Nilai Prediktif dari Leukositosis Untuk Mengetahui Komplikasi Infeksi Setelah Nefrolitotomi Perkutaneus

Objektif

Infeksi pasca operasi akan berpotensi tejadinya komplikasi setelah dilakukan Nefrolitotomi perkutan(PCNL). Dalam beberapa penelitian yang meneliti hasil dari PCNL, sepsis terdeteksi sebagai perioperatif tertinggi penyebab kematian. Dengan demikian, penting untuk mendiagnosis infeksi sedini mungkin setelah PCNL. Tapi di periode pasca operasi dini, dokter biasanya menemukan indikator nonspesifik infeksi. Meskipun leukositosis mungkin merupakan tanda dari meningkatnya infeksi pada pasca operasi awal periode, itu juga bisa menjadi bagian dari respon normal tindakan bedah. Dalam periode pasca operasi awal, sering ditemukan penghitungan sel darah putih pasien yang meningkat (WBC). Peningkatan nilai WBC pasca operasi dapat memicu pemeriksaan yang mahal dan terarah dalam mencari infeksi awal. Kami bertujuan untuk mencari tahu jumlah WBC dan kejadian leukositosis setelah PCNL, faktor terkait dengan pengembangan leukositosis pasca operasi, dan menghitung nilai prediktif WBC untuk infeksi.

Metode

Sebanyak 303 pasien yang menjalani PCNL untuk batu ginjal termasuk dalam penelitian terbaru. Catatan medis dari pasien Ulasan retrospektif untuk mengumpulkan serum harian jumlah leukosit dan perioperatif. Sebuah cerita yang rinci, termasuk operasi terakhir ginjal, penyisipan nefrostomi, dan infeksi saluran kemih berulang yang diperoleh dari semua pasien. Pemeriksaan laboratorium pra operasi termasuk analisis urin, kultur urin midstream, hitung darah lengkap, dan tes fungsi ginjal. Batu-batu dievaluasi dengan computed tomography dosis rendah dan / atau urografi ekskretoris sebelum operasi. Jika kultur negatif, pasien diberi satu dosis profilaksis intravena antibiotik spektrum luas diinduksi anestesi dan sampai waktu nefrostomi. Pasien yang memiliki kultur positif (> 100.000 cfu / mL) diobati dengan antibiotik yang tepat berdasarkan profil sensitivitas untuk setidaknya 7 hari. Prosedur PCNL ditunda sampai didapatkan kultur negatif setelah terapi antibiotik yang tepat pada pasien dengan urin positif. Selanjutnya, profilaksis antibiotik pasien diberikan sesuai dengan profil sensitivita. Berat batu dihitung dengan mengalikan diameter terpanjang oleh tegak lurus diameter batu, dan dalam kasus beberapa batu, total berat batu dihitung sebagai jumlah dari berat masing-masing batu.

Teknik operasiSemua kasus PCNL dilakukan oleh 2 ahli bedah (IHB dan T.D.). Setelah induksi anestesi umum, open-end 6F ureter kateter ditempatkan menggunakan cystoscope dengan posisi litotomi. Pasien kemudian beralih ke posisi tengkurap. Akses perkutan dilakukan dengan menggunakan jarum 18-gauge di bawah bimbingan fluoroscopic, dan setelah sukses, sampel urin disedot dan dikirim untuk kultur (pelvic ginjal kultur urin). Dalam kasus purulen urin datang di awal akses, dimasukkan ke dalam tabung nefrostomi, dan operasi ditunda untuk sesi lain setelah pengobatan antibiotik yang

tepat. Setelah itu, kawat pemandu yang dimasukkan ke sistem pengumpulan dan saluran itu melebar menggunakan amplatz dilator sampai selubung 30F amplatz dapat ditempatkan. Nephroscopy dilakukan di bawah tekanan rendah dan batu-batu akan hancur menggunakan lithotripsy pneumatik. Fragmen batu telah dihapus dengan tang. Sebuah sampel batu diekstraksi dibilas di 0,9% salin, hancur, dan dikirim dalam tabung steril dengan kecil jumlah 0,9% salin normal untuk kultur bakteri (kultur batu). Sebuah tabung 14F nefrostomi ditempatkan pada akhir setiap prosedur. Hitung darah lengkap yang meliputi jumlah WBC adalah diperoleh dari semua pasien selama 2 hari setelah operasi rutin. Semua pasien dengan kultur urin negatif dan yang tidak mengalami demam dan / atau komplikasi pasca operasi termasuk kebocoran urine berkepanjangan dan perdarahan yang dibuang di pasca operasi hari kedua. Leukositosis didefinisikan sebagai penghitungan WBC> 12.0? 106 sel / mL. Hitung WBC dilakukan setiap hari untuk pasien dengan kultur urin positif dan / atau demam pasca operasi sampai tingkat leukosit kembali ke batas normal. Semua pasien ditindaklanjuti pasca operasi untuk kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS) (jumlah leukosit <4000 atau> 12.000; demam> 38 C atau <36 C??; denyut jantung> 90 per menit; pernafasan Tingkat> 20 per menit) dan kultur darah yang disediakan sebagaiindicated. SIRS didiagnosis pada pasien yang memenuhi 2 kriteria atau lebih. Sepsis didefinisikan sebagai adanya sumber infeksi bersama-sama dengan SIRS. Analisis statistik dilakukan dengan SPSS 21,0 (Chicago, IL) paket perangkat lunak. Uji sampel independen t, uji chi-square, dan uji tepat Fischer digunakan untuk perbandingan statistik. Statistik signifikansi ditetapkan pada Nilai P <0,05. Pada pasien dengan sepsis, penerima operasi kurva karakteristik dilakukan untuk mendeteksi optimal ambang batas untuk maksimal satu tes pasca operasi hitung WBC dan perbedaan mutlak di WBC menghitung dari awal. Ambang batas dikembangkan dengan penekanan yang sama pada sensitivitas dan spesifisitas dengan penggunaan indeks Youden. Daerah di bawah kurva digunakan untuk mengukur efektivitas hitungan WBC dalam mendiagnosis sepsis.

