INDICE

Este índice es interactivo

Pulse en el título de la comunicación para llegar a ella

ID Presentación definitiva Titulo

13 BREVE EVOLUCIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES EN RECETA ELECTRÓNICA A TRAVÉS DE LECTURA DE BANDA MAGNÉTICA EN PAIS VASCO

14 ORAL ESTANDAR SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE URGENTE: LA REVISIÓN DEL PROCESO DESDE EL INICIO COMO HERRAMIENTA CÍCLICA DE MEJORA

16 BREVE MONITORIZANDO PACIENTES ESPECIALES EN TRATAMIENTOS CONCRETOS PARA INCREMENTAR LA SEGURIDAD

20 BREVE ELABORACIÓN DE UN PLAN DE RIESGOS SANITARIOS EN UNA UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE SALUD BUCODENTAL DE ATENCIÓN PRIMARIA

21 ORAL ESTANDAR MEDIDAS ENCAMINADAS A LA APLICACIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SALUD BUCODENTAL

22 BREVE RECHAZO TARDÍO DE TRASPLANTE HEPÁTICO TRAS ERROR DE MEDICACIÓN POR CAMBIO DE FORMULACIÓN DE TACROLIMUS

23 ORAL ESTANDAR ESTRESTRATEGIA DE MEJORA DE LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS INADECUADOS EN >74 AÑOS EN UN C. S DE LA CM

24 ORAL ESTANDAR ADAPTACIÓN DEL LISTADO DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA A LA CIRUGÍA ORAL EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE SALUD.

25 CASOS QUE ENSEÑAN ERRORES EN LA UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS: UN PUNTO CLAVE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

26 BREVE ADMINISTRACIÓN DE CLORHEXIDINA EN LUGAR DE SUERO FISIOLÓGICO POR SIMILITUD DE LAS AMPOLLAS

27 BREVE PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA

28 ORAL ESTANDAR MEJORA DE LA NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES SIN DAÑO

29 ORAL ESTANDAR AMFE DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN EL PROCESO DE EXTRACCIÓN DE MUESTRAS DE LABORATORIO

30 ORAL ESTANDAR SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE EXTRACTOS HIPOSENSIBILIZANTES VIA SC EN LOS CENTROS DE SALUD GESTIONANDO EL PROCESO

31 ORAL ESTANDAR DISFAGIA OROFARINGEA ¿UN PROBLEMA QUE SE NOS ATRAGANTA?

33 BREVE FALLAMOS CON LAS ESPORAS

34 CASOS QUE ENSEÑAN TOXICIDAD PULMONAR Y HEPÁTICA POR NITROFURANTOÍNA

35 CASOS QUE ENSEÑAN A PROPOSITO DE UN INCIDENTE EN LA SALA DE ESPERA DE PEDIATRIA

36 ORAL ESTANDAR RECOMENDACIONES NO HACER DE LA SEMFYC: A EXAMEN POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID

38 CASOS QUE ENSEÑAN “MI MUJER ESTA COMO DROGADA”

39 CASOS QUE ENSEÑAN YATROGENIA CON 90 UNIDADES DE INSULINA

40 CASOS QUE ENSEÑAN DOCTORA, ¿DEBO TOMARME LOS DOS ANTIDEPRESIVOS?

41 CASOS QUE ENSEÑAN “YO ME GUARDO LA NUEVA PARA CUANDO SE ME ROMPA LA VIEJA”

42 ORAL ESTANDAR SISTEMA NOTIFICACIÓN INCIDENTES(SNI):EXPERIENCIA DE UNA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE(UFSP) TERRITORIAL.

43 ORAL ESTANDAR DEFINIR UNA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA BASADA EN LA UNE 179003:2010

44 CASOS QUE ENSEÑAN PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO, VÍCTIMA DE LAS CIRCUNSTANCIAS

45 BREVE MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE A TRAVES DE LA ELABORACIÓN DE UN ACR EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA.

48 ORAL ESTANDAR ESTRATEGIA PARA LA EXCELENCIA EN UN MODELO DE ACREDITACIÓN DE EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA.

49 BREVE PRIMER AÑO DE IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN UN TERRITORIO DE ATENCIÓN PRIMARIA

50 BREVE ADMINISTRACION A UN PACIENTE DE VITAMINA K POR ERROR DE IDENTIFICACIÓN

51 ORAL ESTANDAR LA PREVENCIÓN, LA MEJOR GESTIÓN DE LAS CAÍDAS EN EL DOMICILIO

52 CASOS QUE ENSEÑAN ¿ PREOPERATORIO VIRTUAL, PROBLEMAS REALES ?

53 BREVE DETECCIÓN Y ABORDAJE PRECOZ DE LA DISFAGIA EN ANCIANOS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

54 CASOS QUE ENSEÑAN “NO ME ACLARO CON MI MEDICACIÓN”

55 ORAL ESTANDAR ¿MEDIMOS EL RIESGO DE CAÍDAS EN NUESTROS MAYORES EN AP? UNA OPORTUNIDAD DE MEJORA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

57 BREVE IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN DEL ITB EN EL PACIENTE CRÓNICO NO DIABÉTICO EN AP

58 BREVE UNA PIEZA MAS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

59 BREVE ANÁLISIS DE UN INCIDENTE RELACIONADO CON LA VACUNA TRIPLE VÍRICA

60 ORAL ESTANDAR DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD A LA GESTIÓN DE LOS RIESGOS: EJEMPLOS PRÁCTICOS EN UNA UNIDAD DE FISIOTERAPIA DE AP

61 CASOS QUE ENSEÑAN CONTINUIDAD DE CUIDADOS: ¿UN COLCHÓN DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE?

62 BREVE OPTIMIZACIÓN RECOGIDA DE MUESTRAS DE ORINA

63 CASOS QUE ENSEÑAN PARA VACUNAR HAY QUE CHEQUEAR

66 BREVE ADMINISTRACIÓN SEGURA DE METOTREXATO EN ATENCIÓN PRIMARIA

67 ORAL ESTANDAR PROTOCOLO PARA REVISIÓN DE PACIENTES POLIMEDICADOS COMO HERRAMIENTA DE SOPORTE AL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

68 ORAL ESTANDAR BOLETIN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA EXPERIENCIA DIRIGIDA A LOS PROFESIONALES SANITARIOS

69 BREVE REACCIONES ADVERSAS A LOS EXCIPIENTES: UN ASPECTO A NO OLVIDAR EN LA PRESCRIPCIÓN

70 ORAL ESTANDAR EXPERIENCIA EN LA NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN UN AREA BÁSICA DE SALUD A TRAVES DEL TPSC-CLOUD

71 ORAL ESTANDAR ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES EN EL CONTROL Y MANTENIMIENTO DE LOS BOTIQUINES EN LOS CENTROS DE SALUD (CS)

72 BREVE STREPTOTEST A LA CABECERA DEL PACIENTE…UNA BUENA HERRAMIENTA PARA EL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS.

73 ORAL ESTANDAR SEGURIDAD EN RCP EN UN CENTRO DE SALUD

74 CASOS QUE ENSEÑAN ERROR EN LA AUTOADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO

75 BREVE INCIDENTES NOTIFICADOS EN UN ÁREA BÁSICA DE SALUD DURANTE 2015: ANÁLISIS DESCRIPTIVO

76 BREVE VALIDEZ DE LOS MEDICAMENTOS EN ENVASES MULTIDOSIS TRAS SU APERTURA: ¿LA CONOCEMOS?

77 ORAL ESTANDAR VALORACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA PLATAFORMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN UN ÁREA BÁSICA.

78 CASOS QUE ENSEÑAN ANALISIS DE UN INCIDENTE DE SEGURIDAD COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA EN UN CENTRO DE SALUD.

80 BREVE ANÁLISIS DE INCIDENTE RELACIONADO CON ERRORES POR CONFUSIÓN EN LOS NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS: SYNAREL® SYNALAR®

81 ORAL ESTANDAR ANÁLISIS DEL IMPACTO DE LA DUPLICIDAD DE MEDICAMENTOS RESPECTO A OTROS POBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN.

82 CASOS QUE ENSEÑAN ¿UTILIZAMOS LOS CORTICOIDES EN PACIENTES DIABÉTICOS DE MANERA SEGURA?

83 CASOS QUE ENSEÑAN EFECTO ADVERSO DE FÁRMACO VERSUS EFECTO CASCADA

84 BREVE IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE UN ERROR DE VACUNACIÓN DESDE UNA PLATAFORMA WEB DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA.

85 ORAL ESTANDAR FORMACIÓN EN SEGURIDAD DE PACIENTES A CUIDADORAS FORMALES E INFORMALES DE GRANDES DISCAPACITADOS

86 ORAL ESTANDAR SALUD Y SEGURIDAD EN LOS PARQUES BIOSALUDABLES: UNA APUESTA DE LA FISIOTERAPIA COMUNITARIA

87 CASOS QUE ENSEÑAN TENGO GRIPE, QUÉ ME TOMO?

88 ORAL ESTANDAR ERRORES EN LA UTILIZACIÓN DE DIFERENTES FORMAS FARMACÉUTICAS ORALES.

89 ORAL ESTANDAR “CONOCE TUS MEDICAMENTOS”: EL PACIENTE COMPROMETIDO CON SU SEGURIDAD

90 BREVE ANÁLISIS DEL PRIMER AÑO DE IMPLANTACIÓN DEL SINASP EN UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA

91 CASOS QUE ENSEÑAN DEPRESCRIPCIÓN DE INSULINA EN PACIENTE DIABÉTICO TRAS INCIDENTE DE SEGURIDAD CON DAÑO

92 CASOS QUE ENSEÑAN MAL CONTROL DEL DOLOR EN UNA PACIENTE ONCOLÓGICA. ANÁLISIS DE FALLOS.

93 ORAL ESTANDAR ULCERAS VENOSAS Y TRATAMIENTO CON VENDAJE COMPRESIVO EN NUESTRO CENTRO DE SALUD: ¿APLICAMOS LA MEJOR PRÁCTICA?

94 BREVE AUTOCONTROL DE INR EN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

95 BREVE UTILIDAD DE LA ESCALA SAME-TT2R2 EN EL CONTROL DE ANTICOAGULACIÓN ORAL EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR

96 ORAL ESTANDAR VALORACIÓN DE LAS CREENCIAS, CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES SOBRE EM Y RAM EN ATENCIÓN PRIMARIA

97 BREVE LISTADO DE VERIFICACIÓN DE LA SALA DE URGENCIAS: ¡ASÍ NO SE OLVIDA NADA!

99 BREVE DESARROLLO DE UN SISTEMA DE PRIORIZACIÓN DEL TRANSPORTE SANITARIO URGENTE SEGÚN LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

100 BREVE IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO DE SEGURIDAD ANTE UN POSIBLE CASO DE ÉBOLA EN UN CENTRO DE SALUD

101 BREVE RECOMENDACIÓN DE SEGURIDAD GENERALIZABLE PARA EL TRATAMIENTO DE LA URETRITIS EN ATENCIÓN PRIMARIA

102 BREVE INTERVENCION PARA DISMINUIR LA PRESCRIPCION DE ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN PACIENTES MAYORES

103 ORAL ESTANDAR PERCEPCION DEL PROFESIONAL SOBRE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA

104 BREVE PAPEL DE LA CERTIFICACION DE LA UNIDAD EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. SINERGIAS.

105 CASOS QUE ENSEÑAN CASCADA DE ACONTECIMIENTOS EVITABLES

106 BREVE BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL DOMICILIARIA TRAS UN INGRESO PROLONGADO

107 BREVE EXTRACCIÓN SANGUINEA SEGURA CON EL MÓDULO MODULO DE PRUEBAS ANALITICAS EN LAS UNIDADES DE GESTIÓN CLINICA

111 ORAL ESTANDAR IMPACTO QUE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LAS SEGUNDAS VÍCTIMAS, VALORADO POR DIRECTIVOS Y COORDINADORES DE CALIDAD.

112 BREVE DUPLICIDAD TERAPEUTICA DE FARMACOS POR USO DE MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE

 

ID: 14 TÍTULO: SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE URGENTE: LA REVISIÓN DEL PROCESO DESDE EL INICIO COMO HERRAMIENTA CÍCLICA DE MEJORA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: La seguridad de la atención a urgencias en el ámbito de la Atención Primaria (AP) es una necesidad sentida en nuestro Centro de Salud. Se elabora así un programa de mejora contemplando el proceso de manera global, de principio a fin. ANÁLISIS Y MEDIDAS DE MEJORA: Mediante el Análisis Modal de Fallos y Efectos se identifican los puntos críticos del proceso y se elaboran las siguientes medidas de mejora /barreras: 1)Recepción del paciente en La unidad de atención al Usuario (UAU): Se ha elaborado un de documento con criterios de aviso inmediato a los sanitarios desde administración con activación de un Código de Urgencia para adultos y otro para niños. Los criterios se basan en las Guías Clínicas al respecto, adaptados al lenguaje de los pacientes y consensuados con los profesionales administrativos.2)Momento en el que los profesionales acuden a la sala de urgencias:Se elaboran normas escritas organizativas. Ante la activación del código de urgencias acuden el facultativo y la enfermera en turno, la auxiliar de enfermería y la celadora. Se define la actuación de la UAU para localización de familiares y profesionales de refuerzo. 3) La atención del paciente propiamente dicha: Programa formativo cíclico de reciclaje y entrenamiento frente a las urgencias habituales, con formadores internos y externos cuando sea necesario. 4 revisiones temáticas anuales, 2 de pediatría y 2 de medicina, con una sesión teórica y dos prácticas en la sala de urgencias con casos clínicos. 4)Tiempo de espera mientras llega el recurso solicitado: Normas escritas que definen el responsable del caso y el personal en el que se puede delegar en este tiempo. 5) Autoevaluación del proceso: El equipo de mejora lleva un registro de las urgencias atendidas, entregando hojas de autoevaluación elaboradas al efecto a los profesionales que han participado en la atención con preguntas acerca de la accesibilidad del material, el ajuste a los protocolos establecidos, la utilidad práctica de programa formativo en el caso y sugerencias de mejora. RESULTADOS: El programa se inicia en junio de 2015, con todos los circuitos elaborados y difundidos. Se han revisado hasta la fecha 5 temas; Actualización en RCP, Código Infarto, Código ICTUS, y las convulsiones y la anafilaxia en niños. Asistencia aproximada del 85% del personal. Se han llevado a cabo 4 medidas de mejora en cuanto a accesibilidad y dotación de material fruto de las opiniones recogidas de la revisión de cada tema. DISCUSIÓN: El proceso de atención a urgencias en AP debe estar en contínua revisión para mejorar la seguridad, dado que se trata de una situación en la que hay que actuar de manera rápida y eficaz pero su relativa poca frecuencia en el ámbito urbano puede dar lugar a fallos en el sistema. Con la revisión sistemática e integral del proceso en su totalidad y la elaboración de barreras en puntos críticos buscamos aumentar la seguridad tanto para los pacientes como para los propios profesionales. AUTORES COMUNICACIÓN: AGUILAR HURTADO, MARIA ELENA; AGUILERA RUBIO, MARIA; CARBONERO, MARTIN; CASERO, TRIGOSO; ESTEBAN GARCIA, MARGARITA; SANCHO MADRID, BELÉN. CENTRO DE TRABAJO: PARQUE LORANCA

 

ID: 16 TÍTULO: MONITORIZANDO PACIENTES ESPECIALES EN TRATAMIENTOS CONCRETOS PARA INCREMENTAR LA SEGURIDAD ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Desde el Servicio de Farmacia de Atención Primaria de la Comunidad Autónoma, se suministran medicamentos específicos para pacientes que por su condición, estatus social y/o cultural o económico, (personas mayores, inmigrantes, grupos étnicos o colectivos que están fuera de control sanitario, personas sin recursos, etc.) pueden tener problemas a la hora de comprender y cumplir el tratamiento prescrito. En medicamentos para la profilaxis de la tuberculosis, a pacientes determinados y seleccionados se dispensa el tratamiento completo o fraccionado a través del médico solicitante, para que se lo vaya entregando paulatinamente al paciente. Se incrementa el conocimiento y la seguridad intrínseca del paciente y su enfermedad, explicándole la necesidad de mantener y terminar el tratamiento pautado, incrementa la adherencia y promueve disminuir su propagación sobre personas en contacto con el paciente portador. Si el médico detecta que pueden existir problemas en cuanto a la adecuada continuidad del tratamiento por parte del paciente, entonces cursa una petición cumplimentando un formulario al Servicio de Farmacia para que le sea dispensada la medicación indicando datos de medico, paciente, los tuberculostáticos requeridos, posología y duración del tratamiento. Todo esto salvaguardando las adecuadas condiciones de confidencialidad requeridas por normativa. Análisis: En 2015 se realizaron 87 solicitudes de tratamientos para estos pacientes específicos, requiriendo el envío de 113 pedidos de tuberculostáticos. Se adhirieron a este programa 20 Centros de Salud, (7,58% del total). Esta actividad se desarrolló principalmente en la Dirección Asistencial (DA) Este y participaron 7 centros de la misma. Del resto de centros participantes, 2 fueron de la DA Centro, 4 DA Norte, 4 DA Sureste y un centro de cada una de la restantes DDAA. Del total de centros de Salud de la Comunidad autónoma, solo en 4 hay peticiones de la mayoría de sus facultativos, equipos conocedores del procedimiento. Del resto, solo es uno el facultativo que solicita los medicamentos. Propuesta de mejora: Existe un amplio camino a la hora de captar pacientes en riesgo de padecer TBC, en los que se observe problemas para realizar el tratamiento y hacer el seguimiento y monitorización adecuado por parte del medico. Es importante informar adecuadamente de este procedimiento a los profesionales de Atención Primaria, de que disponen de esta herramienta poco conocida, habiendo demostrado su enorme utilidad. Resultados: En la Comunidad autónoma, en el año 2015 se recogieron 671 declaraciones de TBC, con lo que este programa acogió al 12,97% de la población susceptible de tratar. Los resultados obtenidos con la implantación de este sistema de seguimiento son modestos para las posibilidades de implantación y la trascendencia sanitaria que puede conllevar en cuanto a seguridad para el paciente y la comunidad. AUTORES COMUNICACIÓN: MORERA BAÑAS, TOMÁS1; BERNALDO DE QUIROS MARTIN, MARTA2; ALONSO SAAVEDRA, MIGUEL ANGEL3. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE AP. SERV. MADRILEÑO SALUD. Sº DE FARMACIA DE AP1; GERENCIA DE AP. SERV. MADRILEÑO SALUD. Sº FARMACIA DE AP2; DEPARTAMENTO DE FARMACIA. DIRECCION ASISTENCIAL ESTE3.

 

ID: 20 TÍTULO: ELABORACIÓN DE UN PLAN DE RIESGOS SANITARIOS EN UNA UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE SALUD BUCODENTAL DE ATENCIÓN PRIMARIA

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: En Salud Bucodental las propuestas en Seguridad no son numerosas ni estructuradas, y aunque se han realizado alertas y recomendaciones, los programas organizados específicamente para fomentar la seguridad de los pacientes han sido escasos. Objetivo: Dado que en el ámbito de la salud bucodental no existe ninguna propuesta debidamente estructurada sobre seguridad del paciente, la Unidad de Gestión Clínica de Salud Bucodental realiza una propuesta de “Plan de Gestión de Riesgos Sanitarios Odontológicos”. Como objetivo general nos planteamos implantar la gestión de riesgos sanitarios en la atención de salud bucodental en nuestro nivel asistencial. Material y Método: no existe en la bibliografía ningún plan específico de gestión de riesgos en Salud Bucodental, motivo que nos llevó a la comisión de calidad y prácticas seguras del paciente de la unidad de gestión clínica de Salud Bucodental a realizar uno en concordancia con la ICPS (International Patient Safety Classification) propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para ello debemos trabajar con los 7 conceptos de Seguridad del Paciente que son: 1.- Seguridad del Paciente. 2.- Gestión de Riesgos Sanitarios. 3.- Evento Adverso. 4.- Error. 5.- Incidencia. 6.- Accidente. 7.- Negligencia. Resultados: Para poder conseguir el objetivo general, se establecen los siguientes objetivos específicos: 1.- Fomentar entre los miembros de la Unidad la Cultura de la Seguridad del Paciente en la asistencia odontológica. 2.- Fomentar la divulgación de los aspectos generales y las medidas básicas sobre seguridad del paciente. 3.- Crear una estructura organizativa para la gestión de riesgos sanitarios odontológicos. 4.- Desarrollar herramientas para la identificación, análisis y valoración de los riesgos relacionados con la asistencia odontológica. 5.- Establecer líneas de información sobre eventos adversos. 6.- Establecer medidas para prevenir, eliminando o reduciendo, los riesgos sanitarios. 7.- Formación continuada de los profesionales en Seguridad del Paciente. 8.- Investigación en el ámbito de la Seguridad del Paciente Odontológico. Discusión: La seguridad del paciente constituye toda una cultura de la cual la práctica dental no puede quedar al margen. No obstante, y hasta el momento presente, pocos pasos se han dado para equiparar a la odontología con el resto de profesiones sanitarias a este respecto. Dado que no existen “planes de gestión de riesgos odontológicos” similares al propuesto, su planteamiento no está basado en otros documentos odontológicos. Debido a la amplitud y complejidad del problema, se ha considerado conveniente diseñar un plan que pueda realizase secuencialmente y que nos garantice obtener los objetivos deseados. El plan consta de siete pasos que cubren los principales objetivos en Seguridad del Paciente. Trabajar en seguridad del paciente requiere de humildad en cuanto a los objetivos y, sobre todo, perseverancia respecto a las dificultades que inevitablemente surgirán.

AUTORES COMUNICACIÓN: VELA CERERO, CARLOS JESÚS1; GALANTE JIMENEZ, M2; VILLADA VALLEJO, S3; VISUERTE SÁNCHEZ, JM4. CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA1; UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA2; UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA3; UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA4.

 

ID: 21 TÍTULO: MEDIDAS ENCAMINADAS A LA APLICACIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SALUD BUCODENTAL ÁREA TEMÁTICA: Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: El objetivo fundamental de la “seguridad del paciente” es evitar en la medida de lo posible los sucesos adversos evitables asociados a la asistencia sanitaria, en este caso de salud bucodental. Es un área transversal que utiliza conocimientos bien establecidos en otras áreas junto con una organización de dichos conocimientos y una sistemática propias, centrados en estudiar las características de los sistemas sanitarios en cuanto a la determinación de los llamados “riesgos latentes”, que son características del sistema que pueden permitir o incluso fomentar la producción de un evento adverso asistencial. Desde el punto de vista de la “seguridad del paciente”, la salud bucodental tiene una serie de peculiaridades tanto profesionales, como, y sobre todo, asistenciales, que la diferencian de otras profesiones sanitarias. Objetivos: 1.- Analizar y describir las peculiaridades de la asistencia odontológica desde el punto de vista de seguridad del paciente. 2.- Describir las áreas básicas de actuación en la “Seguridad del Paciente” odontológico. Material y método: La Comisión de Calidad y Seguridad de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Bucodental realiza un análisis de los procesos asistenciales, programas de salud e intervenciones que le son propios basados en el prisma de la Seguridad del Paciente. Resultados: 1.- Las peculiaridades de la asistencia dental serían: 1.1.- Los daños generados a los pacientes son generalmente leves. 1.2.- Existe gran dispersión de los centros asistenciales de salud bucodental. 1.3.- Los pacientes son ambulatorios. 1.4.- La asistencia dental es fundamentalmente privada. 1.5.- Existe un desconocimiento generalizado sobre la cultura de “seguridad del paciente”. 2.- Las áreas básicas de actuación serían: 2.1.- Área de errores en documentos clínicos, en la información y en la derivación de pacientes. 2.2.- Área de errores en la prescripción de medicamentos. 2.3.- Área de problemas quirúrgicos. 2.4.- Listado de posibles accidentes. Discusión: Cualquier actividad asistencial es siempre susceptible de mejora desde el punto de la “seguridad del paciente”, pero existen ciertas áreas en las que se concentran la mayor parte de los problemas. El camino de la “seguridad del paciente” es largo, y nunca se llega a un destino definitivo. Por tanto, los objetivos deben ser razonables, y las medidas tomadas para conseguirlos, efectivas. Posiblemente las medidas iniciales más razonables serían: 1.- Conocer y estudiar los procesos y métodos que utilizamos en la consulta buscando los fallos de seguridad. 2.- Realizar el registro y notificación anónima de eventos adversos. 3.- Toma de precauciones básicas en los procesos asistenciales potencialmente más peligrosos. 4.- Fomentar la cultura de la “seguridad del paciente” entre el personal de la consulta de Salud Bucodental. AUTORES COMUNICACIÓN: VELA CERERO, CARLOS JESUS; GALANTE JIMENEZ, M; VILLADA VALLEJO, S; VISUERTE SÁNCHEZ, JM. CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA.

