l’evoluzione della chirurgia nel trattamento ca gastrico · complicanze postcomplicanze...

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Garbagnate 15 ottobre 2011 Garbagnate 15 ottobre 2011 Garbagnate 15 ottobre 2011 Garbagnate 15 ottobre 2011 L’ADENOCARCINOMA GASTRICO L’ADENOCARCINOMA GASTRICO L’ADENOCARCINOMA GASTRICO L’ADENOCARCINOMA GASTRICO dalla diagnosi alla terapia dalla diagnosi alla terapia L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del del del del ca gastrico ca gastrico U O Chi i G l U O Chi i G l U.O. Chirurgia Generale U.O. Chirurgia Generale Direttore Dr Corrado D’Urbano Direttore Dr Corrado D’Urbano

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Page 1: L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento ca gastrico · COMPLICANZE POSTCOMPLICANZE POST-OPERATORIEPRECOCIOPERATORIE PRECOCI ... riconversione di Billroth II in Billroth I con

Garbagnate 15 ottobre 2011Garbagnate 15 ottobre 2011Garbagnate 15 ottobre 2011Garbagnate 15 ottobre 2011

L’ADENOCARCINOMA GASTRICOL’ADENOCARCINOMA GASTRICOL’ADENOCARCINOMA GASTRICOL’ADENOCARCINOMA GASTRICOdalla diagnosi alla terapiadalla diagnosi alla terapia

L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento deldeldel del

ca gastricoca gastrico

U O Chi i G lU O Chi i G lU.O. Chirurgia GeneraleU.O. Chirurgia GeneraleDirettore Dr Corrado D’UrbanoDirettore Dr Corrado D’Urbano

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastricoca gastricoca gastrico

Anatomia chirurgica : interventi di resezione gastrica secondo Billroth I Anatomia chirurgica : interventi di resezione gastrica secondo Billroth I ll h d d dll h d d de Billroth II, di vagotomia e di gastroenteroanastomosi, e di e Billroth II, di vagotomia e di gastroenteroanastomosi, e di

gastrectomia totalegastrectomia totale

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ggca gastricoca gastrico

Anatomia chirurgica: interventi di resezione gastrica con ricostruzione Anatomia chirurgica: interventi di resezione gastrica con ricostruzione del transito digestivo mediante gastroduodenoanastomosi, ansa alla del transito digestivo mediante gastroduodenoanastomosi, ansa alla

Roux o gastroenteanastomosi con enteroenteroanastomosi alla BraunRoux o gastroenteanastomosi con enteroenteroanastomosi alla BraunRoux o gastroenteanastomosi con enteroenteroanastomosi alla BraunRoux o gastroenteanastomosi con enteroenteroanastomosi alla Braun

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

Anatomia chirurgica : modalità di corretta esecuzione di una Anatomia chirurgica : modalità di corretta esecuzione di una gastroenteroanastomosi anisoperistaltica antecolica dopo resezionegastroenteroanastomosi anisoperistaltica antecolica dopo resezionegastroenteroanastomosi anisoperistaltica antecolica dopo resezione gastroenteroanastomosi anisoperistaltica antecolica dopo resezione

gastrica con enteroenteroanastomosi alla base secondo Braungastrica con enteroenteroanastomosi alla base secondo Braun

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

Possibili diverse modalità Possibili diverse modalità di i t i d l t itdi i t i d l t itdi ricostruzione del transito di ricostruzione del transito intestinale dopo intervento intestinale dopo intervento di resezione gastricadi resezione gastrica

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

COMPLICANZE POSTCOMPLICANZE POST--OPERATORIE PRECOCIOPERATORIE PRECOCICOMPLICANZE POSTCOMPLICANZE POST--OPERATORIE PRECOCIOPERATORIE PRECOCI

COMPLICANZE E SEQUELE COMPLICANZE E SEQUELE A DISTANZAA DISTANZA

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

COMPLICANZE POSTCOMPLICANZE POST--OPERATORIE PRECOCIOPERATORIE PRECOCICOMPLICANZE POSTCOMPLICANZE POST--OPERATORIE PRECOCIOPERATORIE PRECOCI

