Lægedage13. november 2015

Knælidelser i almen praksis

Michael KrogsgaardIdrætstraumatologisk Enhed M51Bispebjerg Hospital

13. November 2015

9.10 - 10.00 Michael: om knæskader og –lidelser samt kirurgisk behandling (50 min).10.00 - 10.30 Pause. (30 min)10.30 - 10.50 Michael om klinisk undersøgelse (20 min)10.50 - 11.20 Øvelser. (30 min).11.20 - 11.50 Peter Rheinlænder: om genoptræning af knæ (30 min).

Timing:

•Lige efter en skade nedsætter smerterne sikkerheden af kliniske tests.

•Knæet stivner nogle dage efter en alvorlig skade.•Der er en stum periode mellem dag 2-4 og dag 30-60 hvor klinisk ligament undersøgelse ikke rigtig giver mening.

•Når arvævet bliver blødere efter 2-4 måneder vil løsheden ofte tiltage.

• Decision ruleDiagnostik af frakturer i knæet

Diagnostik af frakturer i knæet

Pittsburgh Knee Rules

Der skal tages røntgen af knæet i to planer efter akut knæskade (< 1 uge), hvis mindst 1 af følgende situationer

er aktuel:* patienten er under 12 år eller over 50 år

* patienten kan ikke gå 4 skridt på grund af smerter* der er palpationsømhed af patella eller caput fibulae

* patienten kan ikke flektere mere end 60 grader

• der er ligamentskade

Seaberg DC, Jackson R: Clinical decision rule for knee radiographs. Am J Emerg Med 1994; 12: 541-3.Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, Auble T, Mathias S. Multicenter comparison of two decision rules

for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med 1998; 32: 8-13.

Ligamentskader i knæet

Rotationsaksen ligger i det indre (mediale) ledkammer.

Ydre sideledbånd (lateralt collaterale ligament = LCL)

Popliteus senen + ledbåndene mellem popliteus og lægbenet (popliteofibulære ligamenter)

Strukturerne kaldes det posterolaterale hjørne = PLC

Mediale (indre) ledkammer:

Tibiaplateauet er konkavt og passer til femurkondylen

Menisken er stramt bundet

Ligamenterne er brede og stærke (MCL, POL)

Laterale ledkammer:Tibiaplateauet er konvekst og

passer ikke til femur

Menisken er meget mobil

Ligamenterne er tynde og elastiske strukturer (LCL, popliteus, det popliteofibulare lig.)

Lateralsiden er balanceret vhja flere mindre ligamenter

• Mediale ledkammer er meget stabilt• Laterale ledkammers stabilitet er helt

afhængig af intakte ligamenter, især ACL og PLC

Overrivning af forreste korsbånd

(ACL ruptur)

Overrivning (ruptur) af

popliteofibulære ligamenter,

popliteus og LCL

Derfor er

•MCL læsion en banal skade (- symptomer)•LCL læsion principielt alvorlig (ofte kombineret med ACL eller PLC skade rotationsinstabilitet = knæsvigt)

•ACL læsion principielt alvorlig (rotationsinstabilitet = knæsvigt)•PCL læsion isoleret en banal skade (-symptomer)

•Kombinerede instabiliteter ofte alvorlige (rotationsinstabilitet = knæsvigt)

Kirurgisk behandling

Korsbåndsruptur er en alvorlig skade

kontusion af brusk og menisk(3 dage efter skaden)

Operation eller ikke-operation af korsbåndsskade ?

»Vores forskning viser, at patienter, der kun får genoptræning, kommer sig lige så godt som dem, der bliver opereret tidligt, eller som starter med genoptræning og bliver opereret senere.«

»Der bliver altså lavet en hel del operationer, som er overflødige,« siger Ewa Roos, der er professor i fysioterapi på Syddansk Universitet.

Korsbåndsrekonstruktion_____________________________________________________________

Indikation:Målbar løshed (mindst 3-5 mm)

- højt fysisk aktivitetsniveau- repareret (reinsereret) menisklæsion- alder < 17 år- symptomatisk instabilitet efter rehabilitering

Alder er ingen kontraindikation

Korsbåndsrekonstruktion_____________________________________________________________

Patella-sene graft

Korsbåndsrekonstruktion_____________________________________________________________

Korsbåndsrekonstruktion_____________________________________________________________

Lat.