 

ID: 22 TÍTULO: RECHAZO TARDÍO DE TRASPLANTE HEPÁTICO TRAS ERROR DE MEDICACIÓN POR CAMBIO DE FORMULACIÓN DE TACROLIMUS ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Paciente que recibió trasplante hepático en 2009, en tratamiento con Advagraf (tacrolimus) cápsulas de liberación prolongada 0,5 mg al día, con niveles plasmáticos estables. En el centro de salud se sustituye por un genérico, Tacrolimus Mylan 0,5 mg al día, que está formulado en forma de cápsulas de liberación rápida y posología cada 12 horas, por lo que se le administra menos dosis. La paciente ingresa por ictericia y prurito con disfunción del injerto asociada a niveles bajos de tacrolimus, en probable relación con rechazo tardío. ANALISIS: Se realiza el análisis de los factores contribuyentes mediante un diagrama de Ishikawa. Equipamiento y recursos: Advagraf 0,5 mg cápsulas de liberación prolongada tiene la misma dosis que las presentaciones de tacrolimus EFG (cápsulas de liberación rápida), aunque la posología es distinta; Advagraf 0,5 mg está mal clasificado en nomenclátor, apareciendo en el grupo de forma farmacéutica 'cápsulas' en lugar de 'cápsulas de liberación gradual'; la descripción de Advagraf en nomenclátor contiene la abreviatura “LIBER PRO” en lugar de las palabras completas “LIBERACION PROLONGADA”. Tarea: al buscar Advagraf en el nomenclátor aparece al final, después de varias marcas de genéricos de liberación rápida. Formación y entrenamiento: desconocimiento por parte de los médicos de que tacrolimus es un medicamento de estrecho margen terapéutico; falta de manejo de los filtros del nomenclátor de prescripción en la historia clínica informatizada (HCI). Individuales: infraestimación del riesgo del cambio de forma farmacéutica de tacrolimus. Comunicación: falta de información al paciente sobre su tratamiento. Condiciones de trabajo: falta de tiempo, estrés en consulta. Organizativos y estratégicos: falta de protocolos de continuidad asistencial en pacientes trasplantados. Pacientes: desconocimiento sobre su tratamiento; acudir al médico de familia sin el informe del especialista. PROPUESTAS DE MEJORA: Recordar a los médicos que tacrolimus es un medicamento no sustituible en la dispensación por ser de estrecho margen terapéutico. No cambiar al paciente de una formulación de tacrolimus de liberación prolongada a una de liberación inmediata sin una estrecha supervisión de niveles plasmáticos. Utilizar los filtros del nomenclátor al realizar la prescripción y la búsqueda literal. Informar al paciente sobre su tratamiento y dejar constancia en el informe clínico. RESULTADOS: Desde la UFGR se elabora una Recomendación de Seguridad Generalizable dirigida a los profesionales sanitarios en la que se analiza el error de medicación y se proponen las acciones de mejora descritas y desde la Consejería de Sanidad se difunde una ficha de Seguridad de Medicamentos. Se corrige el nomenclátor integrado en la HCI, incluyendo Advagraf 0,5 mg en la forma farmacéutica 'cápsulas de liberación gradual' y modificando su descripción, cambiando la abreviatura “LIBER PRO” por las palabras completas “LIBERACION PROLONGADA”. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTÍNEZ SANZ, HENAR1; GARCIA-AMADO GARCÍA, MJ2; JIMÉNEZ TELO, F3; MORENO RODRÍGUEZ, MA4; PRIETO GARCÍA-CALDERÓN, C5; MARTÍN MALDONADO, JL6. CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA - DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE1; CS DOCTOR TAMAMES2; UAT - GERENCIA AP3; CS ANGELA URIARTE4; CS VALDEBERNARDO5; DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE6.

 

ID: 23 TÍTULO: ESTRESTRATEGIA DE MEJORA DE LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS INADECUADOS EN >74 AÑOS EN UN C. S DE LA CM ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Este estudio surge como proyecto de investigación de los residentes R4 de nuestro Centro de Salud durante el curso 2014-2015 DESCRIPCION DEL PROBLEMA La prescripción inapropiada en personas mayores es frecuente y se asocia con un aumento Significativo de efectos adversos y mal uso de recursos. Se considera que un medicamento es potencialmente inapropiado (MPI) cuando el riesgo de provocar efectos adversos es superior al beneficio clínico esperable de su utilización, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y eficaces. Los MPI se relacionan con un aumento de las reacciones adversas y mayores tasas de Morbilidad y hospitalizaciones en los pacientes mayores ANALISIS: La Consejería de salud de la Comunidad de Madrid monitoriza la prescripción inadecuada de medicamentos en ancianos a través de un “porcentaje de Medicación Potencialmente Inapropiada” (MPI), que incluye una selección de estos medicamentos, en base a su relevancia clínica e impacto. A través de Farmweb se puede disponer de la información actualizada l de los porcentajes de la MPI-Dispensados Los resultados de este indicador en nuestro centro de salud, previos a la intervención eran malos, por encima de la media de comunidad de Madrid y por encima de la dirección asistencial a la que pertenece nuestro. C.S. En este trabajo se comparan los indicadores de MPI en > de 74 años antes y después de una intervención planificada sobre los médicos de familia del centro de salud. PROPUESTA DE LA MEJORA La intervención fue realizada durante los meses de enero-febrero 2015 y consistió en: 1. Sesiones (4 en total) 2. Transmisión de información por el correo electrónico corporativo (flash informativo semanal sobre los temas impartidos en las sesiones) 3 Carteles informativos semanales: Que se colocaron en los despachos médicos con un resumen de los temas impartidos en las sesiones, cada semana. 4. Tabla de bolsillo: Tríptico plastificado que se entregó a cada médico. 5. Recordatorios (charlas cortas de 10 minutos antes de las sesiones semanales, los martes y viernes sobre los temas revisados.) 6. Mini píldoras. Se creó un grupo de WhatsApp, para el envío cada 2- 3 días de información breve 7. Se facilitó a cada profesional los listados de CIPAS con MPI de su cupo, y se mantuvo una reunión con cada uno para analizar uno a uno de los CIPAS RESULTADOS: A partir de la intervención en enero –febrero 15 hay una mejoría progresiva de los indicadores de MPI del Centro de Salud, La mejoría se produce a partir de marzo 15 y se mantienen en los datos mensuales durante todo el 2015 El indicador cambia de 7,56 en el 2014 a 5,09 en Diciembre 2015, por debajo de la media de la comunidad de Madrid y de la Dirección asistencial a la que corresponde nuestro centro de salud. En el ranking de centros de salud, nuestro centro de salud era el 235 enero 2015 y pasa al lugar 114 en diciembre 2015 AUTORES COMUNICACIÓN: ROMAN MUÑOZ, MERCEDES; SAN ANDRES VERA, ELYZABHET; PIROGOV, PAVEL; LANDAZURI SORET, M ROSARIO; SAIZ MONZON, LORETO; TELLEZ BARRAGAN, M CLAUDIA. CENTRO DE TRABAJO: C.S. DR. LUENGO RODRIGUEZ.

 

ID: 24 TÍTULO: ADAPTACIÓN DEL LISTADO DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA A LA CIRUGÍA ORAL EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE SALUD. ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas, Prevención de úlceras por presión, Alertas en pediatría) PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema El listado de verificación quirúrgica es una herramienta a disposición de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables. Si bien, está extendido su uso en el ambiente hospitalario, no lo está en Atención Primaria y menos en Salud Bucodental donde el 70% de nuestra práctica asistencial consiste en la realización de cirugía. En la complejidad de una consulta, cualquiera de los controles que plantea el listado puede pasarse por alto en el ritmo vertiginoso de la misma, la presión asistencial, el poco tiempo del que se dispone para el acto quirúrgico, la poca importancia que se le da tanto por los pacientes como por las autoridades sanitarias a las complicaciones que puedan aparecer en la cirugía oral,….. Análisis: No existe ninguna adaptación del listado de verificación quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud a la Cirugía Oral con la finalidad última de reforzar las prácticas seguras reconocidas al disminuir la posibilidad de eventos adversos por variabilidad en la práctica clínica, olvidos de pasos esenciales, errores en la identificación del paciente o la propia cirugía, motivo por el que desde la Unidad de Gestión Clínica de Salud Bucodental, a través de la comisión de Calidad y Seguridad se decide realizar la adaptación del mismo. Propuesta de mejora: Haciendo uso de la herramienta del observatorio de Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía para la obtención del distintivo “Prácticas Seguras en Cirugía” realizamos la adaptación local del listado de verificación quirúrgica con la finalidad de conseguir un listado fácil de cumplimentar pero que a su vez recoja las peculiaridades y dificultades de la cirugía oral. Resultados: Somos la primera unidad de Salud Bucodental que ha conseguido el Distintivo, lo que nos ha valido ser reconocidos además como centro mentor para favorecer la inclusión de este listado a la práctica asistencial habitual en la Salud Bucodental de Andalucía. No parece improbable caer en la tentación de pensar que la utilización de un listado de Seguridad en Cirugía Oral pueda suponer una carga de trabajo adicional poco relevante para la seguridad del paciente, pero nuestra experiencia nos ha hecho ver la importancia de implantar esta herramienta, teniendo en cuenta además la ausencia de experiencia previa en el uso de un checklist de seguridad por lo que tenemos la responsabilidad y el reto de demostrar que puede ser un instrumento útil. En todo caso, velar por la seguridad de nuestros pacientes no es una moda sino una obligación en todo tipo de actuación sanitaria y la cirugía oral no puede estar al margen de este cormpromiso. AUTORES COMUNICACIÓN: VELA CERERO, CARLOS JESUS; GALANTE JIMENEZ, M; VILLADA VALLEJO, S; VISUERTE SÁNCHEZ, JM. CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA.

 

ID: 25 TÍTULO: ERRORES EN LA UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS: UN PUNTO CLAVE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Caso 1: Paciente de 79 años en tratamiento con insulina, seguimiento por médico de atención primaria (AP), equipo de atención paliativa domiciliaria, endocrino y enfermera educadora en diabetes. Presenta cifras de glucemia elevadas, por lo que se aumentan las unidades de insulina, sin conseguir control. Tras 2 meses, se revisa la técnica de administración y se detecta que es incorrecta. Caso 2: Se prescriben 3 ml de Lanacordín Pediátrico® a un paciente de 83 años con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. Las jeringas para la administración oral que contienen los envases tienen una gradación máxima de 1 ml. El paciente en lugar de tomar 3 ml toma 0,3 ml, al parecerle excesivo tomar tres jeringas completas. Caso 3: Lactante de 1 mes al que se prescriben 6 gotas al día (400 UI) de Vitamina D3 Kern Pharma® solución oral 30 ml. El envase de 30 ml no contiene gotero dosificador, sino una jeringa de uso oral. Esto genera confusión en el cuidador, que en lugar de administrar 6 gotas administra 0,6 ml (el tripe de la dosis prescrita). Análisis: Caso 1: Falta de revisión de la técnica de autoadministración. No se indagan las causas de la falta de eficacia. Casos 2 y 3: Desconocimiento de los profesionales sanitarios de los dispositivos de administración que contienen las distintas presentaciones. Caso 3: Selección de una presentación que no se adapta bien a las necesidades del paciente. En todos los casos: Insuficiente información al paciente. Propuestas de mejora: Específicas: Caso 1: Ofrecer instrucciones para la autoadministración de insulina y revisar la técnica realizada por el paciente. Ante falta de eficacia sospechar falta de adherencia o incorrecta administración. Caso 2: Proporcionar a los pacientes adultos, en la consulta, una jeringa de 3 ó 5 ml para la administración oral de digoxina y señalar los ml que deben tomar. Advertir que la jeringa que contiene el envase de Lanacordín Pediátrico® tiene una gradación diferente y recomendar que la desechen. En fármacos con estrecho margen terapéutico, realizar monitorización de las concentraciones séricas cuando se sospeche toxicidad, falta de eficacia, etc. Caso 3: prescribir en los niños más pequeños preferentemente el envase que lleva incorporado el gotero (10 ml). Si no, ofrecer la pauta en ml. Generales: Informar adecuadamente y comprobar que la información ha sido entendida. Implicar a las oficinas de farmacia en la dispensación activa. Resultados: La información a los pacientes, la educación sanitaria y la revisión de la utilización de los medicamentos son aspectos claves en la seguridad y pueden determinar el éxito o el fracaso de los tratamientos. Es fundamental seguir trabajando en la concienciación de los profesionales sanitarios en estos aspectos, por lo que se han elaborado recomendaciones de seguridad sobre los casos descritos, para su difusión en AP. AUTORES COMUNICACIÓN: POZUELO GONZÁLEZ, CAROLINA; AÑINO ALBA, A; FERNÁNDEZ ESTEBAN, I; SIGUÍN GÓMEZ, R; LÓPEZ PALACIOS, S. CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA DIRECCIÓN ASISTENCIAL CENTRO.

 

ID: 26 TÍTULO: ADMINISTRACIÓN DE CLORHEXIDINA EN LUGAR DE SUERO FISIOLÓGICO POR SIMILITUD DE LAS AMPOLLAS ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Se han notificado dos casos de administración, por error de clorhexidina acuosa al 2% por vía oftálmica al confundirse las ampollas con las de suero fisiológico: un caso ocurrió en la administración en consulta y otro en el domicilio por autoadministración del paciente. También se ha notificado un caso de administración de clorhexidina por vía intravenosa a través de un catéter venoso central. En este caso, el paciente era portador de un reservorio para administración de quimioterapia y se realizó el lavado del mismo con clorhexidina en lugar de con suero fisiológico. ANALISIS: La clorhexidina al 1-2% es un antiséptico biocida de uso tópico para piel intacta (limpieza externa de la piel y cuidado de catéteres de vía central) y heridas superficiales. No debe administrarse por vía parenteral ni sobre mucosas. Actualmente se dispone de clorhexidina acuosa 2% ampollas de 10 ml de la marca Miclorbic, y de suero fisiológico 0,9% ampollas 10 ml B-Braun. Aunque ambas no se parecen entre sí, es cierto que existe en el mercado una presentación de suero fisiológico en ampollas de 10 ml (Cinfa) muy similar a las ampollas de clorhexidina Miclorbic, de forma que tanto los profesionales sanitarios como los pacientes o cuidadores pueden confundirlas con facilidad si han manejado previamente dicha presentación de suero fisiológico. Se identifican como factores contribuyentes: Similitud de ampollas entre la clorhexidina Miclorbic y el suero fisiológico Cinfa disponible en el mercado, escasa experiencia del profesional en el manejo de dicha solución y/o desconocimiento de las presentaciones disponibles en el botiquín, trabajar con prisas y falta de tiempo, falta de comprobación antes de la administración del medicamento que se va a administrar, y falta de orden adecuado en el botiquín. PROPUESTAS DE MEJORA: Para evitar la confusión se recomienda antes de la administración: comprobar siempre el medicamento a administrar; principio activo, dosis, concentración, vía de administración. Tener en cuenta que las ampollas de clorhexidina y suero fisiológico disponibles actualmente en el botiquín son diferentes en forma y etiquetado, aunque el líquido es transparente en ambos casos. Separar en el botiquín las ampollas de suero fisiológico y las de clorhexidina. No mezclar las ampollas en un mismo cajón o cajetín. Si es posible, sobre todo en el domicilio del paciente, conservar las ampollas en su envase original. Etiquetar la clorhexidina con un mensaje en lugar visible (sobre el cajetín o las ampollas) donde se indique “USO TÓPICO, NO ADMINISTRAR VÍA PARENTERAL NI SOBRE MUCOSAS” o similar. RESULTADOS: Desde la UFGR se elabora una Recomendación de Seguridad Generalizable dirigida a los profesionales sanitarios en la que se analiza el error de medicación y se proponen las acciones de mejora descritas, incluyendo imágenes de similitud de ampollas. Difusión a todos los profesionales y propuesta de sesión informativa para su mayor difusión. AUTORES COMUNICACIÓN: AREVALO PEREZ, M DEL CARMEN1; ALONSO FERNÁNDEZ, J2; CASTELO JURADO, M3; GARCIA-AMADO GARCÍA, MJ4; MORENO RODRÍGUEZ, MA5; PRIETO GARCÍA-CALDERÓN, C6. CENTRO DE TRABAJO: CS MEJORADA DEL CAMPO1; C.S. VALDEBERNARDO2; CS FEDERICA MONTSENY3; CS DR. TAMAMES.4; CS ÁNGELA URIARTE5; CS VALDEBERNARDO6.

 

ID: 27 TÍTULO: PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: a.Descripción del problema Según el estudio APEAS los errores por identificación equivocada del paciente (IdP) suponen un 0,03% del total de Eventos Adversos (EA) y un 3% de los EA relacionados con la gestión sanitaria. En nuestra gerencia suponen el 11,0% de las notificaciones siendo la segunda causa de incidentes por detrás de los errores de medicación. Son un importante problema para la Seguridad del Paciente (SDP) al interferir en la toma de decisiones clínicas y en la asistencia sanitaria: realización de pruebas diagnósticas o intervenciones quirúrgicas innecesarias/erróneas, confusión en la entrega de resultados, administración inadecuada de medicamentos, etc. Estos EA son evitables mediante la adopción de prácticas seguras orientadas a una correcta IdP. Por ello nos planteamos definir las actuaciones para una correcta identificación inequívoca de pacientes en nuestra Gerencia. b.-Análisis El análisis de los incidentes sin daño notificados por los profesionales de AP de nuestra área, puso en evidencia los momentos del proceso asistencial en los que no se garantizaba la IdP: solicitud de servicios por parte del paciente (Tarjeta Sanitaria Individual (TSI), historia clínica del paciente, asignación de profesionales para su asistencia, solicitud de citas, solicitud de pruebas diagnósticas, derivación a otros dispositivos asistenciales); asistencia al paciente (atención sanitaria en consulta, urgente o domiciliaria, cirugía menor, realización de pruebas diagnósticas, extracción o recogida de pruebas biológicas, administración de fármacos); entrega de resultados (resultados de pruebas, toma de decisiones clínicas) e intercambio de información entre los diferentes niveles asistenciales. c.Propuestas de mejora Como buena práctica que garantice la correcta IdP, se propuso utilizar al menos dos de los siguientes identificadores: Nombre y dos apellidos; fecha de nacimiento; código de identificación personal autonómico (CIPA); código de identificación personal único del SNS (CIP); DNI, NIE o Pasaporte. Como norma general, en todos los contactos de la atención sanitaria se confirmará verbalmente la identidad del paciente preguntando, al menos, su nombre y apellidos y su fecha de nacimiento. La identificación documental (DNI, CIP, CIPA, etc.) se utilizará en los casos de solicitud de TSI, asignación de profesionales y para los trámites en los que no acuda el interesado. Se propone la utilización de pulsera identificativa en caso de traslado de pacientes con bajo nivel de conciencia o déficit cognitivo a otros dispositivos asistenciales. d.- Resultados La Unidad Funcional de Gestión de Riesgos ha elaborado un procedimiento de IdP que contempla de forma detallada las diferentes situaciones de identificación y los responsables de realizarla. El procedimiento se ha difundido a todos los EAP y se ha presentado en una sesión formativa general. Se evaluará la efectividad de la implantación mediante el nº de incidentes notificados relacionados con la IdP. AUTORES COMUNICACIÓN: BENITO LOPEZ, VEGA ESTIBALIZ1; GARCIA YU, IRENE AI-LING2; GONZALEZ CASADO, Mª JESÚS3; MORENO GONZALEZ, PILAR4; MARTINEZ MARTINEZ, LUZ Mª5; MADRUELO FERNÁNDEZ, JOSÉ ÁNGEL6. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA1; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA2; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA3; C.S. LA ALAMEDILLA4; C.S. LA ALAMEDILLA5; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA6.

 

ID: 28 TÍTULO: MEJORA DE LA NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES SIN DAÑO ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: a.- Descripción del problema En el año 2014 se implantó un sistema de notificación de incidentes sin daño en 3 Equipos de Atención Primaria (EAP). En 2015, se observó que la frecuencia de notificaciones lejos de aumentar, había disminuido un 50% respecto al año anterior, a pesar de la incorporación de un nuevo EAP al programa de notificación y aprendizaje. Se aborda esta situación mediante un plan de mejora de la notificación. b.- Análisis: La Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) realizó un análisis de las causas de baja notificación mediante una tormenta de ideas. Se identificaron causas relacionadas con el equipo de trabajo (bajo compromiso e implicación de los gestores de centro, demora en el análisis de incidentes, baja frecuencia de reuniones sobre SdP y análisis de incidentes en los EAP); factores organizativos y estratégicos (falta de promoción del proyecto, ausencia de objetivos de notificación en los EAP; falta de apoyo e interés por los gestores, falta de continuidad y seguimiento del proyecto, dificultad para incorporar los cambios propuestos, demora de análisis); condiciones de trabajo (presión asistencial, acumulaciones); factores individuales (no existe rutina de notificación, dilación en la notificación de casos, desconocimiento de qué casos son notificables, poca autocrítica por los profesionales, miedo, escepticismo, falta de tiempo y motivación de los profesionales); equipamiento y recursos (equipos informáticos escasos y con funcionamiento deficiente); formación y entrenamiento (desconocimiento del proyecto y procedimiento de notificación por los profesionales). c.- Propuestas de mejora: Tras la identificación de las causas de baja notificación, se propusieron las siguientes acciones de mejora, que en algunos casos pueden dar respuesta a múltiples causas: Revisar el proceso de implantación y las funciones y responsabilidades de los actores implicados; establecer objetivos por EAP del proceso de implantación y mantenimiento del proyecto; renovar el compromiso de los miembros de UFGR y gestores de centro; definir la periodicidad de reuniones de UFGR y en los EAP; presencia de miembros de la UFGR en reuniones de los EAP; seguimiento de las actividades y difusión de acciones de mejora propuestas a raíz de los incidentes notificados así como de las buenas prácticas e intercambio de experiencias entre centros; incentivación ante el cumplimiento de objetivos relativos a notificación, creación y difusión de un documento sobre cómo notificar, sesiones formativas y de promoción del proyecto, promover la dedicación de un tiempo semanal dentro de la agenda para la notificación. Los criterios de evaluación serán: Nº de notificaciones realizadas por EAP; nº de notificaciones analizadas y cerradas; nº de propuestas de mejora realizadas; nº de actividades formativas realizadas en el EAP sobre SDP y notificación de incidentes. d.- Resultados: El proyecto está en fase de desarrollo y todavía no se dispone de resultados. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA YU, IRENE AI-LING1; BENITO LOPEZ,, VEGA ESTIBALIZ:2; MORENO GONZALEZ, PILAR3; MARTINEZ MARTINEZ, LUZ Mª4; RODRÍGUEZ MARTÍN, Mª PÍA5; MADERUELO FERNÁNDEZ, JOSE ANGEL6. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA1; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA2; CS LA ALAMEDILLA3; CS LA ALAMEDILLA4; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA5; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA6.

 

ID: 29

TÍTULO: AMFE DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN EL PROCESO DE EXTRACCIÓN DE MUESTRAS DE LABORATORIO

ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR

RESUMEN COMUNICACIÓN: Introducción: Uno de los problemas más frecuentes de seguridad de los pacientes viene dado por una identificación incorrecta. En Atención primaria de la OSI Donostialdea este incidente ocurre en el 34% de los notificados en SNASP; casi la mitad (40%) corresponden a pruebas diagnósticas de laboratorio.Muchos de los efectos adversos relacionados con el proceso de extracción de bioquímica tienen que ver con la identificación del paciente. Objetivo: Aplicar el análisis modal de fallos y efectos (AMFE) a la identificación de los pacientes en la gestión de muestras biológicas. Metodología: Creación grupo multidisciplinar ( profesionales de atención promaria, laboratorio y unidades de hospitalización y consultas especializadas de primaria. Elaborar flujograma del proceso. Análizar el proceso para identificar, fallos potenciales, causas y consecuencias. Valorar cada riesgo según 3 factores puntuando de 1-10 (Gravedad, Probabilidad de Ocurrencia y Detección) y priorizarlos según el valor del producto de estos tres factores (NPR). Resultados: -Grupo multidisciplinar de 15 personas. // -3 sesiones de trabajo(Identificación de riesgos, Elaboración de plan de acción, Validación de las recomendaciones). -Tabla con probables Modos de fallo de los componentes del servicio, efecto, causas, método de detección, valoración y priorización del riesgo y acciones recomendadas 45 -Modos de fallo, identificados en los componentes del servicio (en paréntesis puntuación alcanzada: 1.SOLICITUD DE PRUEBAS Utilización sistema informático(300-90) Cumplimentación manual volante(40) 2.CITA Asociar la cita a otra petición del mismo paciente(160) Falta verificación de la identidad del paciente(160) Volante de especialista sin solicitud de pruebas(160) 3.EXTRACCION No verificación del nombre del paciente(300) Etiquetas equivocadas en volante(160) Etiquetas equivocadas en tubo(160) Falta de identificación del paciente en domicilio(160) 4.REGISTRO INFORMÁTICO Lectura incorrecta del lector(50) 5.RECEPCIÓN Error identificación en muestras de urgencias(160) Error identificación en muestras de rutina -excePto coagulación, hemogramas y sueros-(160) 6.PROCESAMIENTO MUESTRAS Error de identificación en procesado manual(50) Re identificación de pacientes(160) Se han propuesto 14 Recomendaciones a establecer que implican a 7 unidades/servicios/direcciones diferentes. Las recomendaciones tienen que ver con diferentes aspectos organizativos como son: protocolos, cambio en procedimiento de citas, materiales de transporte,registros de control y trazabilidad, elaborar requisitos que debne cumplir las salas de extracciones y efectuar una revisión de las mismas para “inventariar” el cumplimiento de dichos requisitos. Conclusiones : • La utilización de esta metodología permite establecer los fallos más frecuentes, analizar las causas y priorizar las mejoras para hacer un proceso más seguro. AUTORES COMUNICACIÓN: ZAVALA AIZPÚRUA, ELENA1; SILVESTRE BUSTO, C2; EGUITEGUI ELIZASU, I3; URANGA MÚGICA, B4; IRURZUN MORAN, A5; ODRIOZOLA YARZA, N6. CENTRO DE TRABAJO: OSI DONOSTIALDEA1; OSI DONOSTIALDEA2; LUD3; OSI DONOSTIALDEA4; OSI DONOSTIALDEA5; OSI DONOSTIALDEA6.

 

ID: 30 TÍTULO: SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE EXTRACTOS HIPOSENSIBILIZANTES VIA SC EN LOS CENTROS DE SALUD GESTIONANDO EL PROCESO ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Los errores en la administración de extractos hiposensibilizantes vía subcutánea (EHSC) notificados en dos años, suponen en nuestro medio un 10,9% de los errores relacionados con vacunas. Estos fueron por error en dosis 40,8%, frecuencia incorrecta 14,3%, medicamento deteriorado, caducado, mal conservado o defectos de calidad 12,2%, selección inapropiada 10,2%, paciente equivocado 8,2%, duplicidad o fármacos innecesarios 6,1%, error en manipulación 2,0%, falta de cumplimiento por paciente 2,0%, forma farmacéutica errónea 2,0%, prescripción y/o utilización fuera de indicación 2,0%. Aunque de baja probabilidad de ocurrencia, el impacto en el paciente (reacción sistémica grave) es muy alto, y la magnitud del riesgo importante. ANÁLISIS: Para prevenir errores relacionados con la administración de EHSC, evitar variabilidad y mejorar la seguridad en la administración en centros de salud (CS), un grupo multidisciplinar con formación básica en metodología de procesos revisó la evidencia y rediseñó el proceso. Elaboró la ficha para gestión y control del mismo, incluyendo misión, límites, propietario, expectativas de partes implicadas, especificaciones, procedimientos, flujograma y necesidad de recursos; se identificaron puntos críticos para la seguridad y se elaboró una propuesta de barreras para minimizar riesgos identificados e indicadores para control y seguimiento. PROPUESTAS DE MEJORA: Puntos críticos identificados: información suficiente y consentimiento informado, administración del extracto correcto a la persona indicada, a la dosis que corresponde, ajuste de dosis en función de estado físico, tolerancia y tiempo transcurrido desde dosis previa, administración de extracto no caducado, en condiciones óptimas de conservación y temperatura adecuada, registro normalizado en historia clínica electrónica antes de la administración, material y medicación necesarios en el lugar de administración, carga de dosis indicada y técnica correcta, información al paciente, tiempo de espera para valoración de reacciones adversas (RAM), tratamiento inmediato y correcto si hay RAM, registro de RAM, cita programada con enfermera de referencia, valoración por paciente de RAM y actuación según indicaciones informando a los profesionales. Se proponen barreras y se elabora ficha de gestión del proceso incorporando las medidas y recomendaciones. RESULTADOS: Se elaboró documento resumen de recomendaciones para profesionales de CS en que se recoge flujograma del proceso con especificaciones organizativas y barreras para mejorar la seguridad, se diseñó e implantó formulario de registro normalizado en historia clínica informatizada con acceso a documentos de ayuda (tablas de valoración y ajuste de dosis, tratamiento de reacciones adversas y técnica), consentimiento informado como plantilla imprimible y díptico de instrucciones para pacientes con registro de RAM. La recomendación se difundió a 262 CS vía mail y sesiones informativas y se colgó en intranet corporativa. AUTORES COMUNICACIÓN: DRAKE CANELA, MERCEDES1; CÁRDENAS VALLADOLID, JUAN2; FONTOVA CEMELI, TERESA3; MARTÍNEZ PIÉDROLA, MERCEDES4; PERALTA IBÁÑEZ, Mª LUZ5; SUEIRO PITA, BEGOÑA6. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA1; GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA2; CENTRO DE SALUD Mª JESÚS HEREZA3; GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA4; CENTRO DE SALUD HUERTA DE LOS FRAILES5; CENTRO DE SALUD CEA BERMÚDEZ6.

 

ID: 31 TÍTULO: DISFAGIA OROFARINGEA ¿UN PROBLEMA QUE SE NOS ATRAGANTA? ÁREA TEMÁTICA: Estudios epidemiológicos PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: La persona que sufre disfagia puede presentar compromiso en la eficacia de la deglución, y por lo tanto, repercusión en su adecuada nutrición e hidratación. En otros casos puede ver alterada la seguridad de la deglución, con riesgo de penetración en la vía aérea, obstrucción, aspiración traqueobronquial o neumonía por aspiración. Así como el impacto en la capacidad funcional y en la calidad de vida de la persona. Objetivos: - Conocer el porcentaje de pacientes con deterioro de la deglución, mayores de 65 años que acuden al Centro de Salud Valdezarza Sur mediante el método de evaluación Volumen-Viscosidad MECV-V19. - Conocer si existe diagnóstico previo de disfagia comprobando el registro en la historia clínica - Conocer las características de la población que presenta deterioro de la deglución. Material y métodos: Estudio descriptivo – transversal, En función de la prevalencia, el intervalo de confianza y un error del 7% seleccionamos de forma aleatoria una muestra de 161 pacientes mayores de 65 años pertenecientes al C.S. de Valdezarza que acudieron de forma espontánea a la consulta de enfermería entre Noviembre de 2013 y Febrero de 2014. Resultados: obtuvimos 33 pacientes positivos al test de despistaje de disfagia EAT 10 11, de ellos 22, fueron positivos al método de exploración clínica volumen viscosidad MECV-V19 y tan solo 1 tenía registro en la historia clínica de AP Madrid. Por lo tanto, los resultados muestran que un 20,5% de los pacientes estudiados tenían síntomas de disfagia y un 13,7% presentaba signos de disfagia. Conclusión: Existe un alto porcentaje de pacientes con alteraciones de la deglución, y sabemos que la población mayor de 65 años va en aumento. Este problema no es manifestado por los pacientes, y tampoco detectado por los profesionales en las consultas de atención primaria. Hemos evidenciado un infradiagnóstico a pesar de la importante repercusión económica y problemas de morbi-mortalidad que supone. Son necesarios más trabajos que permitan tomar decisiones clínicas basadas en la evidencia y en el análisis de costes. Tenemos en nuestra mano herramientas que posibilitan la detección precoz (como los empleados en este estudio) Además la metodología enfermera nos permite asociar el diagnóstico de la NANDA13 Deterioro de la deglución, a la valoración del patrón nutricional metabólico, y plantearnos objetivos e intervenciones (como es la educación sanitaria sobre medidas higiénicas, posturales y/o cambios en la alimentación). La disfagia es un problema dinámico, no exclusivo de un momento concreto y que precisa control y adecuación de las medidas a la situación del paciente, Esto es posible desde la consulta de enfermería en Atención Primaria. AUTORES COMUNICACIÓN: DE LA HUERGA FERNANDEZ BOFILL, TERESA1; HERNANDEZ DE LAS HERAS, JL2; LLAMAS SANDINO, NB3; TRILLO CIVANTOS, MC4; PASCUAL SANCHEZ, S5; FERNANDEZ PITA, A6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD VALDEZARZA SUR - HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION JIMENEZ DIAZ1; CENTRO DE SALUD VALDEZARZA SUR2; CENTRO DE SALUD VALDEZARZA SUR3; HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN JIMENEZ DIAZ4; CENTRO DE SALUD LA ALAMEDILLA5; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PRINCESA6.

 

ID: 33 TÍTULO: FALLAMOS CON LAS ESPORAS ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: a-Descripción del problema: En los centros de salud se emplea material y/o instrumental no fungible, disponemos de autoclave para esterilizar dicho material y de estufa de incubación. Los controles biológicos son tubos o ampollas que contienen en su interior Geobacillus stearothermophilus junto con el medio de cultivo. Una vez acabado el ciclo se rompe la ampolla interna para que el medio de cultivo entre en contacto con las esporas y se mete en una incubadora. El resultado se lee entre las 24-48 h y el resultado puede ser negativo (no hay crecimiento bacteriano y el indicador no cambia de color), o positivo (hay crecimiento bacteriano y el indicador cambia de color), indica que ha existido algún fallo en el procedimiento. Con los cambios acontecidos en atención primaria con los traslados de personal de centros de atención especializada a atención primaria. Observamos que en el tratamiento de material se realizan los controles del proceso; pero la realización de controles biológicos es incorrecta ya que al sacar el control biológico del autoclave y meterlo en la incubadora ,no se rompe la ampolla interna ,nos sale siempre negativo . Determinamos que el procedimiento ha sido correcto. B-ANALISIS Dada esta circunstancia no podemos asegurar una correcta esterilización ya que esta asegura la eficacia del proceso y contribuye a mejorar la seguridad del paciente dando una atención sanitaria de calidad. Nos damos cuenta que la esterilización de todo el material del centro cae exclusivamente sobre la auxiliar de enfermería(personal único) y al equipo sanitario no facultativo nos falta formación, de manera que cuando por cualquier motivo, ya sea IT o vacaciones reglamentarias falta la auxiliar de enfermería, nadie está entrenado para realizar la técnica. Queremos asegurar que los procesos de esterilización se realizan de forma correcta y queremos la formación del personal en la realización de esta técnica así como de todo el proceso. Detectamos que en el protocolo no queda clara la realización de la técnica y notificamos a CISEM Para esto organizamos sesiones de formación en horario de 14-16 h para el personal de enfermería en formato taller. c-Propuesta de mejora *Una vez detectado el problema. Nos ponemos a formar al personal. Lo realizamos apoyándonos en nuestra intranet (SALUD@ INTRANET CONSEJERIA DE SANIDAD.) *La formación la realizamos en tres sesiones formato taller. *Damos visibilidad al responsable del proceso. D-Resultados. Una vez realizada la formación todo el personal sanitario conoce las técnicas del proceso de esterilización y los controles del proceso. El proceso se realiza correctamente, llevamos una hoja de registro de control biológico de esterilización. A raíz de la notificación vía CISEM, se ponen en contacto con nosotros para informarnos que va a ser modificado el protocolo del área, aclarando las deficiencias encontradas. Y unos meses más tarde recibimos nuevo protocolo. AUTORES COMUNICACIÓN: ALFARO FELIPE, SANDRA; RECIO FDEZ DE SEVILLA, JOSEFA; ONECHA GONZALEZ, ELENA; HERNANDEZ ALDEHUELA, JAVIER; MARTINEZ AMIGO, PALOMA; GOMEZ ESCUDERO, CONSUELO. CENTRO DE TRABAJO: E.A:MONTERROZAS.

 

ID: 34 TÍTULO: TOXICIDAD PULMONAR Y HEPÁTICA POR NITROFURANTOÍNA ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Paciente de 85 años con antecedentes personales de estenosis ureteral, estenosis de la unión pieloureteral e infecciones urinarias de repetición en tratamiento crónico con Nitrofurantoina desde hace más de 3 años. En estudio por elevación de transaminasas, acude por tos y astenia de 1 mes de evolución. En Rx presenta múltiples opacidades alveolo-intersticiales compatibles con toxicidad por fármacos. La nitrofurantoína es un antibiótico que se utiliza en la profilaxis de infecciones del tracto urinario de repetición. Puede producir toxicidad pulmonar aguda o crónica, e incluso más raramente toxicidad hepática. La clínica de la toxicidad es variable y obliga a un estudio en profundidad para descartar otras patologías. Paciente mujer de 85 años a la que se le realiza analítica de control donde se objetivan niveles elevados de transaminasas coincidiendo con el consumo de productos de herboristería. Se suspenden dichos productos y se realiza nueva analítica sanguínea completa en un mes, con persistencia de la alteración de los valores, pero con leve disminución respecto a los previos . Se solicita ecografía abdominal donde se aprecia colelitiasis, atrofia renal izquierda y granulomas hepáticos y esplénicos. 1 mes más tarde acude a consulta por tos seca de 4-6 semanas de evolución con astenia y febrícula de 48 horas de evolución. A la exploración física se aprecia una auscultación cardiopulmonar con crepitantes bibasales finos y saturacion de O2 de 95%. Se realiza Rx tórax : Múltiples opacidades reticulo-nodulares en ambos campos pulmonares y derrame pleural bilateral de predominio izquierdo, por lo que se deriva para valorar ingreso para estudio. En urgencias se inicia tratamiento con levofloxacino, y durante su ingreso en medicina interna solicitan analítica con parámetros autoinmunes ,hemocultivos y TAC toracoabdominal. TAC toracico: Opacidades alveolo -intersticiales de predomino periférico , con engrosamiento de los septos interlobulillares y zonas en 'vidrio esmerilado” , que afecta ambos hemitórax siendo predominante la afectación en campos medios y superiores con discreta pérdida de volumen. Desde el ingreso, se suspende nitrofurantoína, y la paciente presenta una evolución con mejoría de la tos y malestar general, y descenso de los valores de las transaminasas. AUTORES COMUNICACIÓN: REMÍREZ SIMÓN, LEYRE1; LIZASO ARRUABARRENA, MJ2; ISTURIZ ABADIA, A3. CENTRO DE TRABAJO: C.S. HUARTE1; C.S. HUARTE2; C.S. ELIZONDO3.

 

ID: 35 TÍTULO: A PROPOSITO DE UN INCIDENTE EN LA SALA DE ESPERA DE PEDIATRIA ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRPCION DEL PROBLEMA Nuestro centro de salud consta de dos plantas con una distribución separada de adultos y pediatría en la primera planta se encuentra la atención a adultos y en la planta baja atención pediátrica .Contamos con el mismo mobiliario en las salas de espera relativamente nuevo y pensamos que sujeto a normativa, sin tener en cuenta las características especificas de la población a atender. Hace un mes se produjo un incidente relacionado con la seguridad del paciente en la sala de espera de pediatría, la separación entre la bancada de asientos es tal que un niño metió una pierna entre los asientos y no lo pudo sacar, necesitamos la intervención de los bomberos para solucionar el problema, este hecho ha ocurrido en dos ocasiones. Análisis Al revisar el mobiliario se encuentra en perfecto estado y efectivamente se aprecia separación suficiente como para introducir pierna, brazo un niño pequeño no así un adulto. Este incidente nunca se ha producido en la sala de adultos. Se trata de un incidente con la infraestructura del centro unido a unos factores que han contribuido a esta situación .Se consideran factores ligados a equipamiento. Hasta que no ocurrió este incidente no lo consideramos problema o posible causante de riesgo. Se informa de la situación al equipo directivo y este a la dirección asistencial pendiente de tomar las medidas adecuadas para paliar o eliminar el problema. Propuestas de mejora Adecuación del mobiliario en el que se tenga la población a atender.Mientras esto se produce información a padres para que realicen vigilancia de sus hijos y así evitar el incidente .Lo mejor en calidad asistencial seria disminuir los tiempos de espera. Resultados Realizamos notificación y petición de mobiliario adecuado a las salas de pediatría.No hemos recibido contestación.Informamos a los padres del cuidado en sala de espera y de momento el incidente no se ha repetido. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTINEZ AMIGO, PALOMA; ONECHA GONZALEZ, ELENA; RECIO FDEZ DE SEVILLA, JOSEFA; ALFARO FELIPE, SANDRA; QUIJANO MARTIN, ROSA; LOPEZ PORRAS, MERCEDES. CENTRO DE TRABAJO: MONTERROZAS.

 

ID: 36 TÍTULO: RECOMENDACIONES NO HACER DE LA SEMFYC: A EXAMEN POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) ha firmado hasta 30 Recomendaciones No Hacer en los últimos dos años: 15 en Junio de 2014 y otras 15 en Junio de 2015. La aspiración es que tengan 'un notable impacto asistencial, tanto a efectos de seguridad del paciente como en la posible utilización inadecuada de recursos'. (7) Resulta obvio que las recomendaciones 'no hacer' surgen en respuesta a prácticas que si se hacen. Puede que las sociedades científicas hayan dado en el clavo a nivel científico-teórico, pero la opinión del grueso de profesionales sobre la implantación práctica de dichas recomendaciones teóricas no ha sido suficientemente estudiado. En el Editorial de la SEMFYC de la Revista Atención Primaria del pasado Abril, S. Tranche resalta 'se hace necesario analizar cómo aplicar estas recomendaciones y evaluar su impacto en la práctica clínica diaria' (8). Como ejemplo, un estudio de la Fundación del propio ABIM donde se extraen conclusiones quizás extrapolables a nuestro país: 1) Los médicos de Atención Primaria reciben más peticiones de pruebas innecesarias 2) Los médicos que ven más de 100 pacientes a la semana piden más pruebas no recomendadas (9). OBJETIVO: Conocer cómo evalúan los médicos que trabajan en Atención Primaria las Recomendaciones No Hacer de la SEMFYC en cuanto a su utilidad y aplicabilidad, y saber si las cumplen en el momento actual. RESULTADOS: - Las Recomendaciones No Hacer de la SEMFYC son conocidas por sólo el 43% médicos de la Dirección Asistencial Oeste de Madrid - Los mismos médicos evalúan favorablemente las Recomendaciones No Hacer de la SEMFYC, expresando: + Un alto grado de acuerdo teórico: 11 recomendaciones logran un grado de acuerdo total en más del 50% de los médicos ** Las RNH con menor grado de acuerdo teórico hacen referencia a iniciar tratamientos antibióticos. + Un alto grado de cumplimiento (>75% de los pacientes) para una media de 7,5 recomendaciones (IC95% 6,5 a 8,2%) + Un alto grado de aplicabilidad: 11 recomendaciones son consideradas “totalmente aplicables” por más del 50% de los médicos - La RNH referente a no solicitar estudios radiológicos en lumbalgia menor de 6 semanas es de las peor valoradas en cuanto a utilidad, cumplimiento y aplicabilidad. - La RNH referente a no prescribir BZD a largo plazo logra un gran acuerdo teórico, pero es la que menos se cumple (sólo un 21% ) DISCUSIÓN: - Llama la atención el escaso conocimiento de las Recomendaciones: la SEMFYC debe valorar un esfuerzo de difusión antes de continuar con la publicación de nuevas listas. - Entendiendo que un hábito es difícil de cambiar, un médico probablemente no cambie su manera de actuar salvo que esté totalmente de acuerdo con la RNH. Siendo el objetivo de las Recomendaciones de naturaleza pragmática, antes de seguir ampliando la lista con nuevos ítems, convendría estudiar las dudas y dificultades que los médicos reflejan en el estudio. AUTORES COMUNICACIÓN: TRILLO TABOADA DE ZÚÑIGA, FELIPE1; VALDEZ JAQUEZ, ADILEIXON2; VARGAS ESTÉVEZ, WENDY FIDELINA3. CENTRO DE TRABAJO: ALICANTE1; PANADERAS2; PANADERAS3.

 

ID: 38 TÍTULO: “MI MUJER ESTA COMO DROGADA” ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: 1.- DESCRIPCIÓN Acude el marido de un paciente de 75 años a la consulta de su médico de Familia para solicitar visita a domicilio. Refiere que desde hace dos días le nota con tendencia al sueño, dificultad para el habla ( “farfullante”), como si estuviese “drogado”., niega que presente otra sintomatología. El médico acude al domicilio y encuentra al paciente consciente, colaborador, tendencia al adormecimiento. Temperatura 36, saturación O2: 98%. ACP: rítmica a 80 por minuto sin soplos, murmullo vesicular conservado. Exploración neurológica sin focalidad. Labstix ( tira de orina ): negativa. El médico solicita al familiar la medicación que toma y tras revisarlas se percata de que esta tomando Diazepam 25 mg ( fármaco no pautado al paciente ) se comprueba la receta electrónica donde esta pautado diazepam de 25 mg en vez de diazepam de 2,5 mg, 2.- ANÁLISIS Tras la revisión de la receta electrónica en el domicilio el médico comprueba que en la última consulta el paciente fue a renovar la receta electrónica , en ese momento se le asignado otro médico por la ausencia del titular.La paciente solicito al médico que le incluyese el diazepam en la receta cometiéndose el error de incluir el de 25 mg en vez del 2,5 mg ( primer fármaco que sale en el nomenclátor) 3.-PROPUESTAS DE MEJORA Los errores de medicación representan un importante porcentaje de los efectos adversos prevenibles ligados a la asistencia sanitaria y a la seguridad del paciente. Hay que reforzar las normas de prescripción a través de una herramienta electrónica que incluya alertas de sobredosificación para no cometer errores en la dosificación y establecer sistemas de verificación que eviten 4.- RESULTADOS Incidente relacionado a la medicación y que llego al paciente resolviéndose sin consecuencias . Se debe recodar que la verificación es parte importante de la prescripción, cada facultativo es responsable de la misma. En las prescripciones electrónicas nunca se debe olvidar la verificación ya que los sistemas informáticos solucionan muchos problemas (letra ilegible, duplicidad etc), pero a su vez representan nuevos desafíos. La prescripción es un acto medico no administrativo. Se debe incentivar a los pacientes a involucrase activamente en su propia atención y en el proceso de su medicación . Así como comunicar al facultativo si no reconocen la medicaciones dispensadas en la farmacia. AUTORES COMUNICACIÓN: JOSA FERNÁNDEZ, BEATRIZ1; UGARTE MIOTA, TERESA2; TOCA INCERA, CARMEN3; VELEZ ESCALANTE, ASUNCIÓN4; AMASUNO TOCA, MARIA ANGELES5; LOPEZ CANO, MARTA6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SUANCES1; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA2; CENTR DE SALUD LAREDO3; CENTRO DE SALUD ALTAMIRA4; CENTRO DE SALUD ASTILLERO5; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA6.

 

ID: 39 TÍTULO: YATROGENIA CON 90 UNIDADES DE INSULINA ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRICIÓN DEL PROBLEMA: Paciente diabético que acude a control con enfermería tras el alta hospitalaria de ingreso por debut diabético. Es dado de alta con insulina NPH 0-0-16 unidades. Durante el ingreso hospitalario se enseña técnica de autoinyección de insulina, pero en consulta verbaliza que no entendió el manejo del dispositivo. En el hospital no lo reconoció por vergüenza pero desde el alta hace cuatro días, no se ha administrado insulina. En consulta: glicemia capilar 420, cetonúria negativa, asintomático. El médico de urgencias indica diez unidades de insulina rápida. La enfermera utiliza las únicas jeringas que encuentra en consulta, duda y aún así le administra el tratamiento. No se encuentra segura con la administración, recalcula dosis y se da cuenta que le ha administrado cien unidades. Se decide iniciar sueroterapia endovenosa y observación. La enfermera decide alargar su turno de trabajo hasta que finalice la vida media de la insulina administrada. El médico de urgencias se ve obligado a seguir evolutivamente al paciente incluso durante el horario no asistencial y pasar el control al turno de tarde. Durante su estancia, presenta hipoglicemia sintomática de 48mg/dl. Se da alta a domicilio cuando se normalizan las glicemias con controles estrictos. ANÁLISIS: 1) Se omite explicar al paciente el error: se le explica que está hiperglicémico y que necesita la administración del suero para bajar glicemia 2) La enfermera por voluntad propia alarga su jornada laboral 3) El paciente está muy contento de la atención prestada, sin saber que se ha cometido YATROGENIA 4) Se produce un gasto sanitario elevado en tiras de glicemia 5) Se ha mantenido bloqueada una consulta con un solo paciente en observación durante seis horas. PROPUESTAS DE MEJORA: 1) Durante la estancia hospitalaria asegurarse de la total comprensión de la insulinización 2) El paciente tiene derecho a conocer todo lo referente a su salud 3) Ante un paciente en el que se prevee necesidad de observación por un intervalo largo de tiempo, es mejor derivarlo al centro de urgencias para monitorización estricta 4) En el centro debe haber inyecciones específicas de insulina para poder cargar del vial directamente en unidades 5 )En el centro podría haber dispositivos de inyección precargada de insulina para facilitar la administración segura 6) Ante una actuación que compromete la seguridad del paciente, reflejar el suceso como alerta de seguridad. RESULTADOS: 1) Se hizo una reunión de personal sanitario, se analizaron fallos y se repasaron protocolos de actuación 2) Se buscó el tipo de jeringa adecuada en el petitorio para tenerla en la consulta 3) Desde entonces tenemos claro que el paciente tiene derecho a saber si ha existido yatrogenia y se le comunica cualquier decisión y técnica de tratamiento que se le realiza. AUTORES COMUNICACIÓN: SAINZ GALVÁN, SHEILA; ESCORZA MATÍAS, S; MIRANDA ARÓSTEGUI, G; PALET PÁRAMO, S; PAREDES GARCIA, M; ABAD BERLANGA, V. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.

 

ID: 40 TÍTULO: DOCTORA, ¿DEBO TOMARME LOS DOS ANTIDEPRESIVOS? ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Paciente que acude a nuestra consulta a visitarse por dísnea, se diagnostica de bronquitis aguda y se le pauta tratamiento broncodilatador y control en 7 días. Antes del siguiente control, coincidiendo con el fin de semana, no mejora y acude al centro de urgencias a visitarse. Tratamiento habitual: ALDOCUMAR 10MG,CITALOPRAM 10MG, EUTIROX 125MCG,LANTUS SOLOSTAR 18-0-0, MYFORTIC 360MG, PARACETAMOL 1G/8 h, SANDIMMUN NEORAL 50MG/12h, SORBISTERIT POLVO/48 h, VALSARTAN 40MG,LORAZEPAM 1MG. Alérgica a Penicilina. El médico de urgencias orienta el mismo diagnóstico pero decide añadir Levofloxacino al tratamiento. Al ir a prescribirlo aparece en el sistema informático una alerta de seguridad por interacción de éste con Citalopram, que la paciente tiene prescrito en receta electrónica: “Efecto producido: incremento del riesgo de arrítmias ventriculares.” El médico de urgencias decide modificar el tratamiento antidepresivo crónico de la paciente y genera una receta del nuevo (Duloxetina) sin caducar el antidepresivo que ya tenía prescrito con anterioridad. La paciente verbaliza que el médico de urgencias le dijo que “este antidepresivo era mejor porque no interaccionaba con otros fármacos pero que en primaria no se prescribe porque es caro”. La paciente ya en el domicilio duda sobre el tratamiento: el médico le dijo que se tomara el nuevo, pero sigue teniendo en su blister también el antiguo y no sabe si debe tomarse uno, otro o ambos. Decide mantener el tratamiento prescrito por su médico sin tomar nada de lo recientemente recetado y acudir a consulta con su médico al día siguiente. ANÁLISIS: 1) Debemos asegurarnos en consulta que el paciente ha entendido el nuevo tratamiento 2) Levofloxacino no es el tratamiento de una bronquitis aguda 3) Si vamos a prescribir un fármaco que interacciona con otro, valdría la pena valorar que fuera estrictamente necesario. ¿Se podría haber realizado una radiografía de tórax previa prescripción para descartar condensaciones? 4) ¿Son necesarios los comentarios gratuitos de si el tratamiento crónico es adecuado o no? PROPUESTAS DE MEJORA: 1) Formarse en el tratamiento correcto de cada patología y no prescribir empíricamente si no hay una sospecha muy alta de dicha patología 2) No cambiar medicación crónica prescrita por los médicos de primaria en urgencias a no ser que sea imprescindible 3) Si se realizase algún cambio de medicación, asegurarse de que está caducada la anterior prescripción y dar las correctas indicaciones al paciente. RESULTADOS: 1) Se solicitó la radiografía de tórax ante la persistencia de dísnea previa a toma del antibiótico prescrito en urgencias y se descartó la presencia de condensaciones 2) Alargando el tratamiento broncodilatador pautado por su médico, la paciente mejoró y se resolvió el cuadro 3) Se dejó el mismo tratamiento antidepresivo, con el que la paciente estaba bien controlada. AUTORES COMUNICACIÓN: SAINZ GALVÁN, SHEILA; MIRANDA ARÓSTEGUI, G; PALET PÁRAMO, S; PAREDES GARCIA, M; ABAD BERLANGA, V; ESCORZA MATÍAS, S. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.

 

ID: 41 TÍTULO: “YO ME GUARDO LA NUEVA PARA CUANDO SE ME ROMPA LA VIEJA” ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Paciente diabética en tratamiento con Novomix , Metformina y Lyxumia , que acude a consulta con controles de glicemia con cifras más altas desde el último control. Refiere buen cumplimiento del tratamiento y de la dieta. Glicemia capilar en consulta post pandrial normal (145). Repasamos su ficha diabética y vemos que la paciente sigue realizando controles con una máquina y tiras que no son las que están registradas. Esta máquina consta como ya retirada, pues la paciente figuraba dentro de los listados de máquinas a retirar cuando la alerta sanitaria de hace unos meses. Interrogamos a la paciente, en su momento se le entregó una nueva y por error no se le retiró la anterior, pues no la traía; luego prefirió quedársela en casa puesto que “no estaba rota, por lo que yo me guardo la nueva para cuando se me rompa la vieja”. ANÁLISIS: En octubre 2015 la Agencia Española del Medicamento emitió una alerta describiendo posibles valores erróneamente altos con unas determinadas tiras reactivas. Se obtuvieron listados de pacientes que llevaban dichas tiras autorizadas, se les citó a consulta para comprobar posibles cifras erróneas y se les retiraron. En nuestro caso se entregaron máquina y tiras reactivas nuevas pero no se insistió en retirar la antigua. No volvimos a pensar en ello hasta que la paciente acudió al centro para nuevo control con enfermería. PROPUESTAS DE MEJORA: 1.Repasar listados de pacientes en cuanto veamos que sale alguna alerta de retirada o seguridad del algún fármaco 2. Si se cambia la máquina, asegurarse que deje la antigua , para evitar confusiones en el paciente. RESULTADOS: Se cambió la máquina de glicemia y las tiras reactivas y se cita de nuevo a control. Aporta cifras fuera de objetivo pero mucho menos elevadas que las anteriores. AUTORES COMUNICACIÓN: SAINZ GALVÁN, SHEILA; PALET PÁRAMO, S; PAREDES GARCIA, M; ABAD BERLANGA, V; MIRANDA ARÓSTEGUI, G; ESCORZA MATÍAS, S. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.

 

ID: 42 TÍTULO: SISTEMA NOTIFICACIÓN INCIDENTES(SNI):EXPERIENCIA DE UNA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE(UFSP) TERRITORIAL. ÁREA TEMÁTICA: Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Describir los resultados obtenidos desde la implantación del SNI y las prácticas seguras(PS) implantadas. Material y métodos: El análisis, gestión de los incidentes(I) y la implantación de PS lo realiza la UFSP. Desde el inicio del SNI, el análisis de los I se realiza desde el propio sistema, clasificándolos según: tipo de incidente, riesgo y gravedad. Centro, profesional notificante y factores contribuyentes. La clasificación del SNI no nos aporta información suficiente , no permite compararnos con otros estudios (estudio APEAS) y tampoco encaja con los estándares de nuestro modelo de acreditación. Necesitamos conocer: calidad de la notificación, tipos de incidente y PS (asistenciales u organizativas), estado de notificación y resolución, quien resuelve los I y factores contribuyentes. Análisis mediante SPSS. Resultados: Se han notificado 1781 I con una distribución ascendente: de junio a diciembre 2013:159 notificaciones(N),año 2014:496 N,año 2015: 958 N y durante el año en curso 2016: 168 N hasta 31 marzo. Respecto al tipo de incidentes se mantienen como más frecuentes la gestión clínico-administrativa 23,1%, la documentación analógica 20,8%, la gestión clínica y procedimientos 19,5%. El profesional notificante, ha ido variando, más frecuente al principio el médico 38,2% y actualmente a la par con enfermería 27,6%.En cuanto al riesgo: 0,4% riesgo muy alto, 2,6% alto, 23,9% moderado, 51,7% bajo, 21,3% muy bajo. La gravedad: incidente sin daño 64,3%, circunstancia notificadle: 18,7%, casi-incidente: 13,8% y efectos adversos 1,3%. Factores contribuyentes más destacados son los del profesional 56,7% y la organización 38,2%. Calidad de la notificación, el 86,8% la realizan correctamente. PS: Se han publicado 3 boletines informativos, se han establecido equipos de mejora(EdM) permanentes que revisan procedimientos y protocolos, actualmente EdM anticoagulación, EdM uso seguro fármacos, EdM laboratorio ,EdM administrativos. Publicadas 3 alertas sanitarias. Creado UFSP con los hospitales de referencia.Creada la Unidad de segundas y terceras víctimas. Discusión: El SIN ha tenido una evolución ascendente en el número de notificaciones y en la calidad de las mismas. La reclasificación del tipo de incidente y de la gravedad nos permite compararnos con otros estudios y precisar más en la identificación de las áreas de mejora para implantar las Prácticas Seguras AUTORES COMUNICACIÓN: VIDAL ESTEVE, ELISA1; HOSPITAL GUARDIOLA, I2; BEJARANO ROMERO, F3; GENS BARBERA, M4; HERNANDEZ VIDAL, N5; MENGIBAR GARCIA, Y6. CENTRO DE TRABAJO: CAR SALOU1; CAP VALLS2; DAP3; CAR SALOU4; CAR SALOU5; CAR SALOU6.

 

ID: 43 TÍTULO: DEFINIR UNA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA BASADA EN LA UNE 179003:2010 ÁREA TEMÁTICA: Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Identificar y analizar entornos y procesos de especial riesgo y elaborar un mapa de riesgos en Atención Primaria (AP). Proponer y priorizar acciones y prácticas seguras a desarrollar en una estrategia de seguridad del paciente en AP MÉTODO: Análisis cuantitativo de 7765 incidentes de seguridad y errores de medicación notificados en 2012 y 2013, clasificación (tipo, lugar, probabilidad de ocurrencia y detección, procesos a los que se asocian y evolución del paciente) y elaboración de un mapa de riesgos. Análisis cualitativo y elaboración de tablas de descripción del riesgo con los incidentes más frecuentemente relacionados con los procesos identificados y análisis de la magnitud del riesgo por gravedad y frecuencia mediante “risk matrix for risk managers” de NPSA. Priorización en función de la magnitud del riesgo. Propuesta de acciones y prácticas seguras a desarrollar en entornos de especial riesgo en AP mediante grupo nominal y diagrama de afinidades. Selección de acciones mediante matriz de priorización. Elaboración de fichas de actuación con objetivos e indicadores y un plan de acción donde se describen acciones, responsables, fecha, recursos y cronograma RESULTADOS: Los incidentes estaban relacionados con medicación y vacunas (67,4%), dispositivos y equipamiento (7,9%), infraestructuras (6,6%), pruebas diagnósticas (4,9%) e identificación del paciente (4%). Los procesos a los que se asociaron fueron: la atención en consulta (64,5%), los procesos de apoyo (22,5%), la gestión de pruebas de laboratorio y muestras biológicas (5,4%), los procesos de atención al usuario (4%), la gestión de pruebas diagnósticas (2,3%), la atención domiciliaria (1,2%) y la atención comunitaria (0,1%). Los dispositivos e infraestructuras, asociados a procesos de apoyo, se consideraron de bajo riesgo y, la gestión de pruebas diagnósticas, de riesgo moderado/alto. Se priorizaron como entornos de especial riesgo: 1) la atención en consulta, 2) gestión de pruebas diagnósticas y de laboratorio, 3) la atención en domicilio y 4) los medicamentos de alto riesgo. Son riesgos potenciales: 1) prescripción/administración de medicamentos, identificación del paciente, comunicación/información al paciente y registro en historia clínica; 2) recogida y procesamiento de muestras, comunicación urgente de resultados críticos y entrega de resultados; 3) continuidad asistencial, procedimientos y cuidados; y 4) son medicamentos de especial riesgo los AVK, anticoagulantes orales de acción directa y las vacunas. Se definieron 4 objetivos estratégicos (uno por cada uno de los cuatro entornos) y 17 actuaciones CONCLUSIONES: En un sistema de gestión del riesgos según la UNE 179003:2010, los sistemas de notificación son una valiosa fuente de información para identificar procesos y riesgos potenciales. La evaluación de la magnitud del riesgo valorando la frecuencia y la gravedad nos permite tener un mapa completo de los riesgos de una organización y establecer estrategias para su manejo AUTORES COMUNICACIÓN: DRAKE CANELA, MERCEDES; CAÑADA DORADO, ASUNCIÓN; JIMÉNEZ GÓMEZ, CARMEN; MARTÍNEZ PATIÑO, Mª DOLORES; MEDIAVILLA HERRERA, INMACULADA; OLIVERA CAÑADAS, GUADALUPE. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA.

 

ID: 44 TÍTULO: PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO, VÍCTIMA DE LAS CIRCUNSTANCIAS ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Paciente crónico complejo, víctima de las circunstancias Descripción del problema: Paciente crónico complejo, pluripatológico, con una cirrosis hepática avanzada, al que se le solicita una valoración de su médico de cabecera asignado que desconoce por completo su situación. En la primera valoración en el domicilio ya destaca la falta de higiene del paciente y su entorno, precariedad de la vivienda y mal control de la medicación. Tiene 2 hijos que en un principio no viven con él. A pesar de ello, parece que cognitivamente no presenta deterioro. A los pocos días de la visita presenta un cuadro de descompensación cirrótica y es ingresado en centro hospitalario y posteriormente en centro sociosanitario, del cual es dado de alta a petición de un hijo. Posteriormente se inicia una procesión de descompensaciones, caídas en domicilio con fracturas y contusiones craneales y aparición de deterioro cognitivo, añadiéndose a esto una grave falta de comunicación con los hijos, confusión en la situación en cada momento, y en un periodo de 18 meses el paciente es exitus. Análisis : - Paciente crónico complejo con enfermedades graves y de manejo complicado. - Vivió en situación de insalubridad y precariedad y nunca se mejoró esa situación. - La familia no atendía correctamente las necesidades del paciente y se retrasaba en la gestión de recursos sociosanitarios. - Se llegó a una situación de alarma por parte de los profesionales de atención primaria y se activó una investigación a fondo por parte de servicios sociales del ayuntamiento del municipio. A pesar de ello, y debido a sus ingresos sanitarios, la coordinación se hacía imposible y se alargaba también por la falta de respuesta de los familiares, que incluso impedían el acceso al domicilio. - Se generó un enfrentamiento hostil entre profesionales y la familia. - La salud del paciente fue agravándose y fue exitus en menos de 2 años. Propuestas de mejora: - Los pacientes crónicos complejos requieren de un seguimiento intensivo y proactivo en sus patologías. Tener muchos recursos y que se activen varios de ellos no implica que el paciente esté “bajo control”, y puede generar una falsa sensación de seguridad. - Hay que ser también proactivo en la habilitación del entorno de un paciente, sobretodo en situaciones de insalubridad y/o abandono. - La comunicación con los cuidadores debe ser lo más cordial posible, hay que evitar el enfrentamiento, y en caso de sospecha de abandono o negligencia es preciso activar los recursos necesarios sin demora para evitar situaciones de riesgo. - Mantener reuniones de los todos los profesionales implicados en casos de especial fragilidad o riesgo, periódicamente. Resultados: Tras la revisión y aplicación de los puntos comentados, se observó una mejoría clara en la gestión de nuevos casos, una dinámica de trabajo más fluida y un mayor control de la situación de los pacientes complejos, y ante todo, una mayor predisposición a la proactividad. AUTORES COMUNICACIÓN: ESCORZA MATÍAS, SUSANA; SAINZ GALVÁN, SHEILA; PALET PÁRAMO, SERGIO; PAREDES GARCÍA, MERITXELL; ABAD BERLANGA, VANESA; MIRANDA AROSTEGUI, GIOVANNA. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.

 

ID: 45 TÍTULO: MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE A TRAVES DE LA ELABORACIÓN DE UN ACR EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA. ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: RESUMEN: Elaborar un análisis causa raíz (ACR) de un incidente relacionado con la seguridad del paciente ocurrido en el ámbito de la atención primaria, en concreto en un centro de salud. Identificar las causas y desarrollar las intervenciones necesarias para evitar o minimizar el riesgo de este incidente o similares. MATERIAL Y METODOS: Un facultativo de centro de salud atiende un paciente que acude por disnea y sensación de palpitación. Una vez valorado el paciente y realizado un ECG se confirma el diagnóstico de ACXFA rápida por lo que decide derivar al paciente a urgencias del hospital de referencia para valoración y tratamiento. Tras realizar en el hospital las pruebas pertinentes y su valoración por el cardiólogo, dan el alta pautando un NACO ( nuevo anticoagulante) y remitiendo al paciente al centro de salud para su seguimiento. Al ir a recoger la medicación en la oficina de farmacia le exigen el visado de la misma , por lo que vuelve al centro de salud a realizar el trámite de visado y se le indica que estará sellada la semana que viene ya que es viernes. El fin de semana el paciente acude nuevamente a urgencias por presentar disartria y pérdida de fuerza siendo diagnosticado de ACVA. Metodología : realizar un análisis causa-raíz dirigido a identificar las causas que han provocado el incidente y de esta manera minimizar y/o evitar que ocurra un evento similar. Se estructuro un ACR con 3 preguntas básica: ¿Cuál es el problema?, ¿ Por qué ocurrió?,¿Qué intervención se realizará para evitar nuevamente el incidente. RESULTADOS: ¿Cuál es el problema? Tras el alta hospitalaria, el paciente no inicia el tratamiento anticoagulante con el NACO por imposibilidad del sellado de la medicación por inspección de farmacia, provocando un ACVA al paciente. ¿Por qué ocurrió? Se ignoró el tiempo de visado del NACO por desconocimiento entre los diferentes niveles asistenciales de los plazos y las limitaciones del visado de recetas en AP. No disponer del fármaco para facilitárselo al paciente hasta que se haga efectivo el visado ¿Qué intervención se realizará? Desarrollar un protocolo para dotar al paciente de la medicación necesaria hasta el visado de receta. Agilizar los visados de recetas con el fin de que no existan demoras para el inicio del tratamiento. Establecer los mecanismos necesarios para que los diferentes niveles asistenciales estén informados de los procedimientos en cada nivel asistencial. CONCLUSION: El ACR es un método para la resolución de problemas que intenta evitar la recurrencia de un incidente y/o evento a través de identificar las causas o acontecimientos. La causa principal de este incidente fué el desconocimiento entre los diferentes niveles asistenciales de los plazos y las limitaciones para el visado de receta en AP . Aunque generalmente hay más de una causa en los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. AUTORES COMUNICACIÓN: JOSA FERNÁNDEZ, BEATRIZ1; UGARTE MIOTA, TERESA2; TOCA INCERA, CARMEN3; COSIO PACHECO, ALEJANDRO4; EMILIO FERNANDEZ, ANGEL5; LOPEZ CANO, MARTA6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SUANCES1; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA2; CENTRO SALUD LAREDO3; SUAP CASTRO URDIALES4; O615; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA6.

 

ID: 48 TÍTULO: ESTRATEGIA PARA LA EXCELENCIA EN UN MODELO DE ACREDITACIÓN DE EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA. ÁREA TEMÁTICA: Otros PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: a.- Objetivos Definir la estrategia y desarrollar las herramientas necesarias para implantar un modelo de gestión de la calidad y seguridad en los equipos de atención primaria (EAP) de nuestro territorio y responder al modelo de acreditación (MA) propio de la comunidad autónoma. b.- Material y métodos: En 2015 la gerencia de atención primaria de nuestro territorio (50 EAP) crea el Área de Calidad y Seguridad del Paciente (ACS). La metodología de trabajo de la ACS ha consistido en: • Traducir las dimensiones y criterios del MA (estructurado según los 9 criterios de EFQM con 347 estándares, 182 de ellos de seguridad de pacientes) en aquellos procesos estratégicos, clave o de soporte que se establecen en los EAP. Esta transformación a gestión de procesos facilita la comprensión del modelo y su implantación por los directivos y profesionales de los EAP. • Crear un espacio específico ACS en la intranet de la organización en el que destaca los contenidos para el desarrollo de “procesos de los EAP”. Aquí se ha listado, estructurado y desarrollado documentación unificada de soporte a todos los procesos y procedimientos derivados de la conversión de criterios y subcriterios del MA a gestión de procesos en los EAP. • Crear y mantener plataforma (formato moodle) para la comunicación en red de los directivos de EAP de nuestro territorio (comunidad DAR) donde se comparte información y dudas y se debaten propuestas y se comparten estrategias. • Formación en grupos e individualizada a los EAP (directivos y grupos de mejora) para la preparación de la acreditación externa. c.- Resultados: Los estándares del MA se agrupan en 10 grandes planes (dirección y liderazgo, calidad y seguridad del paciente, atención al ciudadano, gestión de personas, gestión clínica, gestión del medicamento, mantenimiento, comunicación, ética, docencia e investigación) y 27 subplanes. Utilización de la intranet: 26603 visitas hasta marzo del 2016. Comunidad DAR (septiembre2015-marzo 2016): 196 visitas y 69 participaciones en el foro. 6 formaciones para grupos de EAP y más de 40 visitas individualizadas. Resultados provisionales de los primeros 8 EAP acreditados: nivel de consecución del 93% al 99% de estándares del MA. d.- Discusión: Los resultados provisionales de la acreditación orientan a que el uso de nuestra intranet y de la documentación de trabajo facilitada así como la participación en la comunicación en red ha ayudado a la implantación de la metodología de gestión de la calidad propuesta, basada en aprovechar el MA para crear cultura de mejora continua, homogenizar e implementar procesos y procedimientos y garantizar la excelencia en los estándares de seguridad de paciente de forma prioritaria y del total del modelo de acreditación como objetivo final. AUTORES COMUNICACIÓN: CALVET JUNOY, SILVIA; LIGUERRE CASALS, ISKRA; PAREJA ROSSELL, CLARA; ALABERT BARBERÀ, NÚRIA; AMADO GUIRADO, ESTER; BORRAS GALLART, ENRIQUETA. CENTRO DE TRABAJO: AMBITO DE ATENCION PRIMARIA BARCELONA CIUDAD. ICS.

