ley 1438 de 2 o11

•ÁLVARO FRANCO GIRALDO

•Facultad Nacional de Salud Pública

•Universidad de Antioquia

1. Sentencia Constitucional T – 760 - 20082. Emergencia Social/ Decreto 4975 - 20093. Informes Previos: la Contraloría 2008.

Álvaro Franco Giraldo

SENTENCIA T – 760 DE 2008

Actualización y unificación de planes de

beneficios.

¿Cuáles serían las acciones que se deben

implementar para dar cumplimiento a:

Derecho a la Salud

Igualación del POS?

Acceso a servicios de salud contempladosen el plan obligatorio de salud, POS.

El Estado desprotege el derecho a lasalud cuando permite que existan vacíoso lagunas en la regulación, que seconstituyan en barreras de acceso a losservicios de salud.

_Sentencia T-760

EQUIDAD

y

NUEVO

DISEÑO


Acto Legisla. 016:

Regla Fiscal

y

Proyecto Ley 112:

Ley Estatutaria

EMERGENCIA SOCIAL 2009

La declaratoria de emergencia social (establecida por

el decreto 4975 de 2009), debida a la crisis del sistema

de seguridad social en salud, dejó el escenario para

una nueva y urgente reforma del SGSSS colombiano.

Abrió el debate sobre las fallas del sistema de salud

colombiano y las irregularidades en temas tales como

el precio de los medicamentos, lo más reciente, más

allá de las fallas estructurales y de corrupción:


Ley 1438 de 2011:

•Ley de Sostenibilidad

Financiera (?)

•Ley de Salud Pública (?)

EL SOBRECOSTO DE LAS

ACCIONES NO POS

LEY 1438

PRIMERA APROXIMACIÓN

1. La ley marca la transición hacia un modelo más

acorde con las necesidades de salud de

Colombia:

– Un modelo, basado en la salud pública, es decir un nuevo

sistema de salud colombiano, que llene las expectativas que

tenían muchos antes de esta tímida reforma.

2. Es simplemente, la aplicación de los temas de

la emergencia social del 2009: los dineros para

el negocio de la enfermedad.

3. Para otros, esta ley sólo buscaba fortalecer el

eje económico del mismo amparado en el tema

de la sostenibilidad financiera:

– Sólo busca esconder de una vez por todas el ingente

negocio de la salud… No se tocó con la reforma y por el

contrario, se viabiliza.


TEMAS PENDIENTES

El mundo va de regreso a buscar el papel central del

Estado. Sistemas de salud/ el eje de lo público.Algunas agencias internacionales y países van en la vía de

sistemas de salud basados en la A.P.S.

La intermediación colombiana que se absorbe más del

30% de los dineros de la salud.

La Integración Vertical.

La idea de la Corte basada en el derecho a la salud.

Crisis de la red estatal Hospitalaria.

Recobros y sobrecostos del FOSYGA

Regular y controlar a las EPS

Deterioro de los indicadores de salud.

Unificación de planes de beneficioÁlvaro Franco Giraldo

TEMAS PENDIENTES

El Universalismo es un saldo pendiente.

Financiación pública: reestructuración financiera en

cuanto al origen, la distribución y el manejo de los

recursos.

La acción intersectorial.

Reorganización estratégica del modelo de atención.

Una política laboral que garantice el trabajo digno,

el ejercicio de la autonomía profesional y el compromiso

ético de los trabajadores de la salud con la atención

integral en salud.


LEY 1438

OBJETO DE LA LEY

. El fortalecimiento del Sistema General de Seguridad

Social en Salud a través de un modelo de prestación

del servicio público en salud que en el marco de

la estrategia Atención Primaria en Salud permita

la acción coordinada del Estado, las instituciones y la

sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación

de un ambiente sano y saludable, que brinde servidos

de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el

centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los

residentes en el país.[art. 1º.].


