Kelainan SungsangReferat Kepaniteraan Klinik Obstetri GinekologiRumah Sakit Bhakti Yudha2015

Definisi Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong).

Letak sungsang dimana janin yang memanjang (membujur) dalam rahim kepala di fundus.

Letak sungsang pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi yang akan lahir.

Letak sungsang adalah dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah cavum uteri.

Definisi Persalinan letak sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lain.

Persalinan sungsang adalah persalinan pada bayi dengan presentasi bokong dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas panggul/simfisis)

Klasifikasi Letak bokong murni (Frank breech) Letak bokong kaki (complete breech) Letak kaki / lutut (incomplete breech)

Prevalensi Presentasi bokong 3-4 % pada persalinan tunggal

Mortalitas perinatal: 13 kali lebih tinggi dibandingkan presentasi kepala

Morbiditas perinatal: 5-7 kali lebih tinggi dibandingkan presentasi kepala

Sebab utama kematian perinatal: hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital

Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus

Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang.

Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.

Etiologi Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah: Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang menonjol. Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam

pintu atas panggul. Kelainan bentuk kepala: hidrosephalus, anencephalus, karena

kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada,

misalnya pada panggul sempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor pelvis dan lain-lain.

Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion dan multipara. Gemeli (kehamilan ganda) Kelainan uterus (seperti uterus bikornis dan mioma uteri). Janin sudah lama mati.

Tanda dan Gejala Perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak di bagian bawah.

Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya.

Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

Tanda dan Gejala Pada pemeriksaan luar

Leopold ditemukan bahwa Leopold I di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni

kepala Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus

Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus .

Tanda dan Gejala Pemeriksaan dalam

Dilakukan jika pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak

Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus.

Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.

Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.

Pemeriksaan Penunjang Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau rontgen

USG >> untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan.

Rontgen (bila perlu) >> menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak

Diagnosis Anamnesis : Perut terasa penuh di bagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim.

Riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.

Pemeriksaan fisik Leopold I di fundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut

ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah Rahim Pemeriksaan dalam: Teraba bokong atau dengan kaki disampingnya.

Di sini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus.

Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen.

Diagnosis Banding Kehamilan letak muka

Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan.

Dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga.

Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan

PenatalaksanaanDalam kehamilan

Versi luar Sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu KI: Panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil

kembar, plasenta previa Keberhasilan: 35-86 % (rata-rata 58 %)

PenatalaksanaanDalam persalinan

Ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul

Dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria)

Syarat persalinan pervaginam: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi

PenatalaksanaanJenis-jenis persalinan sungsang:

Persalinan Pervaginam

Persalinan perabdominam (seksio sesaria)

Penatalaksanaan Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:

Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.

Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.

Prosedur Pertolongan Persalinan SpontanTahapan

Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).

Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.

Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir

Perasat Bracht

Ekspresi Kristeller

Prosedur Pertolongan Persalinan SpontanKeuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Persalinan bokong

Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomokslion.

Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu

Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.

Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.

Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.

Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.

Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.

Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.

Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit

Prosedur Manual AidIndikasi :

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :

Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : Klasik Mueller Lovset Bickenbach

Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara Mauriceau (Veit-Smellie) Najouks Wigand Martin-Winckel Parague terbalik Cunam piper

Tekhnik Kepala

Prosedur Ekstraksi Sungsang Teknik ekstraksi kaki

Teknik ekstraksi bokong

- Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3)

Arti nilai:≤ 3 : persalinan perabdominam: evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. >5 : dilahirkan pervaginam.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Skor Zachtuchni Andros

Parameter Nilai

0 1 2

Paritas Primi multi -

Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kali

TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g

Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Station < -3 -2 -1 atau >

Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

Didapatkan distosia

Umur kehamilan:

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)

Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk

Komplikasi kehamilan dan persalinan:

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

KomplikasiDari faktor ibu:

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati

Kesimpulan Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng murni, bokong kaki, kaki. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain, Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen.

KesimpulanPenanggulangan letak sungsang yakni:

Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan USG. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar.

Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual Aid/Lovset-Mauriceau, total ekstraksi. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3), tali pusat menumbung pada primi/multigravida, distosia, premature/postmatur, riwayat obstetric buruk, nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini.