l’hypertrophie benigne prostatique -...

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L’HYPERTROPHIE BENIGNE PROSTATIQUEJ.BISERTE

APHNEP 4/2014

+La prostate

� Glande sexuelle sous dépendance androgénique� Glande sexuelle sous dépendance androgénique

� Pas de fonction endocrine

� Participe à l’élaboration du sperme

� De part sa situation �influence sur app. urinaire

+La prostate - histologie

� Deux composants

- épithélial (c.sécrétoires,neuroendocrines,basales)

- stromal (fibroblastes , c.musculaires lisses)

� Richement innervée

- f. sympathiques (récepteurs α1B )

�contraction col,capsule ,tonus sph.lisse

- f. parasympathiques �secrétion gandulaire

+la prostate - anatomie zonale

� Zone périphérique = 70 % du t. glandulaire� Zone périphérique = 70 % du t. glandulaire

� Zone centrale = 25% du t. glandulaire

� Zone de transition = latéro et périurétrale

5% � HBP

� Zone fibro musculaire antérieure

+La prostate – rôle dans la fertilité

Le sperme = 1% spermatozoïdes

30% sécrétions prostatiques

+ vésicules séminales

Liquide prostatique = protéines enzymatiques (PSA) lipides,électrolytes,ac.citrique,Zn

PSA = glycoprotéïne exclusivement prostatiquePSA = glycoprotéïne exclusivement prostatique

� liquéfaction du sperme(mobilité des spz)

+La prostate – rôle dans la miction

� Fixité de la vessie

� Les sphincters

- lisse : extrémité proximale de l’urètre

prostatique,col vésical

- strié : niveau plancher périnéal

(bec prostatique)

� Contribue aux résistances urétrales à la phase de remplissage(continence)

� Participe à l’ouverture du col et de l’urètre à la miction

+Bandelettes vasculo-nerveuses

+La prostate - éjaculation

� Classiquement 2 phases� Classiquement 2 phases

- accumulation dans l’urètre prostatique(ballonisation)

- expulsion par ouverture du sphincter strié et contraction en

masse du bloc prostato-séminal

� Mais ? 1ère partie = ampoules déférentielles) riche en spz

2ième partie = sécrétions prostatiques

3ième partie = sécrétions vésiculaires

+Hypertrophie bénigne prostatique

� Associe� Associe

Hyperplasie des fibres musculaires lisses

Sclérose des glandes péri-urétrales

Hyperplasie épithéliale et glandulaire

� Etroitement liée à l’âge

� Augmentation volume prostatique

½ homme de plus de 50 ans

95% après 70 ans

+HPB - étiopathogénie

� Facteurs endocriniens� Facteurs endocriniens

modifications liées à l’âge – diminution des androgènes

- augmentations des oestrogènes

� Facteurs paracrines (facteurs de croissance)

� interaction stroma/c.épithéliales

Prostatic Growh Factor

Fibroblastic Growth factor

EGF

+HBP - prévalence

� Microscopique� Microscopique

23% entre 40 et 50 ans


� Macroscopique (moitié moins)

� Clinique


46% après 80 ans

+HBP - clinique

� Signes obstructifs� Signes obstructifs

dysurie,jet faible,fractionné,attente,poussée,mictionlente

impression mauvaise vidange,gouttes retardataires

� Signes irritatifs

urgences mictionnelles,impériosités,pollakiurie diurne

nycturie

� Score IPSS

+TUBA(tr. urinaires du bas appareil)

+HBP – diagnostic (recommandations)

� Interrogatoire (IPSS)� Interrogatoire (IPSS)

� Toucher rectal

� BU ou ECBU

� Fonction rénale(créatinine)

� +/- Echographie (abdominale,endorectale)

� +/- PSA..

+HBP - diagnostic

� Interrogatoire(IPSS)� Interrogatoire(IPSS)

� Toucher rectal

� BU ou ECBU



� +/- PSA..

+Echographie endorectale

+Echographie abdominale et rénale

+HBP - diagnostic

� Interrogatoire(IPSS)� Interrogatoire(IPSS)

� Toucher rectal

� BU ou ECBU



� +/- PSA (??)

� + débimétrie

+HBP - évolution

� Non inéluctable,non linéaire,par poussées,sur plusieurs années

� Pas de parallélisme taille/symptômes

� Complications

- rétention aigüe d’urines

- Infections

- hématurie

- calcul/rétention vésicale chronique,(insuf.rénale…..)

