lesões císticas intracranianas não neoplásicas
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Lesões Císticas Intracranianas Não-
NeoplásicasAcd. Norberto Weber Werle
CONTEXTO
• Diagnóstico diferencial por imagem é desafiador;• Etiologia e histopatologia dos achados é muito
distinta;• Determinação anatômica precisa é essencial para a
determinação diagnóstica;• Análise acurada por RM ou TC pode indicar
tratamento cirúrgico ou clínico;
CISTO ARACNÓIDE
Etiologia:
•Mais prevalente em homens;•Diagnosticado em torno dos 10-30 anos;•Usualmente esporádicos e únicos;•1% das neoplasias IC;
LEPTOMENÍNGEO CONGÊNITO
LEPTOMENÍNGEO CONGÊNITO
A duplicação da aracnóide na embriogênese predispõe ao acúmulo de coleção líquida benigna.
A duplicação da aracnóide na embriogênese predispõe ao acúmulo de coleção líquida benigna.
EVOLUÇÃO CÍSTICA
• Usualmente são estacionários;• Na primeira década podem crescer;
• Esporadicamente podem regredir;
CISTO LEPTOMENÍNGEO ADQUIRIDOSecundário à trauma com laceração ou aprisionamento de folhetos aracnoides e consequente acúmulo de líquor;
Secundário à trauma com laceração ou aprisionamento de folhetos aracnoides e consequente acúmulo de líquor;
LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL
• Maioria é supratentorial, predominando à esquerda;• 50% se localiza em fossa média, com extensão ao
opérculo temporal;• Cisterna suprasselar, fissuras sylviana e
interhemisférica são também locais comuns;• Cisterna magna;• Cisterna quadrigeminal;• Cisterna pontocerebelar;
INFRATENTORIAL
ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
• Usualmente assintomáticos;• Cefaléia, proptose, macrocrania, hidrocefalia e
convulsões podem ser a apresentação clínica;• Cisto de cisterna suprasselar cursa com hidrocefalia,
por obstrução de forame de Monro ou aqueduto;• Cisto de fossa média tem maior risco de rompimento,
usualmente cursando com hemorragia pericística ou higroma;
CISTO ARACNÓIDE À TC
Cisto Aracnóide Roto com hemorragia intracística e
subdural
Cisto Aracnóide Roto com hemorragia intracística e
subdural
ACHADOS DE IMAGEM
• TC– Formação arredondada, extra-axial, ovóide, acom
atenuação de líquor;– Não há impregnação pelo contraste em parede;
– Osso adjacente é normal ou remodelado;• RM
– Isointensidade ao líquor. FLAIR ajuda bastante, pois suprime o sinal do LCR;
– Se cistos com conteúdo protéico ou
hemorrágico, usualmente hiperssinal em T1 e FLAIR;
CISTO ARACNÓIDE ROTO
CISTO ARACNÓIDE EM FMD
CISTO ARACNOIDE
DIFUSÃOFLAIR
CISTO INTRA E SUPRASSELAR
CISTO ARACNÓIDE
3D CISS3D CISS
CISTO COM EXTENSÃO VENTRICULAR
CISTO COM EXTENSÃO VENTRICULAR
RECOMENDAÇÕES
• Abaulamento da tábua óssea escamosa do temporal por mecanismo valvar do cisto;
• Diminuição volumétrica do parênquima adjacente não é compressiva. (Ex.: Hipoplasia temporal em cisto de fossa média e hipoplasia hemisférica cerebelar em fossa posterior);
• Assintomáticos Acompanhamento;• Sintomáticos Derivação Cistoperitoneal;• Estudo pré-op de fluxo liquórico ou acompanhamento
préop
CISTERNOTOMOGRAFIA COM IODO INTRATECALCISTERNOTOMOGRAFIA COM IODO INTRATECAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Cisto Epidermóide A difusão é útil porque a difusibilidade de água é restrita nesta doença;
• Cisticercose Subaracnóidea Usualmente tem realce mural significativo;– A dúvida diagnóstica é quando escólex não é mais
visualizado por hidropisia do cisticerco;
CISTICERCOSE
CISTO COLÓIDE
• 15-20% das lesões intraventriculares;• Derivado do endoderma, contendo mucina;• 90% encontra-se anterossuperior ao 3º ventrículo,
adjacente ao Monro;• Média de 1,5 cm;• VL e 4º ventrículo são topografias pouco comuns;
CLÍNICA
• A maioria é assintomática até a idade adulta, quando então manifestam-se com cefaléia que tem relação com a posição da cabeça;
• Tamanho não estima prognóstico!
