Zvren zprva, zjitn a zvry v n uveden, tkajc se leteckch nehod a incident, eventuln systmovch nedostatk ohroujcch provozn bezpenost, maj pouze informativn charakter a nemohou bt pouity jinak ne jako doporuen pro realizaci opaten, kter by zabrnila vzniku dalch leteckch nehod a incident s obdobnmi pinami. Zhotovitel Zvren zprvy vslovn prohlauje, e Zvren zprva neme bt pouita pro stanoven viny i odpovdnosti v souvislosti s urenm pin leteck nehody i incidentu a neme bt pouita ani pro uplatnn nrok v ppad vzniku pojistn udlosti. Toto eten bylo provdno v souladu s nazenm Evropskho parlamentu a Rady (EU) . 996/2010, zkonem . 49/1997 Sb., o civilnm letectv a Plohou . 13 k mluv o mezinrodnm civilnm letectv. Jedinm elem je prevence budoucch nehod a incident bez urovn viny i odpovdnosti.

STAV PRO ODBORN ZJIOVN

PIN LETECKCH NEHOD Beranovch 130

199 01 PRAHA 99

CZ-14-129

ZVREN ZPRVA

o odbornm zjiovn pin leteck nehody kluzku L33 SLO,

poznvac znaky OK-4408, u obce Saupsdorf, SRN,

dne 20. dubna 2014

Praha duben 2015

2

Seznam pouitch zkratek:

C - Stupe Celsia (jednotka teploty)

a.s. - Akciov spolenost

AGL - Nad rovn zem

ALT - Nadmosk vka

AMSL - Nad stedn hladinou moe

BFU - Nmeck federln ad pro vyetovn leteckch nehod

cca - Cirka

CU - Cumulus (druh oblanosti)

HM - esk hydrometeorologick stav

R - esk republika

E - Vchod

FAI - Mezinrodn leteck federace

FI (G) - Letov instruktor kluzk

ft - Stopa (jednotka dlky 0,3048 m)

GLD - Kluzk

h - Hodina (jednotka asu)

IAS - Indikovan rychlost

ICAO - Mezinrodn organizace pro civiln letectv

JZ - Jihozpad

km - Kilometr (jednotka dlky)

km/h - Kilometr za hodinu (jednotka rychlosti)

kt - Uzel (jednotka rychlosti 1,852 km/h)

LKCL - Kd letit esk Lpa

m - Metr (jednotka dlky)

m/s - Metr za sekundu (jednotka rychlosti)

MAG - Magnetick smr

min - Minuta (jednotka asu)

N - Sever

3

NIL - dn

o.s. - Obansk sdruen

s - Sekunda (jednotka asu)

SEL - Stedoevropsk letn as

SRN - Spolkov republika Nmecko

SSL - Zvltn omezen dle specifikace

SCT - Scattered (polojasno kategorie mnostv oblanosti: 3-4 osminy)

SYNOP - Zprva o pzemnch meteorologickch pozorovnch z pozemn stanice

TOP - Horn hranice oblanosti

UTC - Svtov koordinovan as

ZPLN - stav pro odborn zjiovn pin leteckch nehod

VDL - Mus nosit korekn oky a mt pi sob nhradn brle

VRB - Promnliv

4

A) vod

B) Informan pehled Dne 20. dubna 2014 ZPLN obdrel telefonick oznmen o leteck nehod od provozovatele kluzku L33 SLO, poznvac znaky OK-4408, pi kter dolo k pistn do ternu a v jeho dsledku k pokozen kluzku. Pilot nebyl zrann. Psemn oznmen o vzniku leteck nehody od provozovatele kluzku obdrel ZPLN 22. dubna 2014.

K udlosti dolo za hranicemi esk republiky na zem Nmecka, a proto byla ZPLN dne 22. dubna 2014 zaslna v souladu s ANNEX 13 ICAO, lnek 4.1 notifikace nmeckm BFU, ve kter bylo uvedeno, e BFU tuto udlost etit nebudou.

Informace nezbytn pro zjiovn pin udlosti byly shromdny provozovatelem kluzku a pedny komisi ZPLN.

