libro azul de las fracturas de cadera. sefraos 2012. dr garcía erce
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Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo - AMGEN Oncología 2010- Roche Anemia 2009- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos-Vifor-Uriach/Ferralinze-Janssen-Cilag-Astra-Tech de Aztra Zeneca-Sanofi Aventis/Esteve-Cobe-Caridian/Roche OncologíaMiembro del CAT 2002-2005Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHHEditor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.orgMiembro Comité Científico NATA y TATM
Protocolo de fractura de cadera
Prof. Manolo Muñoz GómezGIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca EspiérrezDepartment of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera RodríguezCátedra Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira BisbeDepartment of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona
Dra. Concha CassinelloServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
A los Servicios de Farmacia Hospitalaria, Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Urológica, Hepato-Biliar, e incluso Anestesiología
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Protocolo de fractura de cadera
Agradecimientos
Introducción
FRACTURAS OSTEOPÓRICAS DE CADERA
- Alta riesgo de enfermedad tromboembólica venosa
Protocolo de fractura de cadera
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
El problema clínico
Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera
Protocolo de fractura de cadera
¿Necesidad profilaxis eficaz y segura?
Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera
Prevalencia de ETV tras Cirugía Mayor Ortopédica
(modificada 8ª Conferencia de Consenso)
Tasas de TVP basadas en el uso de venografías obligatorias en estudios prospectivos clínicos publicados entre 1980-2002 en grupo control o placebo
TVP TVP EP EP
Total Proximal Total Fatal
PTC 42-57 18-36 0,9-28 0,1-2,0
PTR 42-85 5-22 1,5-10 0,1-1,7
FC (%) 46-60 23-30 3-11 0,3-7,5
Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera
Clasificación del riesgo de ETEV en cirugía ortopédica y traumatológica sin profilaxis
(modificada 8ª Conferencia Consenso).
RiesgoFactores de riesgo de ETEV Inci
dencia
Bajo Cirugía menor (<30’) en pacientes < 40 años sin factores < 10%
Moderado Cirugía menor en pacientes con algún factor asociadoCirugía en pacientes entre 40-60 años sin factores
10-20%
Alto Cirugía en mayores de 60 años ó entre 40-60 años con algún factor de riesgo
20-40%
Muy Alto Cirugía en pacientes con múltiples factores de riesgo (> 40 años, cáncer, ETEV previa, etc).Cirugía de artroplastia de rodilla, de cadera, fracturas de cadera, politrauma ó neurocirugía.
40-80%
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
El problema clínico
Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera
PREVENCIÓN
Protocolo de fractura de cadera
Profilaxis Enfermedad Tromboembólica
Venosa en Cirugía Ortopédica:
Inhibidores directos orales de la
trombina
anticoagulantes y antiagregantes
FRACTURAS OSTEOPÓRICAS DE CADERA
- Alta riesgo de enfermedad tromboembólica venosa- Necesidad profilaxis eficaz y segura
- Alta comorbilidad y elevado consumo fármacos anticoagulantes y antiagregantes
Protocolo de fractura de cadera
anticoagulantes y antiagregantes
Protocolo de fractura de cadera
• Muy buena relación beneficio/riesgo del AAS 100 mg en profilaxis 2ª > 1ª
• > dosis de AAS se relaciona con > sangrado ambulatorio
• Alto riesgo de isquemia perioperatoria
• ¿El AAS 100 mg incrementa el riesgo por el sangrado perioperatorio?
anticoagulantes y antiagregantes
ANTIAGREGACIÓN
Protocolo de fractura de cadera
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
El problema clínico
Antiagregación Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera
Protocolo de fractura de cadera
¿Necesidad profilaxis eficaz y segura?