COMPLICANZE E SEQUELE COMPLICANZE E SEQUELE A DISTANZAA DISTANZA

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ggca gastricoca gastrico

COMPLICANZE COMPLICANZE POSTPOST--OPERATORIEOPERATORIEPOSTPOST OPERATORIEOPERATORIEPRECOCIPRECOCI

Emorragia postEmorragia post operatoriaoperatoriaEmorragia postEmorragia post--operatoriaoperatoriaDeiscenza del moncone Deiscenza del moncone duodenaleduodenaleDeiscenza suture gastricheDeiscenza suture gastricheFistole pancreatiche, Fistole pancreatiche, pancreatite acutapancreatite acutappTurbe precoci del transito Turbe precoci del transito intestinaleintestinale

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

EMORRAGIA POSTEMORRAGIA POST--OPERATORIAOPERATORIA

Frequenza: 2%Frequenza: 2%

Patogenesi:Patogenesi:Emostasi non accurataEmostasi non accurataEmostasi non accurataEmostasi non accurataGastrite erosiva o ulcera da stressGastrite erosiva o ulcera da stressNecrosi segmenti iuxtaNecrosi segmenti iuxta--anastomoticianastomoticiNecrosi segmenti iuxtaNecrosi segmenti iuxta anastomoticianastomoticiFili di sutura ritenutiFili di sutura ritenuti

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

EMORRAGIA POSTEMORRAGIA POST--OPERATORIAOPERATORIA

Terapia:Terapia:ppLavaggi gastrici freddiLavaggi gastrici freddiEmostasi chirurgica e/o endoscopicaEmostasi chirurgica e/o endoscopicaEmostasi chirurgica e/o endoscopicaEmostasi chirurgica e/o endoscopicaVagotomiaVagotomiaRiRi--resezione più ampiaresezione più ampiaRiRi resezione più ampiaresezione più ampiaGastrectomia totaleGastrectomia totale

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastricoDEISCENZA DEL MONCONE DUODENALE DEISCENZA DEL MONCONE DUODENALE (Dopo Billroth II o dopo gastrectomia totale)(Dopo Billroth II o dopo gastrectomia totale)( p p g )( p p g )

Frequenza: 2%Frequenza: 2%Frequenza: 2%Frequenza: 2%Patogenesi:Patogenesi:

Friabilità o sclerosi parete duodenaleFriabilità o sclerosi parete duodenaleErrore tecnico di suturaErrore tecnico di suturaIperdistensione ansa afferenteIperdistensione ansa afferente

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

DEISCENZA DEL MONCONE DUODENALEDEISCENZA DEL MONCONE DUODENALE

SindromeSindrome 77--88°° gggg postpost--operatoriaoperatoria caratterizzatacaratterizzata dada::comparsacomparsa didi doloredolore ipocondrioipocondrio dx,dx, vomito,vomito, febbre,febbre,

t ttt tt tt dd i ldd i l ll hihi f if icontratturacontrattura pareteparete addominale,addominale, alvoalvo chiusochiuso fecifeci ee gasgas..RxRx addomeaddome:: ariaaria libera,libera, versamentoversamento pleuricopleurico reattivo,reattivo,quadroquadro radiologicoradiologico didi occlusioneocclusione intestinaleintestinaleqq gg

Peritonite generalizzata/ ascesso subfrenicoPeritonite generalizzata/ ascesso subfrenico

Terapia conservativa (sondino n.g., NPT, antibiotici) o Terapia conservativa (sondino n.g., NPT, antibiotici) o reintervento chirurgicoreintervento chirurgicoreintervento chirurgicoreintervento chirurgico

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

DEISCENZA SUTURE GASTRICHE DEISCENZA SUTURE GASTRICHE F 1F 1 4%4%Frequenza: 1Frequenza: 1--4%4%Patogenesi:Patogenesi:

