LEZIONE 11

SANITA’

ASSISTENZA (prima parte)

CONTENUTO DELLA LEZIONE

-La natura del servizio;- I tradizionali modelli di organizzazione del servizio;- I nuovi modelli di organizzazione;- I caratteri fondamentali del sistema sanitario italiano

La spesa sanitaria in alcuni paesi OCSE

Spesa sanitaria totale Spesa pubblica Spesa sanitaria pro capite Pubblica e privata sul totale in PPP (Usa = 100) – 1998

% PIL 1998

Usa 13,6 44,7 100Germania 10,6 74,6 58Svizzera 10,4 73,4 67Francia 9,5 76,4 50Canada 9,5 69,6 55Olanda 8,6 70,4 50Australia 8,5 69,3 49Italia 8,4 68,0 43Svezia 8,4 83,8 42Giappone 7,6 78,3 44Spagna 7,1 76,9 29Regno Unito 6,7 83,7 35Polonia 6,4 73,3 12

Sistemi sanitari a confronto

Quali sono le differenze istituzionali che spiegano le differenze quantitative?

Esistono dei modelli a cui ricondurre gli assetti istituzionali dei singoli paesi?

Come razionalizzare in termini economici le scelte dei diversi paesi?

La natura del servizioIl “bene” sanità:- bene intermedio per la realizzazione dello stato di salute di un individuo;- bene il cui consumo è legato al verificarsi di un evento aleatorio;- bene composito: a) l’assicurazione contro l’evento negativo; b) i servizi sanitari di cui usufruire nel caso in cui l’evento negativo si verifichi.Determinante nell’analisi dei sistemi sanitari è il rapporto tra la domanda e l’offerta dei servizi sanitari che si instaura tra un soggetto malato e un medico al quale ci si rivolge per ottenere indicazioni su eventuali terapie. Le terapie possono assumere la forma di prescrizione di farmaci e/o di ulteriori indagini diagnostiche e interventi specialistici.Problemi specifici nascono in relazione alle diverse caratteristiche che assume la spesa in sanità.

La natura del servizio

La spesa per la sanità si distingue solitamente nelle tre seguenti categorie:

-cure mediche di base;-servizi diagnostici, visite specialistiche e ricoveri ospedalieri;-spesa per farmaci.

Più problematica la definizione dei confini della spesa per la salute se si considerano le componenti di spesa che comunque influenzano lo stato di salute degli individui.

Il mercato assicurativo

La domanda di assicurazione

Perché il settore sanitario richiede l’esistenza di una qualche forma di assicurazione (privata o eventualmente pubblica)?

• Perché gli individui sono avversi al rischio (elemento soggettivo). Gli individui vogliono stabilizzare le loro prospettive di reddito a fronte dei rischi sanitari.

• Perché lo schema contrattuale dell’assicurazione si presta a inquadrare problemi dettati dall’aleatorietà e dalla saltuarietà del bisogno di salute (elemento oggettivo).

L’offerta di assicurazione

Le compagnie riescono a realizzare la copertura dei costi e a raggiungere un tasso minimo di profitto sul capitale investito sotto le ipotesi di:

• Indipendenza dei rischi;• Omogeneità della popolazione;• Informazione simmetrica.

Il mercato assicurativo

In presenza di informazione simmetrica fra assicurato e assicuratore:

• Impossibilità di copertura dei rischi correlati (se i rischi non sono indipendenti l’assicuratore non è in grado di ridurre la varianza);

• Non copertura di coloro che hanno un rischio elevato (assenza di offerta) e di coloro che hanno rischio e redditi bassi (assenza di domanda).

In presenza di informazione asimmetrica:• Selezione avversa: l’assicuratore non conosce il rischio

fronteggiato dall’assicurato• Azzardo morale: l’assicuratore non può controllare il

comportamento dell’assicurato dopo la stipulazione del contratto

Fallimenti del mercato assicurativo

I servizi della salute sono rivali e divisibili, non costituiscono perciòun bene pubblico. Fatte alcune eccezioni, le caratteristiche del bene non spiegano l’intervento pubblico. Allora esso può derivare da:

- aspetti di fallimento del mercato- ragioni di equità

Alcune attività comunque rilevanti nel settore sanitario presentano le caratteristiche di bene pubblico: la ricerca biomedica, gli interventi di prevenzione, lotta di diffusione delle malattie infettive; data la loro caratteristica di beni pubblici, essi non possono essere forniti in maniera adeguata dal mercato.