3001003010520.50.20.1
1,82
2,4
SCA
By pass c
stent89,78
Riesgo de SCAOR = 3,14,
IC 95% (1,75-5,61)
Biondi-Zoccai et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of Disconti-nuing or not adhering to aspirin among 50.279 patients at risk for coronary disease. Eur heart J 2006; 27: 2667-2674
9 meses stent FA
NE: INE: I
Suspender AAS x > 3 eventos trombóticos
anticoagulantes y antiagregantes
1 10 1000,10,001
Odds ratio (6 mes)AAS suspender / Sustituir AAS 100mg
ICC**
ICTUS**
CCV**
SCA**
Muerte**
Transfusión
Sangrado >
Suspender = 148Sustituir = 918 13
7,6
12,4
11,2
2
1
1
Mejor suspender AAS Mejor sustituir por AAS 100mg
Fx de cadera, A. intradural, AAS
anticoagulantes y antiagregantes
• AAS 100 mg no se interrumpe, exceptoAAS 100 mg no se interrumpe, excepto– Cirugías con alto riesgo hemorrágico:
• Interrumpir 2-3 días (NE-III) – Prostatectomía– C. de retina– Neurocirugía– C. Cardiaca
• Clopidogrel se interrumpeClopidogrel se interrumpe el menor tiempo posible, no no más de 5 díasmás de 5 días– Sustituir por AAS 100 mg
• La cirugía urgente no se demoraurgente no se demora
• Transfusión de plaquetas no recomendada salvo:– sangrado incontrolado
– Contraindicación de A. General
Anciano + clopidogrel + fx de cadera y cirugía bajo anestesia intradural selectiva
Manejo antiagregación
Protocolo de fractura de cadera
Tto con 1 antiagregante por profilaxis Cardiovascular y /o cerebral
Tto con 2 antiagregantes por Alto riesgo cardiovascular y/o cerebral
CIRUGÍA URGENTE OK
CIRUGIA ELECTIVA:CIRUGIA ELECTIVA: OK, pero:
- Bajo riesgo hemorrágico: - Mantener su antiagregante
- Intermedio riesgo hemorrágico - 5 días pre- cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg y no interrumpir - Alto riesgo hemorrágico - 5 días pre-cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg e interrumpirlo 2-3 días precirugía
Reiniciar los AAP entre 6 y 24 horas tras la cirugía, si presenta alto riesgo trombótico y la AAS se ha interrumpido 3 días o el clopidogrel 5 días su AAP se inicia con dosis de carga (AAS: 250 mg, 300 mg clopidogrel), cuando no haya riesgo por el sangrado (Tras retirar los redones)-En cirugía craneal con alto riesgo trombótico, no demorable, AAS se interrumpe 1-2 d, AAS se inicia tras TAC craneal sin sangrado y el clopidogrel se inicia 3 días después, en este caso se aconseja demorar la profilaxis tromboembólica venosa y utilizar CNI o bomba plantar las primeras 24-48hMEDIDAS PRE E INTRAOPERATORIAS PARA DISMINUIR EL SANGRADO, NO TERAPIAS PUENTE CON HBPM (GR-IC)
(< 3 meses de: SCA, IAM, ACVA o Stent convencional o by pass coronario o < 12 meses Stent fármaco activo, o SCASEST )
con reserva de plaquetasSi es posible PFA -100 previo
-Bajo riesgo hemorrágico: Mantener AAS 100 mg + clopidogrel
-Intermedio riesgo hemorrágicoMantener AAS 100 mg e interrumpir 2- 3 días clopidogrel
-Alto riesgo hemorrágicoMantener AAS 100 mg e interrumpir 5 días clopidogrelPlantear terápia puente con tirofiban los días -3 a -1 de la cirugía, suspender tirofiban 12 h precirugía
CIRUGÍA URGENTE
CIRUGIA ELECTIVA NO DEMORABLECIRUGIA NO ELECTIVA DIFERIBLE
DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA SI
0
10
20
30
40
50
60
% TRANSF COMPL. CV MORTALIDAD A B C p
Edad 81,7 ±4 85,3 ±5 85,2 ±4 0.003
Demora 7,1 ± 2 5,4 ± 0,6 1,7 ± 1 <0,001
ASA 3,1 ± 1 3,4±0,5 3,2± 0,5 <0,001
Transfusión 0,89±0,9 0,67± 0,8 0,69± 0,8 ns
39 Clopidogrel suspendido
305 Clopidogrel Sustituido x AAS 100305 Clopidogrel Sustituido x AAS 100
613 AAS sustituida x AAS 100 mg
nsns
P <0.001P <0.001 P < 0.001
Anciano + clopidogrel + fx de cadera y cirugía bajo anestesia intradural selectiva
