Leukemia Limfoblastik Akut Proliferasi limfoblas abnormal dalam sumsum tulang dan tempat-tempat ekstramedular (di luar sumsum tulang, seperti kelenjar getah bening dan lien) EpidemiologiIndensi LLA adalah 1/60.000 orang per tahun. Dengan 75% pasien berusia kurang dari 15 tahun. Insidensi puncaknya 3-5 tahun, LLA lebih banyak ditemukan pada pria daripada perempuan. Saudara kandung dari pasien LLA mempunyai resiko empat kali lebih besar untuk berkembang menjadi LLA, sedangkan kembar monozigot dari pasien LLA mempunya risiko 20% untuk berkembang menjadi LLA. Etiologi1. Belum diketahui2. Faktor predisposisi3. Exm : radiasi ionik, paparan benzene kadar tinggi, merokok, obat kemoterapi, infeksi virus epstein Barr, trisomi kromosom 21 PatomekanismeKomponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet. Seluruh sel darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi sepanjang jalur tunggal khusus. Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan terjadi di dalam sumsum tulang tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada proximal epifisis pada tulang-tulang yang panjang.ALL meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi sel normal. Derajat kementahannya merupakan petunjuk untuk menentukan/meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda limfoblas dan biasanya ada leukositosis, kadang-kadang leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blas yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian sel stem limfoid, pre pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari sel stem pluripoten, berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor.Peningkatan prosuksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali. Sakit tulang juga sering dijumpai. Juga timbul serangan pada susunan saraf pusat, yaitu sakit kepala, muntah-muntah, dan gangguan penglihatan.Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang berlebihan. Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat, akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah dan trombosit. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian. Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.). Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi. Adanya sel kaker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan.

Gambaran KlinisLeukemia limfositik akut menyerupai leukemia granulositik akut dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum tulang normal (kegagalan sumsum tulang) atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsumtulang menyebabkan berkurangnya sel-sel normal di darah perifer dengan manifestasi utamaberupa infeksi, perdarahan, dan anemia. Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu:1. Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada2. Anoreksia, kehilangan berat badan, malaise3. Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia), biasanya terjadi pada anak4. Demam, banyak berkeringat pada malam hari(hipermetabolisme)5. Infeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. Penyebab tersering adalah gramnegatif usus6. Stafilokokus, streptokokus, serta jamur7. Perdarahan kulit, gusi, otak, saluran cerna, hematuria8. Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati9. Massa di mediastinum (T-ALL)10. Leukemia SSP (Leukemia cerebral); nyeri kepala, tekanan intrakranial naik, muntah,kelumpuhan saraf otak (VI dan VII), kelainan neurologik fokal, dan perubahan statusmental. DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis LLA, tetap dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab yang meliputi: Hitung darah lengkap, sediaan apus darah tepi, kadar fibrinogen, kimia darah, golongan darah dan HLA (human leukocyte antigen). Bisa juga dilakukan pemeriksaan foto toraks, punksi lumbal dan aspirasi serta biopsi sumsum tulang untuk diagnosis pastinya. Gambaran LaboratoriumUntuk hitung darah lengkap dan apusan darah tepi, biasanya ditemukan kadar leukosit meningkat drastis, tetapi bisa juga normal dan bahkan menurun. Hb dan trombosit turun hingga dibawah normal, dan terdapat sel blast di darah tepi yang bervariasi, mulai dari 0-100%.

