1

Referat

Kelainan Sungsang

Disusun Oleh:

Nindya Listyani

11 2013 297

Dokter Pembimbing

Dr. Afra T, SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH BHAKTI YUDHA DEPOK

27 APRIL – 5 JULI 2015

2

BAB I

PENDAHULUAN

Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong

sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada bayi dengan

presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang

sempurna, dengan penyebab hipoksia atau pendarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir dengan

presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat usaha persalinan

dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan.1,2

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan

kepala di fundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. 1-3

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas

sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada

pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong 1,4.

• Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki 1,4.

• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10-

30%).

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong,

sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah

satu atau dua kaki 1,4.

3

BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI

Persalinan adalah proses konsepsi (janin atau uri) yang telah cukup bulan atau hidup di

luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan

(kekuatan sendiri).5

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang

cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta, dan selaput janin

dari tubuh ibu.6

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah

(presentasi bokong).6

Letak sungsang dimana janin yang memanjang (membujur) dalam rahim kepala di

fundus.2

Letak sungsang pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi yang

akan lahir.5

Letak sungsang adalah dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri

dan bokong berada di bawah cavum uteri.7

Persalinan letak sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur

dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan

dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lain.2

Persalinan sungsang adalah persalinan pada bayi dengan presentasi bokong dimana bayi

letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong

merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas panggul/simfisis).8,9

KLASIFIKASI

Letak sungsang sendiri dibagi menjadi:

1. Letak bokong murni (Frank breech)

Letak bokong dengan kedua tungkai kaki terangkat ke atas, kadang kaki sampai

menyentuh telinga.

2. Letak bokong kaki (complete breech)

4

Letak bokong di mana kedua kaki ada di samping bokong (letak bokong kaki

sempurna/lipat kejang). Seakan posisi bayi “jongkok” dengan bokong di atas mulut

rahim, lutut terangkat ke perut.

3. Letak kaki/letak lutut (incomplete breech)

Bila satu kaki di atas dan kaki yang lainnya di bawah, dalam dunia kedokteran disebut

presentasi bokong kaki. Tetapi, kasus letak sungsang jenis ini jarang ditemui.

Gambar 1. Jenis-jenis sungsang

PREVALENSI

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.1-3

Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang di mana presentasi bokong

dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari

seluruh kehamilan. 1-3 Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan

presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan

tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang 1. Sedangkan di RSUP dr.

Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi

bokong sebesar 8,63%.

Mortalitas perinatal: kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal

pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal: 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala.

Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama

kematian perinatal pada presentasi bokong: hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan

kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan

2-3% pada presentasi kepala 1,2,4.

PATOFISIOLOGI

5

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam

uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,

sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat

menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang 6.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,

maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala

berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti

mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan

pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.6

Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah

prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan

panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan

kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri

dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di

daerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi

CNS, massa di leher, aneuploidi.

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:

1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang menonjol.

2. Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar.

3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.

4. Kelainan bentuk kepala: hidrosephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai

dengan pintu atas panggul

5. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul

sempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor pelvis dan lain-lain.

6. Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion dan multipara.

7. Gemeli (kehamilan ganda)

8. Kelainan uterus (seperti uterus bikornis dan mioma uteri).

9. Janin sudah lama mati.

TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

6

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh di bagian atas

dan gerakan lebih banyak di bagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum

bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada

yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I di

fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung di satu

sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-

kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong

tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan

setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus .1,4

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan

pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air

ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan

adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan

dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang

letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang

telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit

untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong

dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot,

sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa

ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis

iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di

samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya teraba satu kaki

di samping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk

diagnosis posisi 1.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,

sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau rontgen.

Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik

belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada

foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta

fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.1,2,4

DIAGNOSIS

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

7

keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis

didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh di bagian atas dan gerakan anak

lebih banyak di bagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah

melahirkan sungsang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I

di fundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan

bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim.

Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Di sini akan teraba

os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk

menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen. 1,2,4

DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak

muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini

dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang

dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis

lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan

serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah

dapat dibedakan.1,4

PENATALAKSANAAN

1. Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni

dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan

uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau

dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) 1.

Versi luar sebaiknya dilakukan pada

kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar

sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan

karena kemungkinan besar janin masih dapat

memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena

janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan

versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus

dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit,

perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa (1,2,4). Keberhasilan

versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas,

usia kehamilan, frank breech, letak lintang.

8

Kalau versi luar gagal karena pasien menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis

dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta

karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan

narkosis dihindari pada versi luar 4.

2. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran

dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak

ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau

adanya tumor dalam rongga panggul. 4

Pada kasus dimana versi luar gagal / janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan

persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau

perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan

dan penurunan bokong 1,4. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna

(complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu

besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme

persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

Persalinan bokong

a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam

sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

d. Terjadi persal inan bokong, dengan t rokanter depan sebagai

hipomokslion.

e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan

trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu

a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan

bertindak sebagai hipomoklion.

9

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga

seluruh bahu janin lahir.

f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu

berada dibagian posterior.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan

oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput

sebagai hipomiklion.

c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka

seluruhnya.

d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi

dapat lahir.

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir

dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti

biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit 1-5.

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank

breech)b) Presentasi bokong kaki

sempurna (complete breech)

c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)

Bokong masuk ke pintu atas

panggul dalam posisi

melintang atau miring.

Setelah trokanter belakang

mencapai dasar panggul,

terjadi putaran paksi dalam

sehingga trokanter depan berada

di bawah simfisis.

10

Penurunan bokong dengan

trokanter belakangnya berlanjut,

sehingga distansia bitrokanterika

janin berada di pintu bawah

panggul.

Terjadi pe r sa l inan bokong ,

dengan t rokan te r depan

sebaga i hipomoklion.

Setelah trokanter belakang

lahir, terjadi fleksi lateral janin

untuk persalinan trokanter

depan, sehingga seluruh

bokong janin lahir.

Jika bokong tidak mengalami

kemajuan selama kontraksi

berikutnya, episiotomi dapat

dilakukan dan bokong dilahirkan

dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi putar paksi luar, yang

menempatkan punggung bayi

ke arah perut ibu.

Penurunan bokong

berkelanjutan sampai kedua

tungkai bawah lahir.

11

Jika kaki janin telah keluar,

penolong dapat menyusupkan

tangan sepanjang kaki anterior

dan melahirkan kaki dengan

flexi dan abduksi sehingga

bagian badan lainnya dapat

dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic

'gutter' (jalan sempit) dan

melakukan putar paksi dalam

sehingga diameter biacromion

terdapat pada diameter

anteroposterior diameter pelvic

bagian luar.

Secara simultan, bokong

melakukan rotasi anterior 90o.

Kepala janin kemudian masuk

ke tepi pelvik, sutura sagitalis

berada pada tepi diameter

transversal.

Penurunan ke dalam pelvic

terjadi dengan flexi dari kepala.

(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam

dibagi menjadi 3, yaitu:

a. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga

ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.

b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian

menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan

12

memakai tenaga, penolong.

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai

melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya

pusat sampai lahirnya mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya

mulut sampai seluruh kepala lahir.

Teknik :

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi

persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu

disediakan cunam Piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada d depan vulva. Ketika timbul his

ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai

membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.

3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong

dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha,

sedangkan jani-jari lain memegang panggul.

4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang,

tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin

guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung

ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan

tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya

hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai

dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar,

perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.

5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali

pusat.

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke

dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga

13

mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin

secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku

seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid

Indikasi :

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi

kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk

manual aid.

Tahapan :

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga

ibu sendiri.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a) Klasik (Deventer)

b) Mueller

c) Lovset

d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)

b) Najouks

c) Wigand Martin-Winckel

d) Parague terbalik

e) Cunam piper

Tehnik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan

tangan oleh penolong:

14

1. Cara klasik

Prinsip melahirkan

bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan

belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada

di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada

pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati

perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian

lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan

penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada

umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan

janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir

yang dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

Prinsip

melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih

dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin

dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis

media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.

Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di

15

bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu

depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan

penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

3. Cara lovset

Prinsip

melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran

bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada

di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya

yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay

infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin

besar, panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin

dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan

ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat

mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain

mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas

lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang

kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari

punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang

asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang

mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis,

kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir

16

dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari

penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua

tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik

bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang

asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak

dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan

muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan

punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain

memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada

bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,

kepala janin dapat dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki

dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin.

Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan

cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada

letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan

dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.

Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput

sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala

lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang

1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong,

pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan

fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan

yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki

17

bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar

dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam

kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah

trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas

sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk

melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik

curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya

dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul

sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil

janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari

telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak

dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik

curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-

pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik

ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam

memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak

sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor

Zachtuchni Andros ≤ 3).

Skor Zachtuchni Andros

Parameter Nilai

0 1 2

Paritas Primi multi -

Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kali

TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g

Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Station < -3 -2 -1 atau >

Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm

18

Arti nilai:

≤ 3 : persalinan perabdominam

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam.

>5 : dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan:

- Prematur (EFBW=2000 gram)

- Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

- Hipertensi dalam persalinan

- Ketuban pecah dini

KOMPLIKASI

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:

1. Dari faktor ibu:

- Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

- Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

- Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

- Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital

intra-abdominal.

- Infeksi karena manipulasi

- Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat

vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di

medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa

sampai lahir mati 1,3,4.

PROGNOSIS

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan

dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan

Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.

19

Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal

yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala

memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya

placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus

dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung

dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas.

Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada

presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada

presentasi bokong 1, 7.

RINGKASAN

Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada

bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng

murni, bokong kaki, kaki. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I

didapatkan kepala/Ballotement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian

kecil di sisi lain, Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan

dalam. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen.

Penanggulangan letak sungsang yakni:

1. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari

kausa dengan USG. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan

versi luar.

2. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual Aid/Lovset-

Mauriceau, total ekstraksi. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan

pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3), tali pusat menumbung pada

primi/multigravida, distosia, premature/postmatur, riwayat obstetric buruk, nilai janin tinggi

dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan,

ketuban pecah dini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics 22nd

20

edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.

2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:

http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. (Accessed: 2008, October 26).

3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem

pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

4. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699

term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.

5. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan

Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-

201.

6. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi.

Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit

Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33.

7. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622

8. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.

9. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi

ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.

10. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and

Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171