 

ID: 49 TÍTULO: PRIMER AÑO DE IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN UN TERRITORIO DE ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Describir la evolución de la notificación de incidentes relacionados con la seguridad de pacientes (SP) en una gerencia de atención primaria (50 centros de salud (CS)), y las características de las notificaciones, para detectar oportunidades de mejora. Material y Métodos: A finales de 2014 y en el marco de implantación de un modelo de SP en la comunidad autónoma se formó a los responsables de SP de los CS en la gestión de incidentes de SP. Se realizó formación en cascada a los miembros de sus propios equipos en notificación. Los gestores realizan reuniones trimestrales con un responsable territorial. Estudio observacional descriptivo. Análisis de los incidentes notificados en el periodo enero-diciembre 2015. Variables: número de notificaciones, tipo de incidente, gravedad, riesgo, errores de clasificación. Resultados: Nº de notificaciones: 361. Evolución trimestral: 1º 91; 2º 291; 3º 85; 4º 94. Rango de notificaciones por equipo: 1-50. Riesgo: alto 17; moderado 78; bajo 180; muy bajo 86. Gravedad: circunstancia con capacidad de causar incidente 25% (94), casi incidente 15% (53); incidente sin daño 41% (147); evento adverso 18% (67). Tipo de incidente: medicación 21% (76); gestión clínica administrativa 22% (78); gestión clínica y procedimientos 23% (81); documentación analògica16% (57). Del total de notificaciones 83 (22,8%) están relacionadas con identificación errónea del paciente (25 en consultas, 21 en extracciones, 18 de programación y 17 informes). Errores más comunes de clasificación de los notificadores: productos sanguíneos 12 (100%); caídas-accidentes 6 (46%); Errores más comunes de clasificación de los notificadores: 12 productos sanguíneos (100%); caídas-accidentes 6/13 (46%)que corresponden a 2 accidentes laborales de profesionales y 4 accidentes no relacionados con la atención sanitaria fuera del centro; los 5 incidentes clasificados como comportamiento del paciente, son errores de citación, que ocasionaron enfrentamientos con profesionales. Conclusiones: El sistema de notificación se está implantando adecuadamente. Las notificaciones representan el 22,5% del total de notificaciones de atención primaria en la comunidad autónoma. La notificación y el seguimiento por parte de los equipos son muy irregulares. Los incidentes más notificados son los de riesgo bajo y muy bajo. Las acciones de mejora deben ir orientadas fomentar y mejorar la notificación y establecer prácticas seguras en identificación de pacientes. AUTORES COMUNICACIÓN: CALVET JUNOY, SILVIA; LIGUERRE CASALS, ISKRA; PAREJA ROSSELL, CLARA; ALABERT BARBERÀ, NÚRIA; FRIAS VALLE, JUAN CARLOS. CENTRO DE TRABAJO: ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE BARCELONA CIUDAD.

 

ID: 50 TÍTULO: ADMINISTRACION A UN PACIENTE DE VITAMINA K POR ERROR DE IDENTIFICACIÓN ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Paciente que acude para la determinación de INR en control de anticoagulación. Es atendido por la enfermera que se encarga ese día de la actividad. Sus cifras están dentro de rango, sin embargo, por error en la identificación del paciente que se sucede en los diferentes pasos del proceso y en el que participan varios profesionales, se le administra posteriormente una dosis de vitamina K que no estaba indicada en su caso. Análisis: Se analiza el caso siguiendo el protocolo de Londres. Factores contribuyentes identificados: 1) Organización: Identificación del paciente; el propio proceso de control de INR; la asignación de tareas, y el espacio utilizado. 2) Paciente: Falta de conocimiento sobre su proceso y sumisión a la decisión del sanitario sin cuestionarla. 3) Comunicación entre profesionales: Ruptura de la cadena de comunicación de incidencias entre los profesionales que intervienen. 4) Equipos y dispositivos: el resultado de la pauta de continuación del tratamiento no se recibe de manera inmediata y el programa de este procedimiento no está incluido en la historia clínica. 5) La tarea: Se “banaliza” y se mete en el “cajón de sastre” de tareas comunes una actuación de riesgo; el procedimiento establecido es poco seguro; intervienen muchos profesionales y en diferentes espacios. 6) Comunicación con el paciente: No se le explica el motivo de la actuación. Propuestas de mejora. 1) Organización: Disponer de un procedimiento de identificación de pacientes y extender su uso para todas las actuaciones. Revisión del proceso de control de INR. Personalización de la intervención por parte de una sola persona, proponiendo a la enfermera de familia. 2) Recomendaciones al paciente: Empoderarle para que no sea un agente pasivo ante las decisiones de los sanitarios. 3) Profesionales: Sensibilizar para que se eviten errores en la identificación; mejorar la comunicación entre profesionales, especialmente ante casos que supongan riesgo; unificar procedimientos para que todo el EAP actúe de igual manera. 4) Dispositivos: Disponer del resultado de INR y de la pauta a seguir en el momento para que el paciente se la lleve. 5) La tarea: Incluir la actuación en consulta programada de enfermería bajo la responsabilidad de un solo profesional. 6) Explicarle al paciente el por qué de cada actuación. Resultados: 1) Comunicar el incidente a través de la aplicación SISNOT para su análisis por la Unidad Funcional de la Gerencia de AP. 2) Elaboración de un protocolo de actuación para mejorar la identificación. 3) Rediseñar un nuevo protocolo para el control de anticoagulación a la luz de los errores ocurridos. Discusión y Conclusiones: La importancia de que los procesos tengan un propietario que sea el que controla el mismo, especialmente, en actuaciones sensibles como es el caso. La necesidad de elaborar un protocolo o procedimiento de identificación, para que se aplique, en cada uno de los encuentros del paciente con el sistema con el sistema sanitario. AUTORES COMUNICACIÓN: MORENO GONZÁLEZ, PILAR; MARTINEZ MARTÍNEZ, LUZ M; SANCHEZ PEINADOR, CARMEN; VIOLA CANDELA, ANGEL; CALVO BAEZ, LOURDES; MADERUELO FERNÁNDEZ, JOSÉ ANGEL. CENTRO DE TRABAJO: C.S. LA ALAMEDILLA.

 

ID: 51 TÍTULO: LA PREVENCIÓN, LA MEJOR GESTIÓN DE LAS CAÍDAS EN EL DOMICILIO ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas, Prevención de úlceras por presión, Alertas en pediatría) PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Introducción: El 30% de los mayores de 65 años y el 50% de los mayores de 80 sufrirán una caída en un año, ocupando las caídas el 75% de los motivos de consulta. Son una causa importante de discapacidad a largo plazo y tienen un profundo impacto en la vida de los familiares y cuidadores; se producen casi 40.000 muertes por caídas en personas de edad avanzada en la comunidad europea. Existen protocolos de prevención de caídas para pacientes institucionalizados, pero el 50% de las caídas se dan en el domicilio, lo que nos lleva a reflexionar sobre la necesidad de implementar un protocolo de abordaje de las caídas en el ámbito de atención primaria, sin olvidar que la gestión más eficiente de las caídas será la prevención basada en la evidencia. Objetivo: Revisión bibliográfica para determinar intervenciones adecuadas desde atención primaria para reducir el riesgo de caídas en el domicilio. Método: Las bases de datos consultadas son: Trip database, Cochrane, Dynamed y Joanna Briggs, con las siguientes palabras clave: accidental fall, elderly, community dwelling y prevention; se filtran publicaciones de los últimos 5 años, seleccionando 41 ensayos clínicos y 14 revisiones bibliográficas. Resultado: Es indispensable una evaluación multifactorial para determinar el riesgo de caídas, para luego implantar intervenciones directas que den respuesta a los riesgos identificados (grado recomendación A según la bibliografía consultada). El primer paso será la evaluación de riesgos mediante una historia clínica exhaustiva: evaluación de la agudeza visual, valoración cardiovascular (frecuencia cardiaca, ritmo, tensión arterial, también en bipedestación), estado neurológico (valoración cognitiva, nervios periféricos, propiocepción, reflejos, marcha, equilibrio y coordinación) y de la fuerza muscular de las extremidades inferiores (examinando pies y calzado).Escalas para la valoración: Timed Up-and-Go Test y Tinetti. Además a todo paciente con factores de riesgo de caídas se le preguntará sobre la historia de caídas (recomendación grado A), el haber sufrido una caída en el último año aumenta el riesgo. Existe evidencia consistente que concluye que a todo paciente con riesgo de caída se le debe ofrecer un programa de ejercicios que incorporé trabajar el equilibrio, flexibilidad, la marcha y el entrenamiento de fuerza y resistencia. Se recomendará una dieta variada y equilibrada, recomendando alimentos que aporten las cantidades necesarias de vitamina D. Por otra parte, se revisará periódicamente la medicación haciendo una valoración riesgo/beneficio de cada fármaco (evidencia grado B). La educación sanitaria sobre cómo crear un entorno seguro será indispensable para adaptar el hogar a las nuevas necesidades, promover la independencia y evitar las caídas (evidencia grado A). Discusión: La clave para prevención de caídas en el domicilio es la educación sanitaria desde la atención primaria AUTORES COMUNICACIÓN: MONASTERIO CRESPO, RAKEL; BILBAO MADARIAGA, IZARO. CENTRO DE TRABAJO: H.DONOSTI1; OSI URIBE.

 

ID: 52 TÍTULO: ¿ PREOPERATORIO VIRTUAL, PROBLEMAS REALES ? ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Paciente de 64 años que acude de urgencia por presentar malestar general con dísnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos desde hace unos quince días. Antecedentes de Diabetes tipo 2 insulinodependiente, hipertensión, dislipemia y bloqueo completo de rama derecha desde 2010. En la exploración física de urgencias se objetiva TA 264/46 FC 35 y ECG con bloqueo-auriculo ventricular 2:1 alternado con un bloqueo de 3er grado. El médico de urgencias revisa el historial clínico y encuentra un ECG previo de hace dos meses, realizado como preoperatorio de faquectomía, donde ya presentaba el bloqueo auriculo-ventricular descrito. La paciente había acudido a la realización de analítica y ECG preoperatorio dos meses antes y se le había informado posteriormente y vía telefónica que “cumplía criterios para Cirugía Mayor Ambulatoria” sin ninguna otra información, según registro de visitas virtuales del servicio de anestesiología. Se deriva a urgencias hospitalarias para colocación de marcapasos urgente. Análisis: Mala gestión de la visita preoperatoria y visita virtual por parte del servicio de anestesiología. No existe un registro de la valoración, por parte de un médico, del resultado de las pruebas preoperatorias. La paciente ha estado durante dos meses haciendo vida normal sin conocimiento de la existencia de una cardiopatía potencialmente letal con empeoramiento clínico progresivo. La paciente acaba en urgencias en situación de riesgo vital por no ser detectado meses antes su patología. Propuestas de mejora: Poner en conocimiento del caso al servicio de anestesiología para revisar circuito de visitas preoperatorias y valoración por parte del equipo médico de las pruebas complementarias. Ofrecer programas de formación continuada a los equipos médicos. Programas de formación específica a personal de enfermería. Resultado: Paciente estabilizada, portadora de marcapasos. Contenta por el trabajo del equipo de urgencias que la atendió, pero todavía no entiende cómo le dijeron que “todo estaba perfecto” previamente a la intervención. AUTORES COMUNICACIÓN: ESCORZA MATÍAS, SUSANA; PAREDES GARCÍA, MERITXELL; SAINZ GALVÁN, SHEILA; ABAD BERLANGA, VANESA; MIRANDA AROSTEGUI, GIOVANNA; PALET PÁRAMO, SERGIO. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.

 

ID: 53 TÍTULO: DETECCIÓN Y ABORDAJE PRECOZ DE LA DISFAGIA EN ANCIANOS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Cuidados PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: La disfagia es un síndrome geriátrico infradiagnosticado y poco abordado a pesar de su elevada prevalencia (7-22% de los pacientes mayores de 65,2 años) y su impacto en la capacidad funcional, la salud y la calidad de vida, ya que podría ocasionar deshidratación, desnutrición y aspiración. Es una entidad que puede evolucionar en neumonía por aspiración en el 50% de los casos, siendo mortal en el 50%. La evidencia avala una serie de intervenciones que pueden prevenir las complicaciones y desde atención primaria se deberían conocer e implementar, para evitar riesgos y mejorar la calidad de vida del paciente. Objetivos: Proporcionar un resumen de la mejor evidencia disponible sobre el diagnóstico precoz e intervenciones para el manejo de la disfagia en el domicilio del paciente. Material y métodos: Búsqueda bibliográfica de artículos publicados entre 2006 y 2016 en las bases de datos Trip database, Up to date, Cochrane, Dynamed y Joanna Briggs con las palabras clave: deglutition disorders, aged, pneumonia aspiration y prevention. Resultados: Los síntomas que pueden dirigirnos hacía el diagnóstico serán: tos, atragantamiento, carraspeo, voz húmeda, disminución de la saturación durante la comida (será signo de aspiración descenso de 2%) y tener el reflejo nauseoso deprimido. Entre los comportamientos que deberían orientar el diagnóstico se encuentran: rechazo a comer o a hacerlo solo, evitar alimentos, infecciones respiratorias recurrentes, deshidratación, desnutrición y picos de fiebre. Se llega al diagnóstico mediante una historia clínica detallada, evaluando el grado de hidratación, nutrición, estado de la cavidad oral, así como la exploración de pares craneales que participan en la deglución. Los test diagnósticos serán, el test del agua (detecta el 80% de los casos) y el test de viscosidad (MECV-V). Se precisarán técnicas endoscópicas. El abordaje se basa en estas recomendaciones: mantener la postura erguida durante la alimentación (disminuye hasta en un 25% las aspiraciones), mantener la barbilla apoyada al deglutir, evitar distracciones y prisas (más de 30 minutos), aumentar sensibilidad (el frio y los sabores ácidos disminuyen hasta el 5% las aspiraciones) y no mezclar texturas. Otra recomendación será aumentar la viscosidad de líquidos, siendo el espesor miel el más recomendado. En cuanto a los cuidados, están descritos algunos ejercicios de resistencia con la lengua y la maniobra de Shaker (tumbado boca arriba, se eleva la cabeza, sin separar los hombros, hasta verse los pies y mantener). Se valorará individualmente la necesidad de cirugía o de gastrostomía percutánea. Pero, la sonda nasogástrica no será una intervención de primera línea, según la bibliografía consultada no existen estudios que establezcan que reduzca el riesgo de aspiración. Discusión: Los programas de detección y abordaje precoz evitarían la aspiración y las complicaciones mayores, por lo que es recomendable implementar estas intervenciones en atención primaria. AUTORES COMUNICACIÓN: BILBAO MADARIAGA, IZARO1; MONASTERIO CRESPO, RAKEL2; IGLESIAS FERNANDEZ, ANA ISABEL3; VILLA CANIBE, ARANTZA. CENTRO DE TRABAJO: OSI URIBE1; H. DONOSTI2; H.U. CRUCES3; OSI URIBE.

 

ID: 54 TÍTULO: “NO ME ACLARO CON MI MEDICACIÓN” ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCION DEL PROBLEMA: Paciente de 69 años, con antecedentes de hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca valvular, HTA e insuficiencia venosa. Tratamiento habitual: Adiro, Citalopram, Corlentor, Enalapril , Eutirox, Furosemida, Minitran, Simvastatina, Ferplex y Optovite. Controlada por cardiología por dísnea y clínica de angina, le inician ivrabadina que ocasiona bradicardia bien tolerada. En un ingreso hospitalario por empeoramiento de la disnea se objetiva ACxFA rápida, se decide hacer cambio de ivabradina por bisoprolol 2,5 - 0,5 comprimidos al dia. La paciente, tras el alta, acude a urgencias por mareo y episodios de lipotimia repetidos, con afectación del estado general. Se realiza ECG donde se objetiva bradicardia sinusal de 42 latidos por minuto. Asumiendo que se trata de un efecto secundario del bisoprolol, se decide retirar el fármaco con control en 24 horas. A las 24 horas acude al control. Sigue existiendo la bradicardia sinusal con frecuencias cardíacas medias de 45 latidos por minuto y sintomatología. Se decide no reintroducir bisoprolol e iniciar digoxina 0.25 a dosis bajas ante la posibilidad de que presentara algún nuevo episodio de ACxFA rápida. En el siguiente control, dado que persiste la bradicardia y que se objetiva que la paciente no acaba de conocer su tratamiento ni los cambios realizados, se decide citar a la paciente con todos los fármacos y cajas a consulta para verificar la pauta, dosis y fármacos que toma. Al acudir, nos damos cuenta que seguía tomando la ivrabadina además de la digoxina, e incluso la había tomado conjuntamente con bisoprolol, pues a pesar de que no la tenía ya en la receta electrónica, le quedaban varias cajas en casa. ANÁLISIS: La polifarmacia en el anciano o en determinados casos puede provocar que el paciente se confunda con cambios de medicación. Es importante dar información por escrito o en presencia de un cuidador si existiera, y asegurarse que entienden los cambios o una nueva prescripción. PROPUESTAS DE MEJORA: Confirmar, antes de que abandone la consulta, que el paciente tiene claras las explicaciones de cambios de tratamiento. Tanto en atención primaria como en atención especializada , hay que dejar muy claros los cambios del tratamiento en la historia clinica para que otros profesionales puedan valorar la cumplimentación. Citar al paciente a consulta con las cajas de los fármacos que está tomando si vemos que hay dificultad para aclarar tratamientos y pautas. Impresión de listados de medicamentos en formatos más visuales para pacientes que tienen dificultades para la comprensión. RESULTADOS: Una vez retirado el fármaco que la paciente seguía tomando por error, se normalizaron frecuencias cardiacas en los siguientes controles. Se han revisado las propuestas de mejora, anteriormente citadas, para minimizar el riesgo de que se repitan situaciones como las descritas. AUTORES COMUNICACIÓN: ESCORZA MATÍAS, SUSANA; ABAD BERLANGA, VANESA; MIRANDA AROSTEGUI, GIOVANNA; SAINZ GALVÁN, SHEILA; PALET PÁRAMO, SERGIO; PAREDES GARCÍA, MERITXELL. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.

 

ID: 55 TÍTULO: ¿MEDIMOS EL RIESGO DE CAÍDAS EN NUESTROS MAYORES EN AP? UNA OPORTUNIDAD DE MEJORA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ÁREA TEMÁTICA: Estudios epidemiológicos PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Describir la cobertura de la evaluación del riesgo de caídas en adultos mayores en Atención Primaria (AP) de un área sanitaria en los últimos tres años. Establecer la relación entre dicha valoración y las intervenciones realizadas según la taxonomía Nursing Interventions Classification (NIC). Material y métodos: Estudio epidemiológico retrospectivo de la aplicación de la escala Downtown en población mayor de 65 años en AP de un área sanitaria. El periodo fue de 2013 a 15. Se utilizó como fuente la Historia Clínica Electrónica de AP y el dato de la población adscrita al área de salud según el registro de tarjeta sanitaria individual. La escala Downtown es una herramienta con un buen equilibrio entre la especificidad y la sensibilidad en la predicción del riesgo de caídas en mayores, siendo >=3 un riesgo alto. Las variables fueron: año de realización, código de identificación, edad , sexo, puntuación obtenida de la escala e intervención en prevención de caídas según la clasificación NIC 6790. Se realizó la estadística descriptiva utilizando Microsoft Excel 2007®. Resultados: La escala Downtown se aplicó 3947 veces entre 2013 y 2015. Considerando una población media de 32966 en los tres años y excluyendo las repeticiones, la cobertura fue del 9% entre la población susceptible de su realización (3014/32966). La edad media de los usuarios fue de 82,54 años (DE 7,84, mediana 83), disminuyendo de 83,9 en 2013 a 81,9 en 2015. El 64% fueron mujeres. En el 74% de los pacientes valorados se aplicó la escala solo 1 vez en los 3 años, 24% en dos años distintos y 5% en cada uno de los 3 años evaluados. Cuando el análisis se hizo por año, la cobertura varió entre 3% en 2013, 5% en 2014 y 4% en 2015. En un 96% de los casos fue el personal de enfermería el que realizó el registro y evaluación del Downtown, llegando al 99% en 2013 y 2014. Se detectó un riesgo alto en el 38% de las valoraciones realizadas (por año, varió del 29% en 2014 a 49% en 2015). En el 19% de estos casos se registró al menos una intervención de tipo NIC, mientras que en el 15% de casos de bajo riesgo también se registraron este tipo de intervenciones. Discusión: La aplicación de la escala Downtown, herramienta predictora de caídas en adultos mayores, ha sido muy baja en los últimos 3 años en nuestra área de salud. La edad media de los pacientes fue alta, considerando que es un instrumento predictor poblacional que debería ser utilizado a partir de los 65 años, aunque nuestro estudio no ha sido diseñado para seleccionar a una cohorte de esa edad. Solo un tercio de evaluaciones se aplicó 1 vez cada dos años, como recomienda algún protocolo hallado en la bibliografía. Fue la enfermería el colectivo que utilizó la escala, y por lo tanto las intervenciones según la clasificación NIC. Aún así, se intervino solo en la quinta parte de los casos de alto riesgo detectados (38%). Sin embargo, no se ha valorado otro tipo de actuaciones en aras de mejorar la seguridad de estos pacientes. AUTORES COMUNICACIÓN: DULANTO BANDA, ROSA ANA; VELASCO VELASCO, R; JAÉN MARTÍN, E. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCIÓN INTEGRADA DE TALAVERA DE LA REINA.

 

ID: 57 TÍTULO: IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN DEL ITB EN EL PACIENTE CRÓNICO NO DIABÉTICO EN AP ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Cuidados PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN DEL ITB EN EL PACIENTE CRÓNICO NO DIABÉTICO EN AP OBJETIVOS La elevada prevalencia de la enfermedad arterial periférica, que con frecuencia es asintomática , presenta graves complicaciones, sobre todo en los pacientes con patologías crónicas, y no sólo la Diabetes Mellitus, si no en todas las reflejadas en el paciente crónico de Atención Primaria ( la HTA, la obesidad, la Cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca ) MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional con una población diana de un total de 50 pacientes, 25 hombres y 25 mujeres, sin clínica de EAP según la clasificación de Fontaine, para poder evaluar el porcentaje de pacientes crónicos no diabéticos en Atención Primaria que presentan enfermedad arterial periférica, mediante la medición del ITB (índice tobillo-brazo) con doppler de onda continua, gel conductor y esfigmomanómetro por un único profesional. Se toman como valores de ITB < 0.9 = Enfermedad arterial periférica 0.9-1.3 = Normal > 0.9 = Calcificación arterial (más común en pacientes con Diabetes Mellitus) RESULTADOS De los 50 pacientes escogidos con criterios de paciente crónico en Atención Primaria y sin clínica en el momento actual de enfermedad arterial periférica según Fontaine, un 90% de los resultados es normal, frente al 9% en el que nos encontramos enfermedad arterial periférica y un 1% con calcificación arterial. DISCUSIÓN En el resultado obtenido se evidencia que existe relación entre los pacientes crónicos en Atención Primaria no diabéticos y la enfermedad arterial periférica en un 9%, por lo que el ITB permite diagnosticar enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos. CONCLUSIONES El diagnóstico en los pacientes crónicos no diabéticos por el método índice tobillo-brazo de enfermedad arterial periférica, permite el abordaje integral y prevención secundaria de enfermedad cardiovascular Sería recomendable plantear su uso como método de cribado y estrategia para el control de enfermedades cardiovasculares en pacientes crónicos mayores de 40 años, y no sólo en diabéticos, ya que creemos que es un recurso disponible, sencillo y con una alta especificidad que en la actualidad sigue estando poco explotado en el ámbito de Atención Primaria AUTORES COMUNICACIÓN: TOLEDO MONTERO, MARIA; BARRIOS GONZÁLEZ, FERNANDO; GIL MARTÍN, PATRICIA; LÓPEZ TALAVÁN, MARIA GUADALUPE; LEÓN LÓPEZ, M CRUZ; MEJIA ARANDA, M ISABEL. CENTRO DE TRABAJO: C.S CIEMPOZUELOS.

