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LESIONES DIAFRAGMATICAS Dr Carlos Respardo R3Cg

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Page 1: Lesiones diafragmaticas

LESIONES DIAFRAGMATICASDr Carlos Respardo R3Cg

Page 2: Lesiones diafragmaticas

Perspectiva historica• La herniacion postraumatica del estomago fue descrita por

primera vez por sennertus

• Ambroise Paré detallo las consecuencias de las lesiones diafragmaticas en los traumas penetrantes y contusos

• El primer caso descrito por Paré en 1579 fue de un capitan de artilleria frances que recibio una herida por arma de fuego 8 meses atrás y desarrollo obstruccion colonica

• Descrito como “ un agujero solo lo suficientemente grande para permitir el paso de la yema del dedo meñique”

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• Tambien describio la rotura contusa del diafragma con herniacion gastrica en un albañil que sufrio una lesion 3 dias antes de su muerte

• Paré describio el curso clinico de la hernia diafragmatica:

• “cuando el midriffe es lesionado el paciente siente un gran peso en este sitio, desvaria y habla vanamente, esta preocupado por falta de aire, tos y un acceso de dolor gravoso, retirando hacia arriba las entrañas. Por tanto, cuando aparecen estos accidentes podemos pronunciar indudablemente que la muerte esta a la mano”

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• Petit hizo por primera vez la diferenciacion entre las hernias diafragmaticas y las congenitas.

• En 1796 Morgagni publico una monografia acerca de la hernia diafragmatica

• Bowditch en 1853 fue el primero en establecer el diagnostico premortem de la hernia diafragmatica traumatica y reunio 88 casos comunicados en la literatura

• Su extensa revision permitio establecer 5 criterios para el diagnostico de hernias diafragmaticas

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• 1) prominencia e inmovilidad del hemitorax izquierdo• 2) desplazamiento del area de matidez cardiaca a la derecha• 3) auscencia de ruidos respiratorios sobre el hemitorax

izquierdo• 4) prescencia de ruidos intestinales en el hemitorax izquierdo• 5) timpanismo a la percusion del hemitorax izquierdo

• 1886 Riolfi reparo una laceracion diafragmatica con herniacion epiploica

• 1888 Naumann reparacion de hernia traumatica de estomago

• 1899 Walker reparacion de laceracion en individuo que cayo de un arbol

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• Revision clasica de Hedblom quien en 1925 comunico un total de 378 casos reunidos en la literatura con 19 casos incluidos de la clinica Mayo

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Anatomia • Diafragma deriva del griego dia (entre) y fragma (cerca)

• Es una particion musculoaponeurotica con forma de cupula situada entre el pericardio y las pleuras, por encima y la cavidad peritoneal por debajo.

• La porcion mas anterior del diafragma se fija a la parte mas inferior del esternon, en la parte posterior de la union xifoesternal

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• Sus inserciones laterales se extienden desde la sexta costilla por delante hasta la 12 costilla por detras

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• Su riego sanguineo es abundante se origina por la parte superior a partir de los vasos que acompañan al nervio frenico y por debajo por ramas de la aorta abdominal como la arteria frenica y ramas multiples de las arterias intercostales

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• Inervado por los nervios frenicos derecho e izquierdo inervando cada uno un lado del diafragma respectivamente

• Se originan a partir de la raices cervicales III a V• Cada rama se divide en 4 ramas mayores (anterior,

anterolateral, posterolateral y crural) “esposas dobles”

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Factores fisiologicos de la lesion diafragmatica• La generacion de un volumen ventilatorio normal produce una

trayectoria bidireccional de 3 a 5 cm del diafragma

• El hemidiafragma derecho se eleva anteriormente hasta el 4º espacio intercostal y el izquierdo hasta el 5º

• Por la parte posterior ambos ascienden hasta el 8º espacio ic

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• El principal factor fisiologico de la lesion diafragmatica es el aumento subito del gradiente de presion pleuroperitoneal

• Marchand demostro que ay un patron de fluctuacion normal en la presion intraperitoneal en la respiracion que varia de +2 a +10 cmH2O

• Las presiones intrapleurales correspondientes fluctuan de -5 a -10 cmH2O

• Con el cuerpo en posicion supina el gradiente varia de +7 a +20 cmH2O

• Se han observado aumentos instantaneos de presion intrabdominal que alcanzan 150-200 cmH2O

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• Se ha sugerido con base en estos datos que los incrementos subitos de presion pleuropulmonar que puede producirse con la transferencia aguda de energia cinetica a la cupula del diafragma causaran su rotura

• En prescencia de una transgresion de la integridad anatomica del diafragma el gradiente pleuroperitoneal estimulara la migracion transdiafragmatica y la herniacion de visceras intrabdominales

• La fisiopatologia de la rotura diafragmatica produce desarreglos hemodinamicos y respiratorios inmediatos

• Las vias intestinales tambien pueden padecer una secuela aguda y cronica por esta rotura

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• Las migracion transdiafragmatica visceral puede restringir el llenado ventricular y reducir la fraccion de expulsion del gasto cardiaco

• La rotura puede actuar como un neumotorax a tension agudo con incrementos subitos de las presiones intrapleurales desplazamiento de las estructuras mediastinicas y torsion del corazon en su eje

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Incidencia • La incidencia de lesiones diafragmaticas es dificil de estimar

con base en la literatura, la mayo parte de las series no citan una cifra

• Con base en una revision echa de 7 series de la literatura puede afirmarse que las lesiones diafragmaticas ocurren en promedio en 3% de todas las lesiones abdominales

• Su incidencia varia de 0.8 a 5.8% de todas las lesiones abdominales

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Mecanismos de lesion• En un total de 2254 casos de los cuales 1136 resultaron de una

herida penetrante y 1102 de trauma contuso con 16 causados por varias otras causas

• Las heridas penetrantes continuan siendo el origen mas frecuente de lesiones diafragmaticas con una relacion con respecto a las contusas de 2:1

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Localizacion anatomica• Se ha afirmado de manera habitual que la lesion del

hemidiafragma izquierdo se produce con mas frecuencia que en el derecho

• Hood, Gravier y Freeark comunicaron una cifra de lesiones de izquierda a derecha de 25 a 1

• Hardy registra una incidencia casi igual de lesiones en cada hemidiafragma con una uncidencia de 54% en el izquierdo

• Aronoff, Beal y McKennan, Holm, Voeller y Smithers tambien informaron cifras mayores de lesiones de hemidiafragma derecho

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• La rareza de las lesiones contusas del lado derecho ha sido explicado en la literatura por el efecto amortiguador del higado

• Andrus y Morton creen que el hemidiafragma izquierdo es congenitamente mas debil que el derecho

• La lesion del hemidiafragma izquierdo se produce con una frecuencia 3 veces mayor que la del derecho

• La lesion de ambas hojas es relativamente poco habitual

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Diagnostico • “el diagnostico de esta entidad patologica requiere que se

piense en la gran probabilidad que se presente”

• El diagnostico de lesion diafragmatica pocas veces es obvio

• Las caidas de grandes alturas, o impactos directos sobre el area toracoabdominal o la historia de una lesion por aplastamiento

• El trauma contuso no produce signos externos que sean patognomonicos de tal lesion

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• En contraste el trauma penetrante en el area toracoabdominal alerta de inmediato al cirujano acerca de la posibilidad de lesion diafragmatica

• El area toracoabdominal puede dividirse de modo arbitrario en componente anterior, lateral y posterior

• La region anterior limitada por los pezones arriba y el reborde costal por debajo

• Lateral una linea trazada desde la linea media axilar a nivel de los pezonez a la punta de la escapula y al reborde costal

• Posterior al nivel de las costillas mas inferiores

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• Las manifestaciones clinicas pueden variar desde estabilidad hemodinamica con pocos hallazgos fisicos o ninguno

• Hasta inestabilidad intensa con destruccion masiva del area toracoabdominal

• En la serie de Beal y McKennan 54% de los individuos se presento en estado de choque intenso con presiones sistolicas de 70 o menores

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• Bowditch describio el criterio diagnostico de la hernia diafragmatica traumatica, el cual incluyo:

• 1) prominencia e inmovilidad del hemitorax izquierdo• 2) desplazamiento del area de matidez cardiaca a la derecha• 3) auscencia de ruidos respiratorios sobre el hemitorax

izquierdo• 4) prescencia de ruidos intestinales en el hemitorax izquierdo• 5) timpanismo a la percusion del hemitorax izquierdo

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• Gibson hizo hincapie en la importancia de los signos clinicos cito los siguientes sintomas:

• 1) expansion disminuida del torax• 2) interferencia de la resonancia• 3) ruidos adventicios• 4) desplazamiento cardiaco• 5) colapso circulatorio• 6) cianosis y disnea• 7) asimetria de los hipocondrios

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• La disnea, la ortopnea y el dolor toracico son los sintomas primarios experimentados