Difetti di tecnica di sutura o Difetti di tecnica di sutura o devascolarizzazione eccessivadevascolarizzazione eccessivaG i b di i hG i b di i hGravi turbe discrasicheGravi turbe discrasiche

Terapia: toilette chirurgica, suture, Terapia: toilette chirurgica, suture, degastroresezionedegastroresezione

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

FISTOLE PANCREATICHE / PANCREATITIFISTOLE PANCREATICHE / PANCREATITIACUTE POSTACUTE POST--OPERATORIEOPERATORIEACUTE POSTACUTE POST OPERATORIEOPERATORIE

Frequenza: 1,5%Frequenza: 1,5%G t t i ll t ( i i t l tG t t i ll t ( i i t l tGastrectomie allargate (resezioni estese sul versante Gastrectomie allargate (resezioni estese sul versante duodenale, splenopancreasectomiaduodenale, splenopancreasectomia))

Fistole pancreatiche (biliopancreatiche se Fistole pancreatiche (biliopancreatiche se associata lesione coledocica)associata lesione coledocica)Pancreatiti acutePancreatiti acutePancreatiti acutePancreatiti acute

Terapia medica/ chirurgicaTerapia medica/ chirurgicaTerapia medica/ chirurgicaTerapia medica/ chirurgica

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

TURBE DEL TRANSITO INTESTINALE TURBE DEL TRANSITO INTESTINALE

Incarceramento periIncarceramento peri--anastomotico di una anastomotico di una ansa attraverso una breccia del mesocolonansa attraverso una breccia del mesocolonInvaginazione intestinale a livello Invaginazione intestinale a livello anastomotico (invaginazione retrograda del anastomotico (invaginazione retrograda del digiuno nel moncone gastrico)digiuno nel moncone gastrico)Briglie aderenzialiBriglie aderenziali

Terapia chirurgica con liberazione di anse, Terapia chirurgica con liberazione di anse, eventuale riresezione. eventuale riresezione.

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel t tt t d lt tt t d ltrattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

TURBE DEL TRANSITO INTESTINALE TURBE DEL TRANSITO INTESTINALE

Edema anastomoticoEdema anastomoticoForme sine materiaForme sine materiaForme sine materiaForme sine materiaGastrectasia postGastrectasia post--vagotomicavagotomica

Terapia in genere medica (NPT, Terapia in genere medica (NPT, riequilibrio idroriequilibrio idro elettrolitico antispasticielettrolitico antispasticiriequilibrio idroriequilibrio idro--elettrolitico, antispastici, elettrolitico, antispastici, antiedemigeniantiedemigeni

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

COMPLICANZE POSTCOMPLICANZE POST--OPERATORIE PRECOCIOPERATORIE PRECOCICOMPLICANZE POSTCOMPLICANZE POST--OPERATORIE PRECOCIOPERATORIE PRECOCI

COMPLICANZE E SEQUELECOMPLICANZE E SEQUELEA DISTANZAA DISTANZA

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

COMPLICANZE E SEQUELE A DISTANZACOMPLICANZE E SEQUELE A DISTANZA

SINDROMI FUNZIONALISINDROMI FUNZIONALI

SINDROMI ORGANICHESINDROMI ORGANICHE

Distinzione non sempre nettaDistinzione non sempre nettapp

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

COMPLICANZE E SEQUELE COMPLICANZE E SEQUELE A DISTANZAA DISTANZAA DISTANZAA DISTANZA

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

COMPLICANZE E SEQUELE COMPLICANZE E SEQUELE A DISTANZAA DISTANZA

SINDROMI FUNZIONALISINDROMI FUNZIONALI

Dumping precoceDumping precoceDumping tardivaDumping tardivaDiarrea postDiarrea post--vagotomicavagotomicaDiarrea postDiarrea post vagotomicavagotomicaPerdita di pesoPerdita di pesoMalassorbimentoMalassorbimentoSindrome piccolo stomacoSindrome piccolo stomacoSindrome piccolo stomacoSindrome piccolo stomacoSindrome dell’ansa ciecaSindrome dell’ansa ciecaSindrome da ritardato Sindrome da ritardato svuotamentosvuotamentosvuotamentosvuotamento