Le ragioni dell’intervento pubblico

Le ragioni dell’intervento pubblico

L’origine dell’intervento dello Stato viene ricondotta al venir meno dell’assunto di informazione simmetrica.Le asimmetrie informative derivano principalmente dalle difficoltà legata all’acquisizione di informazioni sulla natura del prodotto e della prestazione.

Altre cause:- presenza di forti esternalità positive (una società libera da rischi di epidemie costituisce un vantaggio per tutti);- incertezza connessa all’imprevedibilità del bisogno;- imperfezioni dei mercati assicurativi;- assenza di mercati;- eterogeneità delle prestazioni erogate.

L’intervento pubblicoQuando si verifichino fallimenti nel mercato dei servizi sanitari, lo Stato può:

• Regolamentare il settore privato (regolamentare in particolare l’accesso alla professione sanitaria, imporre divieti di pubblicità e tariffari professionali, regolamentare l’introduzione di nuovi farmaci);

• Operare tramite il sistema fiscale (sussidi e deducibilità);• Intervenire direttamente nella produzione dei servizi e/o

nella distribuzione;• Imporre l’obbligo di consumo.

Lo Stato interviene inoltre per:• Sovraintendere al funzionamento del mercato assicurativo;• Integrare il meccanismo assicurativo privato.

I modelli di organizzazione

• il modello privato (modello che trova realizzazione più estesa negli Stati Uniti).

• il modello pubblico (Paesi Scandinavi, Regno Unito prima del 1989, Italia fino al 1992);

In realtà i modelli in questione non hanno quasi mai avuto integrale ed esclusiva applicazione, ne tratteggiamo comunque gli schemi per avere un primo esempio di applicazione. Possiamo far costantemente riferimento al ricovero ospedaliero come esempio di servizio sanitario.

Il modello privato Privatizzazione completa della domanda e dell’offerta

Lo Stato non effettua prelievi per la spesa sanitaria

La privatizzazione attraverso forme di assicurazioni private

I cittadini soddisfano i propri bisogni in ospedali liberamente scelti e gestiti da privati (le clausole dei contratti di assicurazione definiscono i diritti dell’assicurato, l’ammontare e le modalità dei rimborsi).

Realizzazione del principio di sovranità del consumatore

Offerta caratterizzata da imprese private in concorrenza

Modello pubblico

•Schema organizzativo fondato sulla programmazione (pianificazione dei volumi d’offerta).

•Il finanziamento e l’offerta del servizio ospedaliero sono organizzati dalloStato nell’ambito di strutture pubbliche e finanziati con entrate fiscali.

•Tutti i cittadini hanno indistintamente il diritto ad usufruire dei servizi in modo gratuito.

•Le modalità di fruizione del servizio sono definite dallo Stato con margini molto ridotti per la libertà e la scelta del cittadino.

L’uniformità della prestazione e l’efficace controllo della spesa che si realizzano nei modelli pubblici rappresentano i motivo del loro successo e della loro diffusione.

Tra i possibili rischi:• inefficace definizione della capacità

produttiva;• limitazioni alla possibilità di scelta del

cittadino • inefficienza nella produzione

Modello pubblico

I modelli mistiLa maggior parte dei paesi europei adotta un modello misto di organizzazione dei servizi sanitari, con una certa prevalenza dei caratteripropri dei modelli organizzativi pubblici. A causa dell’aumento della spesa sanitaria verificatasi negli ultimi decenni, sono in via di definizionenuove soluzioni organizzative che possano limitare il costo degli interventi.

Il fine cui sono ispirati i diversi programmi riconducibili al modello intermedio tra quello pubblico e quello privato è di limitare il costo delservizio garantendo il massimo della copertura e, allo stesso tempo, uniformità di trattamento.

Gli attori sono sostanzialmente quattro: lo Stato, le strutture che forniscono servizi di cura, il medico di base, le industrie farmaceutiche.