Pinu udlosti zjiovala komise ZPLN ve sloen:

Zvrenou zprvu vydal:

STAV PRO ODBORN ZJIOVN PIN LETECKCH NEHOD Beranovch 130 199 01 PRAHA 99 dne 20. dubna 2015

C) Hlavn st zprvy obsahuje: 1. Faktick informace 2. Rozbory 3. Zvry 4. Bezpenostn doporuen

Provozovatel letadla: Aeroklub esk Lpa, o.s. Vrobce a model letadla: LET, a.s., L33 SLO Poznvac znaka: OK-4408 Msto udlosti: cca 500 m vchodn obce Saupsdorf, SRN Datum: 20. dubna 2014 as: 13:34 SEL (11:34 UTC, dle vechny asy v UTC)

Pedseda komise: Ing. Viktor HODA len komise: Ing Josef BEJDK

5

1. Faktick informace 1.1 Prbh udlosti

Dne 20. dubna 2014 byl na LKCL organizovan letov provoz. V rmci nj pilot provedl dva lety. Prvn z nich byl let podle osnovy pokraovacho a sportovnho vcviku, lohy II, cvien 17 pistn do omezenho prostoru, z dvodu zimn pestvky v ltn. Tento let probhl standardnm zpsobem. Druh naplnovan let ml bt proveden dle osnovy pokraovacho a sportovnho vcviku, lohy II, cvien 19 vkonn rychlostn pelety a lety na vzdlenost. Tento let byl plnovn po trase ohranien otonmi body Velk enov, Vrchlab a esk Lpa.

1.1.1 Prbh kritickho letu Pilot se v rmci pedletov ppravy podrobn seznmil s povtrnostnmi podmnkami na trati plnovanho letu.

Vzlet byl proveden aerovlekem v 09:53 z LKCL. Po odpojen nsledovalo nabrn vky severovchodn od letit. Po cca 1 h 13 min letu ve vce 6 111 ft ALT v prostoru zpadn obce Nov Bor pokraoval v letu k prvnmu otonmu bodu (Velk enov). V mst cca 4 km zpadn obce Krsn Lpa po dalch cca 9 min letu a ve vce 4141 ft ALT se pokusil o vyhledn termickho stoupavho proudu bez kladn odezvy. Dle pokraoval smrem k prvnmu otonmu bodu. Po dalch cca 3 min letu se jet po dobu cca 3 min snail uskutenit pr pokus o stoupn, ale nespn, a proto se rozhodl pokraovat v letu vlevo od naplnovan trasy smrem na zpad. V tomto prostoru se nachzela kupovit oblanost, pod kterou pilot pedpokldal vskyt termickch stoupavch proud. I zde se pokusil o nastoupn vky, ale nespn. Vzhledem k aktuln vce 3276 ft ALT (648 m AGL) se rozhodl po dalch cca 6 min letu pro pistn do ternu. Pokraoval v letu vchodnm smrem do prostoru, ve kterm se nachzely vhodnj plochy pro pistn. Nad vybranou plochou v ase 11:32 ve vce 207 m AGL zahjil vhledovou zatku a po jejm dokonen pokraoval v pistvacm manvru provedenm pravho okruhu s pistnm proti vtru ve smru 092 MAG. V piblen na pistn udroval rychlost cca 120 km/h a rychlost klesn korigoval pouitm brzdcch klapek. Piblin ve vce 30 m AGL pilot zjistil, e msto pro pedpokldan pistn nen ideln rovn a e se na nm nachz ternn zlom. Na vzniklou situaci reagoval pivenm brzdcch klapek, aby msto dosednut bylo a za tmto ternnm zlomem. Pilot ve sv vpovdi dle uvedl, e pi pistn v mst dotyku na hran svahu dolo k odskoku kluzku s nslednm tvrdm dosednutm.

Ke zrann pilota nedolo. Ten opustil kluzk a po zjitn viditelnho pokozen kontaktoval provozovatele kluzku a nmeckou policii.

1.2 Zrann osob

Zrann Posdka Cestujc Ostatn osoby

(obyvatelstvo apod.)

Smrteln 0 0 0 Tk 0 0 0 Lehk/bez zrann 0/1 0/0 0/0

6

1.3 Pokozen letadla Vlivem nrazu pedn sti trupu do zem dolo pedevm k deformacm a drobnm trhlinm na spodn sti pednho krytu trupu a k deformacm spodnho potahu trupu. V tto souvislosti dolo k pravdpodobnm pokozenm pednch pepek . 1 a 3. Dalm pokozenm byl zvlnn horn potah trupu mezi pekrytem kabiny a kornoutem.

Nejvznamnj pokozen byla soustedna v zadn sti trupu, kde dolo k vceetnm deformacm, pedevm zvlnnm kornoutu. Krom zborcen potahu trupu v zadn sti dolo i k jeho protren pedevm na horn stran za centroplnem a na horn stran ped koenovou st klu. Zdeformovan byla i klov vztuha. Ob poloviny kdla mly u koene uvolnn hlavy nt.