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
El problema clínico
Antiagregación Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera
PREVENCIÓN
Protocolo de fractura de cadera
Altman R. Recombinant factor VIIa reverses the inhibitory effect of aspirin or aspirin plus clopidogrel on in vitro thrombin generation J Thromb Haemost. 2006 Sep;4(9):2022-7 Documento Sevilla Vilahur GNormalization of platelet reactivity in clopidogrel-treated subjects. J Thromb 2007; 5: 82-90
Optimizar: Hb preoperatoria Fe + A. Fólico + Vit B12 ± Eritopoyetina
NE: III ± I
Intentar demora de 6 – 12h si I GP IIb-IIIa NE: III
NE: IIIDesmopresina: preoperatoria
NE: IA. Tranexámico: pre y perioperatorio
NE: IHematíes respetando umbral de Hb
rFVIIa NE: III
Plaquetas de aferesis NE: III
Alto riesgo por sangrado Riesgo intermedio por sangrado
AAS + clopidogrel ± I GP IIb IIIa
anemia perioperatoria
FRACTURAS OSTEOPÓRICAS DE CADERA
- Alta riesgo de enfermedad tromboembólica venosa
- Alta comorbilidad y elevado consumo fármacos anticoagulantes y antiagregantes
- Alta incidencia de anemia perioperatoria y elevada comorbilidad asociada a ella y su tratamiento clásico
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
El problema clínico
Anemia perioperatoria (y transfusión) Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera
Protocolo de fractura de cadera
¿Necesidad profilaxis eficaz y segura?
• Entre un 30% y un 50% de los pacientes quirúrgicos puede presentar una anemia preoperatoria, causada o no por la patología motivo de la cirugía.
• Hasta un 90% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar anemia postoperatoria debido al sangrado y/o la inhibición de la eritropoyesis.
• En los pacientes quirúrgicos, la presencia de anemia se correlaciona con un aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria y un descenso de la calidad de vida.
Incidencia de anemia preoperatoria
Prevalencia de anemia preoperatoria
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.00
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Per
cen
t w
ho
hav
e an
emia
26,372 individualsWHO criteria
Protocolo de fractura de cadera
Prevalencia de anemia preoperatoria
Community Nursing homes Hospital admissions
Prevalencia de anemia preoperatoria
Fractura de cadera
Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81
Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257
Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)
Estudio (año) Pacientes Definición anemia
Prevalencia anemia (%)
Grusson (2002) 395 OMS* 45.6 Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7 Halm (2004) 550 OMS* 40.4 Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4 Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5 Total 1702 56.7 OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂
anemia perioperatoria
FRACTURAS OSTEOPÓRICAS DE CADERA
Alta incidencia de anemia perioperatoriaEtiología/origen de anemia perioperataria
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado/Transfusión en fracturas de cadera
VARIOS
CIRUJANO
ANESTESISTA
FACTORES DE RIESGO”
Protocolo de fractura de caderaProtocolo de fractura de cadera
Prevalencia de anemia preoperatoria
FRACTURA
- Cápsula
- Desplazamiento fragmentos
- Conminución
ANEMIA CRÓNICA PREVIA
INFLAMACIÓN: “hepcidina”
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
RETRASO INTERVENCIÓN
Etiología
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado/Transfusión en fracturas de cadera
Cuenca J, Martínez AA, Panisello JJ, Herrera A, Sola A. ESTUDIO DE LA EVOLUCION DE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA DE CADERA. Rev Ortop Traumatol 2002;1:54-7.