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

DUMPING PRECOCEDUMPING PRECOCEDUMPING PRECOCEDUMPING PRECOCEo o ““sindrome di svuotamento rapidosindrome di svuotamento rapido””sindrome di svuotamento rapidosindrome di svuotamento rapido

Frequenza 2%Frequenza 2%

Non solo dopo resezione Non solo dopo resezione gastrica ma anche dopo una gastrica ma anche dopo una il l tiil l tipiloroplastica o una piloroplastica o una

gastroenteroanastomosigastroenteroanastomosi

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

DUMPING PRECOCEDUMPING PRECOCEDUMPING PRECOCEDUMPING PRECOCE

Insorgenza 10Insorgenza 10--15’ dopo pasti, 15’ dopo pasti, l l dl l dspecie per alimenti liquidi specie per alimenti liquidi

zuccherati e/o iperosmolarizuccherati e/o iperosmolari

Sintomi: ripienezza gastrica, Sintomi: ripienezza gastrica, i dii dimeteorismo, diarrea, senso meteorismo, diarrea, senso

di debolezza, lipotimia, di debolezza, lipotimia, sudorazioni, tachicardia, sudorazioni, tachicardia, , ,, ,flushingflushing

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastricoca gastricoca gastrico

DUMPING PRECOCEDUMPING PRECOCE

Patogenesi:Patogenesi:Patogenesi: Patogenesi: -- perdita della funzione pilorica con perdita della funzione pilorica con un rapido svuotamento di materiale un rapido svuotamento di materiale

i i ll ii i ll iosmoticamente attivo nelle prime anse osmoticamente attivo nelle prime anse digiunali digiunali -- ipovolemia da richiamo osmotico di ipovolemia da richiamo osmotico di liquido plasmatico nelle anse liquido plasmatico nelle anse --scatenamento riflessi autonomi da scatenamento riflessi autonomi da distensione delle anse distensione delle anse -- liberazione intestinale di enterormoni liberazione intestinale di enterormoni e sostanze vasoattive (serotonina, VIP, e sostanze vasoattive (serotonina, VIP, bradichinina, neurotensina) bradichinina, neurotensina) ––liberazione glucagone che inibisce liberazione glucagone che inibisce assorbimento intestinale di sodio assorbimento intestinale di sodio favorendola diarreafavorendola diarrea

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL’evoluzione della Chirurgia nel trattamento delL evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

DUMPING PRECOCEDUMPING PRECOCE

Insorgenza 10Insorgenza 10--15’ dopo pasti, specie per alimenti 15’ dopo pasti, specie per alimenti liquidi zuccherati e/o iperosmolariliquidi zuccherati e/o iperosmolari

Terapia: Terapia: Dietetica: dieta asciutta povera di carboidrati, Dietetica: dieta asciutta povera di carboidrati, pasti piccoli e frequenti, riposo postpasti piccoli e frequenti, riposo post--prandiale prandiale past p cco e eque t , poso postpast p cco e eque t , poso post p a d a ep a d a ein clinostatismoin clinostatismoFarmacologica: antiserotoninici (ciproeptadina)Farmacologica: antiserotoninici (ciproeptadina)Chi i i t i ll RChi i i t i ll RChirurgica: ricostruzione su ansa alla Roux o Chirurgica: ricostruzione su ansa alla Roux o riconversione di Billroth II in Billroth I con ansa riconversione di Billroth II in Billroth I con ansa interposta anisoperistalticainterposta anisoperistaltica

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SUPPORTO MEDICOSUPPORTO MEDICO--DIETETICO NEL RESECATO GASTRICO DIETETICO NEL RESECATO GASTRICO E TERAPIA ANTIDUMPINGE TERAPIA ANTIDUMPING

