…BUSCA QUE TE BUSCA…

LEYRE LÓPEZ DE LA OLIVA CALVO / MANUEL SÁNCHEZ ROBLEDO

(MEDICINA INTENSIVA R1) (MEDICINA INTERNA R1)

Caso clínico:

Motivo de consulta: Epigastralgia.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 62 años que acude a urgencias por náuseas, vómitos,

artromialgias y malestar general de 3 días de evolución. Afebril. No otra

sintomatología.

Antecedentes personales:

Anafilaxia por Amoxicilina. Sensibilización a Anisakis.

Fumadora de 20 cig/día desde la juventud (lleva un mes sin fumar).

HTA.

EPOC (en seguimiento por NML).

Situación basal:

IABVD. Trabaja en servicio de limpieza. Disnea de moderados

esfuerzos.

Tratamiento habitual:

Manidipino 10 mg. Formoterol/Budesonida. Bromuro de Aclidinio.

Salbutamol a demanda.

Exploración física:

TA: 143/82 mmHg; FC: 68 lpm; Tª 36.3ºC. Saturación basal de O2: 93%.

Alerta y orientada x3. Normohidratada. Normoperfundida. Eupneica en

reposo.

Destaca sibilancias dispersas en ambos hemitórax y dolor abdominal

difuso y generalizado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de sangre:

HEMOGRAMA: Leucocitos 11.62 10E3/mcL , Neutrófilos 8.9

10E3/mcL, Hemoglobina 15.5 g/dl, Plaquetas 318 10E3/mcL.

COAGULACIÓN: …N o r m a l…

BIOQUÍMICA: Glucosa 121 mg/dl, Urea 20 mg/dl , Creatinina 0.71

mg/dl, Sodio 108 mmol/L, Potasio 4.0 mmol/L, Magnesio 1.8 mg/dl,

Bilirrubina total 0.8 mg/dl , CPK 147 U/L, Troponina I (TnIc) < 0.017

μg/L, LDH 172 U/L , GPT (ALT) 41 U/L, GOT (AST) 34 U/L,

Fosfatasa alcalina 88 U/L , alfa-Amilasa 26 U/L, Lipasa 94 U/L,

Osmolalidad 220 mOsm/kg, PCR 3.8 mg/L.

GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.49, pCO2 28 mmHg, HCO3 20.8

Lactato 1.12 mmol/L.

Orina:

Sistemático de orina: …N o r m a l….

Iones en orina: Sodio 65 mmol/L, Potasio 60.8 mmol/L, Cloruro

67 mmol/l, Osmolalidad (orina espontánea) 788 mOsm/kg.

ECG: RS a 90 lpm con T picuda asimétrica II, III, AVF, T negativa en AVL ya

descrita sin otras alteraciones.

Rx de Abdomen, y Rx PA y LAT de Tórax: Sin alteraciones

patológicas.

SIADH

Déficit de

glucocorticoidesHipotiroidismo.

Polidipsia psicógena

Aporte de líquidos (iv o

vía oral) hipotónicos

Regulación más baja en el

homeostato hipotalámico.

HIPONATREMIA

Na+p < 135 mEq/l

OSMOLARIDAD PLASMÁTICA

VOLUMEN EXTRACELULAR

NORMAL

BAJA

Osm orina

<100 mOsm/kg

Osm orina >100

mOsm/kg

SIADH.

Déficit de

glucocorticoidesHipotiroidismo.

Se completa estudio…

T.S.H. 0.4300 μU/ml (0.35 - 5.5), T4 libre 1.18 ng/dl (0.77

- 1.76).

Cortisol 9.6 μg/dl (5.0 - 25.0).

DIAGNÓSTICO DE SIADH

• Evolución:

Controles analíticos:

30.06.17 Sodio 112 mmol/L , Osmolalidad 232 mOsm/Kg.

04.07.17 Sodio 126 mmol/L, Osmolalidad 260 mOsm/Kg.

05.07.17 SEROLOGÍAS: Ac. Anti HAV IgG Positivo Ac. Ac. Anti HBc Negativo, Ac. Anti HBc IgM No procede, Ac. Anti HBs < 10.00 mUI/ml, Ac. Anti HCV (prueba de cribado) Negativo, Ac. Anti HIV Negativo.

Búsqueda de la causa…

TC Torácico:

Resonancia magnética de hipófisis:

FIBROBRONCOSCOPIA:

Biopsia transbronquial: Sin signos histológicos de malignidad.