Tipo Dif. Hto% Dif Hb g/dL UtransG I-II 2.2+-1.9 0.4+-0.5 0.0G III-IV 4.3+-2.1 2.2+-0.7 0.14A.1.1 5.0+-5.2 2.5+-2.1 0.14A.1.2 5.8+-3.2 2.7+-1.1 0.15A.1.3 5.7+-2.5 2.9+-0.2 0.20A.2.1 5.0+-4.1 2.6+-1.0 0.20A.2.2 5.4+-3.6 2.6+-1.2 0.25
A.2.3 7.7+-4.1 3.5+-2.1 0.60A.3.1 5.6+-2.5 2.6+-2.0 0.25A.3.2 5.6+-2.7 3.4+-2.1 0.25
A.3.3 6.5+-3.6 3.4+-2.0 0.44Subtr 6.0+-4.8 3.2+-2.3 0.25
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado/Transfusión en fracturas de cadera
Cuenca J, Martínez AA, Molina J, Herrera A. ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES EN LAS FRACTURAS DE TERCIO PROXIMAL DE FEMUR EN EL PACIENTE ANCIANO. En: Métodos de ahorro de sangre homóloga: una visión práctica. 2002;Capítulo XX:195-201.
Tipo de Cirugía
Tipo DifHto% Utrans/Pte
Atornillado +-0.0 0.0 +-0.0
PPC 8.16 1.32+-1.28
DHS 9.60 1.13+-1.10
PFN 8.53 1.40+-1.17
Gamma 9.49 1.66+-1.24
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado/Transfusión en fracturas de cadera
J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B:1053-9.
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado/Transfusión en fracturas de cadera
García Erce JA, Cuenca J, Solano VM. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin 2003;120(5):161-6.
Hb 130-140 g/l
Transfusión según Hb al ingreso
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
% T
RA
NS
FU
SIO
N
Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 gl
Hb > 140 g/l
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado/Transfusión en fracturas de cadera
Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO TRANSFUSIONAL EN LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004;51(9):515-22.
Transfusión según Hb al ingreso
95,558,860
28,629,4
0 20 40 60 80 100
% T
RA
NS
FU
SIO
N
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/lHb 130-140 g/l Hb > 140 g/l
Transfusión según Hb al ingreso
91,784,2
79,743,8
26,9
0 20 40 60 80 100%
TR
AN
SF
US
ION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 glHb 120-130 gl
Hb 130-140 g/lHb > 140 g/l
Transfusión según Hb al ingreso
95,558,860
28,629,4
0 20 40 60 80 100
% T
RA
NS
FU
SIO
N
Hb < 110 g/l Hb 110-120 glHb 120-130 gl
Hb 130-140 g/lHb > 140 g/l
Cuenca J, Martinez AA, García-Erce JA, Malillos M, Herrera A. TRANSFUSION EN FRACTURAS TROCANTEREAS TRATADAS CON UN SISTEMA EXTRAMEDULAR. Rev Cir Osteoart 2004;39(218):125-31.
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado/Transfusión en fracturas de cadera
Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO TRANSFUSIONAL EN LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004 51(9):515-22.
Hem
og
lob
ina
(g/d
L)
10
13
16
7
4
Sangrado (mL)
Umbral transfusional• Edad• Comorbidilidad
Peso: 80 kg
Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007
Anemia preoperatoria y transfusión
Protocolo de fractura de cadera
anemia perioperatoria
FRACTURAS OSTEOPÓRICAS DE CADERA
Alta incidencia de anemia perioperatoriaEtiología/origen de anemia perioperatariaElevada comorbilidad asociada a ella y su tratamiento clásico
Anemia aguda intra- y/o post-operatoria
Pérdida perioperatoria de sangre en cirugía major electiva
Transfusión de sangre alogénica
Protocolo de fractura de cadera
El problema clínico
INTRODUCCIÓN
Instaurartratamiento
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Transfusional
Farmacológico
Enfermedad
Sustitutivo
Tratamiento de la anemiaTratamiento de la anemia
Compromisodel aporte de
oxígeno
INTRODUCCIÓN
Tratamiento de la anemia
Objetivo:•Corregir la hipoxia tisular
Medio:•Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno
Cuestiones a valorar:•Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)
•Cantidad a transfundir
•Alternativas
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular• Ausencia de tratamiento específico de la anemia• Refractariedad al tratamiento específico• La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y con un coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
INTRODUCCIÓN
Uso adecuado de la TSA
El Consejo de Europa define lo que debería ser una transfusión de calidad:
La transfusión de la cantidad correcta del
componente correcto en el momento correcto al
paciente correcto
¡Transfundir lo que haga falta siempre que se demuestre que hace falta!J.A. García-Erce, 2002
Variabilidad en el uso de la TSAP
aci
ente
s t
ran
sfu
nd
ido
s (%
)
Centros participantes
100
80
60
40
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 160
1401 pacientes PTCTasa de transfusión: 42.5%
Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
q Costes de producción elevados
q Sangre humana: un recurso limitado
q TSA no está libre de riesgos:
Problemas de las TSAs
PROMOCION
SELECCIÓN deDONANTES
COLECTAPROCESAMIENTO
TESTS ENF.INFECCIOSAS
TESTS ENF.INFECCIOSAS
TESTS PRE- TRANST.
