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ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATISMOS:
Enrique M. San Norberto.
Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico Universitario Valladolid.
Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid.
LESIONES
VASCULARES.
AORTA
TRAUMÁTICA
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Dr. E. M. San Norberto.
• Lesiones: penetrantes, contusas o yatrogénicas.
• Mayor prevalencia en varones entre 15 y 49 años.
• Muertes traumáticas: mayor AVPP (Años de Vida Perdidos) que
cáncer o enf. cardiovasculares.
• Lesiones vasculares periféricas (80%):
- Heridas por armas de gran velocidad (70-80%).
- Heridas por armas punzantes (10-15%).
- Traumatismos contusos (5-50%).
INTRODUCCIÓN.
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Dr. E. M. San Norberto.
• Manifestaciones clínicas:
a) Hemorragia externa. c) Isquemia.
b) Hematoma pulsátil. d) Hemorragia interna.
INTRODUCCIÓN.
TIPO DE LESIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Laceración parcial Pulso disminuido, hematoma, hemorragia
Transección Ausencia de pulsos distales, isquemia
Contusión Inicialmente la exploración puede ser normal; puede progresar a trombosis
Pseudoaneurisma Inicialmente la exploración puede ser normal; soplo o frémito, pulsos disminuidos
Fístula AV Inicialmente la exploración puede ser normal; soplo o frémito, pulsos disminuidos
Compresión externa Pulsos disminuidos; pulsos normal cuando Fx alineada
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• 5-10% de las lesiones vasculares.
• Mortalidad 5-40%. Consecuencias neurológicas 80%.
• Causas y mecanismos: penetrantes y contusas.
CUELLO.
Vaso %
a. carótida común 73
a. carótida interna 22
a. carótida externa 5
Yugular externa 50
Yugular interna 50
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• Historia clínica: si sangrado magnitud, color y duración.
CUELLO.
SIGNO SÍNTOMA LESIÓN VASCULAR
Sangrado, hematoma, edema
Sangrado, dolor Arteria o vena
Síndrome de Horner Ptosis, miosis Carótida o vertebral
Estridor, retracción supraclavicular e intercostal
Disnea Sangrado con compresión traqueal
Hemiplegia/hemiparesia Debilidad, obnubilación Embolización
Soplo o thrill Edema Fistula AV
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• Diagnóstico:
Zonas I y III: arteriografía/angioTC.
Zona II:
• si penetran el platisma: exploración quirúrgica.
• Asintomáticos: arteriografía/angioTC/dúplex.
• Armas de fuego: siempre
arteriografía/angioTC/dúplex.
CUELLO.
Estrecho torácico
Manubrio
Mandibula
Base cráneo
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Manejo antes del tratamiento:
• En urgencias: - Vía aérea y respiración.
- Control del sangrado: COMPRESIÓN MANUAL.
- Estabilidad hemodinámica.
• Obstrucción vía aérea: Intubación en paciente anestesiado.
Fracturas cervicales. Traqueotomía.
• ¿Qué paciente puede ser transportado?: Estable: INTUBADO.
• ¿Prueba diagnóstica o quirófano?
Intervención quirúrgica.
CUELLO.
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Manejo antes del tratamiento:
• En urgencias: - Vía aérea y respiración.
- Control del sangrado: COMPRESIÓN MANUAL.
- Estabilidad hemodinámica.
• Obstrucción vía aérea: Intubación en paciente anestesiado.
Fracturas cervicales. Traqueotomía.
• ¿Prueba diagnóstica o quirófano?
• ¿Qué paciente puede ser transportado?
•Intervención quirúrgica.
CUELLO.
¿Prueba diagnóstica o quirófano?
Intervención inmediata: paciente inestable, sangrado activo, hematoma rápidamente expansivo u obstrucción de vía aérea.
Heridas en zona II que no penetran el platisma no necesitan más examen
Todas las demás: arteriografía/angioTC/dúplex
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CUELLO.
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• Lesiones intratorácicas de los grandes vasos desde su origen en la
aorta (vasos retroclaviculares, subclavias y axilar proximal).
• Menos común pero asociada a una gran
mortalidad.
• El TBC es la vaso más frecuentemente
afectado por armas de fuego.
• Lesiones arma blanca: mejor pronóstico.
• Traumatismos contusos: accidentes vehículos, industriales, caídas.
ESTRECHO TORÁCICO.
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Pacientes con traumatismo periclavicular debe sospecharse lesión intratorácica de
grandes vasos.
