les$syndromes$ canalaires$$ du…fmcsm.pagesperso-orange.fr/fmcsm/canalairems.pdf ·...
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LES$SYNDROMES$CANALAIRES$$
DU$MEMBRE$SUPERIEUR$$
Docteur(Jacques(MULLER(FMC(Sud(Marne(Châlons(
15/10/2013(
GENERALITES$1$
DEFINITION(:((
L’ensemble$des$signes$neurologiques$:$$
! isolés$! +/F$associés$à$des$signes$vasculaires$
$
Liés$ à$ la$ souffrance$ d’un$ nerf$ dans$ un$ défilé$anatomique$
J$MULLER$$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$2$
$ $ $GENERALITES$2$$
LOCALISATIONS$$par$fréquence$décroissante$:$$$
! Compression$du$nerf$médian$au$canal$carpien$
! Compression$du$nerf$ulnaire$au$coude$
! Compression$du$nerf$radial$au$coude$
! Compression$du$nerf$ulnaire$au$poignet$
! Compression$du$nerf$radial$au$poignet$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$
3$
GENERALITES$3$
Seront$exclues$les$souffrances$nerveuses$au$niveau$de$l’épaule$:$$
! Nerf$supra$scapulaire$à$l’épaule$$
! Syndrome$du$défilé$cervicoFthoracoFbrachial$
! Nerf$axillaire$! Nerf$thoracique$long$de$Charles$Bell$
! Nerf$musculo$cutané$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$4$
$$$$$$PHYSIOPATHOLOGIE$1$
$
$
Blocage$localisé$de$la$conduc\on$nerveuse$dû$à$différents$facteurs$locaux$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$5$
$$$$$$PHYSIOPATHOLOGIE$2$
Inadéqua\on$entre$:$
$
! $le$contenant$(défilé$ostéofibreux)$$
! $le$contenu$(nerf/tendon/vaisseau)$
provoquant$ un$ œdème$ puis$ une$ fibrose$ périF$nerveuse$entretenant$la$compression$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$6$
$$
$$$$$$PHYSIOPATHOLOGIE$3$$$
$
$
3$mécanismes$:$$
! Sténose$canalaire$vraie$$$
• congénitale$(idiopathique)$
• trauma\que$par$un$cal$osseux$ou$par$
$$$(sub)$luxa\on$ar\culaire$$$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$7$
$$$$$$PHYSIOPATHOLOGIE$4$
! Augmenta\on$de$volume$du$contenu$$
• kystes$synoviaux$• synovite$des$gaines$tendineuses$• anévrisme$$
$
! E\rement$intermieent$:$• ischémie$temporaire$du$nerf$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$8$
FREQUENCE$
$
! Très$variable$selon$la$localisa\on$$
! En$augmenta\on$constante$:$• Maladie$professionnelle$(tableau$57)$
• Pra\que$spor\ve$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$9$
Régime$général$tableau$57$$Affec\ons$périar\culaires$provoquées$$par$certains$gestes$et$postures$de$travail$
B - Coude$ $ $
Tendinopathie d'insertion des muscles épicondyliens associée ou non à un syndrome du tunnel radial. $
14 jours$ Travaux comportant habituellement des mouvements répétés de préhension ou d'extension de la main sur l'avant-bras ou des mouvements de pronosupination.$
Tendinopathie d'insertion des muscles épitrochléens. $
14 jours$ Travaux comportant habituellement des mouvements répétés d'adduction ou de flexion et pronation de la main et du poignet ou des mouvements de pronosupination.$
10$
Hygromas :épanchement des bourses séreuses ou atteintes inflammatoires des tissus sous-cutanés des zones d'appui du coude. $
$ Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude$
- forme aiguë;$ 7 jours$- forme chronique.$ 90 jours$
Syndrome canalaire du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne confirmé par électroneuromyographie (EMG). $
90 jours (sous
réserve d'une durée
d'exposition de
90 jours)$
Travaux comportant habituellement des mouvements répétitifs et/ou des postures maintenues en flexion forcée.$Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude.$
11$
C - Poignet - Main et doigt$ $ $Tendinite.$ 7 jours$ Travaux comportant de façon
habituelle des mouvements répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs de la main et des doigts. $
Ténosynovite.$ 7 jours$
Syndrome du canal carpien.( 30 jours$ Travaux comportant de façon habituelle, soit des mouvements répétés ou prolongés d'extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main. $
Syndrome de la loge de Guyon.(
30 jours$
12$
CLINIQUE$1$
L’interrogatoire$et$l’examen(clinique(permeeent$:$$
! $de$définir$:$• la$localisa\on$(niveau$lésionnel)$• la$gravité$
$
! $d’écarter$les$diagnos\cs$différen\els$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$13$
$CLINIQUE$2$
$INTERROGATOIRE(:($
! Antécédents( :( trauma\sme,$ maladie$rhuma\smale,$grossesse$
$
! LocalisaMon$des$signes$subjec\fs$$$$$$(siège,$horaire,…)$
! Contexte(socioNprofessionnel((
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$14$
$CLINIQUE$3$
DOULEURS(:($
! Correspondance$avec$un$territoire$sensi\f$(dermatome)$
! Horaire$$
! Associées$ou$non$à$des$acroFparesthésies$
! Facteur$posi\onnel$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$15$
16$
$$
EXAMEN$CLINIQUE$1$
! Signe$de$Tinel(! Test$de$pression(digitale(! Tests$dynamiques(posiMonnels(! Examen$de$la$sensibilité$:$$• piquer/toucher$• Test$de$Weber$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$17$
18$
$$
EXAMEN$CLINIQUE$2$$! Examen$de$la(force(de$contrac\on$musculaire(($! Amyotrophie$au$niveau$de$la$main$• Loge$thénar$• Loge$hypothénar$• Muscle$interosseux$$
! DésaxaMon(squeleSque(au$niveau$du$coude$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$
19$
EMG$1$
! $Systéma\que$si$un$geste(chirurgical(est$envisagé$:$• localisa\on$et$gravité$de$la$compression$
• aeeintes$mul\ples$
! Aspect$médicoNlégal($
! DiagnosMc(différenMel(:$$• névralgie$cervicoFbrachiale$• neuropathie$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$21$
EMG$2$
Mesures$ de$ part$ et$ d’autre$ d’un$ site$ de$compression$:$$
$F$diminu\on$de$la$vitesse(de(conducMon($$$motrice$ou$sensi\ve$(N>50$m/s)$
$F$augmenta\on$de$la$latence(distale(($$$motrice$(N<4$m/s)$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$22$
IMAGERIE$
! Radiographie$(antécédent$trauma\que)$
! Échographie$:$kyste,$tumeur,$anévrisme$
! $ I.R.M.( u\le$ dans$ les$ syndromes$ canalaires$rares$si$EMG$peu$contribu\f$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$23$
$$$$$$$$$$TRAITEMENT$MEDICAL$
! AINS,$repos,$immobilisa\on$par$orthèse$
! InfiltraMon(corMsonique(retard$
! Kinésithérapie$:$travail$postural$
! AdaptaMon(du(poste(de(travail((• $médecine$du$travail$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$24$
$$
TRAITEMENT$$CHIRURGICAL$
$$
Il$n’est$pas$urgent$dans$les$formes$débutantes$(EMG$+++)$
! $Repose$sur$la$libéraMon(simple(du(nerf(
! $Place$par\culière$des$:$! Épineurectomies(! Neurolyses(endoNfasciculaires(
si$sténose$en$sablier$ou$fibrose$péri$nerveuse$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$25$
COMPLICATIONS$$
$
! Sec\on$par\elle$ou$totale$du$nerf$
! Electrocoagula\on$du$nerf$(coag.$Bipolaire)$
! Complica\ons$générales$:$hématome,$infec\on,$…$
! Algoneurodystrophie$$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$26$
LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN.
