lesões do manguito rotador (mr)
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Lesões do Manguito Rotador (MR)
Marcelo B. Tournier
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Introdução
Primeira descrição – Smith (1834)
Vários mecanismos de lesão discutidos
Frequência (EUA) – 3ª causa mais comum de dor, após lombalgia mecânica-postural e cervicalgia. 21% dos >70 a têm dor no ombro. Mais comum em homens (66%), com mais de 40 a.
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Fisiopatologia
Duas Hipóteses: Extrínseca Intrínseca
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Hipótese Extrínseca Fricção repetida na junta
glenoumeral
Compressão antero-superior Manguito X Arco
coracoacromial Síndrome do impacto (Neer,
1972) Tendão do supraespinhoso Tendão do infraesp. e da cab.
longa do biceps
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Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior
Segundo estudos de Neer – 95% das roturas de MR eram iniciadas mais por impacto que por trauma / má circulação
Esporões na face inferior do acrômio relacionado ao aparecimento das lesões
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Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior Estudo de Bigliani
3 tipos de acrômio:
Tipo 1 – Achatado Tipo 2 – Curvo Tipo 3 – em gancho
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Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior 3% tinham rotura com tipo 1
A maioria tinha rotura com tipo 3
Estudo de Ozaki – Relacionou acrômio em gancho como consequência do atrito (form. Osteófito-entesófito)
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Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior 3 Estágios de Evolução (Neer)
1 – Edema e hemorragia (<25a)
2 – Fibrose e tendinite na bursa / MR (25-40a)
3 – Esporões e roturas incompletas / completas de MR / Tend. Cab. L. Bíceps (>40a)
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Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior Hipótese de Neer explica roturas
superficiais no tendão
Roturas parciais ocorrem na região profunda do tendão
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Hipótese Extrínseca – Compr. postero-superior Lado articular do supraespinhoso X
borda posterosuperior da glenóide
Com abdução (120º), retropulsão e rotação ext (arremessador)
Lábio sai da glenóide, pinçando o tendão e fazendo microtraumas levando a roturas parciais
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Hipótese Extrínseca – Compr. antero-interna Manguito X intervalo
coracoumeral
Flexão + RI do ombro – diminuição da distância coracoumeral, com compressão sobre o tuberculo menor e tendões do bíceps e supraespinhoso
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Hipótese intrínseca
Degeneração do tendão relacionada à idade
Raramente se vêem roturas em menores de 40ª
A Partir dos 50a, aumenta progressivamente a incidência
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Hipótese intrínseca
Maioria das roturas – parte articular do tendão, junto à sua inserção na tuberosidade maior : zona crítica (menos vascularizada)
Hipóteses intrínseca e extrínseca se complementam
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Mecanismo de lesão
1 – Estresse na área de maior carga (lado articular da inserção anterior do supraespinhoso, perto do TCLB)
2 – Fibras sob tensão retraem e rompem Aumentam carga sob fibras vizinhas, que também se
rompem Avulsão das fibras do osso, diminuindo força Compromete a circulação pela distorção, fazendo isquemia Exposição do tecido rompido ao líquido articular com
enzimas líticas
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Mecanismo de lesão 3 - Fibras que se regeneram não são tão
resistentes como as originais
4 – Uma vez atingindo o supraespinhoso, começa a atingir o infraespinhoso (diminuição da estabilidade)
5 – Compressão superior no TCLB (Frequentemente rompido em casos crônicos)
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Mecanismo de lesão
6 – Envolvimento do subescapular
Comprometimento do mecanismo de compressão da glenoumeral, afetando sua estabilidade
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Mecanismo de lesão
Rotura de um tendão – Dor e inibição reflexa do movimento do músculo lesado
Fraqueza
Predisposição a maior lesão
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Quadro clínico
História e exame geralmente fazem o diagnóstico
>40 a, geralmente reconhecem evento desencadeador
Episódios de recorrência variável relacionados a esforço e melhorados com descanso / tto.
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Quadro clínico
Com a progressão, a dor vai ficando mais constante
Dor piora com atividades manuais acima da cabeça
Dor noturna Fraqueza durante a abdução do ombro Crepitação Cervico-lombalgia podem acompanhar
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Quadro clínico – exame físico
Inspeção: simetria e posturas antálgicas Palpação: edema, crepitação, calor, contraturas
musculares, dor. Palpar coracóide, acrômio, espaço subacromial
ADM: Dor à abdução:
45-120º - compressão subacromial >120º - acromioclavicular
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Quadro clínico – exame físico
Manobras de compressão Neer – antero-superior (sens. 89%) Hawkins-kennedy – antero-superior ou antero-interno
(87%) Yocum - antero-superior ou antero-interno (87%) Teste de Jobe (supraespinhoso) Dor à Rotação externa resistida (infraesp) Teste de Gerber (subescapular) Speed (TCLB)
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Diagnóstico - IMAGEM
Raio X – Pouco específicos. Mineralização do osso Alinhamento Alt. Pós trauma Forma do acrômio Degenerações e/ou
calcificações
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Diagnóstico - IMAGEM
Artrografia e artrografia por TC Avaliar roturas completas e
aplicação intra-articular de corticóides.
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USG – Estudar partes moles. Boa eficácia para estudo de roturas parciais/completas (comparável à RNM). Tendinite = hipoecóica
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RNM- Padrão ouro- Avaliar medula óssea,
tendões, músculos, cápsulas, ligamentos, bursa e lábio.
Tendinite – diminuição de sinal
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Tratamento
Tratamento conservadorAlívio da dor (evitar mov dolorosos,
analgésicos, AINH, meios físicos, Fisioterapia)
Restauração de forçaADMPropriocepçãoReeducação do movimento
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Infiltração subacromial de corticosteróides Resultados controversos Dor após tto. Conservador Não mais que 2 aplicações Complicações – Atrofia, necrose, artrite,
sinovite, hemartrose, rotura do tendão
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Bloqueio anestésico supraescapular com bupivacaína
Pouco conhecido
Eficaz em AR, CA, MR
Duas aplicações dentro de 4 semanas
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Tratamento cirúrgico
Indicações
CirurgiasAcromioplastiaReparo do tendão