HASILLeukositosis terdeteksi pada 133 dari 303 pasien (43,9%). Mean pra operasi dan pasca operasi WBCjumlah yang 7.73? 2.01? 106 sel / mL dan 11, 3.31 106 sel / mL, masing-masing. Batu struvite yang terdeteksi di 14 pasien (4,6%). Pra operasi rata-rata Nilai WBC adalah 8,9? 1.68? 106 sel / mL di pasien ini. Rata-rata penghitungan WBC pasca operasi meningkat sebesar 4.2? 2,99? 106 sel / mL selama 2 pertama hari pasca operasi. Setelah mencapai puncak, nilai WBC menurun ke tingkat yang sedikit lebih tinggi dari tingkat pra operasi (Gambar. 1). Jumlah WBC yang tersedia untuk semua pasien pada pasca operasi hari 1 dan 2, untuk 232 pasien pasca operasi hari 3, dan 102 pasien pascaoperasi 4. Tabel 1 merangkum karakteristik demografi pasien dan korelasi faktor risiko dengan SIRS menurut untuk pengembangan leukositosis. Pasien dengan leukositosis tinggi pasca operasi memiliki nilai signifikan yang lebih tinggi rata-rata pra operasi WBC (8.71 vs 6.96 106 sel / mL; P <0,001). Jenis kelamin, usia, infeksi saluran kemih berulang, kultur kandung kemih urin pra operasi positif, kultur batu, dan kultur urin yang tidak terkait dengan pengembangan leukositosis pasca operasi. Selain itu, ukuran batu termasuk beberapa hal lainnya dan operasi waktu tidak ditemukan prediktor pasca operasi leukositosis. Delapan puluh tiga pasien (27,4%) memenuhi SIRSkriteria. Tabel 2 merangkum pra operasi, pasca operasi, dan D leukosit jumlah pada pasien dengan dan tanpa SIRS. Kultur urin kandung kemih pra operasi positif pada 33 pasien (10,9%), yang diobati dengan keltur spesifik antibiotik sebelum operasi. Kultur urin ginjal dan kultur batu yang positif di 22 (7,3%) dan 37 (12,2%) dari pasien, masing-masing. Terdeteksi sepsis pada 23 pasien (7,6%).

Penerima yang menganalisis kurva karakteristik mengakibatkan di daerah di bawah kurva 0,87 dan 0,80 untuk pasca operasi Count WBC dan perbedaan masing-masing mutlak penghitungan WBC. Ambang batas yang disediakan oleh analisis yang 14,05? 106 sel / mL dan peningkatan yang lebih besar dari 5,25? 106 sel / mL, masing-masing (Gambar. 2).

