lesionesulceradas en la m ucosaoral - … · caso interactivo • varón 43 años • no hábitos...
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LESIONES ULCERADAS EN
LA MUCOSA ORAL
Irene Fuertes de Vega
Servicio Dermatología y Venereología
Hospital Parc Taulí, Sabadell
Caso Interactivo
• Varón 43 años
• No hábitos tóxicos
• Sin antecedentes patológicos de interés
• Lesiones dolorosas en mucosa oral + odinofagia de 3 meses de evolución
• Malestar general
• No responde a antibioterapia empírica
Caso Interactivo
• No recuerda traumatismo previo
• No está tomando fármacos
• No portador de prótesis
• No ha presentado episodios similares. Aftas orales en la infancia
• Heterosexual, casado desde hace 10 años, relaciones sin protección con pareja estable
• Niega otras parejas sexuales
Historia Clínica
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA AFTAS:
.‐ Afta Minor: < 1 cm, no cicatriz
.‐ Afta Major: > 1cm, profunda, cicatriz
.‐ Aftas herpetiformes: 1‐3mm, agrupadadas(10‐100), cicatriz en ocasiones
Exploración Física:- No presenta otras lesiones cutáneo-mucosas- Adenopatías submandibulares palpables
Afta Minor Afta Major
Aftas herpetiformes
¿Infeccioso, Inflamatorio o Tumoral?
INFECCIOSO
• Virus Herpes Simple
• Sífilis primaria
• Primoinfección VIH
TUMORAL
• Carcinoma epidermoide
INFLAMATORIO
•Mucositis farmacológica
•Enf.inflamatoria intestinal
•Behçet
•Aftosis oral simple
•Celiaquía
Pruebas complementarias…Pregunta 1: ¿Qué pedimos…?
Elegir respuesta FALSA3
1 ‐ Hemograma y Bioquímica básica
2 ‐ Serología celiaquía
3 ‐ PCR VHS
4 ‐ Serologías VIH y Lúes
5 ‐ Pruebas de alergia
Pruebas complementarias…Pregunta 1: ¿Qué pedimos…?
Elegir respuesta FALSA
1 ‐ Hemograma y Bioquímica básica
2 ‐ Serología celiaquía
3 ‐ PCR VHS
4 ‐ Serologías VIH y Lúes
5 ‐ Pruebas de alergia
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Biopsia de la lesiónEndoscopia digestiva
Laboratorio
•Hemograma y fórmula sin alteraciones•Bioquímica básica: GGT 65U/l•Serologías: ‐ Sífilis ‐‐ VIH +
•Ac.anti Transglutaminasa –(recuento IgA normal)
Caso interactivo
•Úlceras dolorosas
• 3 meses evolución
•VIH +
• Estado inmunológico?
•No es celíaco
•PCR VSH pendiente
Pruebas complementarias…
• Serologías VHB, VHC, Toxoplasma, VEB...
•Carga viral, poblaciones linfocitos
•Biopsia Punch 4mm para estudio histológico
•Biopsia Punch 4mm para estudio microbiológico
•PCR VHS y CMV en la biopsia
Caso interactivo
Tratamiento empírico
Valaciclovir 1g/12h durante 1 semana+
Prednisona 0’5mg/kg/d durante 5 días
Paciente VIH +¿Infeccioso, Inflamatorio o Tumoral?
• Primoinfección VIH
• Sífilis primaria
• Sífilis secundaria
• Herpes simple
• Citomegalovirus
• Candidosis
• Micosis profunda
• Tuberculosis
• Mucositis farmacológica
• Behçet
• Enf.inflamatoria intestinal
• Aftosis oral compleja
• Carcinoma epidermoide
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma NH
ORIGEN INFECCIOSO
PrimoinfecciónVIHPregunta 2: Afectación mucosa en primoinfecciónVIH
Elegir respuesta FALSA
25% primoinfecciones sintomáticas con afectación mucosa
Lesiones clínica e histológica/ inespecíficas
3
1 ‐ Afectación mucosa oral frecuente en pacientes con primoinfección sintomática
2 ‐ Enantema en paladar duro y aftas signos mucosos más comunes enprimoinfección VIH
3 ‐ Generalmente acompañado de fiebre y adenopatías
4 ‐ Las lesiones mucosas son histológicamente específicas
5 ‐ Evolución variable: días‐semanas
Primoinfección VIHPregunta 2: Afectación mucosa en primoinfección VIH
Elegir respuesta FALS
Primoinfección VIHPregunta 2: Afectación mucosa en primoinfección VIH
Elegir respuesta FALSA
25% primoinfecciones sintomáticas con afectación mucosa
Lesiones clínica e histológica/ inespecíficas
1 ‐ Afectación mucosa oral frecuente en pacientes con primoinfección sintomática
2 ‐ Enantema en paladar duro y aftas signos mucosos más comunes enprimoinfección VIH
3 ‐ Generalmente acompañado de fiebre y adenopatías
4 ‐ Las lesiones mucosas son histológicamente específicas
5 ‐ Evolución variable: días‐semanas
67%
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Enantema paladar blando
Aftas mucosas
Virus Herpes Simple y CitomegalovirusPregunta 3: Elegir la respuesta FALSA
Coinfección VHS-CMV hasta en 25% de úlceras orales persistentes en VIH+
3
1 ‐ Ambos diagnósticos son definitorios de SIDA en nuestro paciente
2 ‐ Primoinfección por VHS es frecuente en adultos con VIH +
3 ‐ Herpes vegetante se localiza más frecuentemente en mucosa genital que en mucosa oral
4 ‐ VHS suele afectar mucosa oral queratinizada
5 ‐ Coinfección frecuente (VHS+CMV) en úlceras en pacientes VIH+
Virus Herpes Simple y CitomegalovirusPregunta 3: Elegir la respuesta FALSA
Coinfección VHS-CMV hasta en 25% de úlceras orales persistentes en VIH+
1 ‐ Ambos diagnósticos son definitorios de SIDA en nuestro paciente
2 ‐ Primoinfección por VHS es frecuente en adultos con VIH +
3 ‐ Herpes vegetante se localiza más frecuentemente en mucosa genital que en mucosa oral
4 ‐ VHS suele afectar mucosa oral queratinizada
5 ‐ Coinfección frecuente (VHS+CMV) en úlceras en pacientes VIH+
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HERPES VEGETANTE
Mucosa oral
• Queratinizada:‐ Dorso lengua
‐ Encías
‐ Paladar duro
• No queratinizada:
‐Mucosa yugal
‐ Cara interna labio
‐ Paladar blando
‐ Suelo boca
Dorso
duro
Suelo
Mucosa yugal
Candidosis oral
• Patología más frecuente de mucosa oral en VIH+Incidencia 50% en VIH no tratado / 90% en SIDA
• Relación directa con disminución linfocitos CD4+• Debe descartarse afectación esofágica
• Resistencia azoles aumentada en pacientes portadores deprótesis dentales
• La clínica no es sugestiva de candidosis…
CANDIDOSIS ERITEMATOSA
CANDIDOSIS PSEUDOMEMBRANOSA
(poco sintomática)
QUEILITIS ANGULAR
CLÍNICA CANDIDOSIS
SÍFILIS Pregunta 4: Afectación mucosa en Elegir respuesta FALSA
No en mucosa oral, Falsos positivos por espiroquetas saprofitas!
Recomendable: PCR T.pallidum (específica)45-75% de las sífilis 1ªs extragenitales
3
1 ‐Mucosa oral: 2ª localización en frecuencia de chancro sifilítico
2 ‐ El chancro se resuelve espontáneamente en 2‐8 semanas
3 ‐ Las lesiones mucosas de sífilis 2ª son sintomáticas
4 ‐ La densidad de treponemas es mayor en las lesiones de sífilis 1ª que en las lesiones de sífilis 2ª
5 ‐Es recomendable realizar examen directo campo oscuro. Resultado inmediato. Positivo en periodo ventana
SÍFILISPregunta 4: Afectación mucosa en Elegir respuesta FALSA
No en mucosa oral, Falsos positivos por espiroquetas saprofitas!