ESTRECHO TORÁCICO.
“Hard signs” “Soft signs”
Sangrado severo Hematoma estable
Shock o anemia severa Sangrado menor
Hematoma expansivo Hipotensión media
Ausencia de pulsos periféricos Proximidad a grandes vasos
Soplos Traumatismo periclavicular
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Inspección: heridas, hematomas.
• Auscultación: Hemotórax, neumotórax, soplo sistólico, soplo continuo.
• Pulsos periféricos.
• Evaluación neurológica: síndrome de Horner, coma, defectos neurológicos mayores.
DIAGNÓSTICO:
• Angio TC.
• Arteriografía.
• Tubo de tórax.
ESTRECHO TORÁCICO.
Rx CUELLO Y TÓRAX
Hemotorax/Neumotorax Dilatación botón aórtico
Ensanchamiento mediastínico
Fragmentos óseos o proyectiles
Irregularidad línea aorta Fx vértebras cervicales, clavículas o costillas
Dislocación traqueal
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ESTRECHO TORÁCICO.
MANEJO EN URGENCIAS
1.- Via aérea.
2.- Ventilación: intubación endotraqueal.
3.- Considerar tubo de tórax.
4.- 2 ó 3 accesos intravenosos en las piernas o en el brazo contralateral.
5.- Reemplazamiento de volumen: 2.000-3.000 ml. y productos sanguíneos.
6.- Control del sangrado.
7.- Trendelemburg: evitar embolismo aéreo por lesiones en grandes venas.
8.- Sondaje urinario.
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Pacientes en shock extremo:
a) Shock severo y persistente: 2.000-3.000 ml de fluidos en minutos con PA sist <50 mmHg.
b) Pérdida de conciencia y ausencia de signos vitales pero con actividad en ECG.
ESTRECHO TORÁCICO.
TORACOTOMÍA
5º
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• Segunda localización más común.
• Se asocian con lesiones neurológicas y óseas.
• Tipos de traumatismos específicos:
Accidentes domésticos e industriales.
Pseudoaneurismas yatrogénicos.
EXTREMIDADES SUPERIORES.
LESIÓN ORTOPÉDICA LESIÓN ARTERIAL
Fx clavícula/1ª costilla A. Subclavia
Luxación hombro A. Axilar
Fx supracondílea del húmero A. Braquial
Luxación codo A. Braquial
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Manejo antes de tratamiento:
• Pacientes inestables: Raro. Presión manual directa si sangrado.
• Lesiones menos severas: isquemia.
1. Valoración vascular y neurológica.
2. Reducción de fracturas o luxaciones.
3. Nueva exploración vascular.
• Amputación directa: MESS >7
(Mangled Extremity Severity Score)
EXTREMIDADES SUPERIORES.
TEST DE ALLEN
1. Elevar el brazo sobre la cabeza
2. Ocluir radial y cubital en muñeca
3. Bajar el brazo
4. Liberar a. cubital
5. Valorar reperfusión
6. Repetir la maniobra con a. radial
7. Perfusión >5s. Test +
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
Tipos Características Puntos
Baja energía Arma blanca, fracturas simples cerradas, proyectil pequeño calibre 1
Media energía Fracturas abiertas, múltiples, dislocaciones, pequeños aplastamientos 2
Alta energía Arma de fuego, proyectiles de alta velocidad 3
Aplastamiento masivo Accidentes de tráfico, industriales 4
No shock TA estable en el lugar del accidente y en el hospital 1
Hipotensión transitoria TA inestable pero normalizada tras fluidoterapia 2
Hipotensión prolongada TA < 90 mmHg 3
No isquemia distal Pulsos distales presentes 1
Isquemia intermedia Ausencia o debilidad de pulsos, no signos de isquemia 2*
Isquemia moderada No señal Doppler, signos de isquemia. 3*
Isquemia severa No pulso, frialdad, extremidad paralizada, no relleno capilar 4*
< 30 años 1
> 30 años 2
> 50 años 3
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
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• Accidentes de tráfico. Yatrogénicas.
• El pulso palpable no excluye la lesión vascular (25% requiere
tratamiento quirúrgico): flap intimal, estrechamiento.
• Arteriografía/AngioTC/duplex.
EXTREMIDADES INFERIORES.
LESIÓN ORTOPÉDICA LESIÓN ARTERIAL
Fémur distal A. Femoral superficial/poplítea
Luxación posterior rodilla A. Poplítea
Tibia proximal A. Poplítea/vasos distales
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Manejo en urgencias:
• Lesión vascular severa: Sangrado externo: compresión manual directa.
• Lesiones menos severas:
“Soft signs”
+
ITB<0.9
ARTERIOGRAFÍA.
• Amputación primaria.
EXTREMIDADES INFERIORES.
“Hard signs” “Soft signs”
Hemorragia activa Sangrado menor o historia de sangrado significativo
Hematoma expansivo Pequeño hematoma
Isquemia distal Lesión nerviosa adyacente
Soplos Proximidad de herida a vaso. Shock inexplicable.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
Anterior
Post. prof.
Post. superf.
Lateral
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EXTREMIDADES INFERIORES.
Anterior
Post. superf.
Lateral
Post. prof.
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• 25% de traumatismos abdominales.
• Sospecha en shock sin proporción con heridas externas.
• AngioTC.
LESIONES VASCULARES ABDOMINALES.
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Manejo:
• En Urgencias: ABCs.
•¿Laparotomía?
• Lesiones arteria renal: trombosis
LESIONES VASCULARES ABDOMINALES.
PACIENTE
ESTABLE INESTABLE
TC
Cirugía
Observación
Ecografía
TC / Lavado
peritoneal
Otras lesiones
- +
+ +
+?
-
-
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• 2ª lesión más frecuente relacionada con la
muerte en traumatismos cerrados.
• 86% muere antes de hospital.
23% al llegar.
• Epidemiología.
a) Accidente automóvil: 70%.
b) Accidente moto: 13%.
c) Precipitación: 7%.
AORTA TRAUMÁTICA.
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Etiología:
a) Rápida desaceleración: istmo 85%.
b) Compresión contra la columna.
localizaciones atípicas: 10%.
AORTA TRAUMÁTICA.
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Síntomas:
• Dolor torácico 76%.
• Disnea 56%.
• Pérdida de conciencia 37%.
o coma
•Hipotensión 26%
AORTA TRAUMÁTICA.
Otras hallazgos
Múltiples Fx costales
Fx de primera y segunda costilla
Fx de esternón
Déficit de pulsos
Murmullo interescapular sistólico
Síndrome de vena cava superior
Cambios en la voz sin lesión laríngea
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Manejo inicial:
• ABCs.
• PA sist < 120 mmHg, o PA media < 80 mm.
β-Bloq +/- Nitroprusiato
AORTA TRAUMÁTICA.
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Diagnóstico:
• Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico:
S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%.
AORTA TRAUMÁTICA.
Botón aórtico > 8 cm.
Relación tórax/mediastino >0.38.
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Diagnóstico:
• Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico:
S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%.
AORTA TRAUMÁTICA.
Otras anormalidades
Borrado del botón aórtico
Depresión del bronquio principal izquierdo
Desviación de sonda nasogástrica
Opacificación de la ventana aorto-pulmonar
Ensanchamiento paratraqueal
Neumotórax/hemotórax
Fracturas torácicas
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Diagnóstico:
• Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico:
S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%.
• AngioTC.
• IVUS.
AORTA TRAUMÁTICA.
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Diagnóstico:
• Rx tórax:
• AngioTC.
• IVUS.
AORTA TRAUMÁTICA.
58% 2%
20% 20%
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Tratamiento: review 7.768 pacientes.
1. Reparación endovascular, 9%.
2. Cirugía abierta, 19%.
3. Manejo no quirúrgico, 46%.
AORTA TRAUMÁTICA.
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Tratamiento endovascular:
• Durante <24h.
• Anestesia general.
• Ttº expectante lesiones tipo I.
• Pacientes jóvenes: TEVAR.
• Revascularización selectiva a. subclavia.
• Heparinización sistémica.
• No drenaje espinal de rutina.
AORTA TRAUMÁTICA.
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Tratamiento diferido: lesiones concomitantes.
a) Cardiacas: anormalidad en motilidad segmentaria de la pared,
isquemia miocárdica.
b) Intracraneales: CT anormal (hemorragia o edema), PIC elevada,
Glasgow bajo.
c) Pulmonares: contusión pulmonar con PaO2/FiO2<300 mmHg.
d) Coagulopatía: sangrado no quirúrgico, INR>1.5, plaquetas
<100.000.
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LESIONES VASCULARES. AORTA TRAUMÁTICA.
¡¡ GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN !!