Lessen uit de EuroPrevall studie

Aline Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog Yvonne Duijvestijn, kinderarts-allergologisch expert

Aanleiding EuroPrevall studie

Discrepantie prevalentie voedselallergie •zelf gerapporteerde voedselallergie tot 35% •bewezen met DBPCFC +/- 3%

“more research is needed to evaluate the prevalence of (confirmed) food allergy (by DBPCFC)”

• birth cohort (birth-2.5 years) • community surveys in school age children (7-

10 years) and adults (20-54 years) • cross-sectional study was performed in

outpatient clinics

9-12 countries depending on the study

The Prevalence, Costs and Basis of Pediatric Food Allergy Across Europe

EuroPrevall Birth Cohort

AA Schoemaker NCM Petrus L Hulshof

Dr AB Sprikkelman Prof R van Ree Prof M Yazdanbakhsh, LUMC Dr EC de Jong Europrevall team (9 countries)

Germany

Greece

Iceland

Italy

Lithuania

The Netherlands

Poland

Spain

United Kingdom

Central European Germany Poland Lithuania

Nordic Iceland

Mediterranean Spain Italy Greece

Maritime United Kingdom The Netherlands

Centers: • Germany • Greece • Iceland • Italy • Lithuania • Netherlands • Poland • Spain • UK

Criteria symptomatic cases

Keil, Allergy 2010

Inclusion criteria for DBPCFC with cow’s milk

Submitted 2013

• specific IgE cow’s milk > 0,35 kU/L • SPT cow’s milk > 3mm • objective symptoms within 2 hrs after ingestion of

CM • repetitive subjective symptoms • improvement of symptoms under CM elimination

diet

DBPCVP case definition

Positive challenge test:

– objective symptoms within 2 hrs – urticaria, angioedema, vomitting, diarrhea, rhinitis, conjunctivitis, cough, dyspnoea, bronchusobstruction, drop in blood pressure

– worsening eczema, increase SCORAD >=10 within 48 hrs after challenge

Submitted 2013

2015

Incidence CMA in Europe in first 2 yrs of life

1,1

0,67 0,74

Symptoms CMA during challenge

Conclusions

• adjusted incidence CMA in Europe according to strict case definition is 0,74% (0-1,3%)

• incidentie IgE mediated CMA 0,6%

• NL and UK: 50% non IgE mediated CMA

• 84% of the children with CMA have skin symptoms during DBPCVP

• tolerance at 1 yr of age: 69% – IgE mediated CMA: 57% – non-IgE mediated CMA: 100%

• large differences in incidence and fenotypes of CMA in Europe

• hypothesis: non-IgE mediated CMA is different disease entity

De praktijk…

Diagnostiek voedselallergie

• anamnese (hoeksteen!) • sensibilisatie onderzoek

– serum specifiek IgE – huidpriktest (SPT) – CRD (component resolved diagnostics)

• voedselprovocatie – open – enkel blind – dubbel blind

→ gouden standaard (?)

Joris Volledig borstvoeding. Ivm afvallen bijvoeding → toenemend rode wangen → hypo-allergene voeding. Op lft 2 mnd start hydrolysaat → huiduitslag minder, beter slapen, minder onrust, minder volzitten. Op lft 6 mnd open koemelkprovocatie: na 10 ml knalrode wangen en jeuk. Familie anamnese: vader HSM-allergie

Hoe interpreteert u de klachten op dag 2?

Joris, 7 maanden Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie: Dag 1: geen reacties Dag 2: tijdens test rode vlekken in gelaat, thuis iets rode wangen en langer wakker

Conclusie? Advies?