INDICACMEDICA
LIBERACION
ADMINISTRACION
MONITORIZAREVALUAR
PRODUCTO SEGUROPRODUCTO SEGURO
¿Transfusión SEGURA?¿Transfusión SEGURA?¿Transfusión SEGURA?¿Transfusión SEGURA?
SEGURIDAD Y EFICACIA TRANSFUSIONAL
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL
INTRODUCCIÓN
Protocolo de fractura de cadera
Imunomodulación & Fracturas caderas
“La infección postoperatoria podría ser el efecto 2º más frecuente de la transfusión alogénica “
- Mayor incidencia de neumonías, infección de herida quirúrgica e infecciones de tracto urinario en los pacientes transfundidos.
- Efecto dosis-dependiente
• Carson JL et al. Transfusion 1997;37S:74S.• Koval KJ et al. J Orthop Trauma 1997;11:260-265.• Carson JL et al. Transfusion 1999;39(7):694-700.• Carson JL et al. JAMA 1998;279:199-205.• Koval Kj et al. J Orthop Trauma 1997;11:260-265.• Stenitz D. Can J Surg 2001.• Cuenca J et al. Post surgical infection by hip
fractures: inmunomodulation effect of allogenic blood transfusion. Rev Esp Cir Ost 2003
• Hill GE et al. Allogenic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-analysis. J Trauma 2003; 54(5): 908-914.
• Gastos de hospitalización: + 14.000 $
• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)
• Riesgo ajustado:– Infección bacteriana seria: 1.35
– Pneumonía postoperatoria: 1.52
• Efecto dosis dependiente
Imunomodulación & Fracturas caderas
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700
Imunomodulación & Fracturas caderas
Transfusion appeared to be correlated with superficial wound infection (OR = 1.96), urinary infection (OR = 1.76) and pneumonia (OR = 2.85).
We concluded that the transfusion and longer waiting time for surgery have been associated with the septic complica-tions in elderly patients treated surgically for hip fracture.
One millions dolars’ question?
¿BENEFICIOS DE LA¿BENEFICIOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA?TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA?
Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivode transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
Estimulación de la eritropoyesis
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Posibilidades de tratamiento
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
e
e
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
0
5
10
15
20
25
30
Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA
LIBERAL RESTRICTIVO
p=0,11p=0,05
p=0,03p=0,02
p=0,69
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
AABT
Criterios restrictivos de transfusión
(Monday, Nov. 16) No significant cardiovascular differences between liberal and restrictive blood transfusion strategies in surgical hip repair patients. Patients treated by a restrictive transfusion strategy had no significant differences in cardiovascular outcomes compared to similar patients treated with a liberal blood transfusion strategy. N: 2,016 (4.3% vs 5.2% of patients had either a heart attack, unstable angina, or died in the hospital, a difference that was not statistically significant).
Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivode transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
Estimulación de la eritropoyesis
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Posibilidades de tratamiento
Manejo de la deficiencia de hierro
20-30mg/día
Músculo(250 mg)
Médula ósea(300 mg)
Eritrocitos(2.000 mg)
Macrófagos SRE(500 mg)
Hígado(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro(1-2 mg/día)
Transferrina(3 mg)
Pérdidas de hierro(1-2 mg/día)
Hierro IV
Goodnough LT. Hematology 1996;1:163-6Hierro dextrano USP 100 mg/día iv
EPO (Procrit) 150 U/Kg/día sc
Aumento índice reticulocitario 6/8 (75%)
Transfusión sanguínea: 3/9 (33%)
Schmidt AH et al. Clin Orthop 1998;357:68-73Epoetin alfa 150 UI/Kg/día sc + Hierro iv
Aumento índice reticulocitario del día 1 al 5
Protocolo de fractura de cadera
Hierro ev y EPO en fracturas de cadera
Roure P et al. ERYTHROPOIETIN FOR HAEMORRHAGIC SURGERY IN TWO JEHOVAH’S WITNESS CHILDREN REJECTING PREOPERATIVE BLOOD DONATION. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17(4):310-4.
Streef C et al. TREATMENT OF POST-TRAUMATIC ACUTE ANEMIA BY RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN IN JEHOVAH’S WITNESSES. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15(8):1199-202.
García-Erce JA, Cuenca J, Herrero L. Caso Clínico 24: ANEMIA PREOPERATORIA DE CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA EN TESTIGO DE JEHOVÁ. En: Eritropoyetina. Experiencia y casos clínicos en el ámbito quirúrgico. Editor: Janssen-Cilag. Edita: Grupo E. Entheos, Madrid 2001:121-6.
Grasa JM, García-Erce JA, Herrero L, Giralt M. ERITROPOYETINA Y CIRUGÍA DE CADERA A UN TESTIGO DE JEHOVÁ ANÉMICO CON ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA, HEPATOPATÍA CRÓNICA Y ENFERMEDAD DE CRÖHN. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:113-4.
Protocolo de fractura de cadera
Hierro ev y EPO en fracturas de cadera
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado en fracturas de cadera
Autor, año N Tipo de Fractura
Hierro IV (mg)
Transfusión, n (%)
Infección, n (%)
Mortalidad 30d, n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%](p)
0,58 [0,45-0,74] (p<0,001)
0,47 [0,32–0,69] (p<0,001)
0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado en fracturas de cadera
Autor, año N Tipo de Fractura
Hierro IV (mg)
Transfusión, n (%)
Infección, n (%)
Mortalidad 30d, n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%](p)
0,58 [0,45-0,74] (p<0,001)
0,47 [0,32–0,69] (p<0,001)
0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)
0
10
20
30
40
50
60ControlHierro sacarosa
*P<0.05
Pacie
nte
s (
%)
*
**
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado en fracturas de cadera
- Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”. For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia.
RCT N: 200Grupo A: Venofer 200 mg/48 horas desde ingreso vs Grupo B
Transfusión: Grupo A: 42% vs Grupo B: 33 %
Multivariado:Riesgo transfusión: Hb ingreso Riesgo mortalidad: Transfusión (RR: 2,86) & Patología cardíaca (RR:2,89)
Protocolo de fractura de cadera
Sangrado en fracturas de cadera
FEEV FEEV+EPOHb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0
Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivode transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
Estimulación de la eritropoyesis
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Posibilidades de tratamiento
Antifibrinolíticos en cirugía
Tranexámicon: 57
Controln: 53
p
Transfusión 24 (42%) 32 (60%) 0,057
Vascular and death
9 (16%) 3 (6%) 0,1
Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivode transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
Estimulación de la eritropoyesis
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Posibilidades de tratamiento
Postoperative blood recovery in eighty elderly patients (11 male, 69 female) treated for femoral neck fracture was prospectively studied. We conclude that the routine use of Bellovac drains after femoral neck fracture surgery is not necessary and is not cost effective.
Cirugía N Autotrans-fusión
Infusión >150 cc
Transfusión
Caída Hb (g/dL)
DHS 52 10 (19%)
4 (8%)
4 (8%)
- 2,53
Hemiartrosplastia
28 6 (21%)
4 (14%)
0 (0%)
- 1,77
Recuperación postoperatoria
Criterios restrictivos de transfusón: Hb<7g/dL ó Hb<8g/dL si antecedentes
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of diseases/ conditions that could lead to the need for blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.