Misure dieteticheMisure dietetichePasti piccoliPasti piccoliPasti piccoliPasti piccoliMasticazione accurata e lenta deglutizioneMasticazione accurata e lenta deglutizione66--7 pasti al giorno7 pasti al giorno66 past a g o opast a g o oBevande lontano dai pastiBevande lontano dai pastiRidurre quota carboidrati e aumentare quota Ridurre quota carboidrati e aumentare quota

t it iproteicaproteicaAbolire bevande zuccherateAbolire bevande zuccherateRidurre introduzione di SaliRidurre introduzione di SaliRidurre introduzione di SaliRidurre introduzione di Sali(Aggiungere pectina agli alimenti: mele agrumi)(Aggiungere pectina agli alimenti: mele agrumi)

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SUPPORTO MEDICOSUPPORTO MEDICO DIETETICO NEL RESECATODIETETICO NEL RESECATOSUPPORTO MEDICOSUPPORTO MEDICO--DIETETICO NEL RESECATO DIETETICO NEL RESECATO GASTRICO E TERAPIA ANTIDUMPINGGASTRICO E TERAPIA ANTIDUMPING

Misure farmacologicheMisure farmacologiche

AntispasticiAntispasticiSedativiSedativi

l l dl l dIntegrazione parenterale ciclica di Fe e vitamineIntegrazione parenterale ciclica di Fe e vitamineIntegrazione orale di enzimi pancreatici ai pastiIntegrazione orale di enzimi pancreatici ai pastiLongastatina (octreotide) sottocutaneaLongastatina (octreotide) sottocutaneaLongastatina (octreotide) sottocutaneaLongastatina (octreotide) sottocutanea

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

DUMPING TARDIVADUMPING TARDIVA

InsorgenzaInsorgenza 22--33 oreore daidai pastipasti (ipoglicemia(ipoglicemia ee quadroquadro analogoanalogoallaalla dumpingdumping precoceprecoce mama nonnon beneficiabeneficia didi clinostatismoclinostatismopostpost--prandiale)prandiale)

PatogenesiPatogenesi::AlterataAlterata liberazioneliberazione didi enteroglucagoneenteroglucagone ee GIPGIP conconeffettoeffetto sensibilizzantesensibilizzante susu cellulecellule BetaBeta concon ipoglicemiaipoglicemiap gp gIperglicemiaIperglicemia rapidarapida interferisceinterferisce susu regolazioneregolazioneglicemicaglicemica provocandoprovocando “tardivamente”“tardivamente” unauna ipoglicemiaipoglicemia(esagerata(esagerata rispostarisposta pancreaticapancreatica oo ipersensibilitàipersensibilità aainsulina)insulina)insulina)insulina)IperglicemiaIperglicemia nellanella venavena portaporta inibisceinibisce lala glicogenolisiglicogenolisiepaticaepatica provocandoprovocando ipoglicemiaipoglicemia

TerapiaTerapia dieteticadietetica comecome perper dumpingdumping precoceprecoce

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

DIARREA POSTDIARREA POST--OPERATORIAOPERATORIA

Più spesso dopo vagotomia tronculare con antrectomia. Più spesso dopo vagotomia tronculare con antrectomia. Insorgenza entro 2 ore dai pastiInsorgenza entro 2 ore dai pastigg

PatogenesiPatogenesi:: alterazionialterazioni motorie,motorie, rapidorapido passaggiopassaggio deldelchimochimo iperosmolareiperosmolare richiamarichiama liquidiliquidi alterataalterata escrezioneescrezionechimochimo iperosmolareiperosmolare richiamarichiama liquidi,liquidi, alterataalterata escrezioneescrezionefecalefecale didi salisali biliari,biliari, alterazionialterazioni mucose,mucose, crescitacrescita batterica,batterica,aumentatoaumentato riflessoriflesso gastrogastro--enterocolicoenterocolico

Terapia: dietetica Terapia: dietetica –– farmacologica farmacologica –– interposizione di interposizione di segmento ileale antiperistalticosegmento ileale antiperistalticosegmento ileale antiperistalticosegmento ileale antiperistaltico