KomentarLeukositosis dan demam merupakan 2 indikator nonspesifik infeksi dan mungkin juga merupakan bagian dari fisiologis normal. Menangga hal ini, operasi yang didokumentasikan dalam literatur bahwa stres menginduksi demargination dari sel darah putih, dan trauma operasi sendiri mungkinpenyebab leukositosis pada pasien post operatif. Draga dkk melaporkan bahwa demam pasca-PCNL (yang menyumbang 65% dari semua demam) sering disebabkan oleh reaksi tubuh untuk operasi dan resorpsi hematoma dan karena itu tidak sepenuhnya memprediksi pasca-PCNL sepsis dan SIRS. Para penulis mengusulkan bahwa demam setelah pasca operasi hari pertama mungkin merupakan bakteri. leukositosis pasca operasi, baik belajar dalam bidang ortopedi, tetapi untuk pengetahuan kita, studi telah dilakukan yang secara khusus mengevaluasi kejadian leukositosis, kejadian dari penghitungan WBC, dan korelasi dengan komplikasi infeksi setelah PCNL. Meskipun dalam artikel yang mempelajari komplikasi infeksi pasca-PCNL, dalam beberapa tahun terakhir, ia menyarankan untuk menggunakan kriteria SIRS dalam studi urologi. Definisi SIRS dan sepsis muncul dari konferensi konsensus oleh Amerika College of Chest Physicians dan Society of Critical Perawatan Medicine. Penerapan kriteria pada pasien pascaoperasi harus dipertanyakan karena Operasi itu sendiri dapat menyebabkan demam dan / atau leukositosis sebagai respon fisiologis normal operasi. Harapandari definisi yang akan digunakan adalah untuk membedakan respon patologis, bahwa infeksi mungkin memiliki peran dalam respon yang normal. Tujuan kami adalah untuk menyelidiki proses alamiah dari jumlah WBC setelah PCNL dan untuk mengetahui variabel yang berhubungan dengan leukositosis untuk meningkatkan nilai antisipasi dalam studi baru-baru ini. Russo et AL8 melaporkan bahwa evaluasi pasien bedah dengan demam dan leukositosis untuk sumber infeksi merupakan hasil di laboratorium yang tidak diperlukan dan tes radiografi. Mereka mengusulkan untuk menggunakan pedoman praktek standar untuk secara signifikan mengurangi waktu pemeriksaan untuk pengobatan dan biaya. Erb et al melaporkan bahwa leukositosis merupakan hal yang umum setelah reseksi usus, dan leukositosis tidak selalu sugestif komplikasi pasca operasi. Cohen et al menyelidiki leukositosis pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi tulang belakang, operasi thoracoscopic, laparoskopi lambung, pankreatikoduodenektomi, dan bedah kranial. Mereka melaporkan bahwa leukositosis adalah temuan umum pada pasca operasi hari 1 setelah berbagai prosedur bedahdan biasanya diselesaikan dengan pasca operasi hari 3. Mereka juga menyimpulkan bahwa leukositosis tidak berhubungan secara klinis dengan komplikasi infeksi pasca operasi yang relevan, dengan invasi dari operasi, atau untuk penggunaan anestesi. Goel et al11 menyelidiki leukositosis setelah ginekologi bedah robotik di 204 kasus. Mereka terdeteksi leukositosis (> 11.000) di 29% dari pasien dalam periode pasca operasi.

Penulis tidak menemukan korelasi antara pasca operasi leukositosis dan waktu operasi, indeks massa tubuh, kinerja limfadenektomi, atau lamanya rawat inap. Selanjutnya, tidak ada korelasi terdeteksi antara leukositosis pasca operasi hari pertama dengan demam, serta komplikasi infeksi lainnya. Hal ini sebelumnya dilaporkan oleh beberapa penulis mengenai ukuran batu, waktu operasi, kultur batu yang positif, kultur urin positif, dan beberapa tusukan yang terkait dengan komplikasi pasca-PCNL.

Studi terbaru saat ini, leukositosis tidak ditemukan terkait dengan setiap faktor predisposisi. Deirmengian dkk melaporkan bahwa usia yang lebih tua, jenis kelamin perempuan, indeks komorbiditas Charlson dimodifikasi lebih tinggi, dan nilai WBC pra operasi yang lebih tinggi merupakan faktor risiko untuk leukositosis pasca operasi di pinggul dan artroplasti lutut. Dalam penelitian terbaru, nilai WBC pra operasi kemungkinan hanya berkorelasi dengan pemantauan pasca operasi leukositosis. Oleh karena itu, faktor yang menyebabkan peningkatan nilai WBC pra operasi diharapkan secara tidak langsung kemungkinan mempengaruhi pasca operasi sebuah leukositosis. Data kami menunjukkan leukositosis pasca operasi umum setelah PCNL dan merupakan respon fisiologis normal untuk operasi. Menurut pendapat kami, elevasi dari dasar yang lebih dari jumlah WBC mutlak akan memberikan prediksi yang lebih baik untuk sepsis setelah PCNL karena hampir setengah dari pasien mengalami peningkatan WBC. Hitungan WBC cenderung memuncak pada pasca operasi hari pertama, hingga berikutnya menurun ke tingkat normal. Dalam 43,9% kasus, Nilai WBC meningkat melampaui tingkat yang didefinisikan sebagai leukositosis selama rawat inap. Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Kami bertujuan untuk menganalisis nilai WBC dari periode pasca operasi untuk pasca operasi hari keempat namun tidak semua pasien dirawat di rumah sakit untuk 4 hari. Dengan demikian, beberapa data yang hilang pada pasca operasi hari 3 dan 4. profilaksis pra operasi pasien yang memiliki kultur urin pra operasi positif dibuat dengan antibiotik yang sama sebelumnya dilaporkan pada profil sensitivitas seperti yang lain memiliki profilaksis standar antibiotik. Karena ini adalah penelitian retrospektif, kita memiliki Data yang kurang cukup tentang obat yang telah digunakan oleh pasien, yang dapat menyebabkan leukositosis nonspesifik.

KESIMPULANData kami menunjukkan leukositosis pasca operasi adalah umum setelah PCNL dan merupakan respon fisiologis normal operasi. Studi kami menunjukkan bahwa 14,05 103 106 sel / mL count WBC dan perbedaan mutlak dalam WBC menghitung dari awal 5,25 103 106 sel / mL yang secara signifikan terkait dengan pengembangan sepsis pasca-PCNL. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan signifikansi leukositosis untuk komplikasi infeksi setelah PCNL.