Historique.((! 1ère$descrip\on$clinique:$ORMEROND,$1833.$! 1ère$interven\on$chirurgicale:$GALLOWAY,$1924.$$DéfiniMon.((Le$syndrome$du$canal$carpien$est$un$tableau$clinique$associant$douleur,$paresthésies$et/ou$troubles$sensi\fs,$dans$le$territoire$du$nerf$médian,$secondaire$à$une$contrainte$mécanique$au$niveau$du$défilé$ostéoFfibreux$que$cons\tue$le$canal$carpien.$
28$
$
Fréquence.((C’est$le$plus$fréquent$des$syndromes$canalaires$avec$une$importante$prédominance$féminine$($3$femmes$pour$1$homme).$Il$présente$un$caractère$professionnel$fréquent.$Une$étude$hollandaise$indique$une$fréquence$de$6%$des$femmes$adultes.$
29$
ANATOMIE.(
30$
Le$canal$carpien$est$une$gousère$ostéoFfibreuse$limitée$:$• En$arrière$par$les$8$os$du$
carpe.$• En$dehors$par$l’apophyse$
du$scaphoïde$et$du$trapèze.$• En$dedans$par$le$pisiforme$
et$l’apophyse$de$l’os$crochu.$
• En$avant$par$le$ligament$annulaire$antérieur$s’étendant$sur$3$à$4$cm$à$par\r$du$pli$palmaire$distal$du$poignet.$
31$
Il$con\ent$les$9$tendons$fléchisseurs$avec$leur$gaine$synoviale$et$le$nerf$médian.$$Le$territoire$sensi\f$du$nerf$médian$correspond$à$la$face$palmaire$des$trois$premiers$doigts$et$la$moi\é$latérale$du$4ème.$A$la$face$dorsale,$il$intéresse$les$deux$dernières$phalanges$des$mêmes$doigts.$$$Son$territoire$moteur$correspond$aux$muscles$de$la$loge$thénar$($abducteur,$opposant$et$court$fléchisseur$du$pouce).$
32$
Physiopathologie.((Les$études$expérimentales$montrent$qu’une$augmenta\on$de$la$pression$intraFcanalaire$doit$être$prolongée$pour$qu’apparaissent$les$signes$cliniques.$$$$$$Ce$tableau$correspond$à$des$compressions$aiguës$du$canal$carpien.$
Flexion(dorsale( Neutre( Flexion(palmaire(
Normal$ 30$ 3$ 30$
Syndrome$du$canal$carpien$
110$ 30$ 94$
33$
Dans$les$formes$chroniques,$le$mécanisme$est$essen\ellement$vasculaire$par$ischémie$chronique$du$nerf.$
$
Certains$facteurs$favorisants$sont$connus:$
$
• Le$dernier$trimestre$de$grossesse,$
• L’hypothyroïdie,$• La$polyarthrite$rhumatoïde.$
34$
CLINIQUE.(
35$
! Age$moyen:$50$ans.$! 3$femmes$pour$1$homme.$! 1/3$des$cas$bilatéral.$$La$symptomatologie$est$caractéris\que:$fourmillements,$picotements,$engourdissements$ou$décharges$électriques$dans$le$territoire$du$nerf$médian.$$L’irradia\on$peut$se$faire$à$tout$le$membre$supérieur$jusqu’à$l’épaule.$$La$symptomatologie$est$à$prédominance$nocturne.$Elle$peut$être$déclenchée$en$journée$par$des$mouvements$répé\\fs.$
36$
Dans$les$formes$évoluées,$apparaît$une$hypoesthésie$des$doigts,$à$l’origine$de$maladresse,$de$chute$d’objets$ou$de$difficultés$aux$gestes$fins,$tel$le$boutonnage.$$L’examen$clinique$montre$essen\ellement$une$diminu\on$de$force$de$serrage$des$doigts$ou$de$l’opposi\on$du$pouce.$L’amyotrophie$de$la$loge$thénarienne$témoigne$$d’une$forme$évoluée$et$sévère.$Un$certain$nombre$de$manœuvres$provocatrices$sont$décrites,$tel$le$test$de$Phallen$ou$le$signe$de$Tinnel.$
37$
EXAMENS(COMPLEMENTAIRES.(
38$