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastricoPERDITA DI PESOPERDITA DI PESO

Frequenza: 30Frequenza: 30--40%40%

Patogenesi:Patogenesi:

Malassorbimento con perdita nelle feci di circaMalassorbimento con perdita nelle feci di circaMalassorbimento con perdita nelle feci di circa Malassorbimento con perdita nelle feci di circa 2020--30% di lipidi e protidi30% di lipidi e protidi

Limitazione alimentare per sindromi postcibaliLimitazione alimentare per sindromi postcibali

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

MALASSORBIMENTOMALASSORBIMENTO

Patogenesi:Patogenesi:SteatorreaSteatorrea ee azotorreaazotorrea perper acceleratoaccelerato transito,transito,ipocloridria,ipocloridria, ridottoridotto apportoapporto alimentare,alimentare,ll d ld l d d ld d l b lb lalterazionealterazione deldel circuitocircuito duodenaleduodenale biliobilio--

pancreatico,pancreatico, ridottaridotta frantumazionefrantumazione ee prepre--digestionedigestione deldel bolobolo alimentare,alimentare, ridottoridotto apportoapportoalimentarealimentare crescitacrescita battericabatterica favoritafavorita dadaalimentare,alimentare, crescitacrescita battericabatterica favoritafavorita dadaeventualeeventuale sindromesindrome dell’ansadell’ansa afferente,afferente,riduzioneriduzione fattorefattore intrinsecointrinseco gastrico,gastrico, alteratoalteratoassorbimentoassorbimento didi vitaminevitamine qualiquali lala BB1212,, didi ferro,ferro, didif l if l i didi l il i ii ii

1212folati,folati, ee didi calciocalcio concon anemia,anemia, osteoporosi,osteoporosi,osteomalacia,osteomalacia, neuropatieneuropatie

Terapia:Terapia:P i i li f i id f li i iP i i li f i id f li i iPasti piccoli e frequenti, acido folico, vitaminePasti piccoli e frequenti, acido folico, vitamine

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

SINDROME DEL PICCOLO STOMACOSINDROME DEL PICCOLO STOMACO

Precoce senso di ripienezza postPrecoce senso di ripienezza post--prandiale, prandiale, vomito, dolori addominali vomito, dolori addominali

Patogenesi: Patogenesi: d àd à-- ridotta capacità gastrica ridotta capacità gastrica

-- sindrome tipo dumping da accelerato transito e sindrome tipo dumping da accelerato transito e distensione delle anse digiunalidistensione delle anse digiunalidistensione delle anse digiunalidistensione delle anse digiunali

Terapia: pasti piccoli e frequentiTerapia: pasti piccoli e frequenti

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

SINDROME DELL’ANSA CIECASINDROME DELL’ANSA CIECA

““OvergrowthOvergrowth battericobatterico”” spessospesso associataassociata adad altrealtre sindromisindromicaratterizzatecaratterizzate dada esclusioneesclusione funzionalefunzionale odod alteratoalteratotransitotransito inin un’ansaun’ansa intestinaleintestinaletransitotransito inin un ansaun ansa intestinaleintestinale

Diarrea, steatorrea, anemia, deficit vitaminici, dolori, calo Diarrea, steatorrea, anemia, deficit vitaminici, dolori, calo ponderaleponderaleponderaleponderale

PatogenesiPatogenesi:: proliferazioneproliferazione battericabatterica concon produzioneproduzione diditossinetossine perper ansaansa defunzionalizzata,defunzionalizzata, malassorbimento,malassorbimento,consumoconsumo didi vitvit.. BB1212 dada parteparte deidei batteribatteri

TerapiaTerapia:: antibiotici,antibiotici, anastomosianastomosi digiunodigiuno--digiunaledigiunale allaalla BraunBraun

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

InIn generegenere lele sindromisindromi funzionalifunzionali sisi attenuanoattenuanoconcon ilil tempotempoconcon ilil tempotempo

SeSe compaionocompaiono tardivamentetardivamente aa distanzadistanza didiSeSe compaionocompaiono tardivamente,tardivamente, aa distanzadistanza diditempotempo dall’interventodall’intervento chirurgico,chirurgico, bisognabisognapensarepensare adad unauna patologiapatologia organicaorganica qualequalepensarepensare adad unauna patologiapatologia organicaorganica qualequaleulceraulcera ricorrente,ricorrente, gastritegastrite alcalina,alcalina, carcinomacarcinomasusu moncone,moncone, eccecc..

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

COMPLICANZE E SEQUELE A DISTANZACOMPLICANZE E SEQUELE A DISTANZASINDROMI ORGANICHESINDROMI ORGANICHESINDROMI ORGANICHESINDROMI ORGANICHE

G i l liG i l liGastrite alcalinaGastrite alcalinaSindrome dell’ansa afferenteSindrome dell’ansa afferenteSindrome dell’ansa efferenteSindrome dell’ansa efferenteUlcere del monconeUlcere del monconeCancro del moncone gastricoCancro del moncone gastrico

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

GASTRITE ALCALINAGASTRITE ALCALINA

Dolore,Dolore, vomitovomito biliare,biliare, dimagramento,dimagramento, emorragia,emorragia, anemiaanemiaipocromicaipocromica

PatogenesiPatogenesi:: reflussoreflusso biliobilio--pancreaticopancreatico concon flogosiflogosi cronicacronicadelladella mucosamucosa >> alterazionealterazione delladella barrierabarriera mucomuco--epitelialeepiteliale >> retrodiffusioneretrodiffusione idrogenionicaidrogenionica conconepitelialeepiteliale >> retrodiffusioneretrodiffusione idrogenionicaidrogenionica conconsofferenzasofferenza mucosamucosa

TerapiaTerapia:: farmacifarmaci chelantichelanti ii salisali biliaribiliari (colestiramina),(colestiramina),antiacidiantiacidi eded antianti HH22,, stimolantistimolanti lala peristalsiperistalsi gastricagastrica(metoclopramide),(metoclopramide), ricostruzionericostruzione susu ansaansa allaalla RouxRoux perper

l dl d ilil ii d ld l ii bilibiliescludereescludere ilil monconemoncone gastricogastrico daldal transitotransito biliarebiliare

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

A) ostacolo su ansa afferente B) ostacolo su ansa efferente

SINDROME DELL’ANSA AFFERENTESINDROME DELL’ANSA AFFERENTE

) )C) Malposizione su bocca anastomotica (ansa afferente su piccola curva)

Peso epigastrico precoce postPeso epigastrico precoce post--prandiale, palpazione di ansa distesa, dolore prandiale, palpazione di ansa distesa, dolore postpost--prandiale che si risolve con vomito biliare o bilioprandiale che si risolve con vomito biliare o bilio--alimentarealimentare

PatogenesiPatogenesi::FunzionaleFunzionale (fenomeno(fenomeno discinetico)discinetico) odod organicaorganica (ostacolato(ostacolato svuotamentosvuotamentod ll’d ll’ ff tff t i i hi ti i hi t i ii i ki kiki ki lldell’ansadell’ansa afferenteafferente perper inginocchiamento,inginocchiamento, erniazione,erniazione, kinking,kinking, ulcereulcererecidive,recidive, aderenze,aderenze, cancrocancro deldel moncone)moncone)

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del t it ica gastricoca gastrico

SINDROME DELL’ANSA AFFERENTESINDROME DELL’ANSA AFFERENTE

A) ostacolo su ansa afferente B) ostacolo su ansa efferente) )C) Malposizione su bocca anastomotica (ansa afferente su piccola curva)

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ca gastricoca gastrico

SINDROME DELL’ANSA AFFERENTEAFFERENTE

Complicanze:Complicanze:

A) ostacolo su ansa afferente B) ostacolo su ansa efferenteC) Malposizione su bocca anastomotica (ansa afferente su piccola curva)