femur

kondyl

ACL

rekonstruktionen

Patella ACL-rekonstruktion1 år gammel

Multiligament kirurgi udføres ofte subakut og er tidskrævende

Hvis man behandler multiligamentskader skal

man have adgang til allografts

Menisklæsion

Menisken er som et hjul og randen (kapselnært) som en elastik

Når menisken mangler opstår der

slidgigt i det pågældende ledkammer

Total medial

menisektomi

- 24-årig kvindeFemur

Tibia

Femur

Tibia

Pseudo-menisk

BBH, Afd. M

Varus stress

Femur

Tibia

Pseudo-menisk

BBH, Afd. M

Der er et netværk af kapillærer omkring beggemenisker

De danner cirkulære og radialt forløbende kar imeniskerne ved kapseltilhæftningen

Meniskernes karforsyning

Zone Kar anatomi Helings potentiale

Rød- rød Fuldt vaskula-riseret

Excellent

Rød-hvid Delvis vaskula-riseret

Godt

Hvid-hvid I den avaskulære

zone

Dårligt

Meniskskader og blodforsyningre

d z

on

ere

d-w

hit

e z

on

e

wh

ite z

on

e

Symptomer på menisklæsion:* Ingen symptomer

* Smerter omkring menisken* Klik, aflåsningstilfælde

* Hævelsestendens

Der kan være et typisk traume (vrid på knæet), men menisklæsionkan også opstå som degenerativ lidelse uden traume

Menisk læsioner

Medfører tab af stødabsorption i knæetØger risikoen for slidgigt med 35 x

Behandlingsmuligheder:Resektion

ReinsertionTransplantation

Implantat

274

274

Fiksation med meniskpile

Menisklæsionenpilet fast

Brusklæsion påfemur

Horisontal, degenerativmenisklæsion i medialebaghorn

BrusklæsionTraumatisk brusklæsion: hul i en i øvrigt normal brusk

Hyalint ledbrusk

Brusk skader

Naturforløbet kendes ikke.Symptomer er smerter, hævelse og pseudoaflåsninger

Man ved ikke hvilken behandling, der er bedstDer er nok en øget risiko for slidgigt

Rehabiliteringen tager lang tid Tilbagevenden til impact: 4-6 måneder

Risikoen for fornyede smerter er stor

Traumatiske brusk læsioner

Store læsioner kan ses på MR-scanning

Mikro fraktur (steadman) i føringsfuren

Behandling af traumatiske bruskforandringer

Patient # 4Treated with Mosaicplasty

Mosaik plastik

Autolog chondrocyt implantation (ACI)

Plugs eller caps

Behandling af traumatiske brusklidelser

Behandling af traumatiske brusklidelser

Mosaik plastik

Autolog chondrocytimplantation (ACI)

Plugs eller caps

Hyalograft – 3 patches

Behandling af traumatiske brusklidelser

Mosaik plastik

Autolog chondrocyt implantation (ACI)

Plugs (Trufit) eller caps

Behandling af traumatiske brusklidelser

Mosaik plastik

Autolog chondrocyt implantation (ACI)

Plugs eller caps (Hemicap)

Allograftosteochondral plugs(Mega OATS)

Frosne allografts: gode kort tids resultater (2-5 år) men der sker formentlig brusknedbrydning efter nogle år.

Friske allografts med levende celler giver gode lang tids resultater. Cellerne overlever i op til 3 uger ved 5 graders Celsius i ernæringsmedie. Der er dog ingen randomiserede studier.

Allografter er dog ikke tilgængelige i alle lande.

Symptomer fra det patellofemorale led:

Smerter:Udløses når knæet belastes på bøjet ben (trappegang,

hugsiddende, bilkørsel, Borte-med-blæsten)

Mekaniske symptomer:Klikken, knasen (ikke nødvendigvis smertefuldt)

Aflåsningslignende tilfælde

Instabilitet:Egentlige knæluksationerFornemmelsen af knæ-hop

Patellaluksation og forreste knæsmerter

Årsager til knæskals instabilitet

1 . Insufficiens af det mediale patellofemorale ligament:Traume (overrivning)

Hypermobilitet

2. Kalveknæ = forøget Q-vinkel = forøget TTTG-afstand

3. Flad føringsfure

Knæskals stabilitet

Det mediale patellofemorale ligament

Patella skal passe i føringsfuren

MPFL insufficiens

Forårsages af traumatisk skade af de mediale patellofemorale ligament

Behandling:Det rumperede ligament rekonstrueres med en hasesene

(MPFL rekonstruktion)

Traume

MPFL insufficiens

Forårsages af hypermobilitet

Behandling:Det forlængede ligament rekonstrueres med en hasesene

(MPFL rekonstruktion)

Forlænget (hypermobilt) ligament

MPFL rekonstruktionPlaceringen af graften er vigtig

Forkert placering giver anisometri og smerter

TTTG afstanden = Tibial Tuberosity Trochlea Groove

Normalt < 20 mm

Kalveknæ og instabilitet

Valgus knæ = TTTG afstand < 2 cm

Behandling: Medialisering af patellasenens tilhæftning på tuberositas (Elmslie-Trillat’s operation)

Elmslie-Trilat operation =Medialisering af tuberositas tibiae

Flad føringsfure og knæskals instabilitet

Behandling: Uddybning af føringsfuren (trochleaplastik)

Chondromalacia patellae/ forreste knæsmerter

Ca. 5 % af befolkningen

Symptomer:Smerter fortil i knæet, især ved belastning med bøjet knæ (trappegang, hugsiddende), hvilesmerter, natlige smerter. Ingen hævelse.