Nei modelli misti sono generalmente previsti programmi specifici di assistenza.

Esempio: per garantire uguaglianza nelle prestazioni sono stati introdotti negli USA i programmi Medicare e Medicaid, il primo per i soggetti anziani, il secondo per gli individui a basso reddito.

I modelli misti

I sistemi sanitari si caratterizzano quindi per le differentisoluzioni rispetto a ognuno dei seguenti elementi.

- il modo in cui viene assegnato e retribuito il primo punto di riferimento del cittadino: il medico di base;-la scelta della struttura presso la quale ottenere servizi di cura (diagnostici, specialistici, ospedalieri) e con quali vincoli essa si effettua;-il finanziamento dell’offerta (sia strutture pubbliche, sia strutture private convenzionate);- la regola di fissazione dei prezzi (condizioni di offerta e compartecipazione del cittadino al pagamento)

I modelli misti

Quali principi devono essere rispettati nella scelta tra le diverse soluzioni?

- Principio dell’egualitarismo specifico (il diritto alla cura deve sfuggire alla sfera di mercato, in quanto diritto inalienabile)

-Principi legati alla sovranità del consumatore (libera scelta della struttura ritenuta più appropriata)

-Principio di efficienza paretiana

I modelli misti

Nuovi modelli organizzativi

Un miglioramento dell’efficienza nella fornitura dei servizi caratterizzai nuovi modelli organizzativi in sanità. A tal fine, e al fine di mantenereuna gestione sostanzialmente pubblica del servizio, è necessario:

-togliere allo Stato i compiti di produzione del servizio sanitario, mantenendo inalterato il suo ruolo di finanziatore;

-introdurre istituzioni che aumentino la concorrenza dell’offerta pubblica;

-garantire maggiori possibilità di scelta e di controllo da parte del destinatario del servizio o di un soggetto atto a rappresentare tali esigenze.

I “quasi mercati”

Il rispetto di tali condizioni ha portato all’istituzione dei “quasi mercati”.

Dal lato dell’offerta- si sollecita la concorrenza tra più istituzioni che offrono servizi sanitari che operano non come subfornitori del servizio pubblico sulla base di convenzioni, ma con autonomia sulla base di bilanci propri.

Queste strutture possono essere:• strutture private• aziende pubbliche (con totale autonomia nell’uso dei fattori produttivi, limiti di indebitamento e possibilità di utilizzare eventuali surplus). Queste non massimizzano il profitto così come le imprese private, ma trovano la ragione di una maggiore efficienza nella possibilità di impiegare i surplus liberamente e di perseguire politiche di eccellenza.

I “quasi mercati”

Dal lato della domandaIl ruolo del consumatore non si esprime attraverso una domanda in termini monetari come nel modello privatistico, né in forma di consumoobbligatorio come nel modello pubblicistico, ma prende la forma di fondi a destinazione vincolata (vouchers), di cui l’utente è titolare e che devonoessere destinati all’acquisto di un dato pacchetto di servizi sanitari.

Viene a ridursi l’inconveniente per il consumatore di non saper valutare i propri bisogni e di non ottenere le informazioni rilevanti al fine della scelta della struttura. Un ente intermedio aggrega gruppi di utenti, ne gestisce i fondi e agisce come controparte delle unità di offerta per contrattare prezzi o servizi, svolgendo in questo modo le funzioni di contrattazione nei confronti delle istituzioni pubbliche o private

I “quasi mercati”

Il sistema così delineato appare caratterizzato da una maggiore autonomia dell’offerta e una più ampia libertà dell’utente nella scelta dei fornitori (sebbene con la presenza di intermediari).

Si cerca in questo modo di realizzare il principio concorrenziale anche in settori in cui sia significativo l’intervento dello Stato.

La concorrenza ha modo di manifestarsi anche in relazione alla definizione dei servizi che il cittadino può ottenere dal SSN (un sistema più concorrenziale è cioè in grado di offrire forme di cura più diversificate).

Aspetti negativi:-pericoli di cream-skimming;-difficile la realizzazione di una pluralità di offerta su tutto il territorio nazionale;-problemi di regolamentazione da parte dello Stato.