• El dolor tal vez sea diafragmatico y referido al area escapular

• En el caso de dilatacion gastrica progresiva con obstruccion eferente, la insuficiencia respiratoria quiza se torne extrema al colapsarse el pulmon ipsolateral

• Los sintomas abdominales pueden variar desde dolor abdmominal leve y localizado hasta difuso e intenso

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• Carter y Giuseffi clasificaron las hernias diafragmaticas traumaticas en tres fases con base en el tiempo de presentacion

• 1) la fase inmediatamente posterior a un accidente que incluye sintomas, signos y hallazgos radiologicos agudos

• 2) una fase de intervalo que incluye el periodo posterior a una lesion durante el cual los sintomas de herniacion estan ausentes o son de naturaleza cronica

• 3) fase de obstruccion o estrangulacion

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• El metodo inicial para el diagnostico de una lesion diafragmatica incluye la radiografia toracica portatil

• La radiografia de torax inicial se interpreta como normal en 50% de los casos y los hallazgos radiograficos del 50% restante suelen limitarse a neumo o hemotorax pequeños

• Tambien puede mostrar:• Herniacion visceral, obstruccion de la sombra diafragmatica,

elevacion aparente del diafragma, irregularidad del contorno aparente del diafragma y liquido pleural

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• En las radiografias iniciales la rotura diafragmatica puede ser simulada por

• Atelectasia• Hemotorax• Neumotorax• Dilatacion gastrica• Contusion pulmonar• Liquido intrabdominal• Neumatocele traumatico• Eventracion congenita

• Presicion diagnostica del 50%

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• La ultrasonografia puede revelar una rotura diafragmatica al observar liquido por encima y por debajo del diafragma con una interrupcion a nivel de su borde libre

• Tambien una superficie desnuda del higado herniado a travez del defecto en el diafragma

• Somers y cols recomendaron el uso de usg para diagnostico de roturas diafragmaticas derechas

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• Hieberg fue el primero en comunicar el reconocimiento de una rotura traumatica por tomografia

• La tomografia convencional reporta una sensibilidad de 14-61% y una especificidad de 76-99%

• La tomografia helicoidal se reporta con una presicion diagnostica del 80-100%

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• La resonancia magnetica confirmo la lesion diafragmatica en 44% de los pacientes que fueron evaluados despues de trauma contuso en una serie

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• La tecnologia minimamente invasiva ha sido establecida como una medida efectiva en la evaluacion de lesion diafragmatica

• Ivatury reporto su experiencia con laparoscopia en una serie de 100 casos en pacientes hemodinamicamente estables con trauma abdominal penetrante

• 60 de los cuales tenian lesion a nivel de la region toracoabdominal e identifico 17 laceraciones diafragmaticas

• Concluyendo que la laparoscopia fue util para el diagnostico de hemoperitoneo, lesion a organo solido y laceracion diafragmatica

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• La sensibilidad y especificidad de la laparoscopia es de 100 y 87.5% respectivamente

• Concluyendo que la laparoscopia por si sola es suficiente para excluir lesion diafragmatica en pacientes estables con trauma toracoabdominal penetrante

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Estrategia quirurgica• El manejo quirurgico y las estrategias usadas para el manejo

definitivo deben ser divididas en aquellas que requieran manejo en la fase aguda y el manejo en fase cronica

• Las lesiones diafragmaticas deben ser clasificadas usando la clasificacion de la AAST-OIS para estandarizacion de la descripcion de las lesiones

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Fase aguda • Una vez que el paciente fue resucitado se inicia manejo

enfocado en las lesiones

• En pacientes con sospecha de hernia diafragmatica debe ponerse especial cuidado a la insercion de sonda nasogastrica, esta no debe ser forzada

• la herniacion del estomago puede distorcionar la union esofagogastrica y producir lesion de estas etsructuras

• Si el tubo no pasa facilmente debe dejarse en el esofago distal y aplicar succion para aspirar el aire deglutido

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• Especial atencion a la introduccion de tubo de toracostomia si se localiza una viscera herniada por exploracion digital

• O si en la radiografia de torax se observa una imagen sospechosa

• Con el diagnostico o en caso de sospecha de lesion diafragmatica ademas de las lesiones intrabdominales asociadas se debe realizar laparotomia inmediata

• Realizandola siguiendo los principios basicos de cirugia de trauma incluyendo las hemorragias exanguinantes y derrame de liquido gastrico o intestinal

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• Revision meticulosa de cavidad abdominal y retroperitoneo para evitar pasar lesiones inadvertidas