Joris, 7 maanden Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie: Dag 1: geen reacties (= placebo) Dag 2: tijdens test rode vlekken in gelaat, thuis iets rode wangen en langer wakker (= verum)

Interpretatie DBPCFC

‘Differences between observers in interpreting DBPCFC: a randomized trial’ •51 deelnemers •19 DBPCFC •Randomisatie

– 25 key first strategy – 26 symptoms first strategy

Brand PLP, Landzaat-Berghuizen MA Pediatric Allergy and Immunology 25 (2015) 755–759

Interpretatie DBPCFC resultaten

Positieve beoordeling DBPCFC: • Symptoms first 73% (14/19) • Key first 21% (4/19)

Brand PLP, Landzaat-Berghuizen MA Pediatric Allergy and Immunology 25 (2015) 755–759

Bij handhaven eliminatiedieet altijd nieuw evaluatiemoment afspreken

Joris, 7 maanden Advies: koemelk thuis introduceren. Evaluatie thuisintroductie: eerste 3 dagen geen klachten, vanaf 40 ml per fles meer onrust en toename eczeem. Beleid: koemelkbeperkt dieet, over half jaar koemelkprovocatie herhalen

Wat verwacht u van de uitslag van een dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie?

Roos, 10 maanden 2 x opname ivm bronchusobstructie bij BLWI Volledig borstvoeding 3 maanden: 1e keer fles -> direct spugen en bleek/sloom 6 maanden: pap -> direct spugen en bleek/sloom hydrolysaat: spugen en fles weigeren aminozuurpreparaat: geen klachten 9 maanden: open koemelkprovocatie thuis: direct spugen Familie anamnese: geen atopie

Hoe schat u de kans op een ernstige reactie bij een koemelkprovocatie in?

Roos, 10 maanden 2 x opname ivm bronchusobstructie bij BLWI Volledig borstvoeding 3 maanden: 1e keer fles -> direct spugen en bleek/sloom 6 maanden: pap -> direct spugen en bleek/sloom hydrolysaat: spugen en fles weigeren aminozuurpreparaat: geen klachten 9 maanden: open koemelkprovocatie thuis: direct spugen Familie anamnese: geen atopie

Criteria hoog risico voedselprovocaties

Nowak-Wegrzyn A, Assa'ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. J Allergy Clin Immunol. 2009 Jun;123: 365-83.

Criteria hoog risico voedselprovocaties

2 of meer risicofactoren: •Astma, of astmatische reactie op het voedingsmiddel •adolescente of jongvolwassen leeftijd (≥12 jaar) •systemische reacties op kleine sporen van of indirect contact met het betreffende voedingsmiddel •pinda- of notenallergie, of deze voedingsmiddelen nooit gehad

Boeve MM, Rottier BL, Mandema JM et al. NTvG 2007: 15:1602-606

Er is voldaan aan de Exclusie criteria voor provocatie in de 1e lijn: 1. ernstige en levensbedreigende reacties na ingestie van of contact met koemelk: - anafylactische reactie van Muellerstadium 3 of 4: - ademhalingsproblemen zoals astmatische klachten, stridor bij inademen, zwelling in de keel etc., - wegraken of shock, - ernstige gastro-intestinale klachten bij ingestie; 2. louter atypische manifestaties; 3. angio-edeem; 4. astma-achtige klachten; gebruik van onderhoudsmedicatie of Ventolin 5. ernstig therapie resistent constitutioneel eczeem; 6. late reacties; 7. ouders die niet in staat of bereid zijn tot het doorlopen van het gehele traject en 8. zich niet willen conformeren aan de uitslag van de test 9. kinderen ouder dan 1 jaar (op het CB)

Exclusie criteria voor provocatie in 1e lijn

Richtlijn Diagnostiek van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland 2012

Roos, 10 maanden placebogecontroleerde koemelkprovocatie: D1: spugen, urticaria, dyspnoe, hees, sloom na 4e testdosis (behandeld met adrenaline i.m.) = verum D2: geen klachten = placebo Conclusie: koemelkprovocatie positief

Wat nu? eliminatie pistache en geen provocatietest direct provocatietest met pistachenoot

Saeeda, 4 jaar oud, heeft tijdens het avondeten couscous met pistachenoten gegeten. Kreeg hierna binnen 1 uur galbulten. Pistachenoten nooit eerder gegeten. Couscous na de reactie wel gegeten zonder problemen. Specifiek IgE pistachenoot 6.3 KIE/l

Indicaties voedselprovocatie

bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest

Redenen om van provocatie af te zien •acute ernstige objectieve klachten op één voedingsmiddel of een maaltijd waarbij bij slechts één allergeen verdacht is •indien de reactie minder dan één jaar geleden plaats vond en de aard van de klachten past bij de te verwachten reactie van de betreffende patiënt op dit allergeen.