! L’EMG:$$$Il$est$conseillé$en$préFopératoire$par$la$conférence$de$consensus$de$l’ANDEM$de$1997,$essen\ellement$pour$des$raisons$médicoFlégales.$$La$s\muloFdétec\on$comprend$la$mesure$de$la$vitesse$de$conduc\on$sensi\ve$et$la$latence$distale$motrice.$La$vitesse$de$conduc\on$sensi\ve$doit$être$supérieure$à$50$m/s.$La$latence$distale$motrice$dans$le$court$abducteur$du$pouce$doit$être$inférieure$à$4$m/s.$$8$à$15%$des$EMG$sont$néga\fs$dans$les$formes$débutantes.$
39$
40$
$
! La$radiographie$du$poignet:$$
Essen\ellement$à$la$recherche$d’un$cal$vicieux$de$l’extrémité$distale$du$radius$ou$de$calcifica\ons$intraFcanalaires.$
$
! $L’$échographie$:$$
41$
42$
! L’IRM:$$Elle$peut$montrer$un$apla\ssement$et$un$œdème$du$nerf$médian$au$passage$du$canal$carpien,$mais$également$une$tumeur$du$nerf$médian$ou$la$présence$d’un$kyste$synovial$dans$la$gousère.$Un$épaississement$du$ligament$annulaire$est$également$fréquemment$décrit.$$Ceee$IRM$est$par\culièrement$indiquée$lorsqu’il$s’agit$d’une$forme$aiguë$chez$le$jeune$et$de$façon$unilatérale.$$$$$ 43$
DiagnosMc(différenMel.($! Causes$cervicales:$myélopathie$et$névralgie$cervicoF
brachiale$C6FC7.$! Le$syndrome$du$défilé$thoracoFbrachial.$! Les$neuropathies$périphériques$(EMG).$! Les$acrosyndromes$d’origine$vasculaire$(capillaroscopie).$! Les$autres$syndromes$canalaires:$
$F$compression$du$nerf$cubital$au$canal$de$Guyon,$$Fcompression$du$nerf$cubital$dans$la$gousère$
trochléoFépitrochléenne,$$Fcompression$de$la$branche$motrice$du$nerf$radial$au$
poignet$(syndrome$de$Wartenberg),$$Fcompression$du$nerf$médian$au$coude.$
46$
Formes(éMologiques.($! 8%$des$syndromes$du$canal$carpien$sont$séquellaires$d’une$fracture$du$poignet.$
! Insuffisance$thyroïdienne.$! Le$3ème$\ers$de$la$grossesse.$! Insuffisance$rénale$(dépôt$amyloïde$dans$le$canal$carpien$et$hypovascularisa\on$distale$par$fistule$artérioFveineuse).$
! Les$synovites$des$rhuma\smes$inflammatoires$(PR).$
! Les$causes$professionnelles.$! 75%$des$SCC$sont$idiopathiques.$
47$
Les(traitements.(
48$
Traitement(conservateur.($! Infiltra\on$cor\sonique$retard:$$
efficacité:$67%$en$immédiat,$36%$à$terme.$Elle$doivent$se$limiter$à$3$injec\ons$par$site.$$! Aeelle$palmaire,$poignet$et$doigts$en$rec\tude.$
49$
Chirurgie(à(ciel(ouvert.($
Il$faut$associer$systéma\quement$une$ouverture$$de$l’épinèvre,$l’endoneurolyse$systéma\que$étant$indiquée$en$cas$de$récidive.$La$mobilisa\on$des$doigts$doit$être$immédiate.$
50$
((Traitement(endoscopique.$$
$
Elle$permet$une$reprise$plus$rapide$de$l’ac\vité$et$une$meilleure$récupéra\on$de$la$force$motrice.$
$
51$
$
La(technique(de(CHOW(:((((se$fait$par$l’intermédiaire$d’une$incision$au$poignet$et$une$contre$incision$à$la$paume$de$la$main.$
$
La(technique(d’AGEE(:((se$fait$par$un$seul$abord$proximal$au$poignet.$
53$
Résultats.($
La$dispari\on$immédiate$des$paresthésies$nocturnes$apparaît$dans$75$à$98%$des$cas.$
Dans$les$formes$sévères$avec$repousse$nerveuse,$les$phénomènes$de$dysesthésie$à$la$mobilisa\on$des$doigts$sont$fréquents$et$la$récupéra\on$sensi\ve$est$longue.$
54$
INDICATIONS.(
57$
ContreNindicaMons((absolues(de(la(technique(endoscopique:($
! Les$formes$motrices$isolées,$
! Le$canal$carpien$aigu$(nécessité$d’une$explora\on$chirurgicale),$
! La$mauvaise$visibilité$endoscopique,$
! Les$réinterven\ons.$
58$
((ContreNindicaMons(relaMves:($
! Les$synovites$des$fléchisseurs$(nécessité$d’une$synovectomie$associée),$
! L’aeeinte$unilatérale$du$sujet$jeune.$
59$
$
En$cas$d’échec,$la$symptomatologie$clinique$persiste.$Elle$peut$correspondre$à$une$sec\on$incomplète$du$ligament$annulaire,$à$une$erreur$de$diagnos\c$($EMG$préFopératoire)$ou$à$une$algoneurodystrophie.$$
En$cas$d’échec,$on$réalisera$un$électromyogramme$de$contrôle$à$la$recherche$d’une$améliora\on$du$tracé$(jamais$de$normalisa\on).$
60$
$$$$$$$COMPRESSION$DU$NERF$
ULNAIRE$AU$COUDE$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$61$
$ANATOMIE$1$
$Trajet$ superficiel$ sur$ le$ versant$ médial$ du$ coude$dans$la$traversée$d’un$canal(ostéoNfibreux(limité$:$$
! $en$profondeur$par$la$gousère$osseuse$épitrochléeFolécranienne$
! en$surface$par$le$re\naculum$du$tunnel$ulnaire$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$62$
ANATOMIE$2$$
4$zones$de$compression$de$haut$en$bas$:$
$
! arcade(de(Struthers( lors$de$la$traversée$de$la$cloison$intermusculaire$médiale$
$
! réMnaculum( du( tunnel( ulnaire( dans$ la$gousère$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$63$
ANATOMIE$3$
4$zones$de$compression$de$haut$en$bas$(suite)$:$$
! fascia( d’Osborne( entre$ les$ deux$ chefs$proximaux$du$fléchisseur$ulnaire$du$carpe$
$
! arcade( d’Amadio( et( Beckenbaugh( entre$ le$fléchisseur$ ulnaire$ du$ carpe$ et$ le$ fléchisseur$superficiel$des$doigts$$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$64$
$$$$$$PHYSIOPATHOLOGIE$1$
! mouvements( répéMMfs( de$ flexionFextension$du$ coude$et$d’inclinaison$ cubitale$du$poignet$(geste$professionnel)$$
$
! causes(rares(:$• Séquelle$fracturaire$supra$condylienne$avec$cal$vicieux$en$cubitus$valgus$
• Kyste$intra$canalaire/névrome$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$65$
$$$$$$PHYSIOPATHOLOGIE$2$
Lors$ d’un$ mouvement$ d’extensionFflexion$ du$coude$se$produit$$:$$
! Un$allongement(du(nerf(d’environ$5$mm$
! Un$rétrécissement(du(canal(ulnaire$de$55%$
! Une$ subluxaMon( antérieure( du$ nerf$ vers$l’épitrochlée$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$66$
CLINIQUE$1$
(SIGNES(FONCTIONNELS((PRECOCES)(:(((Paresthésie$du$5ème$doigt$et$du$versant$médial$du$4ème$à$prédominance$nocturne$augmentée$par$la$flexion$prolongée$du$coude$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$67$
(
SIGNES(OBJECTIFS((TARDIFS)(:((((
! $hypoesthésie$4ème$–$5ème$doigts$$$
! $déficit$des$muscles$interFosseux$:$• Cross$Finger$Test$$
$
$
CLINIQUE$2$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$69$
CLINIQUE$3$
SIGNES(OBJECTIFS((TARDIFS)(:($
! $ déficit$ des$ fléchisseurs$ profonds$ du$ 4ème$ et$$$5ème$doigts$:$
• Griffe$cubitale$$
! déficit$de$l’adducteur$et$du$court$fléchisseur$du$pouce$• Signe$de$Froment$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$70$
EMG$
PERMET(LE(DIAGNOSTIC(POSITIF(((Diminu\on$de$la$vitesse$de$conduc\on$sensi\ve$et/ou$ motrice$ du$ nerf$ ulnaire$ au$ niveau$ de$ la$gousère$ ép i t roch léoFo lécran ienne$ et$augmenta\on$de$la$latence$distale$motrice$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$71$
72$
73$
$DIAGNOSTICS$DIFFERENTIELS$
$
$
! Névralgie$cervico$brachiale$C8FD1$$
! Compression$cubitale$dans$le$canal$de$Guyon$au$poignet$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$74$
TRAITEMENT$$MEDICAL$
$
$
! AINS$–$repos$
! Infiltra\on$cor\sonique$retard$
! Orthèse$d’extension$nocturne$du$coude$à$30°$
! Adapta\on$du$geste$professionnel$$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$75$
TRAITEMENT$$CHIRURGICAL$1$$
(Neurolyse(:((! Endoscopique$?$! À$ciel$ouvert$$
Sur$ tout( son( trajet( depuis$ l’émergence$ des$muscles$ postérieurs$ du$ bras$ jusqu’à$ sa$ division$distale$ entre$ muscles$ fléchisseurs$ ulnaire$ du$carpe$et$fléchisseur$profond$des$doigts$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$76$
TRAITEMENT$$CHIRURGICAL$2$
Gestes(associés(:((
! $+/F$épineurectomie$si$sténose$en$sablier$$
! +/F$épicondylectomie$médiale$:$
• par\elle$$• totale$$
! +/F$transposi\on$antérieure$du$nerf$ulnaire$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$77$
INDICATIONS$
$
! Signes$de$compression$uniquement$subjecMfs(• Traitement$médical$
• Surveillance$+++$
! Signes(objecMfs(de$compression$:$
• $Neurolyse$chirurgicale$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$78$
RESULTATS$
Importance$de$l’EMG$$+++$$
! $diminu\on$immédiate$des$paresthésies$$
! $récupéra\on$de$la$griffe$cubitale$:$3F6$mois$
! $récupéra\on$sensibilité$4èmeF$5ème$doigts$:$$$$$$$6$F12$mois$$
! amyotrophie$hypothénar$ou$des$interFosseux$$$$$$$$$+/F$irréversible$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$79$
$$
COMPRESSION$DU$NERF$ULNAIRE$AU$POIGNET$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$80$
$$$$DEFINITION$
$
Compression$du$nerf$ulnaire$dans$le$canal(de(Guyon($
Rare(+++$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$81$
ANATOMIE$
Situé$à$la$face$antérieure$du$poignet,$le$canal$de$Guyon$mesure$de$4$à$5$cm.$$
Il$est$limité$:$$
! $en$profondeur$par$le$re\naculum$transverse$et$le$pisiforme$$
$
! en$surface$par$le$ligament$antérieur$du$carpe$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$82$
Anatomie$de$la$loge$de$GUYON$$
84$
$$$ETIOLOGIES$
TRAUMATIQUES(:(! $ Séquelle$ de$ fracture$ de$ l’hamatum$ ou$ de$ luxa\on$ du$$$$$$carpe$
TUMORALES:((! Anévrisme$de$l’artère$cubitale$
! Kystes$synoviaux$
CAUSES(MICRONTRAUMATIQUES(:(! Spor\ve$(vélo)$$! Professionnelle$$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$85$
CLINIQUE$
$
Le$ tableau$ est$ iden\que$ à$ celui$ de$ la$compression$ cubitale$ au$ coude$ mais$ avec$absence$ d’aeeinte$ du$ fléchisseur$ profond$ du$4ème$et$5ème$doigts$(jamais$de$griffe$cubitale)$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$87$
DIAGNOSTIC$POSITIF$:$EMG$
$
Ralen\ssement$ de$ la$ vitesse$ de$ conduc\on$ du$nerf$cubital$:$$
! motrice$(muscles$intrinsèques)$
! sensi\ve$(4ème$et$5ème$doigts)$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$88$
TRAITEMENT$
$
$
! Infiltra\on$cor\sonique$retard$$
! Neurolyse$chirurgicale$+++$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$89$
$$
$
COMPRESSION$DU$NERF$RADIAL$AU$COUDE$
$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$90$
ANATOMIE$1$
! Il$traverse$la$cloison(intermusculaire(médiale(d’arrière$(loge$postérieure$du$bras)$en$avant$$$
$
! Division(en(2(branches(à$la$face$antérieure$de$l’avantFbras$environ$3$cm$sous$l’interligne$ar\culaire$du$coude$
$J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$91$
ANATOMIE$2$$
Division$ du$ nerf$ radial$ en$ deux$ branches$antérieure$et$postérieure$:$
$
! $branche(antérieure(sensiMve(pure,$chemine$à$la$ face$antéro$ latérale$de$ l’avantFbras,$ la$ face$latérale$du$poignet$ (taba\ère$anatomique)$et$la$face$postérieure$de$la$1ère$commissure$$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$92$
ANATOMIE$3$
! Branche(postérieure(motrice(:( (trajet$profond$sous$le$muscle$court$extenseur$radial$du$carpe$(arcade$de$Frohse),$elle$innerve$:$$
• L’extenseur$commun$des$doigts$
• L’extenseur$propre$de$l’index$$• L’extenseur$propre$du$pouce$• Le$long$abducteur$du$pouce$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$93$
$$$$PHYSIOPATHOLOGIE$
$
$
La$ compression$ du$ nerf$ radial$ au$ coude$concerne$toujours$la$branche(motrice(lors$de$sa$traversée$dans$l’arcade$de$Frohse$
$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$94$
CLINIQUE$$
2$FORMES$CLINIQUES$:$(
! Syndrome(du(tunnel(radial((douloureux$pur)$$
! Syndrome(du(nerf(interosseux(postérieur((tableau$paraly\que)$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$95$
$$$$$$CLINIQUE$DU$SYNDROME$$$$$$DU$TUNNEL$RADIAL$
$Il$ s’agit$d’un$ tableau$douloureux$pur$proche$de$celui$d’une$épicondylite$:$$! Douleur$ à$ la$ palpa\on$ des$ tendons$épicondyliens$(muscles$radiaux)$
! $ Douleur$ à$ l’extension$ contrariée$ du$ poignet$et$des$doigts$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$96$
$$$$$$$$$$$$$CLINIQUE$DU$SYNDROME$DU$$
$$$$$$$$$$$NERF$INTERFOSSEUX$POSTERIEUR$$
$
Tableau$ de$ pseudo( paralysie( radiale( avec$conserva\on$de$ l’extension$du$poignet$mais$en$inclinaison$ cubitale$ par$ déficit$ de$ l’extenseur$radial$du$carpe$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$97$
$$
$$$$$$DIAGNOSTIC$POSITIF$:$EMG$$
$
Il$ faut$ demander$ l’explora\on$ de$ la$ branche$motr ice$ du$ nerf$ radial$ non( explorée(systémaMquement(
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$98$
DIAGNOSTIC$$DIFFERENTIEL$
! $épicondylite(+++(• IRM$contribu\f$
• parfois$associa\on$des$deux$pathologies$! $EMG$systéma\que$avant$cure$d’épicondylite$