LEY 1438

PRINCIPIOS

Universalidad, Solidaridad, Igualdad, Obligatoriedad,

Prevalencia de Derechos, Enfoque Diferencial,

Equidad, Calidad, Eficiencia, Participación Social,

Progresividad, Libre Escogencia, Sostenibilidad,

Transparencia, Descentralización Administrativa,

Complementariedad y Concurrencia, Prevención,

Continuidad, Corresponsabilidad, Irrenunciabilidad,

Intersectorialidad.


LEY 1438

DISPOSICIONES

. Se incluyen disposiciones para establecer la

unificación del Plan de Beneficios para

todos los residentes, la universalidad del

aseguramiento y la garantía de

portabilidad o prestación de los beneficios en

cualquier lugar del país, en un marco de

sostenibilidad financiera [art. 1º.].


LEY 1438

PERO…

Artículo 3.13 Las prestaciones que reconoce el

sistema se financiarán con los recursos destinados por

la ley para tal fin, los cuales deberán tener un flujo

ágil y expedito. Las decisiones que se adopten en el

marco del Sistema General de Seguridad Social en

Salud deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal.

La administración de los fondos del sistema no podrá

afectar el flujo de recursos del mismo.


LEY 1438

MEDIOS

Concurrirán acciones de salud pública,

promoción de la salud, prevención de la

enfermedad y demás prestaciones que, en el

marco de una estrategia de Atención Primaria

en Salud, sean necesarias para promover de

manera constante la salud de la población. [art. 2º.].

Redes integradas de servicios de salud.

Planes Decenales de salud Pública.

Equipos Básicos de Salud.


NO OBSTANTE…

… LA LEY 715 2001

Artículo 42.1 Formular políticas, planes, proyectos y

planes de interés nacional/ Sector Salud y SGSSS.

Artículo 46.6 Definir… Sistema Integral de

Información en Salud y SVSP.

Artículo 42.12 … Coordinar la Red Nacional de

Laboratorios de Salud Pública.

Artículo 42.14 … Organización de Redes de

Prestación de Servicios de Salud.

Artículo 46 … Ejecución de las acciones de Salud

Pública en la Promoción y la Prevención.

Artículo 54 Organización y consolidación de

Redes: articulación de redes… grados de complejidad

relacionados… sistema de referencia y contra-referencia…

racionalización de costo de la atención.Álvaro Franco Giraldo

MODELO LEY 1438 DE 2 011


¿Es posible desarrollar APS en un

modelo de mercado, centrado en el

aseguramiento y en el enfoque de

riesgo?

• Tendencias de la Reformade los Sistemas de Salud:

• Neoliberalismo• Igualitarismo


Ideológico- Disciplinares:

• De Mercado/ Consumidor individual

• Salud Pública/ Ciudadano colectivo


2 LÓGICAS:

EJE ANALÍTICO DEL ENFOQUE DE MERCADO

Privilegia lo financiero por encima de la salud y laenfermedad.

Genera un negocio muy rentable económicamente. Nosocial.

Debilitamiento del componente público y la autoridadsanitaria.

Supuesto de que los recursos no alcanzan (UPC insuficiente).

Trata de resolver con propuestas técnicas y reglamentarias lascausa políticas y el predominio monopólico de algunosagentes (EPS).

Basado en la competencia (y las imperfecciones del mercado?)


2 LÓGICAS:

LÓGICA DE LA SALUD PÚBLICA:

TRES (3) NIVELES

Responsabilidad estatal (condiciones

salubres y servicios de salud).

Garantía de derechos (eficacia y

oportunidad): no sólo el derecho a la salud,

sino los derechos sociales.

Opción de hacer uso de los servicios

(derecho a la atención en salud - acceso).

De Correa Lugo, Víctor. Op. cit., p. 205.


2 LÓGICAS:

LÓGICA DE LA SALUD PÚBLICA

La Modulación y la Rectoría Sanitaria

La regulación sanitaria apunta a aquellas áreas

propias de la salud pública.

Pero debe ir más allá: debe llevar inmersa aquella

impronta de la salud pública, la lógica de la salud

pública.

No es solo el recorrido por las llamadas

“externalidades” como resquicio de la acción

colectiva (promoción y prevención), en la reforma

sectorial.


2 LÓGICAS: LÓGICA DE LA SALUD PÚBLICA :

UNA LEY DE SALUD PÚBLICA (SP)

Luchar contra las desigualdades en salud/ garantizar los derechos y

deberes de los ciudadanos (individuales- colectivos)/ prestaciones de SP.

Promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante

esfuerzos organizados de la sociedad/ Servicios sanitarios, para hacer

frente a la enfermedad; no, los principales condicionantes de la salud.

La finalidad última es “alcanzar y mantener el máximo nivel de salud”.

La salud como efecto de otras políticas/ la adecuada coordinación entre el

sector salud y otros sectores/ disminuir las desigualdades injustas en

salud, sean territoriales, sociales, culturales o de género.

Los instrumentos necesarios para la correcta planificación y

coordinación.

Garantizar la independencia y transparencia de sus actuaciones en SP.

Los Sistemas de Información y de VSP desde una perspectiva integral

que recoja todos los condicionantes de la salud.

Red de Laboratorios en SP/ detección y análisis de riesgos para la SP.

La planificación y coordinación de la SP - Centro de análisis de políticas

y SP. [Consejo de ministros de España. Salud pública. Anteproyecto de ley de salud pública.Jano.es y agencias · 28 febrero 2011 09:52]Álvaro Franco Giraldo

• LEY 1438 de 2011


ASEGURAMIENTO

EQUIDAD

SEGURIDAD

SOCIAL

JUSTICIA

SOCIALSOLIDARIDAD

Equidad: En salud, pretende la posibilidad de una vida sana para todos. Es multidimensional e integral e incluye

aspectos diferentes y complementarios al de la igualdad en la atención sanitaria. Integrar equidad general y justicia

social.Garay lJ. Colombia: Diálogo pendiente. Bogotá: Planeta Paz. 2005. p.p. 123.


APLICACIÓN LEY 1438

DESARROLLO POLÍTICO, ECONÓMICO Y TÉCNICO

Sistema de salud

Estrategia institucional

Expansión y cobertura universal

Prestación

técnica y continua

Desarrollo institucional

DERECHO A . LA SALUD

Atención Primaria en Salud

SERVICIO PÚBLICO

Categoría tomadas de: Defensoría Del Pueblo, 2003

DERECHO PRESTACIÓN

DISEÑO Y PLANIFICACIÓN INSTITUCIONAL

_ SISTEMAS DE SERV. de SALUD INTEGRADOS _




SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD

DEFINICIÓN:

“Una red de organizaciones que presta, o hace los

arreglos para prestar, un continuo coordinado de

servicios de salud a una población definida, y que está

dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y

económicos y por el estado de salud de la población a la

que sirve” [Dr. Shortell, Profesor de la Universidad de Northwestern, EUA]

“La gestión y entrega de servicios de salud de forma tal

que los personas reciban un continuo de servicios

preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a

lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles

del sistema de salud” ” [OMS]

].




ATRIBUTOS

1. Población/territorio a cargo definidos. Conocimiento de susnecesidades y preferencias en salud.

2. Oferta de establecimientos y servicios de salud: de salud publica,promoción de la salud, prevención, diagnóstico y tratamiento,rehabilitación y cuidados paliativos. Un único paraguasOrganizacional.

3. Un 1er nivel de atención que actúa como puerta deentrada al sistema, integra y coordina el cuidado de la salud, yresuelve la mayoría de las necesidades.

4. Entrega de servicios de especialidad en el lugar apropiado.

5. Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo elcontinuo de Servicios.

7. Sistema de gobernanza participativo y único para el SISS.

8. Gestión integrada de los sistemas administrativos y de apoyo.

9. Recursos humanos suficientes, competentes y comprometidos.

10. Sistema de información integrado y que vincula a todos.

11. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineado…Álvaro Franco Giraldo


SISS Y REDES DE SERVICIOS DE SALUD

El concepto de SISS es más amplio que el concepto deredes. Los niveles organizacionales, jerárquicamentevan desde el autocuidado personal hasta el nivelde sistema, pasando por los niveles de proveedorindividual, equipo de salud, departamento/servicio,establecimiento de salud individual, y red de servicios.

El concepto de sistema permite abarcar mejoratributos como gobernanza, financiamiento ymecanismos de pago, son esenciales para laconformación de sistemas integrados. El concepto dered de servicios se restringe más bien a la función deprestación.

Finalmente, para que un SISS funcione como tal, lasentidades que lo conforman deben funcionar en red,es decir no puede haber un SISS sin funcionamiento enred. Pero la relación inversa no necesariamente es lamisma.

].




Y LA APS

IMPLICACIONES

Vigencia de la estrategia de la Atención Primaria de laSalud (APS)…

APS se distorsionó en muchos lugares…

Incumplimiento de los postulados de Alma Ata(Implicaciones/ políticas públicas): Evitar la APS medicalizada

El compromiso débil de otros sectores diferentes de salud.

El escaso fortalecimiento de la participación social.

Reafirmar el derecho a la salud como uno de los derechoshumanos fundamentales.

[Dr. Carlos Devani, Dr. Hilario Ferrero, Lic. Beatriz Llorens, Dr. Fernando Vallone, Secretaría de Programas Sanitarios, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. .Atención primaria de la salud. Argentina.]]. Álvaro Franco Giraldo

APLICACIÓN LEY 1438SISS Y SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO

Sistema de información integrado y que vincula atodos los miembros del SISS.

El SISS debe satisfacer las necesidades de informaciónde todos los miembros del sistema. Todas las unidadesoperativas afiliadas al sistema deben estar vinculadascon el sistema de información.

El sistema de información debe ser consistente con lamisión y el plan estratégico del SISS.

Proporcionar información sobre:

i) La situación de salud de la población servida (incluida informaciónsobre los determinantes sociales de la salud), la demanda y la utilizaciónde los servicios.

ii) Información operacional sobre la trayectoria del pacienteindependiente del sitio de atención (admisión, alta, derivación).

iii) Información clínica.

iv) Información sobre satisfacción de los usuarios con los servicios.

v) información económica (facturación, afiliación, costos, etc.).


OPERACIÓN

_Redes Integradas De Servicios De Salud_ Establecer los procesos vinculadores de las actividades y

procedimientos de la Red que favorezcan la integralidad delsistema de seguridad social en salud.

Contempla en su desarrollo definiciones espaciales de la Red, diferenciación de los nodos y determinación de roles.

Brindar pautas para la gestión de la Red de Servicios dentro de una economía de mercado que se apoye en el sistema descentralizado de servicios de salud.

Facilitar mecanismos para la regulación, vigilancia ycontrol de los procesos de atención en Red dentro delactual sistema de seguridad social basado en la librecompetencia de los proveedores y la libre escogencia por losusuarios.

Contribuir a optimizar la capacidad resolutiva de la Red, delsistema de seguridad social en salud maximizando el potencialde respuesta de las EPS y de las IPS.

[Franco G, Álvaro. Diseño del Sistema de Seguridad Social en Salud, a partir de la Red de Servicios. Revista Nuevos Tiempos COHAN/ OPS (Medellín) 1998; 5(1): 24-35.

].



LEY 1438

OPERACIÓN_Redes Integradas De Servicios De Salud_

Elementos articuladores:

Algunos organismos importantes para la interconexión, son ellos: el sistema de referencia y contra-referencia, las EPS, los niveles administrativos, de regulación y competencia territorial de la Red.

La regulación:

A través de los Nodos de la Red y los resortes funcionales de lamisma; cumplen importante papel los Consejos Nacional yTerritoriales de Seguridad Social, las EPS, las EPSs, laSuperintendencia Nacional de Salud, las direcciones locales.

La contratación:

Surge hoy como un mecanismo importante para la articulación delo Red; estará a cargo de las EPS y las Direcciones Terrritoriales. El nuevo esquema amerita unos mecanismos de seguimiento,

vigilancia y control, que además de dar cumplimiento a su misiónespecífica, facilitarán la configuración de los vectores de la Red deServicios.