Recomendable: PCR T.pallidum (específica)45-75% de las sífilis 1ªs extragenitales
1 ‐Mucosa oral: 2ª localización en frecuencia de chancro sifilítico
2 ‐ El chancro se resuelve espontáneamente en 2‐8 semanas
3 ‐ Las lesiones mucosas de sífilis 2ª son sintomáticas
4 ‐ La densidad de treponemas es mayor en las lesiones de sífilis 1ª que en las lesiones de sífilis 2ª
5 ‐Es recomendable realizar examen directo campo oscuro. Resultado inmediato. Positivo en periodo ventana
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Sifilis 1ª mucosa oral
Konrad Staines, B.Ch.D., and Philip Sloan, B.D.S., Ph.D. Syphilitic Chancre of the Tongue. N Engl J Med 2011;4;365.
Jianjun Qiao MD PhD, Hong Fang MD MPhil. Syphilitic chancre of the mouth
Mucosa oral: 4‐12% de sífilis primaria
Principales localizaciones: lengua, encías, paladar blando y labios
Inmunohistoquímica Ac.anti Treponema pallidum
Mayor S y E respecto a tinciones de plata (Warthin‐Starry…)Sífilis 1ª: muchos Treponemas, patrón epidermotrópico y vascularSífilis 2ª: Patrón epidermotrópico, menos espiroquetas
Martín-Ezquerra G, Fernandez-Casado A, Barco D, Jucglà A, Juanpere-Rodero N, Manresa JM, de Almeida LM, Rodríguez-Peralto JL, Kutzner H, Cerroni L, Barranco C, Lloreta J, Requena L, Pujol RM. Treponema pallidum distribution patterns in mucocutaneous lesions of primary and secondary syphilis: animmunohistochemical and ultrastructural study. Hum Pathol. 2009 May;40(5):624-30.
Tuberculosis y Micosis profunda
• Mayoría en pacientes con afectación pulmonar primaria. Rara infección primaria
• Afectación mucosa por diseminación hematógena o autoinoculación
• Paracoccidioides brasiliensis e Histoplasma capsulatum (+ en zonas endémicas)
• Clínica inespecífica → Sospecha histológica
HistologíaMicosis profunda: Granulomas supuradosTuberculosis: Granulomas caseificantes
Rx tórax sin alteraciones
Histoplasmosis oral 1ª
Tuberculosis oral 1ª
Resultados
• PCR para VHS y CMV en frotis y biopsia
Negativa
• Cultivo microbiológico frotis y biopsia
Negativo
• No se observan, microrganismos en la biopsia, tinción PAS negativa
• Carga viral : 61.195 copias/ml
• CD4 162 céls/mm³; CD4/CD8 0,22
ORIGEN NEOPLÁSICO
Sarcoma de Kaposi
• Afectación mucosa SK• Puede aparecer en cualquier etapa de la infección por VIH
• Lesiones orales son frecuentes en SK asociado a VIH (localización primaria en 22%)
• Afectación oral rara en SK endémico• Las lesiones mucosas implican peor pronóstico respecto a las lesiones cutáneas
• El diagnóstico histológico sencillo. Disponemos de un ac.anti VHH8 para estudio IHQ
Sarcoma Kaposi
IHQ ac.anti VHH8
Carcinoma escamoso Pregunta 5: Elegir respuesta VERDADERA
Mucosa labial y hélix localizaciones de mal pronóstico
Daño actínico, tabaco, alcohol, infección VPH Prevalencia VPH 16-30% en c.escamoso de cabeza y cuello en población general
3
1 ‐ Los tumores múltiples son más frecuentes en pacientes VIH+
2 ‐ Localización en mucosa labial empeora el pronóstico
3 ‐ Estaría indicada Bx ganglio centinela
4 ‐ El tratamiento de elección en el labio es la terapia fotodinámica
5 ‐ Factores de riesgo diferentes en pacientes VIH+
Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso Pregunta 5: Elegir respuesta VERDADERA