AP mostra cisto de mucina e colesterol, com epitélio colunar
simples
AP mostra cisto de mucina e colesterol, com epitélio colunar
simples
ACHADOS DE IMAGEM
• Lesão é mais densa que LCR, sendo comumente bem visualizada a TC;
– Arredondada, adjacente ao Monro, sem impregnação pelo contraste;
– Usualmente hiperdenso e bem definido;
TC
RM
• 66% são espontaneamente hiperdensos em T1 e isointenso em T2;
• Depende bastante do nível de hidratação do cisto;• Situa-se usualmente atrás da coluna dos fórnices;
Se líquido isointenso ao líquor
TC com cortes finos
( hiperdenso)
Cisto Colóide de 3º V
ANALISANDO O SINAL!
• Cisto com maior sinal de T2 e menor sinal em T1 são mais hidratados. Tem maior risco de expansão e hidrocefalia aguda;
• Cisto com menor sinal em T2 são mais viscosos e difíceis de se retirar por neuroendoscopia;
CISTO COLÓIDE
TC
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Artefato de fluxo Reverberação em forame de Monro ao FLAIR;
• Neurocisticercose Ventricular Obstruem mais o aqueduto e 4º V;
• Craniofaringioma Hiperssinal em T1;Pode ter origem ventricular ou se estender para o 3ºV;
• Tumores do plexo corióide, subependimoma, e astrocitoma subependimário;
CRANIOFARINGIOMA
CISTO DERMÓIDE
• Cisto de inclusão ectodérmico benigno;• Defeito no tubo neural com sequestro de
remanescentes;• Usualmente crescem por proliferação e secreção
epiteliais, além do processo descamativo;• 0,3% das neoplasias IC;
CLÍNICA: Cefaléia +Hidrocefalia+Convulsão
Complicações: Meningite Química Asséptica
Vasoespasmo
AP demonstra conteúdo lipídico
por secreção apócrina e sebácea;
LOCALIZAÇÃO
• Preferencialmente em linha mediana;– Região Selar;– Parasselar;– Frontonasal;– 4º Ventrículo;– Fissura de Sylvius;– Cisterna pontocerebelar;
ACHADOS DE IMAGEM
• Lesões bem definidas, com focos de hiperssinal em T1, hipossinal em T2 secundárias à presença de conteúdo lipídico;
• Na TC, usualmente são hipodensos. Podem ter calcificação central;
• Ruptura mostra focos de hiperssinal em T1,
no espaço SA, geralmente nos cornos anteriores;• Pode haver focos isquêmicos;
CISTO DERMÓIDE
CISTO DERMÓIDE
RECOMENDAÇÕES
• Hiperssinal em T1 subaracnoide pode permanecer por anos, suscitando a busca por cisto dermóide;
• Devido a boa definição e plano de clivagem a ressecção microcirúrgica é de fácil execução;
Manter acompanhamento neurorradiológico com RM pesada em T1 ( Recidiva, Lesão Residual?)
Manter acompanhamento neurorradiológico com RM pesada em T1 ( Recidiva, Lesão Residual?)