Årsag: Ukendt. Hyppigere hos sportsudøvere, lidt hyppigere hos kvinder.

Behandling: Styrketræning af quadriceps musklen. Behandling af evt. fejlsporing.

Prognose:Dårlig.

Mb Osgood-Slatter

12-15 årige drenge

8-12 årige piger

Fodbold, håndbold, basket

67

Samme sygdomsgruppe som Osgood-Slatter

Smerter ved apex patellaSamme tilgang

Morbus Sinding-Larsson-Johansson

Morbus Osgood-SlatterAflastning: • Eneste dokumenteret behandling, derfor total aflastning til smertefrihed

• Ved aktivitet er der risiko for avulsion af apophysen

• Smerten kommer oftest først efter aktivitet og dermed ikke muligt at styre til ”smertegrænsen”

• Børn/unges nervesystem (centrale og perifere) er ikke færdigudviklet, og kan ikke finde ”smertegrænsen”

• Ikke rimeligt at børn unge skal have smerter i måneder til år, med påvirket søvn, koncentrationsbesvær

Belastning til smertegrænsen:• Ikke rimeligt at holde børn/unge inaktive i flere måneder til år (metabolisk)

• Triste børn, der ikke må lave hvad de synes der er sjovt

• Kan resultere i social isolation af børnene (gymnastik i skolen, fodbold i skolegården, trampolinen hos naboen)

• Negativ langtidseffekt ved belastning er usikker

Mb. Osgood-SchlatterOverbelastning af epifyselinien ved tuberositas tibiae

Symptomer:BelastningssmerterEvt. hvilesmerter

Fund:Ømhed og hævelse af tub.tib.

Behandling:BelastningsreduktionHos udvoksede evt. resektion af forkalningerne under senen (hvis de generer)

Patello-femorale smerter

BMI

VALGUS

EKSTENSION

PLANUS

• Prævalens blandt børn og unge er 6-7%

• Prævalens piger/drenge = 2.3

• 2/3 deltager aktivt i sport men 1/3 deltager ikke i sport (???)

• Palpations øm omkring patella inkl. Corpus Hoffa og ubehag ved ”patella-vask”

• Rtg., UL., MR. normal (dvs. ingen menisk-skade, osteochondrose, bursit....)

• SUK, SUK, SUK

Jumper’s knee (overbelastning af knæets strækkesene)

Jumpers knee- anatomi & histologi

• 80 % ved nedre patella pol, 5 % ved øvre patella pol, 15 % ved tuberositas tibiae

• - Degeneration (mucinøs degeneration, granulations væv)

- Regeneration (hypervaskulære fibrose)

- Rupturer

• Ingen inflammation

• Impingement ?

Jumpers knee- epidemiologi & symptomer

• Sportsgrene med hop (volleyball etc.)

• Relateret til underlagets hårdhed

• Grad 1: Smerte efter sport

• Grad 2: Smerte i start og efter sport

• Grad 3a: Smerte under og efter sport

• Grad 3b: Som 3 a på lavere niveau

• Grad 4: Ruptur

Jumpers knee- diagnose

• Trykømhed på det smertende sted

• MR: fortykkelse af senen, fokale områder med forøget signalintensitet

• Ultralyd:

1. Ødem

2. Ødem + inhogene

områder uden ødem

3. Fortykkelse +

inhomogenisitet

Jumpers knee- behandling

• Reducere belastning (undgå hop)

• Udspænding• Is• Steroid (kun voksne)• Excentrisk træning• Operation (kun

voksne):

- Debridement

- Løsning af senen- Fjernelse af patellapolen

Behandling af patella tendinopati(12 wks, 6 mth follow up) randomized, controlled & single-blind.

CORTICOSTEROID

N = 12

2 peritendinous

corticosteroid inject.

US-guided

4 wks between each

injection

ECCENTRIC STRENGTH

N = 12

Training 2 times each day.

3 x 15 unilateral eccentric

squats on 25 deg. decline

board.

Load progressively

increased

HEAVY STRENGTH TRA.

