lesperienza di accreditamento inglese: cosa è cambiatoda termoli a perugia roland valori...
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“L’esperienza di accreditamento inglese: cosa è cambiato“da Termoli aPerugia”
Roland Valori
Gastroenterologist
National Clinical Director for Endoscopy
October 2011
Principi alla base delle raccomandazioni relative Principi alla base delle raccomandazioni relative all’endoscopia nelle linee guida dell'Unione all’endoscopia nelle linee guida dell'Unione europea sullo screening dei tumori del colon-rettoeuropea sullo screening dei tumori del colon-retto
1. Le persone sottoposte a endoscopia dovrebbero avere una esperienza il più possibile buona in modo tale da incoraggiare l’adesione allo screening dei loro amici, familiari e colleghi
4. Introduzione dello screening endoscopico non dovrebbe avere un effetto deleterio sulla gestione dei pazienti sintomatici nei servizi di endoscopia
5. Ove possibile la garanzia di qualità necessaria per lo screening dovrebbe avere anche l’effetto di migliorare la qualità di endoscopia eseguiti per i pazienti sintomatici e per altri motivi
Paziente al centro di endoscopia in InghilterraPaziente al centro di endoscopia in Inghilterra
1. Persone in fase di endoscopia dovrebbe avere una buona esperienza il più possibile in modo tale da incoraggiare lo screeningai loro amici, familiari e colleghi
4. Introduzione dello screening endoscopico non dovrebbe avere un effetto deleterio sulla sintomatico servizi di endoscopia
5. Ove possibile la garanzia di qualità necessari per lo screening dovrebbe avere un effetto a migliorare la qualità di endoscopiaeseguiti per i pazienti sintomatici e per altri motivi
Creare un ambiente centrato sul paziente e un'esperienza personalizzata colonscopia
Garantire che l’unità fornisca un servizio di alta qualità prima dell’introduzione dello screening
Utilizzare il modello di qualità degli screening per guidare i miglioramenti del servizio di endoscopia
L’esperienza dell’endoscopia: la
prospettiva del paziente nel 2001
Caotico lunghe attese scarsa comunicazione ambiente poco
accogliente scarsa esperienza
Thanks to Dr Bill GoddardNottingham University Hospitals
Inghilterra
250,000 in attesa di un appuntamento nel 2004250,000 in attesa di un appuntamento nel 2004
“Età? Vuoi dire ora o quando ci siamo seduti?”
Tempi di attesa per l’endoscopia Tempi di attesa per l’endoscopia gennaio 2007 - dicembre 2008 gennaio 2007 - dicembre 2008
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
Jan-0
7
Feb-0
7
Mar
-07
Apr-07
May
-07
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7
Jul-0
7
Aug-07
Sep-0
7
Oct-0
7
Nov-07
Dec-0
7
Jan-0
8
Feb-0
8
Mar
-08
Apr-08
May
-08
Jun-0
8
Jul-0
8
Aug-08
Sep-0
8
Oct-0
8
Nov-08
Dec-0
8
26 + Weeks
13 - 26 Weeks
7 - 13 Weeks
adesso
Cosa sarebbe importante per te se tu dovessi essere sottoposto a
una colonscopia?
Centrata sul Centrata sul paziente standard (items) - scala di paziente standard (items) - scala di valutazione globale endoscopiavalutazione globale endoscopia
Qualità clinica
• Appropriatezza• informazione / consenso• Sicurezza• comfort• qualità• risultati tempestivi
www.grs.nhs.uk
Qualità dell'esperienza del paziente
• uguaglianza• tempestività• scelta• privacy e la dignità• aftercare• capacità di fornire un feedback
2004
Ogni item ha 5 livelliOgni item ha 5 livelli
inadeguato D Basso livello di qualità
di base C Reazione ai problemi
bene BPianificazione di azioni per migliorare la qualità
eccellente AApertura ad esperienze di altri centri
esemplare A* In grado di sostenere gli altri
Il livello B è lo standard attuale
GRS - Livelli relativi alla sicurezza delle GRS - Livelli relativi alla sicurezza delle procedureprocedure
Livello D – Gli eventi avversi documentati
Livello C– Intraprese azioni per prevenire gli eventi avversi
Livello B– Viene monitorata l'efficacia dell’azione
Livello A– Monitoraggio prospettico di > 5 eventi avversi conosciuti
www.grs.nhs.uk
D C B A
1 2 3 4 5 6+ Items