(résidu post mictionnel)

- fausse incontinence par mictions par regorgement

+HBP - traitement

� Pas systématique

� Médical

� Chirurgical

(ouvert,endoscopique,mini-invasif)

+HBP – Traitement médical 1rêgles hygiéno - diététiques

� Ne peuvent empêcher l’évolution mais peuvent éviter les poussées

� Eviter alcool,épices,constpation,position assise prolongée

� Maintenir un activité physique régulière� Maintenir un activité physique régulière

� Surveillance annuelle

+HBP – traitement médical 2phytothérapie

Pygéum africanum , sérénoa répens,autres…

Mécanisme ?

in vitro : effet anti-inflam,antiandrogénes,antioestrogénes

inhib aromatases , f. de croissance,5αR2,prostaglandines

in vivo?

� Résultats : peu d’études,anciennes,mal construites,/placebo

Effet à peine supérieur au placebo,Effet à peine supérieur au placebo,

efficaces sur poussées congestives et s. irritatifs?

Inocuité totale

�TUBA « modérés »

+HBP - traitement médical 3alpha - bloquants

alfuzosine,doxazosine,tamsulosine,terazosine,silodosine

� Mécanisme : inhib. des effets NorAdr endogéne sur les c.muscul.lisses

� Efficacité = comparable (galénique,urosélectivite�tolérance)

- action dans 60-80% des cas

- IPSS − 35/40%- IPSS − 35/40%

- Qmax +20-25%

action rapide et durable(>4 ans),qqs le volume prostatique,l’âge


Effets secondaires

� Asthénie, somnolence, vertiges, lipothymies

� Hypotension orthostatique(effet vaso dilatateur sur α récepteurs vasculaires) moindre avec tamsulosine

++ si avec autres hypotenseurs (β bloquants, inhb.calciques, diurétiques,IEC

� Σ de l’iris flasque � chirurgie de la cataracte

� Anéjaculation (rétrograde?) stt tamsolosine,silodosine

� Tt des TUBA modérés à sévères (1ère ligne?)

� Possibilité de Tt intermittent


Rétention aigüe d’urinesRétention aigüe d’urines

� Tt α-bloquant 2 à 3 jours

� Améliore les chances de reprises de miction / placebo

62% / 48% (significatif)

mais recours à la chirurgie 30% à 1 mois

52% à 3 mois

62% à 6 mois

+HBP – traitement médical 4inhibiteurs de 5α réductase

finatéride, dutastéride

� Mécanisme : induction de l’apoptose des c. épitheliales

� Efficacité(comparable)

amélioration TUBA de 25 à 60%

Q max – 20 à 60%(1 à 2 ml/s)

effet max en 1 à 3 mois

++si prostate < 40ml++si prostate < 40ml

diminution du risque de RAU

diminution du risque de chirurgie

�diminution du volume prost&tique(20 à 30%) et du PSA(divisé par 2)

+HBP – traitement médical 4inhibiteurs de 5α réductase

Effets secondairesEffets secondaires

diminution de la libido

dysfonction érectile 4% (plus ?) réversibles

tr. de l’éjaculation(rétrograde,diminution volume)

gynécomastie(1-2%)gynécomastie(1-2%)

� TUBA modérés à sévères

+HBP – traitement médical5association αbloquants-I 5αR

� Mécanisme…QS� Mécanisme…QS

� Efficacité

effet cumulatif (supérieur à chaque monothérapie)

études MTOPS, ComBAT (>4 ans)

� Effets secondaires : cumul des 2 classes

�Possibilité d’arrêt des αbloquants au bout de 6 mois

+

Réduction du risque de RAU ,de Chirurgie sauf pour α bloquants

+HBP-traitement médical 6anticholinergiques

oxybutinine,toltérodine,trospium,solifénacine..

� Mécanisme : diminution de la contractilité du détrusor

� Efficacité : diminution significative des signes « irritatifs »

� Effets secondaires

bouche séche,constipation,congestion nasale,vertiges..

difficultés mictionnelles 3%

� signes irritatifs sans s.d’obstruction

� évaluer et surveiller(RPM)

� plutôt avec α bloquants si s. irritatifs persistants

+HBP – traitement médical 7autres

� Inhibiteurs de phohosphodiésérase 5 (�DE)

sildénafil,tadalafil,vardénafil

effet sur TUBA , débit, RPM indépendant de celui sur DE

tolérance: céphalées,vertiges,tr vision,congestion nasale

CI dérivés nitrés,vasodilatateurs

� Desmopressine (H.antidiurétique)

diminution de la pollakiurie nocturne si polyurie nocturne

effets secondaires céphalées,nausées

hyponatrémie (surveillence au début,doses progressive,boissons -)

+HBP – traitement chirurgical

� Adénomectomie voie haute (énucléation)

� Traitements endoscopiques (90%)

� Traitements mini invasifs(lasers)

+Adénomectomie = énucléation

+Adénomectomie rétropubienne(Millin)

+Adénomectomie transvésicale(Freyer)