Penampakan llimfoblast pada apusan darah tepiUntuk aspirasi dan biopsi sumsum tulang, ditemukan gambaran hiperseluler dengan peningkatan limfoblas. Hasil pemeriksaan sitokimia akan negatif pada pewarnaan Sudan Black dan Mieloperoksidase (senyawa yang digunakan untuk mewarnai granul, agar dapat dibedakan antara sel limfoblas dan mieloblas yang strukturnya hampir mirip, akan tetapi sel limfoblas tidak bergranul sehingga hasilnya negatif). Untuk membedakan apakah keganasannya terdapat pada sel B atau sel T, bisa dilakukan pemeriksaan dengan senyawa fosfatase asam (positif pada sel T ganas), atau Periodic Acid Schiff (PAS) (Positif pada sel B ganas). Selain itu bisa juga dilakukan pemeriksaan imunofenotip dan sitogenetik untuk membedakan apakah keganasannya terjadi di sel T atau sel B. Penatalaksanaan1. Terapi spesifik : dalam bentuk kemoterapiKemoterapi :a. Fase induksi remisi Berupa kemoterapi intensif untuk mencapai remisi , yaitu dimana kedaan dimana keadaan klinis menghilang, disertai blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%, yang ditemukan sel leukemia dalam sumsum tulang dan darah tepi.b. Fase post remisi a. Terapi untuk sanctuary phase ( membasmi sel leukemia yang bersembunyi dalam SSP dan testis )i. Tripel IT : intrathecal methotrexante (MTX), Area C ( cytosine Arabinosid ) dan dexamenthason ii. Cranial radiotherapy ( CRT )b. Terapi intensifikasi/konsolidasi : pemberian regimen noncrossresistant terhadap regimen induksi remisi c. Terapi pemeliharaan ( maintenance )6 mercaptopurine (6 MP ) per oral dan MTX tiap minggu . diberikan selama 2-3 tahun dengan diselingi terapi kinsolidasi atau intensifikasi Mempertahankan remisi selama mungkin menuju kesembuhan , dengan:a. Kemoterapi lanjutan I. Terapi konsolidasi II. Terapi pemeliharaan III. Late intensification b. Transplantasi sumsum tulang : berupa terapi konsolidasi yang memberikan penyembuhan permanen pada sebagian penderita, trutama yang berusia dibawah 40 tahun.

2. Terapi suportif Untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukemia itu sendiri dan juga mengatasi efek samping obat . a. Terapi untuk mengatasi leukemia : transfusi PCR untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10 g/dl, untuk calon transplantasi sumsum tulang , transfusi darah sebaiknya dihindari.b. Terapi untuk mengatasi infeksi , i. Antibiotika adekuatii. Transfusi konsentrat granulositiii. Perawatan khusus iv. Hematopoietic growth factor c. Terapi untuk mengatasi perdarahani. Transfusi konsentrat trombosit untuk mengatasi trombosit minimal 10x106 / ml ii. Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DICd. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain i. Pengelolaan leukostasis : dengan hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera dilakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukositii. Pengelolaan sindrom lisis tumor : dengan hidrasi yang cukup, pemberiaan alopurinol dan alkalinisasi urin. PrognosisPrognosis LLA untuk pasien dewasa biasanya lebih buruk dari yang berusia lebih muda. Untuk yang berusia 15-20 tahun prognosisnya baik dan bisa sembuh dengan kemoterapi jika disertai faktor prognostik yang baik. Tapi pada pasien LLA dewasa sebenarnya juga tergantung dari intensifnya terapi yang diberikan, seperti transplantasi sumsum tulang. Untuk usia > 60 tahun prognosisnya agak buruk, karena survival ratenya biasanya hanya 10% setelah remisi komplit.Untuk faktor prognostiknya adalah sebagai berikut:1. Usia >30 tahun > buruk.2. Jumlah leukosit >30.000/mm3 > buruk3. Immunofenotip: T-cell ALL > baik; Mature B-cell ALL, early T-cell ALL > buruk4. Sitogenetik: Kelainan 12 p; t(10;14)(a24;q11) > baik normal; hiperdiploid > sedang t(9;22), t(4;11), t(1;19), hipodiploid, -7, +8 > buruk5. Respon terapi remisi komplit dalam 4 minggu > baik minimal residual disease persisten > buruk

Referensi:Sudoyo, Ari W. dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing