente, esta preocupado por falta de aire, tos y un acceso de dolor gravoso, retirando hacia arriba las entrañas. Por tanto, cuando aparecen estos accidentes podemos pronunciar indudablemente que la muerte esta a la mano”

• Petit hizo por primera vez la diferenciacion entre las hernias diafragmaticas y las congenitas.

• En 1796 Morgagni publico una monografia acerca de la hernia diafragmatica

• Bowditch en 1853 fue el primero en establecer el diagnostico premortem de la hernia diafragmatica traumatica y reunio 88 casos comunicados en la literatura

• Su extensa revision permitio establecer 5 criterios para el diagnostico de hernias diafragmaticas

• 1) prominencia e inmovilidad del hemitorax izquierdo• 2) desplazamiento del area de matidez cardiaca a la derecha• 3) auscencia de ruidos respiratorios sobre el hemitorax

izquierdo• 4) prescencia de ruidos intestinales en el hemitorax izquierdo• 5) timpanismo a la percusion del hemitorax izquierdo

• 1886 Riolfi reparo una laceracion diafragmatica con herniacion epiploica

• 1888 Naumann reparacion de hernia traumatica de estomago

• 1899 Walker reparacion de laceracion en individuo que cayo de un arbol

• Revision clasica de Hedblom quien en 1925 comunico un total de 378 casos reunidos en la literatura con 19 casos incluidos de la clinica Mayo

Anatomia • Diafragma deriva del griego dia (entre) y fragma (cerca)

• Es una particion musculoaponeurotica con forma de cupula situada entre el pericardio y las pleuras, por encima y la cavidad peritoneal por debajo.

• La porcion mas anterior del diafragma se fija a la parte mas inferior del esternon, en la parte posterior de la union xifoesternal

• Sus inserciones laterales se extienden desde la sexta costilla por delante hasta la 12 costilla por detras

• Su riego sanguineo es abundante se origina por la parte superior a partir de los vasos que acompañan al nervio frenico y por debajo por ramas de la aorta abdominal como la arteria frenica y ramas multiples de las arterias intercostales

• Inervado por los nervios frenicos derecho e izquierdo inervando cada uno un lado del diafragma respectivamente

• Se originan a partir de la raices cervicales III a V• Cada rama se divide en 4 ramas mayores (anterior,

anterolateral, posterolateral y crural) “esposas dobles”

Factores fisiologicos de la lesion diafragmatica• La generacion de un volumen ventilatorio normal produce una

trayectoria bidireccional de 3 a 5 cm del diafragma

• El hemidiafragma derecho se eleva anteriormente hasta el 4º espacio intercostal y el izquierdo hasta el 5º

• Por la parte posterior ambos ascienden hasta el 8º espacio ic

• El principal factor fisiologico de la lesion diafragmatica es el aumento subito del gradiente de presion pleuroperitoneal

• Marchand demostro que ay un patron de fluctuacion normal en la presion intraperitoneal en la respiracion que varia de +2 a +10 cmH2O

• Las presiones intrapleurales correspondientes fluctuan de -5 a -10 cmH2O

• Con el cuerpo en posicion supina el gradiente varia de +7 a +20 cmH2O

• Se han observado aumentos instantaneos de presion intrabdominal que alcanzan 150-200 cmH2O

• Se ha sugerido con base en estos datos que los incrementos subitos de presion pleuropulmonar que puede producirse con la transferencia aguda de energia cinetica a la cupula del diafragma causaran su rotura

• En prescencia de una transgresion de la integridad anatomica del diafragma el gradiente pleuroperitoneal estimulara la migracion transdiafragmatica y la herniacion de visceras intrabdominales

• La fisiopatologia de la rotura diafragmatica produce desarreglos hemodinamicos y respiratorios inmediatos

• Las vias intestinales tambien pueden padecer una secuela aguda y cronica por esta rotura

• Las migracion transdiafragmatica visceral puede restringir el llenado ventricular y reducir la fraccion de expulsion del gasto cardiaco

• La rotura puede actuar como un neumotorax a tension agudo con incrementos subitos de las presiones intrapleurales desplazamiento de las estructuras mediastinicas y torsion del corazon en su eje