Redenen om wel te provoceren •indicatiestelling adrenaline-auto-injector •om drempelwaarde te bepalen waarop gereageerd wordt •om patiënt te laten ervaren met welke klachten hij kan reageren •effect van therapie

Indicaties voedselprovocatie

bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest

JACI 2012

Sampson, JACI 2012 Sampson JACI 2012

Niggemann Allergy 2009; Keil (Europrevall) Allergy 2009

Maart 2015

Max, 2 jaar oud. Na eten patat met satesaus: dyspnoe, piepen, urticaria. Specifiek IgE pinda >100 kU/L Ara h2 > 100kU/L

Wat gaat u doen? Wel of geen provocatie? Wanneer herevaluatie?

Max, 2 jaar oud. Nog nooit pinda gegeten. Specifiek IgE pinda >100 kU/L Ara h2 > 100kU/L

Wat gaat u doen? Wel of geen provocatie? Wanneer herevaluatie?

Yael, 10 jaar oud. Na het eten van een Japanse maaltijd met sushi en sojabonen: gezwollen lippen, heesheid, braken U denkt aan een soja allergie.

Wat gaat u doen?

Yael, 10 jaar oud. Na het eten van een Japanse maaltijd met sushi en sojabonen: gezwollen lippen, heesheid, braken U denkt aan een soja allergie.

Specifiek IgE soja: <0,35 kU/L Wat gaat u nu doen?

• Verricht provocatie met allergeen waarvoor patiënt niet gesensibiliseerd is, indien na inname van het allergeen een acute voor allergie verdachte reactie heeft opgetreden

• Sensibilisaties testen kunnen negatief uitvallen, wanneer het allergeen ontbreekt/verminderd aanwezig is in de extracten voor sIgE en SPT.

• bv soja, Gly m4 verminderd aanwezig in ImmunoCAP

Voedselprovocatie bij gedocumenteerde reactie en negatieve sensibilisatie

Bente, 14 jaar oud. Heeft een allergische rhinoconjunctivitis obv boompollenallergie. Na het eten van een notenmengsel van amandel, hazelnoot, walnoot kreeg zij jeuk in de keel, licht gezwollen lippen en jeuk op de tong.

Wat wilt u weten? Wat gaat u doen?

Bente, 14 jaar oud. Heeft een allergische rhinoconjunctivitis obv boompollenallergie. Na het eten van een notenmengsel van amandel, hazelnoot, walnoot kreeg zij jeuk in de keel, licht gezwollen lippen en jeuk op de tong.

sIgE: Walnoot: 9,8 kU/L Amandel: 4,6 kU/l Hazelnoot: 6,7 kU/L

Redenen om wel te provoceren • Bij oral allergy klachten na eenmalige of inname van

geringe hoeveelheid noten is aan te bevelen wel een provocatie te doen omdat een allergische reactie op noten kan uitmonden in anafylaxie

Voedselprovocatie bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest

Redenen om niet te provoceren •De anamnese is betrouwbaar als een patiënt oral allergy klachten krijgt na inname van onbewerkt steen- of pitfruit hoewel het hier om subjectieve klachten gaat. Een provocatie hoeft niet gedaan te worden. •Als een patiënt regelmatig keren grotere hoeveelheden noten heeft gegeten met alleen lokale klachten dan staat voldoende vast dat het om een kruisallergie gaat.

Voedselprovocatie bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest

Conclusies en ‘to do’

• EuroPrevall studie: inzicht in koemelkallergie

• Data overige allergenen nog niet gepubliceerd

• DBPCFC ‘koperen’ standaard • Richtlijn voedselprovocaties binnenkort

definitief