• Despues de terminar esta revision se debe realizar la inspeccion y visualizacion del diafragma

• El hemidiafragma derecho se inspecciona mejor despues de la seccion del ligamento falciforme y traccion inferior del higado

• El hemidiafragma izquierdo se inspecciona aplicando traccion gentil al bazo y la curvatura mayor del estomago

• El tendon central tambien debe examinarse asi como el hiato esofagico

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• Toda viscera herniada debe ser reducida y recolocada en su posicion original en la cavidad abdominal

• Posteriormente reparar toda lesion diafragmatica

• Si es necesario realizar la cuidadosa debridacion de tejido desvitalizado especialmente en lesiones por arma de fuego

• Se toman los extremos de la lesion con pinzas de allis y se realiza inspeccion de cavidad toracica a traves de esta para observar cualquier sangrado importante y observar si existe y el grado de contaminacion enterica

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• El manejo de la contaminacion cruzada entre la cavidad peritoneal y pleural no ha sido estudiado

• Se recomienda acceso por toracotomia y laparotomia para una mejor exposicion aunque esto es muy controversial

• Algunos autores consideran que la laparotomia y el lavado transdiafragmatico de la cavidad pleural es efectivo para remover la contaminacion y simplifica el manejo

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• La reparacion de laceraciones diafragmaticas se realiza con diferentes tecnicas de sutura y materiales

• Algunos cirujanos prefieren el uso de suturas 0 o 1 de monofilamento y de material no reabsorbible (polipropileno) pero el material absorvible se ha usado bien

• En casos de laceracion en el tendon central debe tenerse especial cuidado en no lesionar el tejido cardiaco

• Al completar la reparacion debe comprobarse la linea de sutura incrementando la presion toracica con volumenes elevados e inundando el campo con solucion salina esteril

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• Una lesion observada por laparoscopia que no requiera laparotomia por otra lesion asociada debe intentar repararse por este medio

• La evacuacion de aire y sangre del espacio pleural debe completarse con la colocacion de un tubo de toracostomia

• Este debe ser insertado bajo vision directa por la lesion antes de que la lesion sea reparada completamente

• En caso de destruccion diafragmatica masiva se puede realizar la traslocacion diafragmatica suturandolo a los intercostales superiores volviendo el defecto toracico abdominal

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• Tambien se puede usar la realizacion de colgajos miocutaneos asi como uso de materiales protesicos pero en caso de contaminacion tienen riesgo de infeccion

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Fase cronica• Pacientes que inicialmente tienen lesiones pequeñas

asintomaticos o con aumento progresivo de herniacion visceral

• Algunas de estas lesiones son diagnosticadas años despues en placas de torax de rutina o por evaluacion de otro incidente

• Algunas herniaciones cronicas pueden ocasionar signos y sintomas de obstruccion y en algunos casos estrangulacion

• El retardo en la reparacion de una ruptura difragmatica aumenta la mortalidad y morbilidad

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• El diafragma es un musculo que tiende a retraerse y atrofiarse rapidamente

• Como consecuencia un musculo que podia aproximarse el dia de la lesion, una vez que se produce la retraccion y atrofia lo vuelve imposible

• Se debe tener especial cuidado con las adherencias que se vuelven fuertes en las reparaciones tardias

• El tejido diafragmatico en las zonas atrofiadas lo vuelve pobre y sujeto a altas recurrencias de dehiscencia de sutura posterior a la reparacion

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• Se recomienda el uso de mallas protesicas no absorvibles para reparacion o como substituto en caso de lesiones cronicas

• El abordaje quirurgico para lesiones diafragmaticas ha sido objeto de debate

• Para las lesiones diafragmaticas de diagnostico retardado el abordaje toracico parece aceptable ademas que elimina la tediosa diseccion de adherencias de visceras intrabdominales a organos intratoracicos

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Mortalidad • La mortalidad de lesiones diafragmaticas generalmente es

debido a las lesiones asociadas

• La NTDB reporta una mortalidad del 25%

• Los factores de riesgo para mortalidad son presion sistolica menor a 70 mmhg, estado de shock de mas de 30 minutos y perdida sanguinea de mas de 10 unidades y 4 o mas lesiones asociadas

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Morbilidad • El rango de complicaciones en lesion diafragmatica va de 30-

68%

• Las atelectasias se ven en un 11-68%

• Derrame pleural 10-23%

• Sepsis, falla multiorganica absceso hepatico y empiema ocurren en 2-10% de los pacientes