Incidencia • La incidencia de lesiones diafragmaticas es dificil de estimar

con base en la literatura, la mayo parte de las series no citan una cifra

• Con base en una revision echa de 7 series de la literatura puede afirmarse que las lesiones diafragmaticas ocurren en promedio en 3% de todas las lesiones abdominales

• Su incidencia varia de 0.8 a 5.8% de todas las lesiones abdominales

Mecanismos de lesion• En un total de 2254 casos de los cuales 1136 resultaron de una

herida penetrante y 1102 de trauma contuso con 16 causados por varias otras causas

• Las heridas penetrantes continuan siendo el origen mas frecuente de lesiones diafragmaticas con una relacion con respecto a las contusas de 2:1

Localizacion anatomica• Se ha afirmado de manera habitual que la lesion del

hemidiafragma izquierdo se produce con mas frecuencia que en el derecho

• Hood, Gravier y Freeark comunicaron una cifra de lesiones de izquierda a derecha de 25 a 1

• Hardy registra una incidencia casi igual de lesiones en cada hemidiafragma con una uncidencia de 54% en el izquierdo

• Aronoff, Beal y McKennan, Holm, Voeller y Smithers tambien informaron cifras mayores de lesiones de hemidiafragma derecho

• La rareza de las lesiones contusas del lado derecho ha sido explicado en la literatura por el efecto amortiguador del higado

• Andrus y Morton creen que el hemidiafragma izquierdo es congenitamente mas debil que el derecho

• La lesion del hemidiafragma izquierdo se produce con una frecuencia 3 veces mayor que la del derecho

• La lesion de ambas hojas es relativamente poco habitual

Diagnostico • “el diagnostico de esta entidad patologica requiere que se

piense en la gran probabilidad que se presente”

• El diagnostico de lesion diafragmatica pocas veces es obvio

• Las caidas de grandes alturas, o impactos directos sobre el area toracoabdominal o la historia de una lesion por aplastamiento

• El trauma contuso no produce signos externos que sean patognomonicos de tal lesion

• En contraste el trauma penetrante en el area toracoabdominal alerta de inmediato al cirujano acerca de la posibilidad de lesion diafragmatica

• El area toracoabdominal puede dividirse de modo arbitrario en componente anterior, lateral y posterior

• La region anterior limitada por los pezones arriba y el reborde costal por debajo

• Lateral una linea trazada desde la linea media axilar a nivel de los pezonez a la punta de la escapula y al reborde costal

• Posterior al nivel de las costillas mas inferiores

• Las manifestaciones clinicas pueden variar desde estabilidad hemodinamica con pocos hallazgos fisicos o ninguno

• Hasta inestabilidad intensa con destruccion masiva del area toracoabdominal

• En la serie de Beal y McKennan 54% de los individuos se presento en estado de choque intenso con presiones sistolicas de 70 o menores

• Bowditch describio el criterio diagnostico de la hernia diafragmatica traumatica, el cual incluyo:

• 1) prominencia e inmovilidad del hemitorax izquierdo• 2) desplazamiento del area de matidez cardiaca a la derecha• 3) auscencia de ruidos respiratorios sobre el hemitorax

izquierdo• 4) prescencia de ruidos intestinales en el hemitorax izquierdo• 5) timpanismo a la percusion del hemitorax izquierdo

• Gibson hizo hincapie en la importancia de los signos clinicos cito los siguientes sintomas:

• 1) expansion disminuida del torax• 2) interferencia de la resonancia• 3) ruidos adventicios• 4) desplazamiento cardiaco• 5) colapso circulatorio• 6) cianosis y disnea• 7) asimetria de los hipocondrios

• La disnea, la ortopnea y el dolor toracico son los sintomas primarios experimentados

• El dolor tal vez sea diafragmatico y referido al area escapular

• En el caso de dilatacion gastrica progresiva con obstruccion eferente, la insuficiencia respiratoria quiza se torne extrema al colapsarse el pulmon ipsolateral

• Los sintomas abdominales pueden variar desde dolor abdmominal leve y localizado hasta difuso e intenso

• Carter y Giuseffi clasificaron las hernias diafragmaticas traumaticas en tres fases con base en el tiempo de presentacion

