leziunile degenerative ale coloan
DESCRIPTION
..TRANSCRIPT
LeziLeziunile unile degenerative degenerative ale coloanei ale coloanei vertebrale cu vertebrale cu
implicări implicări neurochirurgicaleneurochirurgicale
Cele mai frecvent Cele mai frecvent întîlnite afecţiuni întîlnite afecţiuni
neurochirurgicale ale neurochirurgicale ale coloanei vertebrale coloanei vertebrale
Hernia de disc lombară (HDL) Hernia de disc lombară (HDL) Hernia de disc cervicală (HDC)Hernia de disc cervicală (HDC) Mielopatia spondilotică cervicală Mielopatia spondilotică cervicală
(MSC)(MSC)
Hernia de disc cervicalăHernia de disc cervicală IncidenIncidenţaţa
Hernia de disc Hernia de disc cervicală cervicală (HDC) (HDC) ca ca incidenţă ocupă locul II după cea incidenţă ocupă locul II după cea lombarălombară
RadiculopatRadiculopatiaia cervicală cervicală discogenădiscogenă
Radiculopatia cervicală apare din cauza Radiculopatia cervicală apare din cauza compresiunii radiculului cervical de către compresiunii radiculului cervical de către hernia de disc intervertebralăhernia de disc intervertebrală
Această compresiune are efecte mecanice, Această compresiune are efecte mecanice, de dereglare a microcirculaţiei în nerv, şi de dereglare a microcirculaţiei în nerv, şi provoacă apariţia dereglărilor motorii, provoacă apariţia dereglărilor motorii, sensitive şi vegetative sensitive şi vegetative
Clinica Herniei de disc Clinica Herniei de disc cervicalecervicale
Debutul afecţiunii este de obicei lent, Debutul afecţiunii este de obicei lent, manifestându-se prin cervicalgie sau manifestându-se prin cervicalgie sau cervico-brahialgie, adesea întreruptă de cervico-brahialgie, adesea întreruptă de perioade de remisiuniperioade de remisiuni
Simptomatologia herniei de disc cervicale Simptomatologia herniei de disc cervicale se manifestă prin dureri, tulburări motorii se manifestă prin dureri, tulburări motorii şi a reflexelor miotonice, tulburări de şi a reflexelor miotonice, tulburări de sensibilitate şi vegetative. sensibilitate şi vegetative.
Video- Video- Cranio- Cervicoalgie Cranio- Cervicoalgie
Dermatoamele cervicaleDermatoamele cervicale
C5C5
DereglDereglări de sensibilitateări de sensibilitateCC--66
C6C6
C7C7
C8C8
Testul SpurlingTestul Spurling
Video – Spurling testVideo – Spurling test
Testul de abducţie a Testul de abducţie a umăruluiumărului
cu diminuarea dureriicu diminuarea durerii
Diagnosticul Diagnosticul afecţiunilor degenerative afecţiunilor degenerative ale coloanei vertebraleale coloanei vertebrale
Diagnosticul Diagnosticul clinicclinic Diagnosticul neuroelectrofiDiagnosticul neuroelectrofiziologicziologic
Potenţiale evocate motoriiPotenţiale evocate motorii
Diagnosticul neuroDiagnosticul neuroradiologicradiologica.a. SpondilografiaSpondilografia
b.b. MielografiaMielografia/epidurografia/epidurografia
c.c. CT (CT mielo)CT (CT mielo)
d.d. RMNRMN
Diagnosticul Diagnosticul neuroelectrofineuroelectrofiziologicziologicPotenţiale evocate motoriiPotenţiale evocate motorii
Dagnosticul: Radiculopatie cervicală C7, Dex., HD C6-C7. A.Timp crescut de latenţă radiculară şi corticală pe dreapta. B. Indici normali ai timpilor de latenţă radiculară şi corticală pe stânga.
SpondilografiaSpondilografia
• modificări de curbură • pensarea spaţiului intervertebral
• discartroză
Mielografia Mielografia
Mielografia Mielografia se efectuează se efectuează cu cu substanţă de contrast substanţă de contrast ((OOmnipaquemnipaque 240 240))
Se constatăSe constată următoarele: următoarele: stop total şi persistent de stop total şi persistent de
contrastcontrast stop parţial şi tranzitor stop parţial şi tranzitor
Computer-mielografia IComputer-mielografia I
Din puct de vedere Computer-Din puct de vedere Computer-mielografic herniile de disc mielografic herniile de disc cervicale au fost clasificate în 3 cervicale au fost clasificate în 3 tipuri : tipuri :
1. Centrale şau mediale 1. Centrale şau mediale
2. Paracentrale şau paramediale2. Paracentrale şau paramediale
3. Posterolaterale3. Posterolaterale
Computer-mielografia IIComputer-mielografia II
Centrale şau medialeParacentrale şau
paramedialePosterolaterale
În componenţa tratamentului În componenţa tratamentului conservativ este inclus:conservativ este inclus:
OdihnăOdihnă analgetice, terapie cu căldurăanalgetice, terapie cu căldură, ,
preparate preparate pentru ameliorarea pentru ameliorarea microchirculatieimicrochirculatiei
relaxanti musculari şi gimnastică relaxanti musculari şi gimnastică curativăcurativă
masajmasaj
Tratamentul Tratamentul conservator conservator
Indicaţii pentru operaţieIndicaţii pentru operaţie
I.Criterii clinice :I.Criterii clinice : Brahialgia persistentBrahialgia persistentăă Deficit neurologic în progresieDeficit neurologic în progresie Deficit neurologic asociat cu dureri Deficit neurologic asociat cu dureri
r radiculadiculareare
II. II. Criterii eCriterii electrlectroofiziologicefiziologice
III. III. Criterii rCriterii radiologiceadiologice
Neurochirurgia herniei de disc Neurochirurgia herniei de disc cervicalecervicale
Primele 4 cazuri tratate chirurgical Primele 4 cazuri tratate chirurgical
publicate de Mixter, Barr, SUA, 1934publicate de Mixter, Barr, SUA, 1934
Abordul chirurgicalAbordul chirurgical
CCăile ăile de abord de abord ::
AnterioarăAnterioară
PPosterioară osterioară
Incizia la abordul anterior Incizia la abordul anterior cervicalcervical
Abordul anterior Abordul anterior cervicalcervical
Plasarea auto-grefonului Plasarea auto-grefonului osos din crista iliaca osos din crista iliaca
Disc-eDisc-ectomia ctomia C4-C5C4-C5 cu fuziune cu fuziune
Cazul Nr.2. S-a obţinut o fuziune C4-C5 satisfăcătoare
5
4
4
5
Spondilograma Spondilograma şi RMN în şi RMN în cazul herniei de disc C5-C6cazul herniei de disc C5-C6
Implant de titanImplant de titan (foto şi Ro intra op)(foto şi Ro intra op)
Calea pasterioarăCalea pasterioară
MMIELOPATIA IELOPATIA SPONDILOTICĂ SPONDILOTICĂ
CERVICALĂ (MSC)CERVICALĂ (MSC)
Spondiloza cervicală eSpondiloza cervicală esteste asociată cu asociată cu dereglări mielopatice în 5-10% cazuri.dereglări mielopatice în 5-10% cazuri.
Mielopatia spondilotică cervicală este Mielopatia spondilotică cervicală este cea mai gravă complicaţie a afecţiunii cea mai gravă complicaţie a afecţiunii degenerative a coloanei cervicale la degenerative a coloanei cervicale la pacienpacienţiiţii de vîrsta medie ş de vîrsta medie şauau vîrstnici. vîrstnici.
GeneralităţiGeneralităţi
PPredomină bărbatii de o vârstă aproximativ de redomină bărbatii de o vârstă aproximativ de 50-60 ani50-60 ani,, bbărbaţiărbaţi :: femeifemei in raportin raport 4:14:1
Durata anamnezei Durata anamnezei - - 1-2 ani1-2 ani Traumatizarea coloanei cervicale (Traumatizarea coloanei cervicale (prezentă la prezentă la
60% cazuri)60% cazuri)
Patogeneza MSC
CCompresiunea locală a măduvei ompresiunea locală a măduvei spinăriispinării
Ischemia Ischemia mmăduvei spinării, ăduvei spinării,
secundară compresiuniisecundară compresiunii
MMicrotraumatizarea măduvei spinării icrotraumatizarea măduvei spinării
la mişcările din coloana cervicalăla mişcările din coloana cervicală
Particularităţile clinice Particularităţile clinice ale MSCale MSC
Paresteziile şi hipestParesteziile şi hipesteeziile în zonele ziile în zonele de distribuţie radiculară de distribuţie radiculară
Atrofie şi slăbiciune în zonele Atrofie şi slăbiciune în zonele proximale ale mâinii şi labei mâinii proximale ale mâinii şi labei mâinii
Fasciculaţii în muşchii extremităţilor Fasciculaţii în muşchii extremităţilor superioaresuperioare
Particularităţile clinice Particularităţile clinice ale MSCale MSC
DeregDereglări sensoriale hipoestizice vag lări sensoriale hipoestizice vag definite în definite în picioare picioare
Pierderea simţului de vibraţie în Pierderea simţului de vibraţie în picioarepicioare
PParapareză spastică inferioarăarapareză spastică inferioară HHiperreflexia în picioare (90% cazuri)iperreflexia în picioare (90% cazuri) DDereglări sfincteriene ereglări sfincteriene
Testul Lhermitte
PotenPotenţţiale evocate iale evocate motoriimotorii
Cazul Nr. 67, b-vul S., 57 ani, Evoluţia pozitivă a indicilor TCCM după operaţie.
Pre-Op. Post-Op.
Prezenţa osteofitelor posterioare
4
5
Radiologia MSCRadiologia MSC
Îngustarea spaţiului intervertebral
Radiologia MSC IIRadiologia MSC II
Compresiunea sacului dural C4-C6
5
4
6
Mielografia Mielografia convenţionalăconvenţională
Stenoză de canal C6 - D1
Computer-tomografiaComputer-tomografia
Computer - Computer - mielografia Imielografia I
Varianta AVarianta A - - deformare medialădeformare medială
Imaginea axialănormală
Computer - Computer - mielografia Imielografia III
Varianta BVarianta B - - deformare unilateralădeformare unilaterală
Imaginea axialănormală
m
v
L
Computer - Computer - mielografia IIImielografia III
Varianta CVarianta C – – deformare bilateralădeformare bilaterală
Imaginea axialănormală
1. Semnal hiperintensiv de lamăduva spinării
V
2. Atrofia medularăseveră
Valoarea RMN în cadrul Valoarea RMN în cadrul MSCMSC
Istoricul tratamentului Istoricul tratamentului chirurgical al MSCchirurgical al MSC
Victor Horsley a efectuat pentru prima Victor Horsley a efectuat pentru prima dată laminectomia cervicală în 1892 la dată laminectomia cervicală în 1892 la un bolnav cu MSCun bolnav cu MSC
Până în anii 50 ai secolului nostru Până în anii 50 ai secolului nostru
metoda chirurgicală preferată era metoda chirurgicală preferată era utilizată cu ajutorul abordului posteriorutilizată cu ajutorul abordului posterior
În 1958 chirurgul american Cloward a În 1958 chirurgul american Cloward a descris abordul anterior către coloana descris abordul anterior către coloana cervicală cu ţel de a efectua disc-cervicală cu ţel de a efectua disc-ectomie intervertebralăectomie intervertebrală
MMetode alternative de etode alternative de tratament chirurgical al tratament chirurgical al
MSCMSC
Laminectomia decompresivăLaminectomia decompresivă Corpectomia Corpectomia cu corporodeză ccu corporodeză cu u
transplant osostransplant osos DDisc-ectomie cu fuziune isc-ectomie cu fuziune
intercorporalăintercorporală LLaminoplastia “Open Door” (“usa aminoplastia “Open Door” (“usa
deschisă”) deschisă”)
Indicaţiile pentru Indicaţiile pentru
operaţieoperaţie în cadrul MSC în cadrul MSC
1. s1. simptoamele cliniceimptoamele clinice (segmenta(segmentarre e sau sau de tip conductorde tip conductor))
2. A2. Alteraţiile electrofiziologice lteraţiile electrofiziologice (SEP,MEP)(SEP,MEP)
3. I3. Imaginile radiologice maginile radiologice concordanteconcordante
Fluoroscopia intraoperaFluoroscopia intraoperaţţionalionalăă
44
55
Arcoscopul PhilipsArcoscopul Philips
Corp-ectomie C4, C5 şi C6 cu Corp-ectomie C4, C5 şi C6 cu Osteofitectomia transcorporealOsteofitectomia transcorporealăă
C3-C7C3-C7
33
77
B-va H., 47 ani, ist. bolii Nr.130258432
Fixat grefonul ososDrilarea vertebrelor C3-C7
Abord anterior :Abord anterior :Corp-ectomie, C5, C6, Corp-ectomie, C5, C6,
şi şi Osteofitectomia transcorporealOsteofitectomia transcorporealăă C4-C7C4-C7
Fixare suplimentară cu plachetă de titanFixare suplimentară cu plachetă de titan
InciIncizia şi abordul în zia şi abordul în cadrul abordului cadrul abordului
posteriorposterior
HERNIA DE DISC HERNIA DE DISC LOMBARĂLOMBARĂ Scurt istoric Scurt istoric Hipocrate a descris pentru prima dată Hipocrate a descris pentru prima dată
scolioza antalgică în calitate de entitate scolioza antalgică în calitate de entitate clinică distinctă.clinică distinctă.
În anul 1543, A. Vesalius este primul În anul 1543, A. Vesalius este primul anatomist ce descrie discul intervertebral anatomist ce descrie discul intervertebral ca formaţiune anatomică de sinestătătoareca formaţiune anatomică de sinestătătoare
LLa Paris în 1841, Valleix susţine că primele a Paris în 1841, Valleix susţine că primele date consemnate în literatura medicală date consemnate în literatura medicală asupra suferinţei sciatice asupra suferinţei sciatice
IstoricIstoric
În anul 1909, este cunoscut cazul pe În anul 1909, este cunoscut cazul pe care H. Oppenheim 1-a încredinţat care H. Oppenheim 1-a încredinţat spre a fi operat de F. Krause, un spre a fi operat de F. Krause, un condrom lombar intrarahidian condrom lombar intrarahidian inferior care a evoluat cu un sindrom inferior care a evoluat cu un sindrom al cozii de calal cozii de cal
Acest caz se consideră a fi prima Acest caz se consideră a fi prima hernie de disc operată, deoarece, hernie de disc operată, deoarece, ulterior, s-a demonstrat că leziunea ulterior, s-a demonstrat că leziunea era ţesut discal herniat era ţesut discal herniat
IstoricIstoric
Toate aceste eforturi concentrate Toate aceste eforturi concentrate ale gândirii medicale eşalonate ale gândirii medicale eşalonate timp de patru decenii au fost timp de patru decenii au fost încoronate de raportul lui Mixter încoronate de raportul lui Mixter şi Barr din 29 septembrie 1934 şi Barr din 29 septembrie 1934 care demonstrează şi impun care demonstrează şi impun noţiunea de hernie a discului noţiunea de hernie a discului intervertebral.intervertebral.
Repartizarea pe sexeRepartizarea pe sexe
Numarul total – 252 pacientiNumarul total – 252 pacienti
54%46%
barbati
femei
EtiologiaEtiologia
72
2815
117
0
20
40
60
80
100
120
140
Supraefortfizic
Traumatism Failed back Nu poate ficoncretizat?
Num?rulpacien?ilor ?iprocentul
31%
12%6,5%
50,5%
VîrstaVîrsta
1
18
8274
45
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani > 60 ani
NivelulNivelul
0 26
81 84
59
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
L1 - L2 L2- L3 L3 - L4 L4 - L5 L5 - S1 2 ?i maimulte nivele
Manifestari clinice ale HDL Manifestari clinice ale HDL
Dureri in picior (din cauza iritarii Dureri in picior (din cauza iritarii radiculului respectiv, mai ales la stranut, radiculului respectiv, mai ales la stranut, tusa)tusa)
Parestezii in zona de disributie radicularaParestezii in zona de disributie radiculara Scolioza Scolioza Semnul Lasegue 60 gradeSemnul Lasegue 60 grade Deficit neurologic (slabiciuni si hipotrofii)Deficit neurologic (slabiciuni si hipotrofii)
ClinicaClinica HDL HDL
99109
21
3
48
24
0
20
40
60
80
100
120
sciaticadreapta
sciaticabilateral?
pareza
Scolioză şi poziţie Scolioză şi poziţie antalgicăantalgică
Diagnostic radiologicDiagnostic radiologic
Radiografia simplă de coloană Radiografia simplă de coloană lombară (faţă şi profil) lombară (faţă şi profil)
CT şi CT mielografiaCT şi CT mielografia R.M.N. R.M.N.
Mielografia lombarăMielografia lombară
CTCT
Pacientul S., 48 aniHDL L4 - L5 paramedian foraminal stânga
RMN lombar în caz de RMN lombar în caz de hernie de disc L5-S1hernie de disc L5-S1
Gradele de herniere a Gradele de herniere a disculuidiscului
PProlruzia discalărolruzia discală în acest stadiu are loc diminuarea în acest stadiu are loc diminuarea capacităţii funcţionale a nucleului determinînd capacităţii funcţionale a nucleului determinînd micşorarea spaţiuluii intervertebral cu bombarea micşorarea spaţiuluii intervertebral cu bombarea inelului fibros pe faţa anterioară a canalului rahidianinelului fibros pe faţa anterioară a canalului rahidian
HHernia de disc ruptă;ernia de disc ruptă; ţesutul discal degenerat în ţesutul discal degenerat în totalitate; fragmente de nucleu pulpos, lamele de totalitate; fragmente de nucleu pulpos, lamele de inel fibros. mai rar fragmente de plăci cartilaginoase inel fibros. mai rar fragmente de plăci cartilaginoase se găsesc libere în canalul rahidianse găsesc libere în canalul rahidian
HHernia de disc liberă:ernia de disc liberă: ţesutul discal degenerat rupt ţesutul discal degenerat rupt în interiorul canalului rahidian nu mai menţine nici în interiorul canalului rahidian nu mai menţine nici o legătură cu discul de origine, "este liber în canal“o legătură cu discul de origine, "este liber în canal“
Potenţiale evocate motoriiPotenţiale evocate motorii
Pacientul L., 51 aniHDL L5 - S1 paramedian
Tratamentul Tratamentul chirurgicalchirurgical
IndicaţiileIndicaţiile urgenţe:urgenţe:
1.1. asocierea cu un sindrom de asocierea cu un sindrom de compresiune coadă de calcompresiune coadă de cal
2.2. RadiculopatiaRadiculopatia cu deficit motor cu deficit motor (deficit motor major şi recent instalat - (deficit motor major şi recent instalat -
sub 72 ore)sub 72 ore)
3. 3. RadiculopatiaRadiculopatia hiperalgică, permanentă hiperalgică, permanentă
Tratamentul Tratamentul chirurgicalchirurgical IndicaţiileIndicaţiile Planice:Planice:
a)a) RadiculopatiaRadiculopatia rezistentă la rezistentă la tratamentul medical corect tratamentul medical corect
b)b) RadiculopatiaRadiculopatia multirecidivanta. multirecidivanta.
Tipurile de operaţiiTipurile de operaţii
Foraminotomie (Foraminotomie (laminotomielaminotomie))
HemilaminectomieHemilaminectomie
LaminectomieLaminectomie
CombinateCombinate
Poziţionarea pacientului Poziţionarea pacientului
Fluoroscopia intraoperatorie
Foraminotomie Foraminotomie ((laminotomielaminotomie))
Această tehnică conceptual vine să Această tehnică conceptual vine să materializeze ideea importanţei materializeze ideea importanţei respectării integrităţii planurilor respectării integrităţii planurilor anatomiceanatomice,, iar în practică prin iar în practică prin numărul de recidive si sechele numărul de recidive si sechele postoperatorii dezavantajele unui postoperatorii dezavantajele unui abord osos limitatabord osos limitat
Abordul interlamAbordul interlamininar din punct de ar din punct de vedere tehnic are indicaţii strânse, vedere tehnic are indicaţii strânse, utilizarea lui fiind condiţionată de utilizarea lui fiind condiţionată de factori anatomici şi tehnici de dotare.factori anatomici şi tehnici de dotare.
Foraminotomia Foraminotomia (laminotomia)(laminotomia)
Foraminomia (laminotomia)Foraminomia (laminotomia)
Video laminotomieVideo laminotomie
HemilaminectomiaHemilaminectomia
Hemilaminectomia presupune Hemilaminectomia presupune rezecţia planului osos al unei rezecţia planului osos al unei hemilame. hemilame.
Este indicată la pacienţii cu un Este indicată la pacienţii cu un canal vertebral normal conformat canal vertebral normal conformat şi în care ţesutul discal herniază şi în care ţesutul discal herniază sub una din formele obişnuite.sub una din formele obişnuite.
Tipurile de operaţii – Tipurile de operaţii – hemilaminectomia (schema)hemilaminectomia (schema)
HemilaminectomiaHemilaminectomia
HemilaminectomiaHemilaminectomia
HemilaminectomiaHemilaminectomia
HemilaminectomiaHemilaminectomia
Fragmentele discale Fragmentele discale herniateherniate
Discul herniat se evidenţiază sub forma a 1-2 sau mai multe fragmente fibroase de dimensiuni si de consistenţă diferite, în componenţa cărora intră una sau mai multe componente ale discului
Alteori, ţesutul discal degenerat herniază sub forma unei mase compacte uniforme
LaminectomiaLaminectomia
Laminectomia este o intervenţie amplă Laminectomia este o intervenţie amplă ce permite abordul cel mai larg asupra ce permite abordul cel mai larg asupra spaţiului intervertebral, sacului duro-spaţiului intervertebral, sacului duro-radicular cu conţinutul său şi asupra radicular cu conţinutul său şi asupra feţei posterioare a corpului vertebral feţei posterioare a corpului vertebral bilateral.bilateral.
Calea de abord spre discul intervertebral Calea de abord spre discul intervertebral presupune rezecţia lamelor vertebrale cu presupune rezecţia lamelor vertebrale cu apofiza spinoasă şi a apofizelor articulare apofiza spinoasă şi a apofizelor articulare adiacente.adiacente.
Laminectomia lombarăLaminectomia lombară(schemă)(schemă)
Schema laminectomieiSchema laminectomiei
VideoVideoEtapele disc-ectomieiEtapele disc-ectomiei
((Flav-ectomie)Flav-ectomie)
VideoVideoTehnica ablaTehnica ablaţţieiiei herniei herniei
lombarelombare
VideoVideoTehnica ablaTehnica ablaţţieiiei herniei herniei
lombarelombare
Video – Video – HHernie de disc lombarăernie de disc lombară
gigantgigantăă
Video - Video - HDHDLL gigant gigant
Evoluţia postoperatorieEvoluţia postoperatorie
Majoritatea pacienţilor se mobilizează către Majoritatea pacienţilor se mobilizează către sfârşitul primei zile a operaţiei sau în primele sfârşitul primei zile a operaţiei sau în primele 24 ore.24 ore.
Durerea postoperatorie este minimă şi se Durerea postoperatorie este minimă şi se ameliorează cu antalgicele obişnuite. ameliorează cu antalgicele obişnuite.
Majoritatea pacienţilor se externează în a 4-a Majoritatea pacienţilor se externează în a 4-a sau a 5-a zi postoperator. Intensitatea redusă sau a 5-a zi postoperator. Intensitatea redusă a durerilor postope ratorii, mobilizarea a durerilor postope ratorii, mobilizarea precoce, cicatricea postoperatorie mică precoce, cicatricea postoperatorie mică reprezintă elemente ce influenţează favorabil reprezintă elemente ce influenţează favorabil psihicul pacienţilor.psihicul pacienţilor.
DiscDisc--ectomia lombarectomia lombarăă percutanăpercutană
Discectomia lombară percutană face Discectomia lombară percutană face parte din tehnicile „video-chirurgicale" parte din tehnicile „video-chirurgicale" şi constă în decompresiunea spaţiului şi constă în decompresiunea spaţiului intervertebral discal lombar prin intervertebral discal lombar prin îndepărtarea nucleului pulpos si îndepărtarea nucleului pulpos si ablaţia fragmentului discal ce ablaţia fragmentului discal ce proemină posterior prin inelul fibros, proemină posterior prin inelul fibros, sub control endoscopicsub control endoscopic
DiscDisc--ectomia lombarectomia lombarăă percutanăpercutană
DiscDisc--ectomia lombară percutană ectomia lombară percutană este indicată ca tratament în hernia este indicată ca tratament în hernia de disc lombară, fără ruptura de disc lombară, fără ruptura ligamentului comun vertebral ligamentului comun vertebral posterior, diagnosticată clinic, posterior, diagnosticată clinic, rebelă la tratamentul conservator rebelă la tratamentul conservator care a impus o spitalizare de minim care a impus o spitalizare de minim 15 zile sau un tratament ambulator 15 zile sau un tratament ambulator efectuat timp de cel puţin 3 luniefectuat timp de cel puţin 3 luni
PELDPELD
PELDPELD
Video – Video – disc-ectomie percutană disc-ectomie percutană
endoscopicăendoscopică