lezioni corso orl dangelo2010

5/28/2018 Lezioni Corso ORL DANGELO2010

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Seconda Universit degli Studi di NapoliSeconda Universit degli Studi di NapoliFacolt di Medicina e ChirurgiaFacolt di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea in Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Patologia della Testa

e del Collo, del Cavo Orale e della

Comunicazione Audio-Verbale

Prof. Dott. Luigi DANGELOProfessore Ordinario e Direttore della Scuola

di Specializzazione in Otorinolaringoiatria

ORECCHIOCorpi estranei

Con uesto termine si identificanosia i corpi estranei animati (insetti)sia quelli inanimati (semi, perline,pezzetti di carta, etc.), la cuiintroduzione volontaria

(o accidentale) nel condottouditivo esterno determina disturbiauricolari.

Ragno nella porzione profonda del C.U.E.


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Otodinia ed Otalgia

Il dolore auricolare pu essere conseguente ad una patologia dellorecchio(otodinia) ovvero ad una lesione extra-auricolare (otalgia)

z o o g a

Lotodinia pu essere determinata da patologie a carico dellorecchio:

- Esterno (otite esterna foruncolosi - pericondrite corpo estraneo -miringite bollosa influenzale herpes zoster oticus otomicosi traumi -congelamento del padiglione neoplasie dolenzia post-chirurgica)

- Medio (otosalpingite acuta otomastoidite acuta otite mediabarotraumatica - empiema della mastoide - otite media cronica riacutizzata traumi neoplasie dolenzia post-chirurgica)

Lotalgia pu essere secondaria a diversi processi patologici, la cuiinnervazione sensitiva dolorifica afferisce attraverso:

- V nervo cranico:

Processi flogistici e neoplastici a varie sedi: naso, seni paranasali,rinofaringe, denti (VIII incluso), gengive

- , ,patologie ghiandole salivari, nevralgia trigeminale,nevralgia sfeno-palatina

- VII nervo cranico: nevralgia del ganglio genicolato

- IX e X nervo cranico: processi flogistici e neoplastici a varie sedi (lingua,faringe, laringe, esofago, processo stiloideo allungato)

Nevralgia del glossofaringeo

- Nervi del plesso cervicale: lesione della colonna vertebrale

- Connessioni nervose miste: carotidodinia, linfoadenite retroauricolare


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Diagnosi

Corretto approccio al paziente con dolenzia auricolare:

- namnes pa o og ca remo a, r vo a a r evo pa o og e n ern s c e(diabete, insuff. epatica, etc.) e patologie locali (otiti, foruncolosi, etc.)

- Anamnesi patologica prossima per la valutazione di eventuali processipatologici recenti generali (influenzali, catarrali, etc.) o locali (dentari, etc.)

- Descrizione del dolore, per la valutazione:

Della sede e delle eventuali irradiazioni

Dellepoca dinsorgenza

Dellandamento del dolore (continuo o intermittente)

Del carattere (pulsante o gravativo)

Delleventuale associazione con altri sintomi otologici (ipoacusia, pruritoauricolare, otorrea, vertigini)

Trattamento

Non possibile indicare un unico protocollo terapeutico in quanto iltrattamento va rescritto in base alleziolo ia della sensazione dolorosa

Il provvedimento immediato per il controllo del dolore prevede:

- Somministrazione di analgesici

- Prelievo di eventuale secrezione auricolare per un esame colturalecon antibiogramma (con ricerca miceti)


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Pericondrite

Processo infettivo che coinvol e il ericondrio del adi lione auricolare

EziologiaLinfezione sostenuta da germi piogeni ed favorita da:

Traumi con conseguente otoematoma

Congelamenti

Eczemi

Interventi chirurgici sullorecchio esterno

Segni clinici

Tesa

Tumefatta

Arrossata Dolente alla pressione


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Nella fase su urativa, lessudato

purulento scolla il pericondrio e siraccoglie tra questultimo e lacartilagine (otoematoma)

Trattamento

Il rotocollo tera eutico revede un trattamento antibiotico ad am iospettro ed antiflogistico (FAS)

Attenzione:

Segni di colliquazione rendono necessaria lincisione della cute, in posizione

declive, al punto di massima fluttuazione alla palpazione; talora pu essereopportuna una incisione multipla (in punti diversi)

, ,aspirazione continua, per circa tre giorni


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Eziologia

Lotite media catarrale acuta pu essere sostenuta da una patogenesi:

Meccanica (trasudativa, sierosa ed emorragica), secondariaprevalentemente allostruzione tubarica