Ogni item ha cinque livelli A*- D
Ogni livello è sostenuto con 1-4 misure
1 2 3
Global Rating Scale (GRS) contesto
L'esperienza del paziente
Domini1 2
P
www.grs.nhs.uk
Contenuti (misure) della GRS è derivato da
Strumento di miglioramento del servizioStrumento di miglioramento del servizio
• GRS GRS è on-line check list di 149 misure : :
– 12 12 items in due domini
• Esso fornisce un contesto di riferimento per definire la priorità delle azioni da svolgere
• In qualsiasi momento il servizio affronta attivamente 20-30 misure nella check-list:
Quattro ambiti della Quattro ambiti della GRS
1. Clinical quality 2. Quality of the patient experience1. Informazione / consenso2. Sicurezza3. Comfort4. Qualità5. Appropriatezza6. Risultati da referrer
1. La parità di accesso2. Tempestività3. Scegliere e prenotare4. Privacy e dignità5. Aftercare6. il feedback dei pazienti
3. Workforce 4. Training1. Abilità revisione mix e reclutamento2. Orientamento e formazione3. Misurare, valutare e pianificare 4. Il personale è curato5. Il personale è ascoltato
1. Ambiente e opportunità2. Trainers 3. Misurare, valutare e pianificare4. Attrezzature e materiali
PER IL TEAM PER TIROCINANTI
PER I PAZIENTI
% scoringA or B
Completion rates
Clinical quality
85% 94% 100% 97% 97% 98% 99% 99% 96%
2005
Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct
GRS Results: April 2005 - April 2011
2006 2007 2008 2009
97%
Apr Oct
99%
Apr Oct
2010
100%
2011
99%
Apr
209 ACUTE HOSPITAL UNITS
GRS Results: April 2005 - April 2011
% scoringA or B
Quality of the patient experience
Completion rates
85% 94% 100% 97% 97% 98% 99% 99% 96%
2005
Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct
2006 2007 2008 2009
97%
Apr Oct
99%
Apr Oct
2010
100% 99%
Apr
Adozione del GRSAdozione del GRS
• Regionaleo Scoziao Galleso Irlanda del Nord
• Altre specialitào Audiologiao IBD GRS
• Internazionaleo Canada (p)o Irlandao Nuova Zelanda (p)o Olanda (p)o Australia (p)
p: pilota
Programma di screening del cancro del Programma di screening del cancro del colon-rettocolon-retto
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
Programme Hub:
(FOBT)
colonoscopy site
colonoscopy site
persons aged 60-75
screening centre
x58
x5
X100+
X100+
+ve test
accreditamento
accreditamento
Avviato 2007
AccreditamentoAccreditamento
• Processo di peer review– tre valutatori, di solito richiede un giorno
• Valutare la formazione e il servizio• L'accreditamento sulla base di
un punteggio validato per i 4 domini del GRS :– A per tempestività (<6 settimane)– B per tutti gli altri aspetti
• Un sistema on-line supporta il processo di accreditamento :– registra le informazioni che documentano l’attività in
relazione ai 149 items del GRS– consente la comunicazione con i siti
processo
Cosa e chi è valutatoCosa e chi è valutato?
Pre-procedure- indications- consent- bowel prep, etc
Post-procedure- recovery- patient advice- follow-up, etc
Indicatori di performance degli endoscopisti
personale
ambiente
attrezzatura
GRS
GRS
GRS
GRS
decontaminazione
costo = £7,000
training
Reazione più comune :‘Ha innalzato il profilo del nostro servizio''Identificato lacune del servizio'‘Fornito supporto alle richieste per gli investimenti''Migliorato il lavoro di squadra''Creato un obiettivo di miglioramento''Ci ha dato leva sulla gestione ospedaliera'
Feedback da parte del servizioFeedback da parte del servizio
Totale Centri visitati
superato Differita Fallito
209 187 (89%) 148 37 2
Lo stato di avanzamento di accreditamento: - per ospedale
perf
orm
ance
Trasformazione di una unità di endoscopia
tempo
+ GRS (standards struttura)
+ visita di accreditamento
‘Storia naturale' = non fare nulla
lo standard
Two steps: GRS and accreditation
Uptake and Positivity All rounds Prevalent Incident
FOBt Screening Uptake 54.89% 48.70% 87.39%
FOBt Screening Positivity 2.12% 2.17% 1.97%
Colonoscopy Uptake Rate 84.09%(90.49% uptake for all
diagnostic test types)
Screening programme statistics (October 2011)
E’ preoccupato non sapendo chi effettuerà la sua colonscopia?