• 1) la fase inmediatamente posterior a un accidente que incluye sintomas, signos y hallazgos radiologicos agudos

• 2) una fase de intervalo que incluye el periodo posterior a una lesion durante el cual los sintomas de herniacion estan ausentes o son de naturaleza cronica

• 3) fase de obstruccion o estrangulacion

• El metodo inicial para el diagnostico de una lesion diafragmatica incluye la radiografia toracica portatil

• La radiografia de torax inicial se interpreta como normal en 50% de los casos y los hallazgos radiograficos del 50% restante suelen limitarse a neumo o hemotorax pequeños

• Tambien puede mostrar:• Herniacion visceral, obstruccion de la sombra diafragmatica,

elevacion aparente del diafragma, irregularidad del contorno aparente del diafragma y liquido pleural

• En las radiografias iniciales la rotura diafragmatica puede ser simulada por

• Atelectasia• Hemotorax• Neumotorax• Dilatacion gastrica• Contusion pulmonar• Liquido intrabdominal• Neumatocele traumatico• Eventracion congenita

• Presicion diagnostica del 50%

• La ultrasonografia puede revelar una rotura diafragmatica al observar liquido por encima y por debajo del diafragma con una interrupcion a nivel de su borde libre

• Tambien una superficie desnuda del higado herniado a travez del defecto en el diafragma

• Somers y cols recomendaron el uso de usg para diagnostico de roturas diafragmaticas derechas

• Hieberg fue el primero en comunicar el reconocimiento de una rotura traumatica por tomografia

• La tomografia convencional reporta una sensibilidad de 14-61% y una especificidad de 76-99%

• La tomografia helicoidal se reporta con una presicion diagnostica del 80-100%

• La resonancia magnetica confirmo la lesion diafragmatica en 44% de los pacientes que fueron evaluados despues de trauma contuso en una serie

• La tecnologia minimamente invasiva ha sido establecida como una medida efectiva en la evaluacion de lesion diafragmatica

• Ivatury reporto su experiencia con laparoscopia en una serie de 100 casos en pacientes hemodinamicamente estables con trauma abdominal penetrante

• 60 de los cuales tenian lesion a nivel de la region toracoabdominal e identifico 17 laceraciones diafragmaticas

• Concluyendo que la laparoscopia fue util para el diagnostico de hemoperitoneo, lesion a organo solido y laceracion diafragmatica

• La sensibilidad y especificidad de la laparoscopia es de 100 y 87.5% respectivamente

• Concluyendo que la laparoscopia por si sola es suficiente para excluir lesion diafragmatica en pacientes estables con trauma toracoabdominal penetrante

Estrategia quirurgica• El manejo quirurgico y las estrategias usadas para el manejo

definitivo deben ser divididas en aquellas que requieran manejo en la fase aguda y el manejo en fase cronica

• Las lesiones diafragmaticas deben ser clasificadas usando la clasificacion de la AAST-OIS para estandarizacion de la descripcion de las lesiones

Fase aguda • Una vez que el paciente fue resucitado se inicia manejo

enfocado en las lesiones

• En pacientes con sospecha de hernia diafragmatica debe ponerse especial cuidado a la insercion de sonda nasogastrica, esta no debe ser forzada

• la herniacion del estomago puede distorcionar la union esofagogastrica y producir lesion de estas etsructuras

• Si el tubo no pasa facilmente debe dejarse en el esofago distal y aplicar succion para aspirar el aire deglutido

• Especial atencion a la introduccion de tubo de toracostomia si se localiza una viscera herniada por exploracion digital

• O si en la radiografia de torax se observa una imagen sospechosa

• Con el diagnostico o en caso de sospecha de lesion diafragmatica ademas de las lesiones intrabdominales asociadas se debe realizar laparotomia inmediata

• Realizandola siguiendo los principios basicos de cirugia de trauma incluyendo las hemorragias exanguinantes y derrame de liquido gastrico o intestinal

• Revision meticulosa de cavidad abdominal y retroperitoneo para evitar pasar lesiones inadvertidas

• Despues de terminar esta revision se debe realizar la inspeccion y visualizacion del diafragma

• El hemidiafragma derecho se inspecciona mejor despues de la seccion del ligamento falciforme y traccion inferior del higado

• El hemidiafragma izquierdo se inspecciona aplicando traccion gentil al bazo y la curvatura mayor del estomago

• El tendon central tambien debe examinarse asi como el hiato esofagico

• Toda viscera herniada debe ser reducida y recolocada en su posicion original en la cavidad abdominal

• Posteriormente reparar toda lesion diafragmatica

• Si es necesario realizar la cuidadosa debridacion de tejido desvitalizado especialmente en lesiones por arma de fuego

• Se toman los extremos de la lesion con pinzas de allis y se realiza inspeccion de cavidad toracica a traves de esta para observar cualquier sangrado importante y observar si existe y el grado de contaminacion enterica

• El manejo de la contaminacion cruzada entre la cavidad peritoneal y pleural no ha sido estudiado

• Se recomienda acceso por toracotomia y laparotomia para una mejor exposicion aunque esto es muy controversial

• Algunos autores consideran que la laparotomia y el lavado transdiafragmatico de la cavidad pleural es efectivo para remover la contaminacion y simplifica el manejo

• La reparacion de laceraciones diafragmaticas se realiza con diferentes tecnicas de sutura y materiales

• Algunos cirujanos prefieren el uso de suturas 0 o 1 de monofilamento y de material no reabsorbible (polipropileno) pero el material absorvible se ha usado bien

• En casos de laceracion en el tendon central debe tenerse especial cuidado en no lesionar el tejido cardiaco

• Al completar la reparacion debe comprobarse la linea de sutura incrementando la presion toracica con volumenes elevados e inundando el campo con solucion salina esteril

• Una lesion observada por laparoscopia que no requiera laparotomia por otra lesion asociada debe intentar repararse por este medio

• La evacuacion de aire y sangre del espacio pleural debe completarse con la colocacion de un tubo de toracostomia

• Este debe ser insertado bajo vision directa por la lesion antes de que la lesion sea reparada completamente

• En caso de destruccion diafragmatica masiva se puede realizar la traslocacion diafragmatica suturandolo a los intercostales superiores volviendo el defecto toracico abdominal

• Tambien se puede usar la realizacion de colgajos miocutaneos asi como uso de materiales protesicos pero en caso de contaminacion tienen riesgo de infeccion

Fase cronica• Pacientes que inicialmente tienen lesiones pequeñas

asintomaticos o con aumento progresivo de herniacion visceral

• Algunas de estas lesiones son diagnosticadas años despues en placas de torax de rutina o por evaluacion de otro incidente

• Algunas herniaciones cronicas pueden ocasionar signos y sintomas de obstruccion y en algunos casos estrangulacion

• El retardo en la reparacion de una ruptura difragmatica aumenta la mortalidad y morbilidad

• El diafragma es un musculo que tiende a retraerse y atrofiarse rapidamente

• Como consecuencia un musculo que podia aproximarse el dia de la lesion, una vez que se produce la retraccion y atrofia lo vuelve imposible

• Se debe tener especial cuidado con las adherencias que se vuelven fuertes en las reparaciones tardias

• El tejido diafragmatico en las zonas atrofiadas lo vuelve pobre y sujeto a altas recurrencias de dehiscencia de sutura posterior a la reparacion

• Se recomienda el uso de mallas protesicas no absorvibles para reparacion o como substituto en caso de lesiones cronicas

• El abordaje quirurgico para lesiones diafragmaticas ha sido objeto de debate

• Para las lesiones diafragmaticas de diagnostico retardado el abordaje toracico parece aceptable ademas que elimina la tediosa diseccion de adherencias de visceras intrabdominales a organos intratoracicos

Mortalidad • La mortalidad de lesiones diafragmaticas generalmente es

debido a las lesiones asociadas

• La NTDB reporta una mortalidad del 25%

• Los factores de riesgo para mortalidad son presion sistolica menor a 70 mmhg, estado de shock de mas de 30 minutos y perdida sanguinea de mas de 10 unidades y 4 o mas lesiones asociadas

Morbilidad • El rango de complicaciones en lesion diafragmatica va de 30-

68%

• Las atelectasias se ven en un 11-68%

• Derrame pleural 10-23%

• Sepsis, falla multiorganica absceso hepatico y empiema ocurren en 2-10% de los pacientes