Diagnóstico Diferencial
• Cisto Epidermóide Tem localização mais cisternal e isossinal ao líquor em T1 e T2;
• Craniofaringioma: Seu componente cístico pode ser hiperssinal em T1 e realce pelo contraste;
• Teratoma: Mais localizado na pineal e tem muito conteúdo heterogêneo (hemorragia, cisto e calcificações;
• Lipomas: Metaplasias de remanescentes. Usualmente não são císticos. São cisternais;
RUPTURA
CISTO EPIDERMÓIDE
• Inclusão ectodérmica de epitélio no fechamento do tubo neural (3ª-5ª sem);
• Só tecido epidérmico Diferente do Dermóide;• Pode ser iatrogênico Punções lombares;
• Usualmente em região parasselar ou pontocerebelar;• As lesões crescem lentamente, por acúmulo
descamativo epidérmico;• 0,3-1,8% das neoplasias IC;
ACHADOS CLÍNICOS
• Diagnóstico em torno dos 40 anos;• Usualmente assintomático;• Paralisia de nervo craniano compressiva ou
hidrocefalia são possíveis manifestações;• Diferente dos cistos dermóides, ruptura é rara, assim
como meningite asséptica;
AP: Tecido colágeno revestido por epitélio escamoso estratificado queratinizado, com material descamativo, água e
cristais de colesterol;
IMAGEM
• TC Usualmente se visualiza área de hipoatenuação, sem realce pelo contraste, alargando cisterna pontocerebelar;
• Focos de calcificação 10-25% dos casos;• RM Hipossinal em T1 > que o LCR/ Hiperssinal em
T2, sem realce;• FLAIR Muito útil, representando lesão tipo “líquor
sujo à RM;
Na DIFUSÃO cisto epidermóide apresenta intensa restrição ao movimento de água, evidenciando
HIPERSSINAL!
Na DIFUSÃO cisto epidermóide apresenta intensa restrição ao movimento de água, evidenciando
HIPERSSINAL!
DIFUSÃO
Efeito T2 shine-through ou restrição verdadeira à movimentação hídrica;
Efeito T2 shine-through ou restrição verdadeira à movimentação hídrica;
FLAIR
T2
RECOMENDAÇÕES
• Recidiva é muito comum devido à incapacidade de ressecção completa Difusão é útil;
• Acometimento de nervos e estruturas vasculares dificulta cirurgia;
• Cisto branco é lesão hiperprotéica, aumentando densidade à TC e levando à hiperssinal em T1 e hipossinal em T2;
CISTO EPIDERMÓIDE BRANCO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Cisto aracnóide congênito Usualmente facilmente diferenciado por ter densidade liquórica. Em casos de cisto hiperprotéico, a diferenciação é mais difícil;
• Cisto Dermóide Localização mediana e hiperssinal em T1. Dúvida em epidermóide branco;
• Cisto Neuroentérico Localizado entre o tronco e o dorso do clivo;
• Cisticercose Subaracnoidea Pode confundir bastante. Buscar por septações. Difusão não tem hiperssinal;
CISTO DE PINEAL
• Achado comum em neurorradiologia, mostrando prevalência de 40 % em autópsias;
• Mais em adultos, com predominância feminina. Acontece em qualquer idade;
• Produto da degeneração isquêmica pineal?
CLÍNICA
A maioria é assintomática. Podem cursar com efeitos compressivos como hidrocefalia, vertigem e distúrbio
da motilidade ocular extrínseca;
A maioria é assintomática. Podem cursar com efeitos compressivos como hidrocefalia, vertigem e distúrbio
da motilidade ocular extrínseca;
Sintoma só de > 1
cm
AP 1. Cápsula Fibrosa 2. Parênquima Pineal 3. Tecido Glial
IMAGEM
• TC Lesão bem definida em topografia pineal, com densidade variável. A maioria de atenuação parecida com líquor;
• Calcificação anelar ou nodular pode ser vista em 25% dos casos;
• Realce pode ser visto;• RM Cisto típico de < 1cm, com parede de até 2 mm,
sinal em T1 > LCR e FLAIR;
• Cisto atípico TUMOR?????
CONTRASTE
• Como a lesão cística não tem barreira hematoencefálica funcionante, mais de 50% dos cistos apresenta contraste periférico, assim como aumento do sinal em T1 e FLAIR do conteúdo por extravasamento;
O QUE É UM CISTO ATÍPICO?
Cisto com mais de 1 cm, geralmente com múltiplas septações
CISTO TÍPICO
T11FLAIR
Diagnóstico Diferencial
• Pineocitoma cístico: Em lesões maiores, suscita muita dúvida. O ideal é acompanhar, pois o tumor cresce rápido;
• Astrocitoma Pilocítico Componente sólido com realce e distorção mesencefálica;
• Aneurisma de veia de galeno;• Cisto do cavo do véu;• Cisto Dermoide/Epidermoide T1 ajuda/Difusão!
CISTO DO PLEXO CORIOIDE