Sareste pronti asottoporvi a una colonscopia eseguita da un
colonoscopista italiano scelto a caso?
perf
orm
ance
pensione
Competente o esperto?
esperto
incompetent
tempo
il migliore
competent
Test di competenza obbligatorio per Test di competenza obbligatorio per colonscopisticolonscopisti
• > 275 sono passati attraverso il processo– dati sulle prestazioni– Verifica delle conoscenze teoriche– osservato facendo due colonscopie da due valutatori formati
• Il 78% ha soddisfatto i criteri al primo test• 90% alla fine soddisfano i criteri
‘esame di guida’
Prestazioni dei colonscopisti di screening
Mean per colonoscopist Range
Caecal intubation rate 95.2% 76.2-100 %
Adenoma detection rate 46.5% 21.9-59.8 %
Mean withdrawal time 9.4 minutes 5.6-12.3 minutes
Polyp retrieval rate 92.7% 68.9-100 %
05
1015
2025
Fre
quen
cy
20 30 40 50 60ADR (%)
>30,000 colonoscopies
30
Ora di inizio e identificazione di adenomi
31
Identificazione di adenomi: effetto di stile di vita e genere
11.
11.
21.
3O
dds
Rat
io fo
r det
ectin
g ad
enom
a ab
ove
base
leve
l
6 8 10 12 14Average Colonoscopy Withdrawal Time
Tempo di retrazione per la colonscopia
• 31.088 colonscopie
• ADR aumenta con l'aumentare WT
• Aumento del tasso di identificazione di adenomi del colon destro e di adenomi <1 centimetro
Gli eventi avversi nel BCSP (n = 38,168)
Number Incidence (%) Risk
Bleeding
Minor 106 0.28 1 in 361
Intermediate 45 0.12 1 in 847
Major 4 0.01 1 in 10000
Fatal 0 0
PerforationMajor 35 0.09 1 in 1090
Fatal 0 0
Other unplanned event
Minor 73 0.19 1 in 523
Intermediate 7 0.02 1 in 5555
Major 5 0.01 1 in 7692
Fatal 0 0
Solo eventi severi e moderati
Bleeding Intermediate / Major 49 0.13 1 in 781
Perforation Major 35 0.09 1 in 1090
Other unplanned event
Intermediate / Major 12 0.03 1 in 3333
perf
orm
ance
retirement
Competente o esperto?
expert
incompetent
time
competent
the best
perfo
rman
ce
Infermiera ha valutato il disagio (level 4/5) vs CIR (r = -0.68, p<0.001)
Dati dal mio gruppo: 12,000+ colonoscopies 22 colonoscopists 3 anni consecutivi i dati
midazolam dose media vs CIR, inclusi esami senza sedazione
(r = -0.58, p<0.01)
Paziente: esperienza peggiore del previsto vs CIR (r = -0.68, p<0.001)
Polyp detection rate (PDR) vs CIR (r = 0.49, p<0.05)
Colonscopista esperto
• Può essere definito da:– CIR– Comfort– esperienza del paziente– l'uso della sedazione– Tasso di identificazione dei polipi
Colonscopista esperto raggiunge il cieco più spesso, usa meno sedazione, causa meno disagio, ottiene una migliore esperienza del paziente e trova più polipi
Quali fattori sono più indicativi di una buona performance?
• Girare il paziente più spesso• Utilizzare meno pressione addominale• Usare CO2 quando è disponibile• Usare acqua nel sigma• formazione
Quanto è difficile essere un esperto?
• Non molto – a patto che l'individuo:– Riconosca che vi è spazio per migliorare– Sia motivato– Sia pronto ad avere una formazione e a praticare– Sia un giocatore di squadra
perf
orm
ance
pensione
Competente o esperto?
esperto
incompetent
tempo
il migliore
competent
Miriamo a formare i nostri allievi ad un livello vicino a quello degli esperti
Che dire della polipectomia?
atteggiamentoatteggiamento
Skills Skills
conoscenzaconoscenza
Skills Skills Giudizio Giudizio
Raggiungere e identificare una lesione
Riconoscere ciò che è
Prendere una decisione su
cosa fare
Rimuovere la lesione in
modo sicuro e completo, e
recuperare lo
Uno livello di competenza Quattro i livelli di competenza
Rimozione polipi - che cosa comporta?