La contratación también se da entre EPS y las ESEs o las IPS, yaún con profesionales independientes (harían parte de la Red).

[Franco G, Álvaro. Diseño del Sistema de Seguridad Social en Salud, a partir de la Red de Servicios. Revista Nuevos Tiempos COHAN/ OPS (Medellín) 1998; 5(1): 24-35.


LEY 1438

OPERACIÓN_Atención Primaria En Salud_

Elementos de Renovación de la Estrategia:

La reorientación de los servicios de salud.

Sistemas de salud basados en la promoción de la salud.

Garantizar servicios de atención primaria como “puerta deentrada” (acceso equitativo a servicios básicos),garantizando cercanía a las gentes, intersectorialidad yparticipación.

Complementarse con diferentes niveles de atenciónespecializada, ambulatoria, hospitalaria y otros servicios deprotección social.

Introducir mecanismos de coordinación e integración(sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas deinformación – planeación, seguimiento y evaluación) ymecanismos de financiación y coordinación de la atención.

[Organización Panamericana de la Salud/OMS. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Borrador para discusión 12/jul/05. Washington DC: La Organización. 2005.Álvaro Franco Giraldo

LEY 1438

OPERACIÓN_Atención Primaria En Salud_

Cuatro áreas de política para reducir lasinequidades sanitarias: Cobertura universal, situar al individuo en el centro de

la prestación de servicios, integra la salud en laspolíticas publicas de todos los sectores y liderazgointegrador en pro de la salud.

Elementos esenciales: Sostenibilidad, responsabilidad y rendición de cuentas;

orientación hacia la calidad, respuesta a necesidades desalud de la población; atención integral, integrada ycontinua; políticas y programas por la equidad.

[OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud más necesaria que nunca. Ginebra: La Organización. 2008]

].


LEY 1438

CONCLUSIÓN

Algunas limitaciones de la ley 1438

Mantener el espíritu de la ley 100 de 1993, es ya una

gran dificultad estructural que no permitirá hacer

ajustes estructurales al modelo.

Aunque se da un aumento de los recursos financieros

para el régimen subsidiado de salud, el aporte del

gobierno sigue siendo incierto después del

incumplimiento del parypassu (…pari passu).

El énfasis en la sostenibilidad financiera por encima

del logro del derecho universal a la salud que no es el

eje del sistema, ni siquiera del modelo de APS. Sigue

predominando la racionalidad financiera por encima

de las necesidades políticas.

Énfasis en la universalización del aseguramiento, que no

del acceso, es decir que aún sigue el énfasis en los medios.Álvaro Franco Giraldo

LEY 1438

CONCLUSIÓNAlgunas oportunidades de la ley 1438. Creación de nuevos organismos: las redes integradas de

servicios de salud, la constitución de los equipos básicos desalud, así como el Observatorio Nacional de la Salud, elInstituto Nacional de Evaluación Tecnológica. Énfasis en la universalización del aseguramiento, que no del

acceso, es decir que aún sigue el énfasis en los medios. Los nuevos aportes al régimen subsidiado en salud. El subsidio parcial a la cotización. Basarse en el Modelo de APS, atención primaria en salud.

Fortalecer la rectoría del sistema con laSuperintendencia Nacional de Salud y las acciones devigilancia y control; el sistema de información esregulado de nuevo y redimensionada su importancia,nuevos mecanismos para la gestión financiera delsistema, la unificación y actualización del POS en elPLAN DE BENEFICIOS.


LEY 1438

CONCLUSIÓN

Los temas estructurales de la reforma y lostemas esenciales para garantizar el acceso, y latransformación en el perfil epidemiológicocolombiano, se mantiene incólumes con la ley1438: No se tocaron a fondo.

No se avanza en el derecho a la salud ni en elacceso, ni en la equidad global.

Sí se insiste en el tema de los medicamentos, en laigualación de los paquetes de beneficios, en lasostenibilidad financiera y en la gestiónorganizativa y operativa del sistema.

Habrá que darle un compás de espera a lareglamentación de gran parte delcapitulado de esta ley, sin muchasesperanzas.


ley 1438 de 2 o11

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