Complicanze: Complicanze: episodiepisodi didi angiocoliteangiocolite oo didi pancreatitepancreatite acutaacuta perper reflussoreflusso nellanella viavia biliarebiliareee nelnel WirsungWirsungsindromesindrome ansaansa ciecacieca perper virulentazionevirulentazione didi germigermi nelnel liquidoliquidosindromesindrome ansaansa ciecacieca perper virulentazionevirulentazione didi germigermi nelnel liquidoliquidobilioalimentarebilioalimentare ristagnanteristagnante

TerapiaTerapia:: MedicaMedica ChirurgicaChirurgica (anastomosi(anastomosi digiunodigiuno digiunaledigiunale allaalla BraunBraunTerapiaTerapia:: MedicaMedica –– ChirurgicaChirurgica (anastomosi(anastomosi digiunodigiuno--digiunaledigiunale allaalla Braun,Braun,riconversionericonversione inin BillrothBillroth II concon ansaansa interposta)interposta)

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del trattamento del

ca gastricoca gastrico

SINDROME DELL’ANSA EFFERENTESINDROME DELL’ANSA EFFERENTE

DoloreDolore postpost--prandialeprandiale ee vomitovomito siasia biliarebiliare chechealimentarealimentare

PatogenesiPatogenesi:: ostacolatoostacolato svuotamentosvuotamento dell’ansadell’ansaPatogenesiPatogenesi:: ostacolatoostacolato svuotamentosvuotamento dell’ansadell’ansaefferenteefferente perper inginocchiamento,inginocchiamento, erniazione,erniazione,kinking,kinking, aderenze,aderenze, ulcereulcere recidive,recidive, cancrocancro deldelmonconemoncone

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L’evoluzione della Chirurgia nel L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento deltrattamento deltrattamento del trattamento del

ca gastricoca gastricoULCERE ANASTOMOTICHE

SintomatologiaSintomatologia

ULCERE ANASTOMOTICHE(Ulcera peptica post-operatoria)

SintomatologiaSintomatologia

casicasi %%

DoloreDolore 319319 88 688 6DoloreDolore 319319 88,688,6

EmorragiaEmorragia 208208 57,857,8

Dolore palpatorioDolore palpatorio 203203 56 456 4Dolore palpatorioDolore palpatorio 203203 56,456,4

DimagramentoDimagramento 172172 47,847,8

DiarreaDiarrea 4040 11,111,1Diarrea Diarrea 4040 11,111,1

Complicanze: emorragie massive, perforazione, fistola gastrodigiunocolicaTerapia: Medica – Chirurgica (vagotomia- degastroresezione)Terapia: Medica – Chirurgica (vagotomia- degastroresezione)

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L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del L’evoluzione della Chirurgia nel trattamento del ggca gastricoca gastrico

CANCRO DEL MONCONE GASTRICOCANCRO DEL MONCONE GASTRICO

InsorgenzaInsorgenza aa distanzadistanza didi 1515 –– 2020 anniannidall’interventodall’intervento chirurgicochirurgicodall’interventodall’intervento chirurgicochirurgico

FavoritoFavorito dada gastritegastrite alcalinaalcalina dopodopo BillrothBillroth II oo IIII perperFavoritoFavorito dada gastritegastrite alcalinaalcalina dopodopo BillrothBillroth II oo IIII perperreflussoreflusso biliare,biliare, modificazionemodificazione deldel pHpH ee colonizzazionecolonizzazionebatterica,batterica, deconiugazionedeconiugazione acidiacidi biliaribiliari ee riduzioneriduzione nitratinitraticoncon produzioneproduzione didi nitrosaminenitrosamine

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L’evoluzione della chirurgia del ca gastricoL’evoluzione della chirurgia del ca gastricoL evoluzione della chirurgia del ca gastricoL evoluzione della chirurgia del ca gastrico

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Fine della presentazione.Fine della presentazione.

i l’ tt ii l’ tt igrazie per l’attenzionegrazie per l’attenzione