Obr. 1: Zborcen a protren potahu trupu za centroplnem

Obr. 2: Zborcen a protren potahu trupu ped koenovou st klu

7

Krom ve uvedenho dolo k ad drobnch pokozen a pokrbn dalch dl kluzku.

1.4 Ostatn kody NIL 1.5 Informace o posdce 1.5.1 Pilot letadla

Kvalifikaci pilota kluzk zskal pilot 9. listopadu 1986 a zrove se stal dritelem III. vkonnostn tdy. Na typ L33 SLO byl podle zznamu v zpisnku let prokolen a pezkouen dne 25. ervence 2004. Krom tohoto typu m oprvnn k samostatnmu ltan na 7 dalch typech kluzk. Od 31. ervence 2010 je dritelem stbrnho odznaku FAI tdy D. Svoji kvalifikaci si zvil 3. z 2010, kdy se stal instruktorem bezmotorovho ltn.

Posledn periodick pezkouen z teoretickch znalost pilot absolvoval dne 15. bezna 2014, s celkovm hodnocenm PROSPL.

Od zatku roku 2014 do leteck nehody vykonal celkem 7 let, v celkov dlce 3 h 8 min. Prvn let v roce 2014 provedl 29. bezna 2014 v dlce 14 min. V den leteck nehody, ped kritickm letem provedl prvn let na typu L33 SLO, za elem ncviku pistn na omezenou plochu.

1.6 Informace o letadle 1.6.1 Zkladn informace o kluzku Kluzk L33 SLO je jednomstn, samonosn hornoplonk, celokovov konstrukce, s ocasnmi plochami ve tvaru T, s pevnm jednostopm podvozkem tvoenm kolem hlavnho podvozku s hydropneumatickm tlumiem a pevnm zovm kolekem. Kdlo je opateno kidlky a brzdcmi klapkami. Kluzk je uren k pokraovacmu plachtaskmu vcviku a k sportovnmu vkonnostnmu plachtn.

Vk / pohlav pilota: 45 let / mu Prkaz zpsobilosti pilota kluzk: platn do 08.09.2020

kvalifikace GLD, FI (G) platn do 31.12.2015 Zdravotn zpsobilost 2. tdy: platn do 17.03.2016, s omezenm VDL, SSL Omezen prkaz radiotelefonisty leteck pohybliv sluby: platn do 11.09.2017 Poet naltanch hodin celkem: 406 h 20 min Poet let celkem: 769 Poet naltanch hodin na typu L33: 33 h 11 min Poet let na typu L33: 31

Typ: L33 SLO Poznvac znaka: OK-4408 Vrobce: LET, a.s. Vrobn slo: 940301 Rok vroby: 1994 Nlet celkem: 712 h 47 min Poet let celkem: 704

8

1.6.2 Provoz kluzku Kluzk byl od vroby provozovn v Aeroklubu esk Lpa, o.s. pod poznvac znakou OK-4408. Po celou dobu provozu ltal podle zpis v denku kluzku bez zvad a nebyl proveden dn zznam o jeho pokozen.

Posledn drbov prce byly provedeny 6. dubna 2014 v rozsahu ron prohldky pi 711 h a 702 let. Od tto drby a do leteck nehody kluzk neltal, vyjma poslednch dvou let v celkov dob 1 h 47 min v den leteck nehody.

1.7 Meteorologick situace 1.7.1 Stav poas podle HM Podle odbornho odhadu HM Odboru leteck meteorologie byla meteorologick situace v mst leteck nehody nsledujc:

1.7.2 Zprva SYNOP st nad Labem Vpis ze zprv SYNOP z meteorologick stanice st nad Labem:

as Celkov pokryt oblohy oblanost

Smr vtru / Rychlost vtru

Dohlednost Oblanost / Vka zkladny oblanosti

Teplota / Rosn bod

11:00 3/8 100 / 4 kt 65 km 3 CU / 3900 ft 17,2C / 3,3C 12:00 4/8 180 / 8 kt 70 km 4 CU / 5000 ft 17,6C / 2,4C

1.7.3 Zprva SYNOP Liberec Vpis ze zprv SYNOP z meteorologick stanice Liberec:

as Celkov pokryt oblohy oblanost

Smr vtru / Rychlost vtru

Dohlednost Oblanost / Vka zkladny oblanosti

Teplota / Rosn bod

11:00 6/8 300 / 4 kt 40 km 5 CU / 5000 ft 15,7C / 4,9C 12:00 5/8 090 / 2 kt 45 km 4 CU / 5000 ft 16,7C / 5,0C

Osvden kontroly letov zpsobilosti: platn do 10.04.2015 Zkonn pojitn: platn do 11.10.2014

Situace: V okrajovm proudn tlakov ne nad JZ Evropou proudil do R teplej vzduch od vchodu s vy labilitou v jin sti R. V severn polovin byla pouze kupovit oblanost s malm vertiklnm vvojem (CU humilis).