 

ID: 58 TÍTULO: UNA PIEZA MAS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ÁREA TEMÁTICA: Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: PERSONAL NO SANITARIO EN ATENCION PRIMARIA: UNA PIEZA MAS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE El proceso de atención al paciente comienza habitualmente, en la Unidad de Atención al Usuario (UAU) del Centro, primera receptora y primer contacto del enfermo con el Sistema Sanitario. A pesar de que en este primer contacto, pueden producirse acontecimientos adversos que puedan comprometer la seguridad del paciente, observamos que, desde la UAU de nuestro Centro, no se notificó ningún incidente de seguridad durante 2015 (CISEM). Además, la oferta formativa a nivel institucional en materia de Seguridad del Paciente para el colectivo no sanitario, nos parece insuficiente. Conseguir una adecuada cultura sobre la seguridad del paciente ha sido señalada como la primera de las “buenas prácticas” por el Nacional Quality Forum de Estados Unidos desde 2003 y así se recoge también en la “Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2015-2020” publicada por el Ministerio de Sanidad. MATERIAL Y METODOS: Por todo ello, nos propusimos diseñar un proyecto con el objetivo de impulsar la cultura de seguridad, sensibilizando e implicando a los profesionales no sanitarios de nuestro centro en Seguridad del Paciente. Para llevarlo a cabo, y tras valorar las características de nuestra UAU mediante encuesta y datos, decidimos aunar una parte teórica, en forma de sesiones formativas, con otra de carácter motivacional, que fomentase el sentimiento de pertenencia y co-responsabilidad en el Equipo y que se tradujera en una atención mas segura y por tanto de mayor calidad. I. Análisis de la Situación: punto de partida • Encuesta para evaluar la cultura de Seguridad del paciente de los profesionales no sanitarios de nuestro Centro mediante el cuestionario MOSPS • Datos objetivos: CISEM/Reclamaciones II. Diseño de una Intervención Multimodal • PROMOVER CULTURA DE SEGURIDAD: Taller Teórico-Práctico ESPECIFICO para personal no Sanitario: sesiones formativas + análisis de casos • CREAR UN ENTORNO MAS SEGURO: Identificar y priorizar las áreas de mayor riesgo (AMFE). En base a ellas, elaborar, de forma consensuada, RECOMENDACIONES de Seguridad en forma de PROTOCOLOS. Estos protocolos deberán ser accesibles e idealmente encontrarse visibles en el entorno de trabajo de la UAU. • Fomentar trabajo en Equipo/Comunicación/colaboración: Establecer en el Equipo objetivos comunes, que respondan a las expectativas de la UAU (metodología de Gestión por Procesos) • MANTENER EN EL TIEMPO: 1. Reuniones cada 3-4 meses para valorar las incidencias que hayan tenido lugar y cómo prevenirlas en un futuro (“Rondas de Seguridad”). 2. Identificar “Profesionales de Referencia en Seguridad al Paciente” a quienes consultar. 3. MARKETING SANITARIO: Pósters recordatorios con mensaje motivacional III. Resultados : Proyecto en fase de desarrollo AUTORES COMUNICACIÓN: CASTELO JURADO, MARTA; SANCHEZ SEMPERE, ANA; LOPEZ QUINDOS, IVAN; DIAZ FEITO, ISABEL; GARZÓN GONZALEZ, GERARDO; SANZ FLORES, M.ELENA. CENTRO DE TRABAJO: FEDERICA MONTSENY.

 

ID: 59

TÍTULO: ANÁLISIS DE UN INCIDENTE RELACIONADO CON LA VACUNA TRIPLE VÍRICA

ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

PRESENTACIÓN: BREVE

RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: El análisis de los incidentes centinela son fundamentales para encontrar las causas que han intervenido en el mismo e iniciar acciones de mejora para evitar su repetición. En el año 2015 se creó una comisión multidisciplinar, por miembros de dos equipos de atención primaria, para trabajar especialmente estos incidentes. ANÁLISIS: Según el modelo Análisis Causa Raíz (ACR). Datos básicos: Paciente mujer de origen Nigeriano, con antecedentes de Hipertensión Arterial refractaria y mala adherencia al tratamiento. Aborto espontaneo hacía 1 mes. En visita de control se administró la primera dosis de vacuna triple vírica (TV). Se le preguntó por la posibilidad de embarazo que negó. Se explicó el riesgo de malformaciones fetales en el caso de quedarse embarazada en el mes posterior a la vacuna (también en inglés) y firmó el consentimiento informado. Cuando acudió al mes siguiente para administrar la segunda dosis estaba embarazada. Factores que intervinieron •Humanos: -Barrera idiomática. -Comunicación unidireccional -Falta de acompañante. -Diferencias en la percepción del riesgo de las vacunas según el país de origen. No conciencia de la paciente de riesgo de enfermedad. -La información se proporciona en el mismo día de la vacunación. -Tiempo insuficiente en la consulta para evaluar nivel de compresión de la información. -Variabilidad en la información dada por el sanitario. •Equipamiento y normativas: 1. Sólo se da por escrito la información del consentimiento informado. -Ausencia de protocolo interno. 2. Presión por vacunar. -Objetivos de equipo. -Si se programa la vacuna para otro día, se pierde la oportunidad de vacunar. -Actitud proactiva a vacunar de los profesionales. -Falta de conocimientos de los riesgos reales de malformación. Falta de estudios. •Seguridad al paciente: Factores del paciente. -Poca adherencia a los tratamientos y a las visitas. -Venía sola a las visitas y existía barrera idiomática. PROPUESTAS DE MEJORA Las acciones de mejora que surgieron de la comisión para reducir los riesgos: Comunicación: Redactar información por escrito para dar a los pacientes antes del día de la administración. Normas, procedimientos y normativas: -Redactar un procedimiento para la administración de la vacuna TV que ayude a valorar el grado de comprensión y disminuir el riesgo de embarazo en el momento y periodo de la vacunación. -Hacer un estudio retrospectivo transversal de pacientes vacunadas de TV en nuestros centros, que se quedaron embarazadas en el periodo no recomendado durante la vacunación. RESULTADOS: Basándose en las propuestas descritas, la comisión de mejora, ha elaborado: - plan de acción - procedimiento a seguir para la vacunación TV, - tríptico divulgativo para los pacientes con información en diferentes idiomas. Pendientes de implantación en el centro tras la difusión y formación al equipo de profesionales. El estudio retrospectivo se llevará a cabo durante el 2016.

AUTORES COMUNICACIÓN: RODOREDA NOGUEROLA, SARA; CÁNOVAS ESSARD, N; FRUCTUOSO GONZÁLEZ, E; MOLINOS CARRASCO, C; FERNÁNDEZ VALDIVIESO, E; MORENO GRANADA, R. CENTRO DE TRABAJO: CAP FONDO, SANTA COLOMA DE GRAMENET.

 

ID: 60 TÍTULO: DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD A LA GESTIÓN DE LOS RIESGOS: EJEMPLOS PRÁCTICOS EN UNA UNIDAD DE FISIOTERAPIA DE AP ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Establecer la correlación entre un Sistema de Gestión de Calidad (SGC) de una Unidad de Fisioterapia de Atención Primaria y el desarrollo de los objetivos estratégicos de Seguridad del Paciente de la institución. Material y métodos: Se hizo un análisis cualitativo de los elementos comunes entre el SGC según la norma UNE-EN ISO 9001:2008 de una Unidad de Fisioterapia de Atención Primaria implantado desde enero de 2015, y los 7 pasos de Seguridad del Paciente del National Health Service (2005), a través de una matriz diseñada ad-hoc. Para ello, dos personas formadas en la norma ISO, en calidad asistencial y en seguridad del paciente revisaron la planificación, las entradas y las salidas y la documentación del SGC, y la traducción del MSSSI del documento del NHS. Se seleccionaron aquellas actividades del SGC que podían estar alineados con alguno de los 7 pasos. Cuando los dos revisores estaban de acuerdo con que el resultado encajaba claramente con alguno de los puntos de los 7 Pasos, sedaba por buena la correlación y se presentaba al menos 1 evidencia práctica que ejemplificara dicha relación. Se consideró que existía una correlación positiva global si las actividades del SGC estaban representadas en al menos el 80% de las líneas estratégicas de los 7 Pasos. Resultados: Se encontró una correlación global del 85,7% (6/7). Se identificaron 11 elementos potencialmente comunes, entre los cuales hubo discordancia en 4. El único ítem en el que no se halló un ejemplo claro fue en el punto 4 de los 7 pasos, “Aprender y compartir lecciones de seguridad”. El motivo fue que, aunque sí se planteó que existía una herramienta de gestión documental del SGC que servía para ello, esta no era aún utilizada adecuadamente por todos los profesionales del servicio. Algunos ejemplos son el paso 3 “Integración en los sistemas de la gestión del riesgo” y el desarrollo de la gestión por procesos y la consecuente disminución de la variabilidad clínica, de la mejora de la comunicación entre profesionales y de la validación del diagnóstico correcto; el paso 6 “Involucrar y comunicarse con pacientes y público”, y la detección a través de la encuesta de satisfacción de problemas de información al alta; el paso 7 “Implementar soluciones para prevenir daños” y la apertura de una no conformidad y un plan de acciones preventivas relacionadas con un incidente que causó daño al paciente. Discusión: Existe una correlación positiva global entre diversos aspectos del SGC implantado y los 7 Pasos para la Seguridad del Paciente del NHS. Creemos que la norma ISO 9001 de Gestión de Calidad, adecuadamente orientada, puede ser una herramienta útil para mejorar la Seguridad de nuestros pacientes en el ámbito sanitario. Estos hallazgos están en concordancia con los esfuerzos de la propia Organización Internacional de Normalización para intentar implantar las normas ISO 9001 de Gestión de Calidad y 179003 de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente de forma más operativa. AUTORES COMUNICACIÓN: VELASCO VELASCO, RAFAEL1; DULANTO BANDA, R2; GARCIA DURÁN, S3. CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD DE APOYO DE FISIOTERAPIA AP1; GERENCIA DE ATENCIÓN INTEGRADA DE TALAVERA DE LA REINA2; UNIDAD DE APOYO DE FISIOTERAPIA AP3.

 

ID: 61 TÍTULO: CONTINUIDAD DE CUIDADOS: ¿UN COLCHÓN DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE? ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Varón de 44 años, ganadero, no antecedentes de interés. Como situaciones vitales estresantes, duelo por el fallecimiento reciente de su padre y enfermedad grave de un hermano. Nivel socieconómico V. Consulta repetidamente en horario de Atención Continuada y servicios de urgencia de Salud Mental, por síntomas inespecíficos de insomnio, mareos, nerviosismo.....Etiquetado de ansioso depresivo por situación de duelo en el ámbito familiar, se instaura tratamiento con benzodiacepinas. A los 20 días, episodio de crisis tónico-clónica generalizada, siendo ingresado para estudio con todos los resultados normales ( analítica, TC y RMN craneales y electroencefalograma). Es dado de alta con el diagnóstico de sospecha de autoingesta de benzodiacepinas, pese a asegurar el paciente tomarlas correctamente. A las dos semanas se repite el mismo episodio con deterioro de nivel de conciencia (glasgow 6). Al sufrir nuevas convulsiones durante su estancia en la UCI se amplian estudios y se objetiva serología positiva para Enfermerdad de Lyme, reconociendo el paciente picadura de garrapata cuatro meses antes. Analisis: En nuestro caso se ponen de relevancia varios aspectos a tener en cuenta que hubieran mejorado el enfoque diagnóstico, como son: la importancia de una longitudinalidad y continuidad de cuidados y una anamnesis correcta, sin menospreciar la información aportada por el paciente. No se tuvo en cuenta la negativa del paciente al cuestionarle por la ingesta de tóxicos o sobredosificación de fármacos ni la influencia del entorno laboral. Propuestas de mejora: El abordaje holístico de los problemas de salud y la comprensión de los factores socieconómicos son elementos que es necesario analizar en la perspectiva de la Atención Familiar y Comunitaria que pretenda ser efectiva. La continuidad de cuidados hace referencia a la conexión entre las distintas actuaciones asistenciales relativas a un problema de salud. Los profesionales de Atención Primaria deben de contribuir a la mejor coordinación de éstas, base de la continuidad. Unos procesos de atención que desarrollen en grado óptimo la continuidad, contribuirán de forma decisiva a mejorar la efectividad y eficiencia del sistema sanitario. Si estos cuidados se hubiesen realizado por parte de Atención Primaria y sin menospreciar la información del paciente ¿el diagnóstico hubiera mejorado?. Por otro lado debemos recordar que antes de enfocar el diagnóstico de un paciente en el plano psicosocial, se debería descartar organicidad ( plano biológico). Resultados: Nuestro paciente tras completar el ciclo de antibióticos prescrito, se encuentra asintomático. Actualmente sigue tratamiento con antiepilèpticos y antidepresivos. AUTORES COMUNICACIÓN: PILLADO BASANTA, IVÁN1; PELÁEZ ALVAREZ, VERONICA2; GOYANES RIESGO, SONIA3. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD DE NAVIA1; HOSPITAL MARQUÉS DE VALDECILLA2; CENTRO DE SALUD DE TREVIAS3.

 

ID: 62 TÍTULO: OPTIMIZACIÓN RECOGIDA DE MUESTRAS DE ORINA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Se detectan distintos errores en la recogida de muestras de orina en el laboratorio AP. Análisis: Se realiza diagrama de Ishikawa para determinar causa-efecto, con los diferentes motivos que dan lugar a los errores en la recogida de la muestra de orina por parte del laboratorio de AP. Tomando una muestra parcial de 30 días con un volumen de 1488 pruebas diagnósticas en el laboratorio, se observa una incidencia del 5% (74 incidencias). Propuesta de mejora: Valorados los errores a la hora de la recepción de muestras de orina en el laboratorio de AP, comunicados por el usuario, se establece como prioridad la explicación de la técnica. Se elabora un póster aclaratorio con lenguaje universal, explícito y mayoritario de los cuatro idiomas en nuestra población (castellano, inglés, árabe y chino).Se crea un código bidi con un video explicativo de la técnica a realizar. Para ello hacemos uso de youtube creando un canal de enfermería Ciempozuelos donde se explica la realización correcta de la técnica. Se entrega al usuario, junto con el bote de muestra de orina, un código bidi impreso y la dirección de youtube. Resultados: Una vez puesto el cartel informativo en el área administrativa y de laboratorio, y tras dar a conocer a los usuarios la existencia del video formativo, se vuelve a realizar otro seguimiento de 1488 muestras dos meses después, con un resultado de 25 incidencias. Disminuyendo visiblemente el problema del idioma así como la explicación de la técnica. El paciente refiere más conocimiento de la técnica, así como de la manipulación en la recogida de muestra de orina. AUTORES COMUNICACIÓN: SANZ GARCIA, OSCAR; GARCIA RETAMERO LACOBA, ANTONIA; CABRERA RODRIGUEZ, CONSUELO; CARPINTERO HERVAS, CONCEPCION; DEL VISO GARCIA, CARMEN; MARIN VALENCIANO, TERESA. CENTRO DE TRABAJO: C.S. CIEMPOZUELOS.

 

ID: 63 TÍTULO: PARA VACUNAR HAY QUE CHEQUEAR ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: 1.- DESCRIPCIÓN: Paciente de 60 años que acude al centro de salud de referencia a ponerse la vacuna de la gripe , se realiza una breve intervención que incluye anamnesis donde refiere ser alérgico al huevo. Una vez administrada la vacuna, el paciente comienza a sentirse mal: refiere dificultad respiratoria y sensación de mareo por lo que se activa el protocolo de urgencia y se se constata que existe dificultad respiratoria asociada desaturación de O2 ligera hipotensión., taquicardia por lo que se monitoriza al paciente y administra adrenalina y corticoides con mejoría clínica rápida 2.- ANÁLISIS: Tras la estabilización del paciente y pensando que el estado mal estado del paciente se debía a una reacción alérgica a la vacuna , se revisa la vacuna observándose que le administro la vacuna de la gripe clásica y no la especifica para los alérgicos al huevo. El error se produjo debido al coger la vacuna de la nevera ( la vacuna clasica y no la que no contiene huevo) y no se verifico ante de su administración. 3.-PROPUESTAS DE MEJORA: Tras la notificación del incidente por el SiNASP se recomendó: Identificación y separación especifica de todas aquellas vacunas con prescripción especial Registras antes Vacunar: tras la valoración clínica del paciente se proceda al registro informático antes de administrar la vacuna. Esta medida sencilla, puede servir como barrera para evitar algunos de los errores en la administración de las vacunas. Un aspecto muy importante vinculado a la seguridad de las vacunas es conocer las precauciones y contraindicaciones de cada vacuna con la finalidad de evitar situaciones que puedan poner en riesgo al paciente. Antes de vacunar se comprobará si el paciente tiene contraindicaciones temporales o permanentes para ser vacunado y se verificará si se ha elegid 4.- RESULTADOS: Intervenciones realizadas por la gestión del incidente por SiNASP se realizo un protocolo de vacunación donde se aconsejaba: Los registros deben estar informatizados. Las aplicaciones informáticas deben permitir el registro exhaustivo y automatizado de datos de los pacientes y de las vacunas, contener sistemas de alerta de situaciones anómalas (calendarios no cumplidos, contraindicaciones absolutas conocidas, etc.) y permitir la explotación de la información almacenada por parte de los propios profesionales y los servicios de salud pública. Comprobar las vacunas que han de administrarse; revisar los antecedentes y registros vacunales. Conocer las especificaciones de la ficha técnica de la/s vacuna/s a administrar. Asegurar que se elige la/s vacuna/s adecuada/s (comprobar el nombre comercial y su composición) de la nevera. Mantener esta abierta solo el tiempo imprescindible. Comprobar la fecha de caducidad de la vacuna, así como el aspecto y color de la misma; repetir la comprobación con el disolvente, cuando haya que usarlo AUTORES COMUNICACIÓN: JOSA FERNÁNDEZ, BEATRIZ1; UGARTE MIOTA, TERESA2; TOCA INCERA, CARMEN3; MARTINEZ HITA, PILAR4; BUENAGA VIAÑA, LOURDES5; GONZÁLEZ RUIZ, MARIO6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SUANCES1; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA2; CENTRO SALUD LAREDO3; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARI4; CENTRO DE SALUD SUANCES5; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA6.

 

ID: 66 TÍTULO: ADMINISTRACIÓN SEGURA DE METOTREXATO EN ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: El metotrexato es un fármaco citostático e inmunosupresor de uso habitual en Atención Primaria, donde la forma de administración más frecuente es la vía subcutánea. En Atención Primaria la exposición al metotrexato es peligrosa por su carácter citotóxico, pudiendo afectar tanto al personal que lo administra, al personal de limpieza, a usuarios que utilicen la sala donde se ha administrado y a personas que convivan con el paciente, ya que tarda unas 12 horas en eliminarse del cuerpo. El mayor riesgo de exposición se produce a través de la inhalación de aerosoles y la absorción cutánea por contacto con el agente citostático y con los fluidos del paciente que también contienen este agente. Análisis: Aunque hasta el momento los resultados obtenidos en la evaluación de los efectos de la exposición profesional a citostáticos en Atención Primaria no son significativos, su toxicidad hace que se deban tomar precauciones para minimizar la exposición tanto al profesional como a los usuarios. Se aconseja utilizar un equipo de protección individual (EPI) compuesto por doble guante y bata de protección. Además se deben seguir unas recomendaciones generales como el lavado de manos antes y después de la técnica, desechar todo el material utilizado al contenedor de citostáticos sin manipularlo y administrarlo en un lugar donde no haya más usuarios. Si existe una exposición accidental habrá que comunicarlo al servicio de Salud Laboral y lavar la zona con agua durante mínimo diez minutos. En caso de derrame deberá ser limpiado inmediatamente por el personal de limpieza utilizando un EPI especial. Propuestas de mejora: -Existencia de un protocolo unificado sobre el manejo de los citostáticos en Atención Primaria. -Formación específica sobre la manipulación de cistostáticos. -La existencia de un espacio exclusivo para su administración en los centros de salud y si no es posible, utilizar una sala con ventilación y contenedores de desecho de citostáticos. -Creación de agendas específicas para reservar espacio un día a la semana. -Información a pacientes y familiares para evitar la exposición al agente tóxico. Resultados: Aunque actualmente existen protocolos sobre el manejo de citostáticos en Atención Primaria, no se contemplan algunas de las complicaciones o circunstancias que se pueden producir, como puede ser la administración en el domicilio o la falta de instalaciones y recursos de los centros de salud. A pesar de que existen protocolos que intentan dar solución y seguridad al empleo de este fármaco, aún quedan varios aspectos por realizar como mejorar la formación de todo el personal sanitario y no sanitario que esté en contacto con estos productos, informar al paciente sobre las medidas de protección, dotar a los Centros de Salud de instalaciones y recursos adecuados para su administración e incluir en los protocolos la acción a realizar ante situaciones que se dan frecuentemente en las consultas y que a día de hoy no se contemplan. AUTORES COMUNICACIÓN: PARRÓN PARRA, MARTA1; GADEA NICOLÁS, ALICIA2; MUÑOZ MILLÁN, ELVIRA3; GARCÍA CANCELA, DIANA4. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD BARRIO DEL PILAR1; CENTRO DE SALUD MAR BÁLTICO2; CENTRO DE SALUD DR. CASTROVIEJO3; CENTRO DE SALUD DR. CASTROVIEJO4.

 

ID: 68 TÍTULO: BOLETIN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA EXPERIENCIA DIRIGIDA A LOS PROFESIONALES SANITARIOS ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Pese a la identificación y análisis de los riesgos identificados por una Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) y la elaboración de recomendaciones a los profesionales para minimizarlos, se reiteran los Incidentes de Seguridad (IS) y Errores de Medicación (EM) relacionados con los mismos. Análisis: Se realiza análisis cuantitativo de los IS comunicados, identificación de los reiterativos y análisis de causas del problema identificado. Se identifica como causa raíz: los resultados de los análisis realizados remitidos al notificador no trasciende al resto de profesionales. Es importante impulsar la identificación de riesgos por los profesionales y la implantación de acciones que los minimicen en los centros de salud (CS) mediante herramientas que conciencien a los profesionales sobre la importancia de disminuir los que se repiten con mayor frecuencia. Se realizan propuestas de mejora, por tormenta de ideas. Propuestas de mejora: Con el fin de promover la cultura de seguridad del paciente, se propone: Elaboración periódica de boletines de seguridad (BS) que proporcionen información sobre cultura de seguridad, casos analizados por la UFGR y seguimiento de IS y EM notificados, con difusión directa a CS. Evaluación del impacto y percepción de los profesionales del BS. Resultados: En dos años, se elaboran y difunden 6 BS a 40 CS, con un alcance potencial de 1765 profesionales. Apartados del BS: Aprendiendo de los errores; Seguimiento de IS; Seguimiento de EM y Mejorando la Cultura de Seguridad. Se realiza estudio transversal descriptivo de la percepción de los Responsables de Seguridad (RS) de los CS. Se elabora y difunde formulario vía email a los 40 RS. Se pregunta por el grado de conocimiento del BS; percepción de la utilidad de sus contenidos; difusión a los profesionales; feed-back de los profesionales al RS en relación con el interés del mismo, y si les mueve a implantar medidas de mejora. Respuesta en escala likert. Finalmente se recoge información sobre si modificarían o añadirían más apartados. Principales resultados preliminares: Utilidad del BS en general: Útil/muy útil 75% Utilidad por apartados, todos valorados como Útil/muy útil: Aprendiendo de los errores: 87.5% Seguimiento Incidentes de Seguridad 100%; Seguimiento Errores de medicación: 87.6% Mejorando la cultura de seguridad 87.6% Se lee la información Muchas veces/Siempre: 68.8%; La difunde: 62.6% Hace sesión formativa: 50% Recibe feed-back de los profesionales 31.3% Percepción de los profesionales sobre: utilidad del BS, Útil/Muy útil: 68.8%; grado de interés que despierta, Interesante/Muy interesante 75.1% Mueve a implantar mejoras al 50.1% de los profesionales. El BS es una herramienta bien valorada según la información que le llega al RS. En su conjunto tiene una valoración positiva. Esto nos mueve a seguir trabajando en el mismo, para mejorar aquellos aspectos menos valorados por los profesionales. AUTORES COMUNICACIÓN: JIMÉNEZ TELO, FERNANDO1; MARTÍNEZ PIÉDROLA, M2; DRAKE CANELA, M3; MARTÍNEZ SANZ, H4; BUSTOS FONSECA, J5; CALVO MAYORDOMO, MJ6. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ASISTENCIAL ATENCIÓN PRIMARIA1; GERENCIA ASISTENCIAL ATENCIÓN PRIMARIA2; GERENCIA ASISTENCIAL ATENCIÓN PRIMARIA3; UNIDAD FARMACIA DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE4; CS PAVONES, DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE5; DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE6.