perf
orm
ance
retirement
Livelli di prestazione per polipectomia
incompetente
tempo
Level 1
The best
Level 2
Level 3
Level 4
FS
Colonoscopy
FOBT+ screening
Centro di riferimento regionale
Polipectomia principali indicatori di performance
• rimozione tecnica appropriata• completezza della escissione• tasso di recupero• uso appropriato del tatuaggio• Complicazioni• intervalli di sorveglianza appropriata• i tassi di cancro nei pazienti in sorveglianza• Scelta delle procedure/tecniche corrette • Competenze non tecniche
Raccomandazione principale – EU linee guida
9.23 L'insorgenza di tumore del colon retto in ogni individuo nel quale adenomi o tumori pT1 siano state accertate su un esame precedente deve essere acquisito come un esito da sottoporre ad audit per qualunque programma di sorveglianza
colonscopia di sorveglianza a 12 mesi
• 1760 individui classificati come 'alto rischio' alla colonscopia di screening• 116 (6,6%) avevano neoplasia avanzata del colon (ACN) alla CT di sorveglianza• 16 (0,9%) aveva un cancro alla colonscopia di sorveglianza
Raccomandazione principale
9.23 L'insorgenza di tumore del colon retto in ogni individuo nel quale adenomi o tumori pT1 siano state accertate su un esame precedente deve essere acquisito come un esito da sottoporre ad audit per qualunque programma di sorveglianza
Lo standard per i pazienti che soddisfino i criteri di rischio elevato, con asportazione completa dei polipi, dovrebbe essere
<1% di cancri ad un anno
Gestire situazioni di prestazioni inadeguate
• Prove, prove e ancora prove• Politica chiara su ciò che accadrà
– soglie di intervento
– tipo di azione
• Disponibilità di supporto da parte di un esperto• Realizzare le misure pianficate
– Documentare il processo
Meglio ancora
• Creare una cultura in cui gli individui sono disponibili a migliorare le loro competenze
• Fornire molte opportunità per una migliore formazione • Riconoscere e premiare coloro che svolgono bene
ENG NI SCOT WAL
Sites 236 17 31 18
Registration Complete 236 17 31 18
Sites Participated 233 17 31 18
Colonoscopists 2163 99 290 129
Colonoscopists/1,000,000 41 52 53 43
Audit nationale colonscopia - Partecipazione per sede
Surgeon Physician Nurse GP
N colonoscopists1319 1073 160 36
N colonoscopies5888 9986 2262 257
caecal intubation rate 4 2 3 1
average age of pt 62 60 60 60
Lo status professionale dei colonoscopisti (UK)
UK England NorthernIreland Scotland Wales
N 20095 16043 780 2574 698
Population (million) 62.4 52.0 1.9 5.5 3.0
Rate of colonoscopy 32.2 30.9 41.1 46.8 23.3
caecal intubation rate 1 2 3 4
polyp detection rate (rank) 2 3 4 1
Comfort score >/=4 2 1 3 4
Comfort score >/=4 9.8% 9.5% 6.9% 12.1% 13.3%
Principali risultati
Incidenza di tumore del colon retto
First occurrence of a FCE with a primary diagnosis of bowel cancer C18 C21
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
new
pat
ien
ts/m
on
th
Monthly count of FCE
5 per. Mov. Avg. (Monthly count of FCE)
Pro
visi
on
al d
ata
rise in new cases over previous year 2006 1.2%2007 1.2%2008 2.4%2009 2.5%2010 1.3%2011 1.3%
Source DH analysis of HES data
Paziente al centro di endoscopia in InghilterraPaziente al centro di endoscopia in Inghilterra
1. Persone in fase di endoscopia dovrebbe avere una buona esperienza il più possibile in modo tale da incoraggiare lo screeningai loro amici, familiari e colleghi
4. Introduzione dello screening endoscopico non dovrebbe avere un effetto deleterio sulla sintomatico servizi di endoscopia
5. Ove possibile la garanzia di qualità necessari per lo screening dovrebbe avere un effetto a migliorare la qualità di endoscopiaeseguiti per i pazienti sintomatici e per altri motivi
Creare un ambiente paziente centrato e un'esperienza personalizzata colonscopia
Garantire una unità fornisce un servizio di alta qualità prima proiezione è introdotta
Utilizzare il quadro della qualità degli screening per guidare i miglioramenti attraverso il servizio
Programma di screening statistiche (October 2011)
Invites and Test Kits All rounds
Invitations sent 11,333,465
Self-referral / opt-in ‘Invites’ 143,185
Kits sent 11,965,967
Kits returned 6,718,780
Definite normals 5,938,494
Definite abnormals 128,970
FOBt risultati positivi
All rounds Prevalent Incident
Cancer Detected 10,534 8.87% 8,330 9.96% 2,204 6.27%
High Risk Polyps 11,109 9.36% 8,421 10.07% 2,688 7.65%
Intermediate Risk Polyps 20,485 17.25% 15,227 18.21% 5,258 14.97%
Low Risk Polyps 20,552 17.31% 13,291 15.90% 7,261 20.67%
Abnormal, Not Polyps 24,854 20.93% 15,912 19.03% 8,942 25.46%
Polyps, No Histology 628 0.53% 416 0.50% 212 0.60%
Normal 27,925 23.52% 20,060 23.99% 7,865 22.39%
No Result 2,648 2.23% 1,950 2.33% 698 1.99%
Total 118,735 83,607 35,128