ALTA HOSPITALARIA (13/07/2017)

Sodio al alta: 138 mmol

Diagnóstico principal:

SIADH (Hiponatremia euvolémica hipotónica) sin claro

desencadenante, resuelto.

Reagudización aguda de EPOC.

Insuficiencia respiratoria aguda global.

Episodio de vómitos + hipotensión + diarrea probablemente secundario a

gastroenteritis aguda resuelta.

Nuevo ingreso…

Motivo de consulta: Disnea.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente mujer de 61 años que ingresa por aumento de su disnea basal

hasta hacerse prácticamente de reposo en las

últimas 24 horas, tos y dolor torácico pleurítico. Afebril. No otra

sintomatología.

Analítica de sangre:

• HEMOGRAMA: Leucocitos 10.18 10E3/mcL, Hemoglobina 13.2 g/dL.

295 10E3/mcL.

• GASOMETRÍA ARTERIAL BASAL FiO2 21%: pH 7.48 , PCO2 30.3

mmHg, PO2 76.0 mmHg, Bicarbonato 22.1 mmol/L.

• BIOQUÍMICA: Sodio 119 mmol/L, Osmolalidad 243 mOsm/kg.

29/08/2017:

Mejoría de insuficiencia respiratoria.

Sodio 117 mmol/L + náuseas y vómitos.

* A las 4 horas… Sodio 118 mmol/L.

31/08/2017: Sodio 121 mmol/L, mantiene síntomas digestivos.

1/09/2017: Sodio 126 mmol/L, sin síntomas digestivos.

4/09/2017: Sodio 134 mmol/L.

Continuamos con la búsqueda…

TC Abdominopélvico:

Diagnósticos:Hiponatremia severa crónica compatible con SIADH sin

causa evidente tras estudio, salvo episodio de

agudización de EPOC con broncoespasmo e

insuficiencia respiratoria hipoxémica.

Otros diagnósticos:

Pequeñas lesiones hepáticas inespecíficas.

Diverticulosis colónica.

ALTA HOSPITALARIA (7/09/2017)

Un día cualquiera…(5/10/2017)

Paciente remitida por programa DEPRECAM con categoría BI-RADS 4B por

nódulo oval microlobulado en CSE de mama derecha.

BIOPSIA DE MAMA:

Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado /

Carcinoma de células pequeñas.

* Descartar un origen primario pulmonar, sin poder descartar

otras alternativas como el origen tiroideo.

PRUEBAS DE IMAGEN:

.

.

Estudio compatible con proceso neoformativo en

lóbulo inferior izquierdo con adenopatías

locorregionales asociado a metástasis pulmonares,

hepáticas y óseas. Lesión en CSE de la mama

derecha de aspecto tumoral e inespecífica.

Carcinoma neuroendocrino de célula

pequeña, pobremente diferenciado, de

probable origen pulmonar estadio IV

(metástasis óseas, hepáticas, pulmonares,

ganglionares y subcutáneas).

15% de los carcinomas de pulmón.

Ca. pulmón con mayor relación con Sd. Paraneoplásicos.

50% niveles elevados de ADH.

* 10% SIADH.

Mecanismo desconocido.

La mayoría suele resolverse con el inicio de quimioterapia.

CMCP-SIADH:

BIBLIOGRAFÍA:

• F. Aguilar Rodríguez, O. Bisbal Pardo, C. Gómez Cuervo, M. de Lagarde Sebastián, G. Maestro de la Calle, M. A. Pérez-Jacoiste Asín, L. Pérez Ordoño J. Vila Santos. Manual de diagnóstico y terapéutica médica del hospital universitario 12 de octubre. 7ª edición. Madrid: MSD, 2012 .p.911-916.

• I.Runkle, c. Villabona, a. Navarro, a. Pose, f.Formiga, a.Tejedor, e.Poch. Tratamiento de la hiponatremia secundaria al síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética: algoritmo multidisciplinar. Rev. Nefrología 2014; 34: 439-50

• Dan L. Longo, dennis L. Kasper, J. Larry jameson, anthony S. Fauci, stephen L. Hauser, joseph loscalzo. Harrison. Principios de medicina interna, 18ºed. Mcgraw-hill. 2011.

• Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W. Hyponatraemia diagnosis and treatment clinical practiceguidelines. J. Nefrologia 2017 Jul - Aug;37:370-380

• Iyer P, Ibrahim M, Siddiqui W, Dirweesh A, Syndrome of inappropriate secretion of anti-diuretic hormone (SIADH) as an initial presenting sign of non small cell lung cancer-case report and literature review. Respir Med Case Rep. 2017 Aug 11;22:164-167