$
! névralgie(cervico(brachiale(C7($
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$99$
TRAITEMENT$$MEDICAL$
$
$
AdaptaMon(du(geste(professionnel(:$$$
$mouvements$de$proFsupina\on$répétés$$coude$fléchi$à$30°$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$100$
$TRAITEMENT$$CHIRURGICAL$
$
Neurolyse$de$ la$branche$motrice$du$nerf$ radial$par$ abord$ antérieur$ au$ coude$ puis$ sec\on$ de$l’arcade$ de$ Frohse$ et$ sec\on$ de$ l’arcade$superficielle$ du$ muscle$ supinateur$ et$ du$ court$extenseur$du$carpe$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$101$
$
COMPRESSION$DU$NERF$RADIAL$$
AU$POIGNET$
SYNDROME$DE$WARTENBERG$
$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$102$
$PHYSIOPATHOLOGIE$1$
! $Compression$de$l’émergence$du$nerf$radial$entre$:$$• l’aponévrose$anté$brachiale,$$• le$tendon$1er$radial,$• et$le$long$supinateur$$$
! $Située$à$la$jonc\on$2/3$proximaux$et$1/3$distal$de$la$face$dorsale$du$bras$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$103$
$$$$$$$$PHYSIOPATHOLOGIE$2$
$
! Geste$professionnel$:$• Mouvement$de$proFsupina\on$répété$(tournevis)$
$
! Compression$extrinsèque$du$poignet$:$• Bracelet$de$montre$
• Menoees$$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$104$
CLINIQUE$1$$$
SIGNES(FONCTIONNELS(:((
! Douleur( de$ la$ face$ dorso$ latérale$ de$l’extrémité$ distale$ de$ l’avantFbras,$ du$ bord$latéral$ du$ poignet$ et$ de$ la$ face$ dorsale$ de$ la$1ère$commissure$$
$
$
$
$J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$105$
CLINIQUE$2$
SIGNES(OBJECTIFS(:(((
! Dysesthésie$ ou$ hypoesthésie$ de$ la$ face$dorsale$de$la$1ère$commissure$$
! Signe$de$Tinel$
! Test$de$Finkelstein$(également$posi\f$dans$la$ténosynovite$de$De$Quervain)$
(J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$106$
EMG$
$
$
Il$ est$ peu$ contribu\f,$ l’examen$ de$ la$ branche$dorsale$du$nerf$radial$sensi\ve$pure$est$difficile$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$107$
DIAGNOSTIC$$DIFFERENTIEL$
$
Ténosynovite$de$De$Quervain$:$
$
! Echographie$+++$! Pas$de$déficit$sensi\f$$! Associa\on$des$deux$tableaux$possible$$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$108$
$TRAITEMENT$MEDICAL$
(
• Repos$• AINS$• Orthèse$• Adapta\on$du$geste$professionnel$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$109$
TRAITEMENT$CHIRURGICAL$
! Neurolyse$simple$à$ciel$ouvert$$
! Résec\on$ de$ l’aponévrose$ et$ résec\on$par\elle$ des$ tendons$ 1er$ radial$ et$ long$supinateur$
$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$110$
REMARQUE$
Si$ cure$ chirurgicale$ d’une$ ténosynovite$ de$ De$Quervain,$ rechercher$ une$ hypoesthésie$ de$ la$face$postérieure$de$la$1ère$commissure$$
$
Si$ présence$ de$ signes$ de$ compression$ du$ nerf$radial,$ la$ ténosynovectomie$ simple$ sans$neurolyse$expose$à$un$risque$d’aggrava\on$$
J$MULLER$FMC$Sud$Marne$Châlons$15/10/2013$111$
Merci$de$votre$aeen\on.$
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