+Adénomectomie voie haute

� AG ou ALR� AG ou ALR

� ≈ 60 minutes

� Hémostase imparfaite � sonde à double courant(3 voies)pour irrigation lavage post opératoires (caillotage)

� Sondage 3 à 8/10 jours

� Hospitalisation 5 à 10 jours

+Adénomectomie voie haute

� Efficacité +++

amélioration des SF 63 à 87%

amélioration IPSS de 60 à 87%

Q max + 37% (16 à 20 ml/s

RPM - 86 à 98%

� Complications (chirurgie ouverte,incisionnelle) : fistule urinaire

mortalité <0,25% mortalité <0,25%

transfusions 7 à 14% hématurie,caillotage

incontinence 2,5%

sténoses col,urétre 6%

dysfonction érectile non - éjaculation rétrograde 75%

+Résection endoscopique prostatique

� Principe : ablation par copeaux de la totalité de l’adénome � Principe : ablation par copeaux de la totalité de l’adénome prostatique grâce à une anse coupante reliée au bistouri électrique(monopolaire)+ hémostase – 1932

� Gold standard (90% des interventions)

� Antibioprophylaxie

� Vidéo endoscopie� Vidéo endoscopie

� AG ou surtout ALR (rachi-anesthésie)

� Irrigation permanente(solution de glycocolle) ± aspiration

� Irrigation-lavage post opératoire (24 à 48 h)

+Résection endoscopique


� Principe : ablation par copeaux de la totalité de l’adénome � Principe : ablation par copeaux de la totalité de l’adénome prostatique grâce à une anse coupante reliée au bistouri électrique(monopolaire)+ hémostase – 1932

� Gold standard (90% des interventions)

� Antibioprophilaxie

� Vidéo endoscopie� Vidéo endoscopie

� AG ou surtout ALR (rachi-anesthésie)

� Irrigation permanente(solution de glycocolle) ± aspiration

� Irrigation-lavage post opératoire (24 à 48 h)

+Résecteur endoscopique


� Efficacité

amélioration IPSS 70%amélioration IPSS 70%

Qmax +75%

RPM - 60%

retraitement 2%

� Complications

mortalité < 0,25%mortalité < 0,25%

transfusions 3%

I incontinence 2%

sténoses col ,urètre 4%

éjaculation rétrograde 65%


TURP syndrôme (1 à 2%)

� Réabsorption du liquide d’irrigation (solution isotonique de glycocolle)

� Hyponatrémie,tr de conscience,tr de la vision

Surtout si gros adénome

ouverture de sinus veineux

intervention longue(>60-80 minutes)

�bilan permanent des entrées/sorties

�guérison sans séquelles

+AVH ou RTUP?

� Indications identiques :

- troubles mictionnels sévères résistants au Tt médical

- complications

- RPM élevé

� Selon le volume de l’adénome

� Environ une heure de résection soit 60 à 80 cc (90% des cas)

+Incision cervico - prostatique

� Principe :incision profonde,uni ou bilatérale du col vésical et de la prostate sans ablation tissulaire (ouvre le col vésical)la prostate sans ablation tissulaire (ouvre le col vésical)

� But : simplifier l’opération(très rapide,peu hémorragique)

� Eviter l’éjaculation rétrograde

+Incision cervico-prostatique

+Incision cervico prostatique

� Indication :� Indication :

- sujet jeune

- petit adénome (<30 cc) sans lobe médian

� efficacité comparable à RTUP mais risque de retraitement

� Avantages

- pas de saignement,rapide,pas de TURΣ,pas de lavage post op, sondage très court,hospitalisation réduite

- moins d’éjaculation rétrograde (20%)

+Résection endoscopique bipolaire

� Principe :Principe :

le résecteur comporte l’électrode d’entrée et de retour

� Efficacité ≅ RTUP

� Avantages

- moins de saignements,de transfusions

- sondage et hospitalisation plus courts

- pas de TURPΣ( irrigation de sérum physiologique)

mais plus de sténose urétrales ??

+Résection endoscopique bipolaire

+Traitement mini invasifs

� Lasers

� Endoprothèses prostatiques (stents)

� Injections médicamenteuses

� Thermothérapie,radiofréquence

+Les lasers

+Lasers

� Laser Néodymium-Yag + cristal KTP �λ = 532nm � Laser Néodymium-Yag + cristal KTP �λ = 532nm

absorbé par Hb,(vaporisation à 50 à 100C°) PVP

fibre à tir latéral

� Laser Holmium λ= 2140nm (absorbé par H2O=coupe)

fibre quartz à tir direct

résection (HoLRP) ou énucléation(HoLEP) + morcellateur

+PVP « Green light »

+PVP « Greenlight »