Infiammatoria (essudativa), successiva ad un processo flogistico tubarico

Lotite media purulenta acuta un processo infiammatorio sostenuto da

I germi raggiungono il cavo timpanico attraverso tre vie:

- Tuba

- Condotto uditivo esterno

- Torrente ematico

Reperto otoscopico normale in orecchio sinistro


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Segni clinici

Otite media catarrale acutaSensazione di orecchio chiuso, con

lieve ipoacusia di trasmissione

Autofonia e, talora, acufeni

Vertigini labirintiche

Otodinia

Il uadro otosco ico u rilevare:

Iniziale iperemia (a livello dellapars flaccida e del manico delmartello)

Successivamente una diffusa emarcata iperemia della membranatimpanica

Otite media purulenta acutaPrima fase (iperemica)

Sensazione di orecchio chiuso con ipoacusia trasmissiva

Rialzo termico

Otodinia (sorda e continua)

Seconda fase (essudativa)

Otodinia pulsante (specie di notte)

Febbre elevata

Insonnia

Cefalea gravativa

Terza fase (perforativa)

Cessazione improvvisa di dolore

Fuoriuscita dal condotto uditivo esterno di essudato muco-purulento

Lesame otoscopico evidenzia:

Prima fase: iperemia diffusa

Seconda fase: iperemia diffusa con ispessimento ed estroflessione

Terza fase: perforazione timpanica con eventuale secrezione siero-ematica


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Trattamento Antiflogistici (FANS)

Fenilefrina cloridrato

Efedrina

Antibiotici Attenzione:

Nelle forme gravi somministrare inassociazione un FAS

Le gocce auricolari vengono utilizzatein base alle condizioni della

membrana timpanicaCon membrana integra impiegare un

anestetico locale da contatto:

Nella valutazione clinica dellotitemedia acuta deve esserericonosciuto con precisione il suostadio evolutivo e leventualenecessit di procedere ad unaparacentesi timpanica, al fine dievitare una perforazionespontanea della membranatimpanica, che potrebbe diventare

- Procaina cloridrato

Con membrana perforata utilizzarecomposti di tipo antiflogistico edantibiotico:

- Fluocinolone acetomide +neomicina solfato + polimixina B

permanen e


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Paracentesi timpanica

Intervento di elezione nei casi di otite media urulenta acuta uando sia lasintomatologia soggettiva (febbre elevata, otodinia, cefalea) che quellaoggettiva (membrana timpanica iperemica, estroflessa) non accennino arisolversi dopo alcuni giorni dallinizio della terapia antibiotica edantiflogistica

Attenzione:La aracentesi tim anica non va raticata nelle fasi iniziali di un rocessoflogistico dellorecchio medio, qualora sia ancora possibile attuare consuccesso un trattamento medico

Trattamento

Strumentario:- Serie di speculi auricolari

- Pinza a baionetta corta

- Portacotone

- Bisturi lanceolato per paracentesi

- Aspiratore sottile

- Striscette garza orlata sterile- Specchio frontale

- Otoscopio elettrico opreferibilmente microscopiooperatorio

- Tubicini di ventilazione pereventuale drenaggio post-paracentesi


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Complicanze

- Lesione della arete del condotto, s ecie uando si resenta con esto ed

edematoso

- Lesione della parete mediale della cassa

- Lesione delle finestre, quando durante la paracentesi il bisturi lanceolatopenetri troppo in profondit

- Lesione del golfo della vena giugulare, in casi eccezionali, per anomala

procidenza di essa dal pavimento della cassa

Osteomielite della mastoide

una delle pi temibili conseguenze di un processo suppurativodellorecchio medio: attualmente la sua incidenza molto rara per ilprecoce impiego di antibiotici ad ampio spettro e antiflogistici

In corso di osteomielite della mastoide si pu essere costretti ad intervenirechirurgicamente con urgenza per alcune gravi complicanze, quali:

- Ascesso (cerebrale, cerebellare, di Mouret e di Bezold)- Meningite otogena- Trombosi del seno laterale- Gravi labirintiti- Paralisi del nervo facciale per erosione del canale omonimo- Petrositi (sindrome di Gradenigo-Citelli)


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Segni clinici

- Intensa dolorabilit evocata dalla pressione digitale esercitata sulla regionemastoidea

- Ispessimento, nella fase iniziale, del periostio mastoideo che,

successivamente, tende ad estroflettersi determinando la scomparsa del

In alcuni casi il processopatologico pu esteriorizzarsipropagandosi al di sotto delmuscolo sternocleidomastoideo

(mastoidite di Bezold) , allinternodella guaina del muscolosternocleidomastoideo (mastoiditepseudo-Bezold) ovvero lungo ilventre posteriore del muscolodigastrico (mastoidite di Mouret)


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Trattamento chirurgico

Strumentario:- Specchio frontale

Complicanze:

- Serie di speculi auricolari- Portacotone- Aspiratore- Bisturi- Pinze emostatiche curve e sottili- Pinze chirurgiche

- Due divaricatori a nastro

- ara s e nervo acc a e

- Osteite persistente

- Stenosi del condotto uditivoesterno

- Dislocazione o rimozionedellincudine

-

- Scollaperiostio- Trapano con varie frese- Drenaggio di Redon sottile con

ago- Microscopio operatorio

Traumi orecchio medio

Traumi diretti: provocati dal paziente stesso con bastoncini portacotone,forbicine, ferri da calza, etc.

Traumi indiretti: barotraumi conseguenti a improvvise variazioni di pressionedellaria nel condotto (schiaffi, tuffi)Vanno ricordati i traumi da detonazione darma da fuoco; in questo caso il

danno pu rilevarsi anche a carico dellorecchio interno

Se ni clinici Otodinia improvvisa ed intensa Otorragia Ipoacusia


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Complicanze

I traumi timpanici diretti e indiretti possono associarsi a lesioni della catenaossiculare per la dislocazione degli ossicini e/o frattura dellapofisi lungadellincudine

Trattamento

Terapia antibiotica (a largo spettro) e antiflogistica onde evitare una

trasformazione in otite purulenta acuta

Attenzione:occorre evitare che nellorecchio penetri acqua e che venganoeseguite manovre a livello del condotto

Otorragia

Fuoriuscita di san ue dal condotto uditivo esterno

EziologiaLotorragia pu essere secondaria a:

- Lesioni della membrana timpanica o della cute del condotto

- Traumi delle strutture ossee del temporale- Tumori benigni e maligni dellorecchio medio

-

TrattamentoDetersione e tamponamento del condotto uditivo esterno


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Sordit improvvisa

Grave perdita delludito di tipo percettivo, generalmente monolaterale epan ona e, c e nsorge ruscamen e senza apparen e causa a egua a

Eziologia- Vasculopatie del distretto dellarteria uditiva interna

- Alterazioni ematologiche

- Ipertensione arteriosa

- Malattie metaboliche- Agenti tossici

- Infezioni virali (virus parainfluenzali, varicella-zoster, parotite, etc.)

- Allergopatie (la sordit improvvisa secondaria a liberazione di istamina alivello cocleare con conseguente reazione essudativa-flogistica)

- Fenomeni autoimmunitari (artrite reumatoide, granulomatosi di Wegener)

Segni clinici- Sordit (ipoacusia percettiva monolaterale)- Acufeni- Senso di tensione endoauricolare- e a ea- Dolenzia in regione auricolare- Vertigini- Nistagmo spontaneo (o evocato) in direzione dellorecchio sano

Diagnosi differenziale- Ipoacusia fluttuante- Otosclerosi monolaterale- , , .- Ipoacusia iatrogena- Ipoacusia improvvisa in associazione a varie patologie quali: neurinoma

dell acustico - barotrauma infezioni virali (sindrome di Ramsay- Hunt) malattia di Mnire ipoacusia post-traumatica


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Trattamento

Il rotocollo tera eutico revede:

- Ricovero del paziente

- Infusione di soluzione di Mannitolo al 18%, 250 ml per flebo ogni 24 ore

- Desametasone 4 mg e.v. 2-3 volte giorno

- Flunarizina 10 mg, 1 cpr ogni 24 ore

- Taurina 1 fiala e.v. ogni 24 ore- Eventuale trattamento iperbarico

Naso e seni paranasali

Corpi estranei- Animati (insetti)

- Inanimati (piselli, semi, bottoni, perline, etc.)

Segni clinici- Rinorrea sierosa unilaterale che, per i processi infiammatori reattivi locali,

si trasforma in purulenta, maleodorante e resistente alle terapiefarmacologiche

- Epistassi omolaterale per processi ulcerativi indotti dalla pressione delcorpo estraneo sulla mucosa nasale

- Ostruzione nasale omolaterale

Altri eventuali sintomi: starnutazione, dolore localizzato, cefalea, febbre


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Diagnosi

- Rinoscopia anterioreIn alcuni casi la particolare posizione, ledema della mucosa e la secrezionepossono ostacolarne lidentificazione e, pertanto, risulta necessarioricorrere ad altre metodiche di indagine quali:

- Rinoscopia posteriore

- Esame radiologico (utilissimo nei casi di oggetti radio-opachi)

- Endoscopia con fibre ottiche

Trattamento

- Dilatazione del vestibolo con levalve dello speculo nasale

- Applicazione di un vasocostrittoreper decongestionare edischemizzare la mucosa nasale

- Anestesia locale- Rimozione corpo estraneo con

inza di Veil

Per gli oggetti rotondi preferibileutilizzare un apposito uncino


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Ematoma ed ascesso del setto nasale

Raccolta ematica localizzata al di sotto della mucosa nasale, tra cartilagine epericondrio, pi frequentemente a livello della porzione antero-inferiore del

Lascesso del setto nasale, viceversa, una raccolta purulenta che silocalizza nella stessa sede

Eziologia- Traumatica (contusioni, fratture del setto)

Raramente rappresenta condizione patologica che pu osservarsi inso etti con:

- Emopatie

- Alterazione della coagulazione

- Malattie infettive

Lascesso del setto nasale pu essere secondario ad una sovrainfezionedellematoma ovvero pu rappresentare la complicanza di una infezione delvestibolo nasale (foruncolo, follicolite, impetigine)

Segni clinici

- Ostruzione nasale (mono o bilaterale)

- Lieve dolenzia in sede nasale

Lascesso del setto si presenta con:- Dolore pulsante

- e re

- Cefalea frontale

- Iperemia con edema e tumefazione della porzione inferiore del setto


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Trattamento

- Incisione della mucosa nasale

- Aspirazione del sangue e dei coaguli

- Tamponamento endonasale anteriore bilaterale

Ascesso- Drenaggio chirurgico, asportazione del tessuto di granulazione e dei

- Esame colturale con antibiogramma sul pus aspirato per terapiaantibiotica mirata

Traumi del naso

Gli eventi traumatici, diretti e indiretti, possono interessare le ossa propriedel naso, le cartilagini, la mucosa e la cute

Questi eventi traumatici possono agire:

- In senso antero-posteriore

- In senso latero-laterale

- Dal basso verso lalto e viceversa

Eziologia

I traumi nasali si realizzano er incidenti stradali atti di violenza

competizioni sportive, etc.

Le fratture delle ossa nasali possono essere:

- Uniche o multiple

- Monolaterali o bilaterali

- Con o senza spostamento dei frammenti

- Con o senza lesioni delle strutture cartilaginee e mucose


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Segni clinici

- Deformit della piramide nasale secondaria a frattura delle ossa nasali- Infossamento del piano osseo- Epistassi- Difficolt inspiratoria- Deviazione del setto- Ascesso del setto- Dolore alla palpazione della regione nasale- Ecchimosi sotto-orbitaria (mono o bilaterale)

ra amen o

E fondamentale che il trattamento sia precoce in quanto ledema e gli ematomiostacolano lispezione, la palpazione e la correzione della lesione

utile eseguire sempre un esame radiologico del naso e dei seni paranasali(proiezioni postero-anteriore e latero-laterale)

Le fratture delle ossa nasali richiedono:

- Opportuno trattamento di riduzione cruenta o incruenta

- Contenzione successiva con apposita piastra di materiale metallicomalleabile (splint), fissata con cerotto sulla piramide

- Tamponamento anteriore non compressivo delle fosse nasali per mantenereil setto in asse

- Antibiotici ad ampio spettro di azione, FAS, coagulanti

- Il tamponamento va rimosso dopo 3 giorni - lo splint deve rimanere insitu per almeno 7 giorni


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utile ricordare che le lesioni traumatiche del naso possonoassociarsi a quelle di altre strutture, quali:

-

- Processi frontali del mascellare

- Etmoide, a livello della parete mediale dellorbita

- Tetto e/o lamina cribrosa delletmoide; in questi casi ci sar rino-liquorrea

Epistassi

Le emorragie nasali hanno origine,con maggior frequenza, dalla

-nasale (locus Valsalvae), zonamolto vascolarizzata per presenzadi rami sia della arteria carotideesterna (rami terminali della

sfeno-palatina, palatina anterioree del sottosetto) che dellarteriacarotide interna (rami medialidelle arterie etmoidali anteriori eposteriori), i cui rami terminali sianastomizzano tra loro formandouna fitta rete di sottili capillari

(plesso di Kiesselbach)


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Le epistassi raramente possono originare dalla parete laterale della fossanasale in corrispondenza della zona di Woodruff, che viene a trovarsi alivello del terzo posteriore del meato inferiore; esse possono ancheverificarsi in casi eccezionali, a livello della testa del turbinato inferiore

In rapporto alla localizzazione di origine del sanguinamento, le epistassi sidistinguono in:

- Anteriori e mediali (locus Valsalvae)

- Posteriori e laterali (zona di Woodruff)

Eziologia

Le istassi viene classificata in:

- Essenziale: senza cause manifeste (caratteristica dei bambini con abituslinfatico e adolescenti in epoca pre-mestruale)

- Sintomatica: secondaria ad una patologia generale (ipertensione arteriosa,cardiopatie, epatopatie, diabete, uso protratto di anticoagulanti, deficit

, , , ,endocrine, barotraumi, etc.) e/o locale (varici del setto, traumi nasali, corpiestranei, riniti acute, polipo sanguinante del setto, ulcera atrofica di Hayek,allergopatie naso-sinusali, rinopatie granulomatose, tumori nasali eparanasali, tumori rinofaringei)


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Trattamento

Valutare 3 fattori:

- Sede dinsorgenza (anteriore e/o posteriore)

- Causa (generale e/o locale)

- Entit (quantit di sangue perduto)

Lemostasi locale latto terapeutico pi comune ed efficace

La compressione digitale (esercitata energicamente per 5-10 min.), in

grado generalmente di arrestare tutte le emorragie anterioriNei casi in cui possibile identificare il vaso (ovvero il suo reticoloanastomotico) sanguinante consigliabile procedere alla causticazionechimica con nitrato dargento oppure alla diatermo-coagulazione della zonaemorragica

Tecnica di tamponamento nasale

Tam onamento anteriore:

- Si localizza lemorragia

- Si rimuovono i coaguli mediantespeculo nasale e aspiratore

- Si modella un foglietto di Lyofoam

per renderlo di dimensioni adatte,oppure si utilizza un tampone diMerocel e lo si introduce nella

fossa nasale, opportunamentedilatata da uno speculo di Killian,con limpiego di una pinza abaionetta


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Tamponamento posteriore:

- nella fossa nasale fino a farlogiungere nellorofaringe

- Dopo aver posizionato lapriboccaautostatico, con un abbassalinguasi visualizza la parte distale del

catetere e con una pinza diKlemmer lo si estrae dalla bocca

- Si ritira il catetere dalla fossanasale in modo da far fuoriuscire idue capi del filo di seta cui ancorato il tampone di garza, cheviene posizionato con le dita dellamano destra nel rinofaringe

- Si procede al tamponamentoanteriore con una lunghetta digarza (oppure con un tamponetipo Clauden) libera

- Si blocca la lunghetta o il tamponedi Clauden mediante legatura deidue capi di fili di seta chefuoriescono dalla narice

- Si fissano gli altri due fili di setaalla cute della guancia omolateraledel paziente

- Si mantiene in situ iltamponamento posteriore per nonoltre 48 ore


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Dopo il tamponamento nasale si pratica terapia medica, che prevedeantibiotico associato ad acido tranexamico, vitamina K, emocoagulasiBothops Jararaca

Attenzione:

In entrambi i tipi di tamponamento necessario prescrivere gli esami dilaboratorio di routine, con particolare riguardo per quelli attinenti iproblemi della coagulazione e, quindi, applicare i protocolli terapeuticiopportuni

Rino-Etmoidite acuta infantile

Processo flogistico acuto della mucosa nasale che coinvolge precocementeanche letmoide

Comune nei bambini in rapporto alla particolare anatomia presente inquesta et

La rinite nei bambini e nei lattanti tende, attraverso la lamina papiraceadelletmoide, ad estendersi verso la regione orbitaria

Eziologia

- Haemophilus influentiae

- Escherichia coli

- Micrococcus catharralis

- Bacillo di Pfeiffer

- Bacillo di Friedlander

- Cocchi io eni


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Segni clinici

- Edema della palpebra superiore ed inferiore nonch della congiuntiva(chemosi)

- stosa s ocaz one e g o o ocu are esternamente e anter ormente- Febbre

Lindagine radiografica dimostra opacamento della regione etmoidale,erosione della sottilissima lamina papiracea e presenza di essudatopurulento che comprime medialmente lorbita

Tera iaCeftriaxone + betametasone disodiofosfato + gocce nasali(fluocinolone acetonide + neomicina solfato)

Attenzione:La forma purulenta, non curata tempestivamente ed adeguatamente, pu

rendere necessario il drenaggio chirurgico

Sinusite acutaProcesso flogistico, catarrale o purulento, acuto di un seno paranasale o didiversi seni (pansinusite)

Agenti eziologici responsabili:

- Haemophilus influentiae

- Escherichia coli

- Micrococcus catharralis- Bacillo di Pfeiffer e di Friedlander

- Infezione di un seno mascellare da germi a provenienza odontogena

- Barotrauma

- Trauma che induce la formazione di un emoseno

Fattori predisponenti:

- Deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati, permanenza in ambientetroppo umido o secco


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Segni clinici

Quadro clinico condizionato da:

- Seno paranasale interessato

- Intensit della flogosi

- Forme anatomo-cliniche: catarrale, (muco-)purulenta, ulcero-necrotica

Forma catarrale:

Caratterizzata da febbre, cefalea e secrezione nasale

Forma (muco-)purulenta:

Febbre elevata, cefalea e rinorrea muco-purulenta (densa, colore giallo-verde)

Forma ulcero-necrotica:

Secondaria a malattie infettive (morbillo, scarlattina)

Tendenza precoce alle complicanze (orbitarie, osteomielitiche e/oendocraniche

Palpazione:

Dolorabilit in corrispondenza di:

- Zona di emergenza del nervo sopra-orbitario (di Ewing) per il seno frontale

- An olo interno dellorbita di Grunwald er letmoide

- Punto di fuoriuscita del nervo sotto-orbitario per il seno mascellare

- Il seno sfenoidale, per evidenti ragioni anatomiche, non ha punti dolorosievocabili

Rinoscopia anteriore:

- Edema

- Iperemia dei turbinati

- Presenza di pus a livello del meato medio

Esame radiografico del naso e dei seni paranasali:

- Diffuso opacamento del seno interessato


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FaringeCorpi estranei

Corpi estranei prevalentemente di origine alimentare (spine di pesce)possono oca zzars a ve o :

- Tonsille palatine- Base della lingua- Ipofaringe

Segni cliniciOdinofa ia de lutizione dolorosa con irradiazione:- Alla mandibola (corpo estraneo a livello della tonsilla)- Allosso ioide (corpo estraneo alla base della lingua)- Al collo (corpo estraneo del seno piriforme)

In alcuni casi per lidentificazione utile lo studio radiologico ovverolendoscopia a fibre ottiche

Attenzione:La sensazione di un corpo estraneo a livello faringeo pu venir riferitaanche nel caso che lo stesso sia stato ingoiato o rimosso

In alcuni casi deve essere considerato che tale sensazione pu essereespressione di uno stato di psicosi


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Emorragia post-adenoidectomia

Pu insorgere entro 2 settimane dalladenoidectomia

Eziologia

Cause generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori

Cause locali:- Persistenza di residuo adenoideo- Eccessiva profondit del raschiamento rinofaringeo- Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio

Segni clinici

- Vomito ematico improvviso- Nausea- Agitazione- Shock ipovolemico (segno tardivo)

Trattamento

Se presente shock ipovolemico somministrare:- Infusioni di plasma expander e soluzioni glucosate- Farmaci antiemorragici- Emotrasfusioni se necessario


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- Tecnica dellemostasi post-adenoidectomia:

- Posizionamento apribocca autostatico

- Rimozione coaguli con aspiratore di Yankauer

- ompress one e r no ar nge con ampone garza m evu o sos anzaemostatica

- Se necessario effettuare diatermo-coagulazione del punto emorragico

- Se persiste emorragia si pratica tamponamento posteriore

Emorragia post-tonsillectomia

Pu insorgere entro 2 settimane dallintervento chirurgico

z o o g a

Lemorragia legata alla caduta precoce dellescara; questo eventoemorragico pu essere determinato da cause:

Generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori

-- Coagulo in una delle logge- Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio


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Segni clinici

Analo hi a uelli dellemorra ia ost-adenoidectomia:

- Vomito ematico improvviso

- Nausea

- Agitazione

- Shock ipovolemico (segno tardivo)

Trattamento

Tecnica dellemostasi post-tonsillectomia:-

- Suturare o eseguire diatermo-coagulazione

- Se lemorragia non si arresta pinzettare con una Klemmer la zonaemorragica procedendo alla sutura mediante una di queste tecniche:

Filo di catgut su ago atraumatico Ago speciale (Reverdin) da loggia tonsillare

Sutura in massa dei pilastri

- Se persiste emorragia occorre praticare legatura della. carotide esternaomolaterale, appena al di sopra della. tiroidea superiore

Complicanze- Ascesso latero-faringeo, secondario alle legature

- Broncopolmonite ab ingestis


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Ascesso peritonsillare

Raccolta purulenta, monolaterale, che occupa lo spazio compreso tra laca sula tonsillare e la fascia farin o-basilare che riveste il muscolo

costrittore della faringe

EziologiaAgente eziologico responsabile: Streptococco beta-emolitico di gruppo A

Segni clinicifebbre elevata - odinofagia unilaterale - otalgia riflessa omolaterale

- - -vocale adenopatie in sede jugo-digastrica omolaterale - trisma e torcicollonelle forme pi gravi

Allesame obiettivo si rileva una tumefazione a livello della tonsilla e dellezone adiacenti

La localizzazione topografica dellascesso ne consente la classificazione in 4tipi:

- Antero-superiore (80% dei casi)

- Postero-superiore

- Inferiore

- Esterno

Complicanze

Generali:- Glomerulonefriti

- Endocarditi

- Artriti

- Setticemia

Locali:

- Edema diffuso

- Processi suppurativi peri-faringei

- Tromboflebite del seno cavernoso e del plesso pterigoideo


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Trattamento

Antibioticotera ia in associazione con FAS

Nei casi non si realizzi la regressione del processo flogistico entro 48 orepraticare il drenaggio chirurgico

Attenzione:

Lintervento deve essere praticato senza alcuna anestesia locale; questa,n a , qua ora esegu a per n raz one, pu ar uogo a una grave

setticemia

Tecnica di drenaggio dellascesso peritonsillare

- Anestesia: assolutamentecontroindicata per infiltrazione inquanto pu eterm narediffondersi dellinfezione(setticemia)

- Puntura esplorativa


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- Incisione con bisturi lanceolato

- A ertura dellascesso con Klemmer

- Aspirazione del materiale purulento

Complicanze- Emorragia

- Setticemia- Ascesso parafaringeo

LaringeCorpi estranei

na az one e corp es rane par co armen e requen e ne einfantile; essi sono costituiti da frammenti alimentari (fagioli, pastina, etc.),spilli, perline, frammenti di giocattoli, etc.

Segni clinici- Spasmo laringeo- Tosse secca e stizzosa

- Dispnea

- Cianosi

- Perdita di coscienza

Se le condizioni di asfissia sono gravissime necessario procedere allatracheotomia durgenza


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Trattamento

Lestrazione di un corpo estraneo

la laringoscopia indiretta o quelladiretta

Tecnica di estrazione in laringoscopiaindiretta

- Si tira la lingua del paziente in fuoricon garza sterile

- Si riscalda lo specchietto laringeo e losi posiziona a livello del palato molle

- Si effettua laringoscopia perlocalizzare il corpo estraneo

Tecnica di estrazione in microlaringoscopia diretta insospensione

- Si osiziona il rotettore dentarioa livello dellarcata mandibolaresuperiore

- Sintroduce il laringoscopio

- Si localizza il corpo estraneo e si

piccole dosi di anestetico percontatto in modo da ridurre lareflettivit laringea


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Emorragia laringea

Si verifica, eneralmente, come com licanza successiva ad un intervento

chirurgico in microlaringoscopia diretta in sospensione

Pu essere:

- Precoce: entro le 12 ore successive allintervento

- Tardiva: entro le prime 2 settimane

Segni clinici- Tosse

- Dispnea

- Emoftoe

- Grave compromissione generale

Nel caso di emorragia post-operatoria immediata, che si realizzi nelle primeore successive allintervento, necessario valutare la possibilitdelleventuale presenza di:

- Epistassi anteriore e/o posteriore come conseguenza di una intubazionerino-tracheale

- Lieve emorragia provocata dal trauma del tubo del laringoscopio

sullarcata dentaria superiore o sulla lingua

- Nel caso di unemorra ia ost-o eratoria tardiva, non oltre le 2 settimane,

bisogner valutare la possibilit che la stessa sia indotta da:

- Crisi ipertensiva

- Impiego di farmaci anticoagulanti

- Malattia infettiva in fase iniziale


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Trattamento

- Ospedalizzazione del paziente- Infusioni di soluzioni reidratanti- Acido tranexamico- Vitamina K- Emocoagulasi Bothops Jararaca

Nel caso in cui lemorragia laringea post-operatoria non si arresti con lasola terapia medica, si ricorre alla diatermo-coagulazione inmicrolaringoscopia diretta in sospensione

Dispnea acuta da patologia laringeaImprovvisa difficolt respiratoria da ostacolo a livello laringeo

Eziolo iaCause pi frequenti nel bambino:

- Congenite -

Diaframma (atresia)

Cisti Laringo(tracheo)malacia

- Ac uisite -

Corpi estranei

Traumi

Laringite acuta

Laringospasmo

Papillomatosi

Paralisi corde vocali vere in adduzione


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Cause nelladulto:- Corpi estranei

- Traumi

- Neoformazioni benigne (polipo, edema di Reinke)

- Edema angioneurotico allergico di Quincke

- Laringospasmo

- Paralisi delle corde vocali vere in adduzione

- Cheratosi

- Neoplasie

Segni cliniciDispnea inspiratoria modificazione della voce abbassamento dellalaringe nel corso della fase inspiratoria innalzamento della laringe nelcorso della fase espiratoria - stridore respiratorio (cornage) in inspirazione- tosse sorda - rientramento (tirage) nel corso della fase inspiratoria - polsodi Kussmaul riconoscibile dallindebolimento (o scomparsa) del polsodurante la fase inspiratoria

DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LA DISPNEA LARINGEA E QUELLA BRONCHIALE

SINTOMI DISPNEA LARINGEA DISPNEA BRONCHIALE

Dispnea Inspiratoria, con prolungamento Prevalentemente espiratoria,

della fase inspiratoria con fase espiratoria allungata

Voce Alterata Normale

Posizione del paziente Capo iperesteso Capo flesso in avanti

Movimenti della laringe Abbassamento in fase inspiratoria Nessunoed innalzamento nellespiratoria

Tosse Sorda Abbaiante e produttiva

Stridore respiratorio Inspiratorio (cornage) Principalmente espiratoria

Rientramento di zone Inspiratorio, evidente soprattutto Prevalentemente espiratorio,

del torace al giugulo e alle regioni evidente soprattutto neglisovraclavicolari (tirage) spazi intercostali ed alla

regione epigastrica


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Trattamento

- Dis nee lievi: - Dis nee ravi: FAS Terapia antibiotica Terapia antiedemigena

- Dispnee di media gravit: Ossigenoterapia

Intervento chirurgico(tracheotomia di urgenza)

Ossigenoterapia FAS a dosaggi elevati Terapia antibiotica

Terapia antiedemigena a osagg e eva Terapia antibiotica Terapia antiedemigena

Traumi della laringe

- Aperti (da incidenti stradali, feriteda taglio, etc.)

- Chiusi (da lesioni contusive divaria natura)


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Segni clinici

Traumi aperti- Shock- Emorragia- Dispnea

Traumi chiusi- Sincope respiratoria

- Dispnea- Afonia- Disfagia- Enfisema sottocutaneo cervicale- Emoftoe

Traumi laringei:

* da agenti meccanici interni:- Intubazione laringea

- Chirurgia endoscopica laringea

* da agenti fisici:Sono provocati da radiazioniionizzanti, utilizzate nellaradioterapia di patologie laringee(tumori maligni) ed extralaringee

- ene raz one corp es rane nelume laringeo

* da agenti chimici:

Per inalazione di agenti chimicicon azione irritativo-ulcerativasulla mucosa laringea

a enopat e aterocerv ca ,neoplasie della ghiandola tiroide)

- Radiomucosite

- Edema localizzato o diffuso delle

mucose- Alterazioni a livello dellecartilagini e/o delle articolazionilaringee


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Complicanze

- Edema di una plica ari-epiglottica

- Edema del vestibolo

- Edema delle corde vocali

Tardive:- - Stenosi laringee

Trattamento

Trattamento dello shock

Tracheotomia

Emostasi chirurgica (eventuale) dei vasi sanguigni

Farmaci emostatici

Farmaci antiedemigeni

Terapia antibiotica

Riposo vocale assoluto


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Legatura dellarteria carotide esterna

Intervento chirurgico che viene effettuato in diverse condizioni responsabilidi emorragie, quali:

- Gravi ferite traumatiche del distretto cervico-facciale

- Intense emorragie da lesioni vascolari per estesi tumori maligni della testa edel collo

- Lesioni accidentali di unarteria proveniente dallarteria carotide esterna

- Infiltrazione neoplastica dellarteria carotide esterna da neoplasie dellaghiandola parotide ovvero da adenopatie metastatiche latero-cervicali

- Interventi chirurgici sul distretto cervico-facciale

Queste emorragie possono essere: Immediate, nel corso di un intervento

Tardive, per caduta precoce dellescara

Tecnica di legatura dellarteria carotide esterna

- Incisione cutanea, di circa 7 cm, lungo il margine anteriore del muscolo,

della laringe, con punto centrale in corrispondenza dellosso ioide

- Individuazione del fascio vascolo-nervoso del collo con lausilio deidivaricatori

- Isolamento della v. giugulare interna ed esposizione della. carotide comune

nel suo punto di biforcazione

- Legatura della. carotide esterna subito al di sopra dellorigine della.tiroidea superiore

- Emostasi e posizionamento del drenaggio di Redon

lezioni corso orl dangelo2010

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