N = 13

Training 3 times per week

Leg-press, squat and hack-

squat

3 x 6-15RM

SLOW movements (6 sec)

Needle

(Kongsgaard et al, Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802 )

VISA-pV

ISA

-p

40

50

60

70

80

90

100

VISA CORT

VISA ECC

VISA HSR

0 wks 12 wks Follow-up

**

§

VAS

VA

S

0

10

20

30

40

50

60

70

CORT

ECC

HSR

0 wks 12 wks Follow-up

**§

CORT - 12 WKS

Satisfied

Not Satisfied

ECC - 12 WKS HSR - 12 WKS

42%75% 70%

ECC - FOLLOW-UP HSR - FOLLOW-UP

73%22%

CORT - FOLLOW-UP

36%

*

Treatment satisfaction

Function Pain

6 mths

(Kongsgaard et al, Scand J Med Sci

Sports. 2009 Dec;19(6):790-802 )

Patellasenen

Patellas nedre pol

Patellasenen

Patellas

nedre pol

Jumpers knee- artroskopisk behandling

Resektion af den distale patellapolOprensning af senens bagside

Bone bruises:Har det nogen betydning ?

Klinisk undersøgelse

•Ligamentskade•Menisklæsion

•Patellofemorale problemer

Referenceprogram for ligamentskader i knæet

Diagnostik af ligamentskader i knæet

Kliniske fund

C: Klinisk undersøgelse for ledbåndsstabilitet i knæet skal omfatte test for sidestabilitet, korsbåndsstabilitet og

rotationsstabilitet og bør altid sammenlignes med det modsidige knæ.

Palpation (ømhed af ledlinier og collateralligamenter)

•Klinisk objektiv undersøgelse:

Sideløshed

Medial sideløshed

• Gradering (0-3) har Kappa-værdier 0-0,40.

• Tilstedeværelsen af medial sideløshed har rimelig reproducerbarhed i erfarne hænder

• Teknisk er det ikke simpelt at skelne mellem medial og lateral løshed

McClure PW, Rothstein JM, Riddle DL. Intertester reliability of clinical judgments of medial knee ligament integrity. Phys Ther 1990; 70: 204-5.

Lateral sideløshed

Lachman løshed

Lachman løshed

Lachman testen

• Lachmans test er mere præcis jo højere oppe på tibia undersøgeren holder (Hurley WL, Thompson McGuire D.

Influences of clinician technique on performance and interpretation of the Lachman test. J Athl Train 2003; 38: 34-43)

• Kræver større træning end skuffetesten

• Er svær ved små hænder på et stort knæ (Draper DO,

Schulthies SS. J Orthop Sports Phys Ther 1995; 22;: 263-6)

• Er ligeså god eller bedre end MR

• Kan være vanskelig i den akutte fase

Skuffeløshed

Skuffetest

• Skuffetest er lettere at udføre end Lachmans test (små hænder, store knæ)

• Skuffetest er ikke så specifik som Lachmans test (meniskruptur og degenerative forandringer kan medføre skuffeløshed)

• Skuffetest også positiv ved PCL rupturer

1. Foden indadroteres = laterale tibia roteres fremad

2. Laterale ledkammer trykkes sammen ved at valgisere

3. Knæet flekteres. Ved ca. 30 grader fremkommer den smertefulde subluksation af laterale tibia

Pivot shift1

2

3

Pivot Shift test

• Dårlig sensitivitet (smerter eller stærkt ubehag) men god specificitet

• Kræver 100 % afslapning af patienten

• Kræver rutineret undersøger

• Kan ikke udføres i den akutte fase

Bageste skuffeløshed og posterolateral rotationsløshed

Posterior rotations løshed

• Måles ved 30, 60 og 90 graders flexion

Laxitetsmåling

Rolimeter

Symptomer på menisklæsion:* Ingen symptomer

* Smerter omkring menisken* Klik, aflåsningstilfælde

* Hævelsestendens

Der kan være et typisk traume (vrid på knæet), men menisklæsion kan også opstå som degenerativ lidelse uden traume

Objektivt: ledlinieømhed, evt. væskeansamling, evt. klikken ved bevægelse og vrid

Palpation (ømhed af ledlinier og collateralligamenter)

Physical examination tests for assessing a torn

meniscus in the knee: a systematic review with meta-

analysis.

Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physicakl examination tests for assessing a torn meniscus in the knee. J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37: 541-50.

Poolet sensitivitet

Poolet specificitet

McMurray 70 % 71 %

Apley 60 % 70 %

Ledlinie

ømhed

63 % 77 %

Medial menisklæsion

Interponeretbucket-handleLæsion extensionsmangel

Indsigt fra hovedindgang 2013Forventet indsigt fra hovedindgang 2023

Bispebjerg Universitets Hospital