Lo Stato infatti dovrebbe fissare i principi generali dei contratti, controllare le condizioni di accesso degli utenti agli enti acquirenti, controllare la remunerazione del capitale affidato agli offerenti e determinare i budget degli enti acquirenti.

Il sistema sanitario italiano

L’assetto del sistema sanitario italiano è stato definito principalmente dalla riforma del 1978 (L. 833/78) e si fonda su un modello di integrale finanziamento pubblico e di larga produzione pubblica, in cui lo Stato si avvale in parte di personale medico privato e di strutture private sulla base di convenzioni. A partire dal 1992, nell’ambito del programma di risanamento della finanza pubblica, il settore sanitario è stato sottoposto a graduali ma significativi processi di riforma finalizzati non solo al contenimento della spesa, ma anche a modifiche del modello organizzativo. Tali modifiche hanno cominciato a incidere significativamente sulle modalità organizzative dell’offerta sanitaria soprattutto a partire dal 1995.

Una prima definizione di assistenza

• Programmi, categoriali e non, atti a garantire un livello minimo di risorse ad individui privi di mezzi economici adeguati o in condizioni di bisogno manifesto (handicap fisici o psichici, non autosufficienza dovuta all’età avanzata, ecc.).

• Programmi che, pur assomigliando a delle assicurazioni sociali, sono subordinati alla prova dei mezzi e perseguono finalità distributive sia in senso orizzontale che verticale

Obiettivi dell’assistenza

• Pari opportunità tra i cittadini.• Avversione all’esclusione sociale• Attenuazione della disuguaglianza

distributiva• Tutela della famiglia• Politiche demografiche• Tutela delle fasce svantaggiate

Universalismo / Categorialità

• Programmi CATEGORIALI: erogazione del beneficio se appartenenti alle categorie “meritevoli”.

• Possono essere UNIVERSALI o SELETTIVI (presenza o meno del means test).

• Programmi UNIVERSALI in senso assoluto: nessuna prova dei mezzi e nessuna categoria: trasferimento di eguale importo per tutti i cittadini

Vantaggi e limiti della selettività

• Efficienza nella lotta alla povertà

• Sostenibilità finanziaria

• Importanza della redistribuzione interpersonale

• adattamento a contesti sociali in continuo mutamento.

• Privacy, stigma, coesione sociale.

• Entità della spesa• Azzardo morale e

trappola della disoccupazione

• Trappola della povertà

• Falsi negativi e falsi positivi

Vantaggi e limiti dell’universalismo

• Semplificazione amministrativa

• Affermazione dei diritti di cittadinanza

• Riduzione della trappola della povertà

• Maggiore mobilità occupazionale

• Aumento della spesa pubblica e della tassazione sui redditi medio alti

• Disincentivi all’accumulazione di capitale umano

L’articolazione di un programma di assistenza

CRITERI DI ELEGGIBILITA': 1-individuazione della categoria di soggetti meritevoli di tutela 2-definizione delle procedure di accertamento delle caratteristiche non monetarie CRITERI DI ASSEGNAZIONE: 3-specificazione delle variabili monetarie da cui dipende il diritto del potenziale beneficiario 4-calcolo dell'entità del beneficio 5-monitoraggio e verifica del grado di partecipazione

L’articolazione di un programma di assistenza

• Fase 1+2+3+4+5: TARGETING (influisce su spesa e platea)

• Fase 4+5: SELECTIVITY (influisce solo su soglie monetarie e importi)

Dalla povertà all’esclusione sociale

• Da una visione statica e solo economica ad una dinamica e multidimensionale

• Dalla dimensione collettiva della disgregazione sociale ad una individuale e famigliare

POVERTA’: ASPETTI PRELIMINARI

• La variabile economica di riferimento: reddito o consumo

• L’unità di analisi: individuo o famiglia

• Confronti omogenei: le scale di equivalenza

DOVE STUDIARE:

• P. Bosi (a cura di), Corso di Scienza delle Finanze, 2000, Il Mulino, Bologna

• Capitolo 4 da pagina 218 a pagina 232 per quanto riguarda l’argomento sanità.

• Per la parte relativa all’assistenza lucidi lezioni e materiale integrativo su home page docente