 

ID: 69 TÍTULO: REACCIONES ADVERSAS A LOS EXCIPIENTES: UN ASPECTO A NO OLVIDAR EN LA PRESCRIPCIÓN ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: En una Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) de Atención Primaria (AP) se notificó como error de medicación (EM) la prescripción de un fármaco que contiene como excipiente rojo cochinilla a un paciente con alergia al ácido acetilsalicílico (AAS). Aparece sensación de ansiedad tras la toma y su médico identifica el excipiente como responsable de una reacción alérgica cruzada. Análisis: Un excipiente es cualquier componente del fármaco distinto del principio activo que se añade para servirle de vehículo, mejorar sus propiedades fisicoquímicas y organolépticas, su biodisponibilidad y asegurar su estabilidad. Se seleccionan por su baja toxicidad y sus efectos adversos son poco frecuentes y leves, pero cualquiera puede originarlos y producir reacciones adversas de gravedad variable. El rojo cochinilla pertenece a los colorantes azoicos que se asocian a reacciones alérgicas y asma bronquial en alérgicos al AAS. La legislación vigente establece que el etiquetado y prospecto han de incluir los excipientes de declaración obligatoria (EDO). Es recomendable que los profesionales conozcan la presencia de los excipientes en las especialidades farmacéuticas y las contraindicaciones y precauciones en su manejo. Su desconocimiento puede originar posibles EM y es un riesgo potencial para alérgicos por reacción cruzada o alergia a los mismos. Propuestas de mejora: La UFGR elabora una recomendación de seguridad generalizable (RSG) que se difunde a todos los centros de salud de la CCAA a través de su sistema de notificación y gestión de incidentes de seguridad. La RSG incluye: 1. Recomendaciones para el uso seguro de medicamentos y sus excipientes: - Mantener actualizados los registros de alergias e intolerancias del paciente, tanto de principios activos como de excipientes. - Ante la presencia de ciertas patologías (enf. celíaca, diabetes, asma o intolerancias alimentarias) evitar la prescripción de determinados excipientes. - Antes de prescribir preguntar alergias a fármacos, especialmente a sulfamidas o AAS (posibilidad de reacción cruzada con determinados excipientes). - Al efectuar sustituciones de fármacos revisar el contenido en excipientes. - Incluir los EDO en el nomenclator de prescripción de la HC informatizada para su consulta en la prescripción. 2. TABLA RESUMEN sobre las PATOLOGÍAS en que se debe tener precaución o evitar determinados excipientes. 3. ANEXO CON EL LISTADO DE LAS EDO que se deben declarar en el etiquetado de los fármacos junto a un resumen de las recomendaciones/advertencias en cada caso. Resultados: Se ha elaborado y difundido a los profesionales de AP una RSG para mejorar la seguridad en el manejo de los excipientes, aspecto frecuentemente olvidado en la prescripción y fuente de EM. La revisión realizada para su la elaboración de la RSG ha permitido generar dos herramientas útiles de consulta para los profesionales: la tabla por patologías a considerar y el anexo con los EDO. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTÍNEZ PATIÑO, DOLORES1; MEDINA BUSTILLO, BEATRIZ2; CRUZ MARTOS, MARÍA DE LOS ÁNGELES3; SOLÓRZANO, ANA ROSA4; GARCÍA FERRADAL, INMACULADA5; VÁZQUEZ SALADO, GEMA6. CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN TÉCNICA DE PROCESOS Y CALIDAD. GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA1; UNIDAD DE FARMACIA, DA SUR. GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA2; UNIDAD DE FARMACIA, DA SUR. GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA3; UNIDAD DE FARMACIA, DA SUR. GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA4; DIRECCIÓN ASISTENCIAL SUR. GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA5; CS DR. MENDIGUCHÍA CARRICHE, DA SUR. GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA6.

 

ID: 70 TÍTULO: EXPERIENCIA EN LA NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN UN AREA BÁSICA DE SALUD A TRAVES DEL TPSC-CLOUD ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Describir la experiencia de instauración de un sistema de notificación de incidentes en un ABS (TPSC-Cloud).Métodos:Lugar de estudio:Centro de Salud de Atención Primaria:población adscrita 27000 pacientes.Tiempo de estudio:junio 2013 -marzo 2016.Fuentes de información: Sistema de Notificación TPSC-cloud de nuestra intranet y base de datos Excel para la explotación de los datos de nuestra ABS.Variables: nº de incidentes, profesionales notificantes, intervenciones realizadas, prácticas seguras implantadas.Resultados:Desde la instauración del Sistema TPSC-cloud en nuestra ABS se han notificado 393 incidentes.. Desde junio-diciembre 2013: 66; 2014: 103; 2015: 191 y en 2016: 33 de los cuales 299 (76%) fueron notificados por médicos, 48 enfermeria ( 12%), personal administrativo 42 (11%) y auxiliar administrativo 3 (1%). Con estos resultados es evidente que el profesional notificante por excelencia es el médico pero paulatinamente ha ido aumentando el porcentaje de enfermería y administrativos. Para aumentar este porcentaje se establecieron algunas intervenciones como: -establecer como objetivo individual en los objetivos (DPO) del 2015 de todos los profesionales del centro la notificación de al menos dos incidentes durante ese año.. -enMayo del 2015, se realizó un taller de formación práctico en la utilización del sistema de notificación TPSC-cloud a todos los profesionales. -se ha mantenido un feedback tanto por correo con el profesional notificante como en sesiones clínicas con todos los profesionales por los menos semestralmente. La notificación de estos incidentes que, comparativamente con el resto de los ambulatorios de nuestra zona, ha sido muy elevada (22,08% de los incidentes notificados en las 20 ABS de nuestra DAP) nos ha permitido trabajar prácticas seguras muy importantes para nuestro trabajo habitual: --se estableció la conexión informática con nuestro hospital de referencia ( comarcal de titularidad municipal) permitiendo la visualización de sus cursos clínicos. -se han creado varios Equipos de mejora: el de gestión de la consulta, el de pediatria. -se han establecido nuevos circuitos internos: el de atención urgente infantil, el de atención urgente adulta, el de resolución de algunas actividades administrativas como las IT,. -se han establecido nuevos procedimientos: el del laboratorio, ... Discusión: La instauración del sistema de notificación del TPSC cloud nos ha permitido establecer mejoras importantes en nuestro ABS y gracias a haber establecido algún incentivo y la formación pertinente hemos conseguido involucrar a gran parte de los profesionales del ABS.Los resultados evidencian que el profesional notificante por excelencia es el médico pero paulatinamente ha ido aumentando el porcentaje de enfermería y administrativos. A a pesar de no ser un sistema rápido nuestros profesionales creen en sus posibilidades para mejorar la seguridad del paciente. AUTORES COMUNICACIÓN: HOSPITAL GUARDIOLA, IMMA; CAULES TICOULAT, I; TREGON MOLINER, J; ALVAREZ LUY, M; HERRANZ CECILIA, L; FONTANILLAS GÜELL, M. CENTRO DE TRABAJO: ABS VALLS URBÀ.

 

ID: 71

TÍTULO: ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES EN EL CONTROL Y MANTENIMIENTO DE LOS BOTIQUINES EN LOS CENTROS DE SALUD (CS)

ÁREA TEMÁTICA: Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P.

PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR

RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO: El incorrecto control y mantenimiento de la medicación en los CS ha sido motivo de incidentes de seguridad notificados a la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos. Con el fin de ayudar a garantizar el correcto mantenimiento y supervisión de los medicamentos en los CS el farmacéutico de Atención Primaria (FAP) realiza revisiones anuales, elaborando un informe de evaluación y recomendaciones para los responsables en los CS. Objetivo principal: Identificar y analizar de forma global los incidentes detectados durante las revisiones realizadas por los FAPs. Objetivos secundarios: Iniciar un registro sintetizado anual de las incidencias detectadas que nos permita analizar su evolución a lo largo del tiempo, identificando los conceptos a reforzar. Concienciar a los responsables implicados en el mantenimiento de los botiquines aumentando así su motivación e implicación. MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizaron los informes de revisión realizados en 35 CS durante 2015, se extrajeron los incidentes de seguridad detectados y se clasificaron en 4 categorías. RESULTADOS: Se identificaron 203 incidentes, el promedio fue de 5,8 (2-11) incidentes por CS. La distribución fue la siguiente (nº): LIMPIEZA Y ORDEN Incorrecta identificación de los cajetines por Principio Activo (PA) (5) No ordenación alfabética de los cajetines por PA (5) Presencia de medicamentos incorrectamente almacenados (9) Existencia de más de un medicamento por cajetín (15) MEDICAMENTOS Elevado stock de medicamentos (6) Bajo stock de medicamentos (3) Presencia de medicamentos NO incluidos en el catálogo autorizado (p.e: procedente de pacientes) (22) Ausencia de medicamentos incluidos en catálogo autorizado (18) CONSERVACIÓN Y CONTROL Presencia de medicamentos caducados (14) Presencia de envases multidosis abiertos sin identificar fecha de apertura (20) Presencia de medicamentos fraccionados sin identificar lote y caducidad (3) Presencia de medicamentos fotosensibles mal protegidos de la luz (10) Ausencia de control y registro de Tª en las neveras (5) Presencia de medicamentos caducados en nevera (7) CARRO DE PARADA (CP) Ausencia de CP (3) Ausencia de medicamentos incluidos en el Listado de Medicamentos (LM) (16) Presencia de medicamentos NO incluidos en el LM (8) No cumple con el stock establecido en el LM (17) Existencia de medicamentos fuera del CP (2) Presencia de medicamentos fotosensibles mal protegidos de la luz (4) Medicación incorrectamente identificada y ordenada por PA (3) Presencia de medicamentos caducados (8) DISCUSIÓN: Destaca que el 30% de los incidentes detectados fue en el CP, seguido de los relativos a la correcta conservación y control de los botiquines. Así mismo, llama la atención el elevado nº de CS con medicación procedente de pacientes, así como la conservación inadecuada de fármacos multidosis. Se incidirá en estas y otras áreas de mejora durante el año 2016 mediante envío de documentación, informes a los responsables y revisiones de los FAPs en los CS.

AUTORES COMUNICACIÓN: FERNÁNDEZ LÓPEZ, CRISTINA; ALMODÓVAR CARRETÓN, MJ; BARREDA VELÁZQUEZ, C; JAMART SÁNCHEZ, L; DÍEZ ALCÁNTARA, A.

CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA-DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE.

 

ID: 72 TÍTULO: STREPTOTEST A LA CABECERA DEL PACIENTE…UNA BUENA HERRAMIENTA PARA EL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS - Conocer la adecuación del uso del Streptotest en la atención de procesos faringo-amigdalares en nuestra práctica. - Valorar qué terapia elegimos tras el uso del Streptotest y el perfil de antibióticos indicado. DISEÑO - Estudio descriptivo observacional EMPLAZAMIENTO - Centro de Salud Rural MATERIAL Y METODO El registro de casos se realizó en una hoja elaborada ad hoc y se acompañó de imágenes e indicaciones sobre la toma de muestra adecuada para detectar el EBHGA . Variables recogidas: fecha, código de identificación del paciente, edad, criterios de Centor (fiebre>38º, presencia de adenopatías, exudado o hipertrofia amigdalar, ausencia de tos), resultado del test (positivo/negativo) y tratamiento indicado, si antibiótico, cual y qué dosis. Duración: 4 meses (1 Diciembre 2015-31 Marzo 2016). RESULTADOS Estudiados 153 casos distribuidos en 115 (75,2%) de &#8804;14 años y 38 (24,8%) adultos (&#8805;14 años). Rango 6 meses -68 años. Hasta 138 (90% ) pacientes con &#8805;2 criterios de Centor. De ellos 60 (39,2%) han sido positivos (p=0,06). También 6 casos positivos con &#8804;2 criterios. De los 66 test positivos, 55 (83,3%) eran pediátricos (p< 0,05). En 70 pacientes (45,7%) fueron tratados con antibiótico y 83 (54,3%) con tratamiento sintomático (analgésicos y antipiréticos) N.S. Como perfil antibiótico 10(14,3%) llevaron Penicilina a dosis correcta; Amoxicilina en 56 (80%) y 46 casos (82%) lo fueron a dosis correcta (dosis baja), 5 con dosis alta y en otros 5 está mal registrado. Hasta 4 casos con test negativo llevaron amoxicilina clavulánico por procesos concomitantes. CONCLUSIONES - El test se ha utilizado con mayor frecuencia con &#8805;2 criterios de Centor, como indica su uso y la positividad ha sido mayor en edad pediátrica, como está descrito en su sensibilidad. - El perfil de uso antibiótico (betalactámicos a dosis bajas) parece adecuado en la mayoría de los casos positivos. - Se refuerza la utilidad del Streptotest (point of care a la cabecera del paciente) para seleccionar el tratamiento adecuado en los procesos faringo-amigdalares por SBHGA. AUTORES COMUNICACIÓN: IRIGOYEN MONCLÚS, LEYRE; REMIREZ SIMÓN, L; LOGROÑO AGUINAGA, M; ARROYO ANIÉS, MP. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD DE HUARTE.

 

ID: 73 TÍTULO: SEGURIDAD EN RCP EN UN CENTRO DE SALUD ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: En un Centro de Salud (CS), las urgencias médicas que entrañan un riesgo vital inmediato (parada cardiorrespiratoria) no son frecuentes. Las posibilidades de sobrevivir de la persona afectada dependen de la cadena de supervivencia: procesos, que, realizados de forma ordenada, consecutiva y en un periodo de tiempo lo más breve posible, han demostrado científicamente ser los más eficientes para evitar errores en el proceso de atención. La formación y habilidades de los profesionales, la organización y la existencia de medios y materiales adecuados (medicación, material sanitario y aparataje) y en óptimas condiciones de uso en el CS, garantizarán la seguridad en esa cadena. OBJETIVO. Mejorar la seguridad en la prestación de atención sanitaria ante riesgo vital inmediato, mediante la organización, la formación específica y la revisión sistemática de los dispositivos para la atención urgente en nuestro CS. MATERIAL Y MÉTODOS. Nos ceñimos al Procedimiento de Control y Mantenimiento del Carro de Parada y Maletines de Urgencia elaborado en 2008 por profesionales de nuestro Área de Atención Primaria. Existe en el CS una Comisión de Seguridad en Urgencias. Están establecidas desde 2009, y difundidas, la frecuencia de revisión (diaria, más somera, y una revisión exhaustiva semanal del listado de verificación) y el profesional responsable de realizarla (enfermera de urgencias). La revisión de la medicación es mensual. La evaluación de 2013 del libro de registro indica una adherencia de 38,05%. La formación, interna y externa, ha sido bianual. Utilizamos el ciclo de Deming de mejora continua y planificamos en 2014: Un taller de RCP de 3 sesiones, impartido por profesionales de Medicina y Enfermería, que incluía revisión del Carro y cumplimentación de registros. Se adaptó la sala de urgencias para evitar obstáculos. Actualizamos la cartelería. Se normalizó el control de la medicación. RESULTADOS. Estas acciones aumentaron las revisiones, que en 2014 se realizaron el 45,34% de los días y en 2015 el 53,44%. DISCUSIÓN. Consideramos que esta progresión es mejorable, dada la variabilidad de cumplimentación de registro entre profesionales. La rotación permite a todas las enfermeras conocer el funcionamiento, buen estado y ubicación de lo necesario en la RCP, disminuyendo la posibilidad de error y aumentando la rapidez en la actuación. Planificamos para este año 6 acciones de mejora: Elaboración de un proceso de atención segura ante emergencia vital, por una comisión pluriprofesional. Taller de autoformación sobre RCP. Actualización de la dotación y ubicación de medicación, material sanitario y aparataje, con criterios de seguridad y eficacia. Formación de una Comisión de control mensual de revisiones, que verifique cumplimiento e incidencias. Difusión de las acciones de mejora a todo el equipo. Estudios de posibilidad de incluir en la agenda de enfermería de un acto explícito para realizar la revisión y de informatización del registro. AUTORES COMUNICACIÓN: GÓMEZ HONORATO, ROSA MARÍA; GARCÍA GONZÁLEZ, ALFREDO; DELGADO JIMÉNEZ, JULIANA; BALLESTEROS MORALLÓN, JUANA; MARTÍN ÁLVAREZ, MARÍA PILAR; MARTÍN JIMÉNEZ, INMACULADA. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA.

 

ID: 74 TÍTULO: ERROR EN LA AUTOADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Julio 2015. El usuario viene al Centro de Atención Primaria (CAP) a control de INR por tratamiento con acenocumarol por que, explica, la semana pasada vino a control, se detectó INR:8, se derivó al hospital comarcal. Le repitieron con resultado INR:6,48, y le realizaron análisis de sangre completo; comprobaron que, aunque el señor tenía pautado en el CAP desde junio acenocumarol 1mg, se estaba tomando comp. de 4mg. El Sr. explica en el CAP fue dado de alta del hospital de otra provincia el 16 de marzo con pauta de acenocumarol 4mg, pero que se continuó tomando de 1mg, por que todavía tenía, hasta que se le acabó y entonces comenzó a tomar acenocumarol 4mg (no recuerda cuando), aunque en la pauta de junio del CAP estaba prescrito acenocumarol 1mg. Dice que se dio cuenta, pareciéndole raro, pero no comentó nada. Análisis: Edad 70a; Intervinieron el paciente, enfermera y médico; Vía conocimiento: vivencia directa de enfermera notificante; Proceso Medicación-Administración; Problema ocasionado: administración incorrecta, dosis; Medicamentos implicados: acenocumarol 1mg y acenocumarol 4mg; Reacción INR>8. *Factores contribuyentes: Relacionados con (R/C) el paciente; Comportamiento del paciente: falta de atención, actitud pasiva, incumplimiento de ordenes, interpretación errónea de la información, traslado entre centros, problema de comunicación. *Factores atenuantes: R/C el paciente: adopción de medidas de atención, gestión y tratamiento; derivación del paciente; educación del paciente. R/C el profesional: buen lideraje, trabajo en equipo, comunicación eficaz. R/C la organización: Corrección del error r/c la documentación. R/C un agente: Medida r/c la seguridad y Corrección del error r/c el agente terapéutico. Medidas para reducir el riesgo r/c el paciente: Educación al paciente, protocolos, equipos de monitorización. *Propuestas de mejora: -Que los pacientes comuniquen al médico de cabecera cuando han sido dados de alta hospitalaria, sobre todo si ha sido fuera de la provincia. -Que traigan escrita toda la documentación de la intervención y de la medicación prescrita al alta, incluido el acenocumarol. -Programa de educación a los pacientes sobre la gestión del acenocumarol y la importancia de vigilancia ante un cambio de posología. -Trípticos informativos para los pacientes. -Fomentar la implicación y responsabilidad de los pacientes en su medicación. -En el sistema de renovación de receta electrónica: ante el acenocumarol, tener la información presente de la pauta que está tomando el paciente (el paciente ha de traer la pauta al médico de familia y éste realizar la renovación con el paciente delante). -Revisión /cambio de máquinas de control INR. Resultados: El acenocumarol es un medicamento de alto riesgo; el paciente y los profesionales de la salud debemos maximizar todos los cuidados tanto al prescribirlo como al administrarlo. AUTORES COMUNICACIÓN: CHACÓN GARCÉS, SAGRARIO; RAVENTÓS OLIVELLA, MIRIAM; ARTEAGA SAAT, CARMEN; ARMAJACH CANO, ESTER; FERRER FRANCÉS, SILVIA; RIBÓ RIBALTA, JOSEFINA. CENTRO DE TRABAJO: ÁREA BÁSICA DE SALUD CALAFELL, TARRAGONA, FCAUS.

 

ID: 75 TÍTULO: INCIDENTES NOTIFICADOS EN UN ÁREA BÁSICA DE SALUD DURANTE 2015: ANÁLISIS DESCRIPTIVO ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Es competencia de la comisión de Seguridad del Paciente (SP) consultar y estudiar los datos epidemiológicos. Objetivo principal: conocer los incidentes notificados durante el 2015 en el Área Básica de Salud (ABS). Objetivos secundarios: Valorar si se ha realizado una evaluación proactiva del riesgo; Conocer los incidentes notificados; Describir los profesionales que han realizado las notificaciones; Valorar los incidentes en relación al proceso de uso de medicamentos. Material y métodos: Estudio cuantitativo descriptivo transversal. Población: incidentes ocurridos en el ABS durante 2015. Muestra: incidentes notificados en la plataforma TPSC Cloud® desde su instauración en abril hasta diciembre. Variables: evaluación proactiva del riesgo, meses, tipo de incidente, categoría del notificante, vía de conocimiento, edad del paciente relacionado con el incidente, ubicación del incidente, incidente de proceso de uso de medicamentos, riesgo del incidente. Se realizó la recogida de datos directamente por parte de los notificantes en la plataforma TPSC Cloud® online. Para el análisis se realizó una descripción de frecuencias mediante el programa Deducer “R”. Resultados: En 2015 en el ABS se notificaron 45 incidentes. Se realizó una evaluación proactiva del riesgo en un 4%. Los meses de mayor notificación fueron mayo (47%), junio (18%) y julio (27%), no se notificó durante septiembre y octubre por cierre informático de la plataforma. Los incidentes más frecuentes fueron gestión administrativa (44%), seguidos de gestión y procedimientos (18%), medicación (16%) y documentación (11%). El 42% de las notificaciones las realizaron enfermeras, el 31% administrativos, el 22% médicos y el 2% auxiliares de enfermería. Referente a la vía de conocimiento el 73% fue mediante vivencia directa, el 13% notificó como tercera persona, el 11% como observador indirecto. La mayoría de los incidentes se ubicaron en Urgencias (46%), seguido de 27% recepción y 18% laboratorio. Se notificó un 13% de Incidentes de proceso de uso de medicamentos (n=7), el 57% relacionados con la administración, el 29% con el proceso de prescripción y el 14% verificación de la prescripción incorrecta. Los incidentes notificados fueron en su mayoría de Riesgo Bajo (67%) y un 7% fue de riesgo Alto. Discusión: Durante 2015 no notificamos incidentes sucedidos en consultas programadas, dato que contrasta con el estudio APEAS (2007) donde la prevalencia de los Eventos Adversos (EA) fue de un 11,18% de las consultas de Atención Primaria, de estos el 5,9% fueron graves. En el ABS no detectamos EA graves. Según el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, las estrategias internacionales en seguridad del paciente 2015-2020 se orientan principalmente en dos grandes áreas: el cambio cultural de los profesionales y la implementación de prácticas seguras. Hemos de continuar notificando incidentes y EA para mejorar las prácticas seguras. AUTORES COMUNICACIÓN: ARTEAGA SAAT, CARMEN; CHACÓN GARCÉS, SAGRARIO; RAVENTÓS OLIVELLA, MIRIAM; ARMAJACH CANO, ESTER; HERNÁNDEZ BAULLOZA, HUMBERTO; CEREZO RAMÍREZ, SONIA. CENTRO DE TRABAJO: ÁREA BÁSICA DE SALUD CALAFELL, TARRAGONA. FCAUS.