Mucosa labial y hélix localizaciones de mal pronóstico
Daño actínico, tabaco, alcohol, infección VPH Prevalencia VPH 16-30% en c.escamoso de cabeza y cuello en población general
1 ‐ Los tumores múltiples son más frecuentes en pacientes VIH+
2 ‐ Localización en mucosa labial empeora el pronóstico
3 ‐ Estaría indicada Bx ganglio centinela
4 ‐ El tratamiento de elección en el labio es la terapia fotodinámica
5 ‐ Factores de riesgo diferentes en pacientes VIH+
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Carcinoma Escamoso en pacientes VIH+
• 3º neoplasia más frecuente en cabeza y cuello • Riesgo relativo de padecer ca.escamoso oral asociado a VIH+ es mucho mayor en mujeres
• En VIH +, aparece en edad + temprana
VIH – Mucosa oral• Localización preferente
VIH + Laringe
• Foto Ca escamoso labio
Ca.escamosoPaciente varón 50 años. VIH +
Linfoma No Hodgkin
• LNH 2ª neoplasia asociada a VIH → SIDA• Linfoma plasmablástico oral (LPO) 2’6% de LNH en pacientes VIH
• LPO: subtipo Linfoma B difuso de células grandes• Diferenciación plasmocitoide• Asociado a infección VEB• Numerosos casos descritos en localizaciones distintas a la mucosa oral
(CD20 - ; MUM1,CD38, CD138 y EMA +)
Linfoma Plasmablástico
• Linfoma agresivo
• Masa localizada crecimiento rápido y doloroso +‐síntomas B
• Puede infiltrar hueso
• Supervivencia ≈ 6 meses
• No guías manejo
Sarode SC, Sarode GS, Patil A. Plasmablastic lymphoma of the oral cavity: a review.Oral Oncol 2010 ;46:146-53.
Úlcera crónica inespecífica
ORIGEN INFLAMATORIO
• Enfermedad inflamatoria intestinal• Afectación cutáneo mucosa frecuente• Puede preceder al diagnóstico• Lesiones específicas e inespecíficas• Dx → colonoscopia• Behçet• Puede presentar úlceras Major (<frecuentes)• No cumple criterios• Aftosis oral recurrente: • Aftosis compleja (asociada a VIH) recurrente• Más frecuentes en VIH+ con estado inmunológico deteriorado• Historia de aftosis recurrente previa
Caso interactivo
Valaciclovir 1g/12h durante 1 semana+
Prednisona 0’5mg/kg/d durante 5 días
Excelente respuesta a las 48h
¿Infeccioso, Inflamatorio o Tumoral?
• Herpes vegetante• Candidosis• Primoinfección VIH• Sífilis primaria• Sífilis secundaria• Citomegalovirus• Micosis profunda• Tuberculosis
• Mucositis farmacológica• Behçet• Aftosis oral compleja• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Sarcoma de Kaposi • Linfoma NH• C.epidermoide
Aftosis oral recurrente en VIH+• Prevalencia total similar a VIH – (1‐15%)•Más en pacientes con AOR en infancia‐adolescencia•Disminuye incidencia con la edad •Mayor prevalencia de aftas major
• CD4<100 y neutropenia predispone AOR major• Episodios más frecuentes, con más lesiones, más duraderos y dolorosos. Más tendencia a cicatriz
Patogenia AOR→ Inmunidad local • AOR en inmunocompetentes:
• Predominio Linf.CD4+ en fase incial• Linf.CD8+ predominio en fase destructiva• Descenso CD8+ en fase resolutiva
• AOR en pacientes VIH+:• Linf.CD8+ predominan en todas las fases • CD68+ (macrófagos) en fases finales
CD8CD4, plasmáticas
CD68CD8
CD8
Episodios previos
ClínicaHistoria
Exploración física
Duración >7-14 d
Duración<7-14 d
Mucosaqueratinizada
Mucosa No queratinizada
BiopsiaNeutropenia?
HerpetiformesPaladar
Curan en <7−14dPosible cicatriz
HerpetiformesCuran en <7−30dPosible cicatriz
>1cmSem-meses
Cicatriz
<1cmCura en <7−14d
No cicatriz
AOR Major
Virus Micosis
Neo
TraumaAOR Minor
Herpes
AOR Major
AORHerpetiforme
AOR Minor
SI NO
Kerr A et al. Management strategies forHIV-associated aphthous stomatitis. Am J Clin Dermatol 2003;4: 669-680
Aftas orales en paciente VIH +
Manejo Aftosis Oral Recurrente
•Anestésico local•Corticoides tópicos
•Corticoides sistémicos
•Colchicina•Dapsona•Pentoxifilina•Talidomida•Anti TNF‐α
• No olvidar tratamiento sintomático!!• Realizar bx previo tto sistémico
Artículos referencia• Kerr AR, Ship JA. Management strategies for HIV‐associated aphthous stomatitis. Am J Clin Dermatol. 2003;4:669‐80.
• Rogers RS 3rd. Recurrent aphthous stomatitis: clinical characteristics and associated systemic disorders. Semin Cutan Med Surg. 1997 ;16:278‐83
• Siegel RD, Granich R. Recurrent aphthous ulcers in association with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1993;76:406‐7
• MacPhail LA, Greenspan D, Greenspan JS. Recurrent aphthous ulcers in association with HIV infection. Diagnosis and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;73:283‐8
• MacPhail LA, Greenspan D, Feigal DW, Lennette ET, Greenspan JS. Recurrent aphthous ulcers in association with HIV infection. Description of ulcer types and analysis of T‐lymphocyte subsets. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 ;71:678‐83.
• Messadi DV, Younai F. Aphthous ulcers. Dermatol Ther. 2010 May‐;23:281‐90.
• McLemore MS, Haigentz M Jr, Smith RV, Nuovo GJ, Alos L, Cardesa A, Brandwein‐Gensler M. Head and neck squamous cell carcinomas in HIV‐positive patients: a preliminary investigation of viral associations. Head Neck Pathol. 2010;4:97‐105.
• Cassone A, Cauda R. Candida and candidiasis in HIV‐infected patients: where commensalism, opportunistic behavior and frank pathogenicity lose their borders. AIDS. 2012 ;31;26:1457‐72.
• Martín‐Ezquerra G, Fernandez‐Casado A, Barco D et al. Treponema pallidum distribution patterns in mucocutaneous lesions of primary and secondary syphilis: an immunohistochemical and ultrastructural study. Hum Pathol. 2009;40:624‐30.
• Schwartz RA, Micali G, Nasca MR, Scuderi L. Kaposi sarcoma: a continuing conundrum. J Am Acad Dermatol. 2008 ;59:179‐206.
• Sarode SC, Zarkar GA, Desai RS, Sabane VS, Kulkarni MA. Plasmablastic lymphoma of the oral cavity in an HIV‐positive patient: a case report and review of literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 ;38:993‐9.
• Kerr AR, Ship JA. Management strategies for HIV‐associated aphthous stomatitis. Am J Clin Dermatol. 2003;4:669‐80.
• Bodhade AS, Ganvir SM, Hazarey VK. Oral manifestations of HIV infection and their correlation with CD4 count. J Oral Sci. 2011 53:20
• Ficarra G, Carlos R. Syphilis: the renaissance of an old disease with oral implications. Head Neck Pathol. 2009;3:195‐206.
• Bodhade AS, Ganvir SM, Hazarey VK. Oral manifestations of HIV infection and their correlation with CD4 count. J Oral Sci. 2011 53:203‐11.
• 1.‐ Aftosis simple:
• a) brotes de aftas minor, major o herpetiformes
• b) Pacientes jóvenes
• 2.‐Aftosis compleja:
• a) Presencia casi constante de ≥ 3 aftas orales ò
• Aftosis recurrente oral y genital (excluyendo Enfermedad de Behçet)
• b) Formas de aftosis compleja:
• Primaria idiopática
• Secundaria, asociada a:
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• VIH
• Neutropenia cíclica
• FAPA (fiebre, aftosis, faringitis y adenitis)
• Defícit : hierro, zinc, fólico, vitminas: B1, B2, B6, B12)