Pzemn vtr: VRB / 4-8 kt Dohlednost: nad 10 km Stav poas: polojasno, beze srek Oblanost: SCT CU 4000/5000 ft AGL, TOP 6000/7000 ft AGL Turbulence: NIL Vka nulov izotermy: 6500 ft AMSL Nmraza: NIL

9

1.7.4 Z vpovdi pilota Pilot ve sv vpovdi uvedl, e v mst leteck nehody po pistn foukal vchodn vtr.

1.7.5 Ze zznamu letovho zapisovae Analzou letovho zapisovae byl potvrzen aktuln stav vtru v prostoru leteck nehody, kter foukal ze smru 094 o rychlosti 9 m/s.

1.8 Radionavigan a vizuln prostedky NIL 1.9 Spojovac sluba NIL 1.10 Informace o letiti Letitm vzletu bylo LKCL, kter je veejn vnitrosttn letit. 1.11 Letov zapisovae a ostatn zznamov prostedky Na palub kluzku byl letov zapisova a navigan pstroj COLIBRI II. Zznam z tohoto zazen byl analyzovn a zskan informace komise vyuila pedevm k rozboru letu. asov sled dosaench hodnot vybranch parametr:

09:53:13 vzlet aerovlekem z LKCL

11:06:29 po dosaen vky 6 111 ft ALT pokraovn v letu k prvnmu otonmu bodu (Velk enov)

11:15:49 ve vce 4 164 ft ALT pokus o vyhledn termickho stoupavho proudu

11:18:21 nsleduje dalch nkolik pokus o vyhledn termickho stoupavho proudu

11:21:09 rozhodnut pokraovat v letu vlevo od naplnovan trasy smrem na zpad z dvodu lepch povtrnostnch podmnek

11:26:53 rozhodnut pro pistn do ternu ve vce 3 275 ft ALT (648 m AGL) 11:32:37 zahjen vhledov zatky nad vybranou plochou pro pistn ve

vce 207 m AGL 11:33:09 ukonen vhledov zatky nad vybranou plochou pro pistn ve

vce 213 m AGL 11:33:17 zahjen okruhu na pistn ve vce 187 m AGL a pi IAS 94,6 km/h

11:33:49 zahjen 3. zatky okruhu ve vce 191 m AGL a pi IAS 94 km/h 11:34:05 ukonen 4. zatky okruhu ve vce 166 m AGL a pi IAS 120 km/h 11:34:13 na krtkm finle ve vce 130 m AGL a pi IAS 124,7 km/h 11:34:45 pistn na poli

Ve statistice z letu bylo v souhrnnm pehledu uvedeno, e let probhl v celkov dob trvn 1 h 41 min 32 s

10

Obr. 3: Zobrazen piblen na pistn v horizontln rovin

1.12 Popis msta leteck nehody a trosek K pistn do ternu s nslednm pokozenm kluzku dolo cca 500 m vchodn obce Saupsdorf, SRN, na zvlenm poli.

Poloha msta leteck nehody:

v zempisnch souadnicch: N 505628,00 E 0142025,00

nadmosk vka: 375 m

Obr. 4: Kluzk po pistn do ternu

vhledov zatka

okruh na pistn msto leteck nehody

11

Vybran plocha pro pistn do ternu byla cca 900 m dlouh, obdlnkovho tvaru situovan ze zpadu na vchod, mrn zvlnn, v prvn tetin byl tern stoupajc. Piblin po cca 300 m ve smru pistn byl konkvn ternn zlom. Sestupov rovina vedla pes obec Saupsdorf, piem na ploe pro pistn se nenachzely dn pekky.

Kluzk zastavil po pistn na poli na podvozkovm kole open o pravou polovinu kdla, ve smru pistn. Vlivem tvrdho dopadu po odskoku dolo k pokozenm pedevm v pedn spodn sti trupu a v zadn sti trupu zvanm kornoutu.