� Puissance 80W – 120W

� Protection oculaire patient ,chirurgien,personnel

� Sérum physiologique

� Possible sous AC ,AAP, hémophiles, pas de limite de taille

� Efficacité (HAS 2013) = RTUP pour amélioration des SF,durée de sondage plus courte(17H Vs 47H,durée d’hospit plus courte (1j Vs 3,6j )ambulatoire possible)ambulatoire possible

� Complications : moindre , pas de TURPΣ,moins de transfusions , S.irritatifs 10 à 25% ,retraitement plus souvent ?RAU 5-15% (3xRTUP)

+Laser Holmiuim (HoLEP,HoLRP)

� pas de limite de taille mais nécessité d’un morcellateur

temps opératoire plus long,apprentissage plus long,possiblesous AC

� Efficacité = RTUP

� Complications

- morbidité per et post op moindre que RTUP

- douleurs mictionnelles prolongées 10%

- sondage et hospitalisation plus courts

- éjaculation rétrograde 75%

+Lasers

Evaluation économiqueEvaluation économique

� Hors investissement initial

� Coûts globaux lasers < AVH ou RTUP car durée d’hospitalisation plus courte

� surtout si gros « débit »

� Malgré les consommables

+Autres lasers

� Laser diode (vaporisation)� Laser diode (vaporisation)

Utilise un semi conducteur pour la lumière laser

λ = 980-1318-1478 nm (absorbé par H2O et Hb)

� Laser Thullium

λ = 2000 nm (absorbé +++ par H2O)

+Prothéses endoprostatiques(stents)

amovibles

définitives

+Prothéses endoprostatiques

� Deux types

- amovibles:

inox médical,spires jointives,non épithélialisables,

faciles à enlever mais déplacement et incrustation(à changer)

- permanentes:

treillis expansible en Nitinol (à mémoire de forme,à forte force radiale)

ou à déploiement thermique (>55°C)

épithélialisables

pas de migration,pas d’incrustation

très difficiles à enlever

+Endoprothèses disponibles

+Prothéses endoprostatiques

� Pose : possible sous AL et ambulatoire

� Indications : patients inopérables temporairement ou définitivement (éviter la sonde à demeure)

test avant traitement chirurgical(neurologiques)

� Efficacité correcte

� Complications

- migration (dans la vessie),incrustation : prothéses a spires jointives

- obstruction(treillis,amovibles), incrustation(amovibles)

- mauvaise tolérance(douleur,signes irritatifs)

+

COLOPLAST

+Set de pose

+Memokath (BARD)

+Prothéses expansibles

• Alliage de métaux (Nitinol = Nickel + Titane)– Mou à basse température (< 10°)– Mou à basse température (< 10°)

– Retrouve sa forme et sa dureté à une température donnée (> 50°)

• Un moyen d’obtenir un produit fin à introduire et qui s’élargit une fois en qui s’élargit une fois en place

• Nécessite une température élevée dans l’urètre (> 55°)

+Memotherm Bard-Angiomed

• Treillis + mémoire de forme– Epithélialisable

– Fil tricoté qui se détricote en tirant

– Fil Nitinol qui devient souple au froid– Fil Nitinol qui devient souple au froid

+Endoprothèse à mémoire de forme

+Trans Urétral Micro onde ThérapyTUMT

� Hyperthermie locale (>45°C) par antenne intra urétrale

� Efficacité < RTUP

morbidité moindre

résultats mons durables

+Trans Uretral Needle AblationTUNA

� Nécrose de coagulation par aiguille de radiofréquence � Nécrose de coagulation par aiguille de radiofréquence plantée endoscopiquement dans la prostate

� Efficacité globale moindre que RTUP,13 à 41% de RAU p.op

� Retraitement 20%

� Echec � 50%

� S. Irritatifs prolongés (4 à 6 semaines)

� Possible sous AC,en ambulatoire

+Injection de toxine botulinique

� Mécanisme supposé :relaxation des fibres musc.lisses � Mécanisme supposé :relaxation des fibres musc.lisses +apoptose cellulaire� atrophie tissulaire

� Sous contrôle échographique,100 à 300 UI Botox,AG ou AL

� Efficacité:chez patients sondés ,ou résistants au TT, et inopérables

� 80% des patient repris de mictions� 80% des patient repris de mictions

� Tolérance :dlrs mict. (20%),hématurie (14%)Prostatite (2%)

� Long terme ? �expérimental

+Injection d’éthanol

� Mécanisme? � inflammation, nécrose de coag.� atrophie

� Trans urétral,trans rectal,tranpérinéal (echo)

� 2 à 25 ml - AG ou ALR - 30minutes

� S irritatifs post op +++

� Éfficacité à long terme ?

l’hypertrophie benigne prostatique -...

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