1.13 Lkask a patologick nlezy Nmeckou polici byla na mst leteck nehody u pilota provedena orientan dechov zkouka s negativnm vsledkem. 1.14 Por NIL 1.15 Ptrn a zchrana Ptrn ani zchrana nebyly organizovny. Na msto leteck nehody se dostavila pouze hldka nmeck policie, kterou pilot zavolal po pistn na pole a zjitn rozsahu viditelnho pokozen kluzku. 1.16 Testy a vzkum NIL 1.17 Informace o provoznch organizacch Kluzk byl od vroby vlastnn a provozovn Aeroklubem esk Lpa, o.s. a byl vyuvn k pokraovacmu plachtaskmu vcviku a sportovnmu ltn.

1.18 Doplkov informace NIL 1.19 Zpsoby odbornho zjiovn pin Odborn zjiovn pin leteck nehody probhalo podle pedpisu L 13.

2. Rozbory 2.1 Pilotn praxe a zdravotn zpsobilost pilota Pilot ml potebn dovednosti s pilotovnm kluzk rznch typ. S pedmtnm kluzkem absolvoval pedevm vkonnostn lety. Ze sv pilotn praxe ml dostaten nvyky jak s vbrem vhodn plochy, tak s pistnm do ternu.

V den leteck nehody byl zdravotn zpsobil.

12

2.2 Stav kluzku Kluzk byl ped kritickm letem provozuschopn a veker zjitn pokozen odpovdala mechanismu pedmtn leteck nehody. 2.3 Rozbor kritick situace Pilot se s ohledem na termick podmnky a vku letu sprvn rozhodl pro pistn do ternu. Po vbru vhodn plochy a proveden vhledov zatky nad mstem pedpokldanho pistn postupoval jako pi pistn na letit. Zaadil se do polohy po vtru, provedl patin kony a pokraoval v piblen na dostaten velkou plochu. Bhem piblen na pistn pilot zjistil, e pistn by bylo provedeno ped ternnm zlomem, to znamen proti svahu. Na vzniklou situaci reagoval pivenm brzdcch klapek s myslem prodlouit se a za ternn zlom, kde byl povrch rovnj. Tmto konem sice bylo oddleno msto pistn, ale souasn dolo k pozdnmu podrovnn a vlivem vy rychlosti k odskoku kluzku pi dotyku se zem. Na vzniklou situaci reagoval pilot pravdpodobn neadekvtnm zsahem do zen a kluzk narazil spodn pedn st trupu do ternu a nsledn se zastavil. Tomuto prbhu pln odpovdaj zjitn pokozen kluzku a informace zskan z analzy dat letovho zapisovae. 2.4 Vliv povtrnostnch podmnek I kdy se v rmci pedletov ppravy jevila meteorologick situace po cel trati vhodn, konkrtn termick podmnky ped dosaenm prvnho otonho bodu (Velk enov) neumoovaly pilotovi dle pokraovat v letu po pedem naplnovan trati.

Aktuln povtrnostn podmmky v dob pistn kluzku do ternu nemly podstatn vliv na vznik a prbh leteck nehody. Pzemn vtr vchodnch smr o rychlosti cca 9 m/s umooval provst pistn na doporuen IAS 90 110 km/h v souladu s letovou prukou pro dan kluzk.

3. Zvry 3.1 Komise dospla k nsledujcm zvrm. 3.1.1 Pilot kluzku

ml platn prkaz zpsobilosti pilota kluzk a platn odpovdajc kvalifikace, ml platn Osvden zdravotn zpsobilosti, ml platn prkaz radiotelefonisty, byl zpsobil k proveden letu, vybral vhodnou plochu pro pistn do ternu, provedl pistn na vy rychlosti, kter mlo za nsledek odskok kluzku, reagoval na odskok neadekvtnm zsahem do zen.

3.1.2 Kluzk

ml platn Osvden kontroly letov zpsobilosti, ml platn pojitn, byl v dob ped leteckou nehodou provozuschopn,

13

byl pokozen psobenm sil pi tvrdmu dosednut po odskoku kluzku pi pistn do ternu.

3.1.3 Meteorologick podmnky pro let a pistn do ternu

byly pro dan let vyhovujc a pro pistn do ternu nemly dn vliv. 3.2 Piny Pinou leteck nehody bylo tvrd dosednut po odskoku kluzku pi pistn do ternu zpsoben nezvldnutm pilote.

4. Bezpenostn doporuen Ponechvm bez bezpenostnho doporuen.