 

ID: 76 TÍTULO: VALIDEZ DE LOS MEDICAMENTOS EN ENVASES MULTIDOSIS TRAS SU APERTURA: ¿LA CONOCEMOS? ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema En una Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) de Atención Primaria (AP) se notificaron como errores de medicación (EM) dudas en relación con las caducidades de los medicamentos en envases multidosis (colirios, gotas, jarabes, etc.), una vez abiertos, disponibles en los botiquines de los centros de salud (CS). Análisis: El desconocimiento del período de validez de estos fármacos tras su apertura puede dar lugar a errores en la administración al paciente ya que la caducidad puede verse alterada cuando se abre el envase. Por ello, estos posibles errores pueden suponer un riesgo potencial para la seguridad de los pacientes al no poder garantizar la correcta conservación de los medicamentos. Propuestas de mejora: Para tratar de evitar estos EM es necesario que los profesionales sanitarios conozcan los períodos de validez y formas de conservación de los medicamentos disponibles en los botiquines en envases multidosis tras su apertura. Con este objetivo, la UFGR elabora una recomendación de seguridad generalizable (RSG) que se difunde a todos los CS de la comunidad autónoma y que incluye: 1.-REVISIÓN de los periodos de validez de los 23 medicamentos en envases multidosis incluidos en el catálogo unificado de AP, mediante consulta de la ficha técnica, bibliografía o contacto telefónico con el laboratorio comercializador. 2.-TABLA RESUMEN de los fármacos incluidos en los botiquines en envases multidosis. Incluye el nombre del medicamento, principio activo, caducidad y conservación del envase abierto. 3.-RECOMENDACIONES GENERALES para una adecuada conservación de estos medicamentos una vez abiertos: •La información sobre los períodos de validez y conservación de los envases multidosis de los medicamentos de los botiquines debe estar siempre actualizada y visible en un lugar cercano a los cajetines del botiquín. •Al abrir el envase, anotar la fecha de apertura y caducidad. Mantenerlo conservado en las condiciones que indique el fabricante. •Comprobar, antes de la administración, que el medicamento se encuentra dentro de la fecha recomendada para su uso una vez abierto. •Desechar y retirar los envases abiertos, una vez superado su periodo de validez. •Nunca superar la fecha de caducidad original que aparece en el envase. •No deben conservarse envases abiertos sin tapón, ni ampollas empezadas, ni viales pinchados con aguja. Resultados: Se ha facilitado a los profesionales sanitarios información sobre el periodo de validez y conservación de los envases multidosis disponibles en los botiquines de los CS, mediante la elaboración y difusión de una RSG para mejorar la seguridad en el manejo de estos medicamentos y, en definitiva, alcanzar una mayor seguridad en la administración al paciente. La revisión realizada para su la elaboración de la RSG ha permitido generar dos herramientas útiles de consulta para los profesionales: la tabla resumen de los periodos de validez por medicamento y las recomendaciones generales. AUTORES COMUNICACIÓN: MEDINA BUSTILLO, BEATRIZ1; CRUZ MARTOS, MA2; SOLÓRZANO MARTÍN, AR3; GARCÍA FERRADAL, I4; SÁNCHEZ DELGADO, P5; VICENTE DEL HOYO, M6. CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN ASISTENCIAL SUR DE ATENCIÓN PRIMARIA1; DIRECCIÓN ASISTENCIAL SUR DE ATENCIÓN PRIMARIA2; DIRECCIÓN ASISTENCIAL SUR DE ATENCIÓN PRIMARIA3; DIRECCIÓN ASISTENCIAL SUR DE ATENCIÓN PRIMARIA4; CENTRO DE SALUD EL GRECO5; UNIDAD DE APOYO TÉCNICO6.

 

ID: 77 TÍTULO: VALORACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA PLATAFORMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN UN ÁREA BÁSICA. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Promover y mejorar la Seguridad de los Pacientes (SP) es una de las prioridades del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Entre los sistemas de detección y prevención de problemas, se desarrolló el TPSC Cloud (The Patient Safety Company), plataforma que permite la notificación de Incidentes y Eventos Adversos (I-EA), análisis y gestión de riesgos en la SP. En abril de 2015 en el Área Básica de Salud (ABS) se llevó a cabo la implantación de esta plataforma, haciéndose necesaria una valoración en estos momentos. Objetivos: Valorar los profesionales que han utilizado la plataforma TPSC Cloud durante 2015 en el ABS; Conocer los motivos por los que no lo han utilizado en más ocasiones. Material y métodos: Estudio cuantitativo descriptivo transversal. Población: profesionales del ABS (n=45). Muestra: profesionales que contestaron al cuestionario de valoración (n=32). Variables: categoría profesional, notificación de I-EA, poder haber identificado algún I-EA más, causa-otras, motivo de no formación-otros, utilidad de la plataforma. Mediante un formulario de Google online, se diseñó un cuestionario ad Hoc, anónimo, con 9 preguntas: 3 dicotómicas, 3 politómicas y 3 abiertas. Se contactó por email a los profesionales, informándoles de la finalidad del estudio y solicitándoles su colaboración para rellenar el cuestionario enlazado. Se recogieron los datos entre marzo y abril de 2016. Para su análisis se realizó descripción de frecuencias mediante el programa “Deducer “R” y recogida cualitativa de las preguntas abiertas. Resultados: La muestra la constituyó el 71% de los profesionales; La distribución de la muestra fue del 22% administrativos, 0% auxiliares, 47% enfermeras, 31% médicos; Según la categoría profesional contestó el 70% del total de los administrativos (n=7), 0 auxiliares, 88% del total de las enfermeras (n=15), 63% de los médicos (n=10); El 66% (n=21) de la muestra realizó alguna notificación. Notificaron algún I-EA 5 administrativos (24%), 12 enfermeras (57%), 4 médicos (19%); El 86% de los que notificaron piensan que podían haber notificado algún I-EA más; Los motivos de no notificar fueron: 22% no detectó ningún caso, 56% falta de tiempo, 3% no realizó la formación,19% otros motivos; El 100% del personal encuestado considera útil la plataforma TPSC Cloud para mejorar la Seguridad del Paciente Discusión: Las enfermeras fueron los profesionales que notificaron más (57%) coincidiendo con el 65,6% de las notificaciones realizadas por enfermeras en Cataluña en 2015, según Canal Salut de la Generalitat de Catalunya (2016). El mayor motivo de la poca o no notificación es la falta de tiempo. Es necesario buscar estrategias para la gestión del tiempo en cuanto a la notificación de I-EA, tales como incentivar al personal y/o un horario de dedicación a estas notificaciones. Es primordial informar al equipo sobre los I-EA detectados y las soluciones llevadas a cabo para que no vuelvan a suceder o se minimicen las consecuencias. AUTORES COMUNICACIÓN: RAVENTÓS OLIVELLA, MIRIAM; CHACÓN GARCÉS, SAGRARIO; ARTEAGA SAAT, CARMEN; ARMAJACH CANO, ESTER; HERNÁNDEZ BAULLOZA, HUMBERTO; CEREZO RAMÍREZ, SONIA. CENTRO DE TRABAJO: ÁREA BÁSICA DE SALUD CALAFELL, TARRAGONA .FCAUS.

 

ID: 78 TÍTULO: ANALISIS DE UN INCIDENTE DE SEGURIDAD COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA EN UN CENTRO DE SALUD. ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: En el seguimiento de una niña en consulta se detecta que en al menos dos ocasiones se ha omitido la administración por enfermería en el centro de salud de un fármaco oral cuando se han pautado nebulización y una dosis de jarabe. La orden de tratamiento se indica por escrito en la historia clínica, en la agenda de la enfermera que asume la atención a demanda y mediante llamada por teléfono para priorizar la administración de nebulización. Análisis: El equipo directivo y los responsables de seguridad y calidad del centro, mediante la aplicación del protocolo de Londres, realizan el análisis del incidente con entrevista a los profesionales implicados, revisión de la documentación, protocolos y procedimientos actuales. Posteriormente se presenta el caso en sesión clínica con los profesionales del centro para analizar los factores contribuyentes mediante tormenta de ideas. Destacan como factores contribuyentes los ligados a la tarea, ambientales, trabajo en equipo y comunicación entre profesionales. La indicación de tratamiento en el campo de observaciones de la agenda de la enfermera responsable de la administración se identifica como el procedimiento más habitual, es un campo con limitación de caracteres visibles y el grupo la señala como la causa más probable para la omisión en la administración del fármaco, seguido de la interrupción en consulta y el cambio en la sala de atención. Se pone de manifiesto la ausencia de un procedimiento interno para la derivación de pacientes y la variabilidad tanto para la indicación del tratamiento en historia clínica electrónica, la orden de derivación médico-enfermera como en el registro de la administración. Propuestas de mejora: Elaboración del procedimiento interno en el centro de salud para la derivación de pacientes y consensuar el registro de indicación de tratamiento y el protocolo de registro de la administración de fármacos. Resultados:Se desarrolla una acción de mejora en el centro incorporando las barreras adicionales propuestas, grado de impacto y coste. La primera fase es unificar el registro en texto del plan de actuación, incluido el tratamiento a administrar en el centro de salud, en el episodio correspondiente y el uso del protocolo interno “intervención enfermería” disponible actualmente en la historia clínica electrónica como registro de administración. Paralelamente se está trabajando en la elaboración procedimiento interno de derivación. AUTORES COMUNICACIÓN: RIVERA ALVAREZ, ARACELI; GARCIA ELEZ, A; CARVAJAL GONZALEZ, L; SANZ PLANILLO, R. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD ABRANTES.

 

ID: 80 TÍTULO: ANÁLISIS DE INCIDENTE RELACIONADO CON ERRORES POR CONFUSIÓN EN LOS NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS: SYNAREL® SYNALAR® ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar el incidente de seguridad de pacientes relacionado con la prescripción de dos medicamentos con nombres comerciales similares e indicaciones diferentes, acontecido en el Servicio de urgencias de una Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Atención Primaria. Material y Método: La detección del error se produjo en febrero de 2015, en la Unidad de Visado de un Distrito Sanitario al recibir un informe de visado de la prescripción SYNAREL® 200 µg/pulv solución pulverización nasal 8 ml. (nafarelina acetato) para un paciente, niño de 5 años, con diagnóstico de infección en vías altas. Las indicaciones para las cuales el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad autoriza la financiación de este medicamento son: endometriosis de localización genital y extragenital (del estadío I al IV) y para programas de estimulación ovárica controlada, previos a la fertilización 'in vitro', bajo la supervisión de un especialista. Desde la Unidad de Visado se pudo observar la discrepancia existente entre indicación-prescripción al tratarse de un medicamento indicado en patologías genitales femeninas. Al consultar con el prescriptor nos confirma la intencionalidad de prescribir SYNALAR NASAL INFANTIL® Gotas Nasales 1 Frasco Solucion 15 ml. (Fenilefrina hidrocloruro, Fluocinolona acetónido, Neomicina sulfato, Polimixina B sulfato). Resultados: El medicamento SYNAREL®, al ser un medicamento sometido a visado, entendiendo como visado, la diligencia mediante el cual se autoriza para un paciente concreto que determinados medicamentos puedan ser dispensados con cargo a la Seguridad Social, se pudo detectar, previo a la dispensación en la oficina de farmacia, el error por confusión en los nombres de los medicamentos SYNAREL® SYNALAR®. Discusión: Los errores por confusión en los nombres de medicamentos pueden ocurrir en cualquier eslabón de la cadena de la utilización de los mismos, desde la prescripción, transcripción, dispensación, administración o el almacenamiento. Esta confusión puede deberse a diversos factores, como son una prescripción manuscrita poco legible, la coincidencia en la forma farmacéutica, dosis y/o intervalo de administración, la similitud en la apariencia del etiquetado y/o envasado, el desconocimiento del nombre del medicamento, etc. En las listas de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (actualización junio 2015) del Instituto para el Uso de los Medicamentos (España) debería recogerse esta incidencia. Estas listas deben ser revisadas por agencias reguladoras, industria farmacéutica, sociedades científicas, colegios profesionales, instituciones sanitarias, profesionales sanitarios y pacientes con la finalidad de aumentar la sensibilidad del papel que tienen los nombres de los medicamentos en la seguridad del paciente y establecer prácticas seguras para evitar los errores por esta causa. AUTORES COMUNICACIÓN: BENAVENTE CANTALEJO, REGINA SANDRA; RECIO CAMPOS, MC; IRALA PÉREZ, FJ; GORDILLO RUEDA, ME. CENTRO DE TRABAJO: ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD.

 

ID: 81 TÍTULO: ANÁLISIS DEL IMPACTO DE LA DUPLICIDAD DE MEDICAMENTOS RESPECTO A OTROS POBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Disminuir el número de duplicidades terapéuticas de los pacientes en nuestro ámbito y analizar como contribuye a reducir problemas relacionados con la medicación. Material y Método: Estudio descriptivo ecológico llevado a cabo en el ámbito de Atención Primaria en el periodo comprendido entre marzo-junio 2015. Se comunicó a los médicos de atención primaria los NUHSAS de los pacientes con diferentes problemas relacionados con la medicación como: prescripción de dos benzodiacepinas, dosis máximas, duplicidades, glibenclamidas en mayores y digoxina en mayores. La duplicidad de medicamentos comunicadas fueron prescripciones activas de dos principios activos de los subgrupos terapéuticos siguientes: estatinas, IBP (inhibidores de la bomba de protones), ISRS (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina), IECA (Inhibidor del eje renina angiotensina), ARA II (antagonistas del receptor de la angiotensina), anticoagulantes orales, benzodiacepinas de acción larga (durante más de dos meses), benzodiacepinas de acción corta (durante más de dos meses) y las prescripciones activas de dos inhaladores de los subgrupos terapéuticos siguientes: LABA, LABA/CI, LABA/LAMA, CI, LAMA y prescripciones activas de un inhalador de cada uno de los siguientes subgrupos: LABA y LABA/CI, LABA y LABA/LAMA, LABA/CI y CI, LABA/LAMA y LAMA. LABA (beta-2 adrenergicos de accion larga), LAMA (anticolinergicos de accion larga), CI (corticoides inhalados) Resultados: El porcentaje de reducción de duplicidades terapéuticas comunicadas a los profesionales sanitarios fue del 66,91% tras la intervención y con respecto al total de la reducción de los problemas de prescripción comunicados a los profesionales sanitarios, de un 8,24% IC 95%= (0,1176-0,4485) p< 0,01. Discusión: Una de las actuaciones a desarrollar a nivel estatal durante los años 2015-2020 para la prevención de daños innecesarios a los pacientes es el Uso seguro del medicamento como Estrategias de Seguridad del Paciente en el Sistema Nacional de Salud desde el Ministerio de Sanidad, Políticas Sociales e Igualdad. Las intervenciones llevadas a cabo de revisión de la medicación de pacientes por los profesionales sanitarios son eficaces y contribuyen a la mejora de la Seguridad del Paciente. AUTORES COMUNICACIÓN: BENAVENTE CANTALEJO, REGINA SANDRA; RECIO CAMPOS, MC; IRALA PÉREZ, FJ; LUQUE VEGA, MI; CÁMARA MESTRES, M; GORDILLO RUEDA, ME. CENTRO DE TRABAJO: ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD.

 

ID: 82 TÍTULO: ¿UTILIZAMOS LOS CORTICOIDES EN PACIENTES DIABÉTICOS DE MANERA SEGURA? ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA En la UFGR se han comunicado 3 errores de medicación relacionados con el uso de corticoides en pacientes con Diabetes Mellitus (DM). El primer caso es un paciente DM tipo I que tras sufrir una picadura de insecto se le administran 40 mg de Metilprednisolona (Urbason). Posteriormente, el paciente precisó monitorización e ingreso hospitalario por cifras de hiperglucemia elevada 500mg/dl. Los otros dos casos son pacientes DM tipo II a los que se les administró Dexametasona 60mg (INZITAN), presentaron descompensación metabólica tardía; no precisaron ingreso pero si un ajuste del tratamiento y controles continuos hasta conseguir valores aceptables de la glucemia. Todos los pacientes previamente, presentaban buen control glucémico. En ninguno de los casos se les preguntó si eran diabéticos, ni se realizó ninguna recomendación de vigilancia o control. ANALISIS Tanto en la ficha técnica (FT) como en el prospecto (P) de los mencionados medicamentos se explicitan las precauciones de uso y sus recomendaciones: Inzitan: En la FT en Precauciones especiales de empleo hace referencia a los pacientes con DM, por su efecto hiperglucemiante. En el P en el apartado Tenga especial cuidado con Inzitan en situaciones de DM como efectos adversos, menciona la aparición de hiperglucemia. Urbasón: en la FT en Advertencias y precauciones especiales de empleo menciona que el estado metabólico de los pacientes con DM debe ser monitorizado (riesgo de empeoramiento del control metabólico) y, si fuera necesario, la medicación antidiabética debe ser ajustada. En el P en Advertencias y precauciones consta que consulte a su médico o farmacéutico antes de empezar a usar Urbason en caso de que usted tenga DM, su médico le realizará controles de manera regular. Factores relacionados con: La formación/aprendizaje: La utilización de estos fármacos es habitual, no realizando de manera sistemática una valoración previa de las situaciones en las que hemos de tener un especial cuidado. Los profesionales sanitarios a veces no conocemos en detalle las recomendaciones que constan en la ficha técnica. La comunicación. No explicar a los pacientes que podría ser necesario un aumento de controles de glucemia capilar y/o ajuste en la medicación antidiabética. PROPUESTAS DE MEJORA: Los profesionales debemos tener en cuenta las contraindicaciones de los fármacos y conocer la ficha técnica. Ante la prescripción de un fármaco valorar el riesgo beneficio y las distintas alternativas de tratamiento. En el caso de ser preciso utilizar corticoides en pacientes diabéticos, recomendar controles más periódicos y preceder si es necesario al ajuste de los antidiabéticos o de la insulina. Existen muchos estudios relacionados con los efectos adversos y la aparición de DM asociada al uso de corticoides, pero hay poca evidencia relacionada con la utilización en pacientes que ya presentan la enfermedad y su repercusión en el control de sus cifras de glucemia. AUTORES COMUNICACIÓN: AREVALO PEREZ, M DEL CARMEN1; BUSTOS FONSECA, MJ2; DRAKE CANELA., M3; JIMÉNEZ TELO., F4; MARTÍNEZ PIÉDROLA., M5; MARTÍNEZ SANZ., H6. CENTRO DE TRABAJO: CS MEJORADA DEL CAMPO1; CS ÁNGELA URIARTE2; GERENCIA ASISTENCIAL AP3; GERENCIA ASISTENCIAL AP4; GERENCIA ASISTENCIAL AP5; GERENCIA ASISTENCIAL AP6.

 

ID: 83 TÍTULO: EFECTO ADVERSO DE FÁRMACO VERSUS EFECTO CASCADA ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Varón de 59 años con antecedentes personales de dislipemia, IAMSEST con bypass coronario y colecistectomizado. Tras acudir al servicio de atención continuada por epigastralgia intensa y vómitos, es derivado al servicio de urgencias hospitalarias. En analítica se objetiva leve alteración de las pruebas de función hepática y la ecografía abdominal es sugerente de esteatosis en parénquima hepático. Es dado de alta con el diagnóstico de esteatosis. A los 15 días acude de nuevo a dicho servicio por persistencia de la sintomatología y es ingresado por hepatitis no grave a estudio, pese a no cumplir criterios analíticos (cifras de transaminasas inferiores a 400 U/l). Durante su estancia hospitalaria y con todos los estudios realizados normales (serología de virus hepatotropos, pruebas autoinmunes y de imagen), estando pendiente de resultado de biopsia hepática se inicia tratamiento esteroideo de forma empírica y se suspende la atorvastatina que estaba tomando. El resultado de la biopsia confirmó el diagnóstico de esteatosis y las transaminasas se normalizaron. Tras realizar sobrecarga oral de glucosa, dos meses después de suspender terapia con corticoides, se inició tratamiento con metformina por diagnóstico de diabetes esteroidea. ANÁLISIS: Se lleva a cabo una cascada de intervenciones tanto diagnósticas (biopsia hepática sin cumplir criterios de cronicidad), como terapéuticas (tratamiento esteroideo sin indicación), iniciadas por decisiones erróneas (no tener en cuenta como factor más frecuente de alteración hepática la toma de fármacos) y prescindiendo de la iatrogénia implícita en todo acto médico (diabetes como efecto secundario a tratamiento esteroideo), disminuyendo así la efectividad de la actividad profesional y menoscabando la seguridad del paciente. PROPUESTAS DE MEJORA: El juramento hipocrático obliga a los médicos a tener por guía el primum non nocere, fundamento de la conducta diagnóstica y terapéutica que exige valorar la opción elegida frente a otras menos agresivas, incluida la más simple y difícil, a veces, de esperar y ver. Las tomas de decisión, deben de ser juiciosas, adecuadas a los casos clínicos, dentro o fuera de la corriente científica prevalente, hoy sesgada a favor del interevencionismo tecnológico que olvida, muchas veces, el primum non nocere. RESULTADOS: El dolor abdominal que evoluciona por sí mismo, sin complicaciones ni necesidad de intervenciones, constituye alrededor del 40% de los casos, lo mismo entre los pacientes con dolor abdominal crónico atendidos por médicos generales que entre los pacientes con dolor abdominal agudo atendidos en urgencias hospitalarias, nuestro caso es un ejemplo de como el médico, inconscientemente, inicia cascadas de intervenciones clínicas muchas veces innecesarias, difíciles de parar y en ocasiones peligrosas. Actualmente nuestro paciente tiene pruebas de función hepática normales y diabetes controlada con antidiabéticos orales. AUTORES COMUNICACIÓN: PELAEZ ALVAREZ, VERONICA1; PILLADO BASANTA, IVAN2; GOYANES RIESGO, SONIA3. CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA1; CENTRO DE SALUD DE NAVIA2; CENTRO DE SALUD DE TREVIAS3.

 

ID: 84 TÍTULO: IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE UN ERROR DE VACUNACIÓN DESDE UNA PLATAFORMA WEB DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA. ÁREA TEMÁTICA: Participación de Ciudadanos/Pacientes en la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO: Describir la identificación, análisis y acciones posteriores, realizada desde una plataforma web de cuidados pediátricos gratuita, sobre vacunación errónea de tosferina en mujer embarazada. MATERIAL Y MÉTODOS: A través de intervención directa on-line en una plataforma web sobre cuidados pediátricos gratuita, compuesta por grupo multiprofesional, se detecta en la categoría de preguntas de “enfermería” un incidente de seguridad en la vacunación de una mujer embarazada, con la vacuna difteria-tétanos-tosferina de alta carga. Se realiza: Análisis del incidente según protocolo de Londres con entrevista a la paciente, descripción de los hechos, revisión bibliográfica e identificación de los problemas y factores contribuyentes. RESULTADOS: Factores contribuyentes: fármacos, recursos humanos, información al paciente, formación y aprendizaje. Acciones: Asesoramiento a la usuaria que había recibido la vacuna inadecuada sobre posibles efectos de la misma. Comunicación de los hechos, para su conocimiento y control, a las entidades sanitarias responsables: Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha, Dirección asistencial AP , Servicio de Prevención y Promoción Consejería de Sanidad de Madrid, Dirección técnica de procesos y calidad de la Gerencia de AP de Madrid. Se difunde alerta a ciudadanos en foros a través de redes sociales: twiter (AEP, grupo “Gipi”, Colegio Oficial de Matronas, Grupo “sano y salvo”, grupo facebook) Elaboración de un artículo específico en el blog de la plataforma sobre la tosferina para el acceso a los 10.954 usuarios y a los 13.264 suscriptores de la newsletter. DISCUSIÓN: El uso de plataformas web de participación ciudadana, gratuitos y con equipos multidisciplinares, en redes sociales, son un instrumento que permite a los profesionales identificar incidentes de seguridad, asesorar y difundir a la ciudadanía. AUTORES COMUNICACIÓN: SELLÉS DE ORO, BLANCA1; RIVERA ALVAREZ, ARACELI2; LÁZARO TÉVAR, MARÍA3; MACÍAS PARDAL, JAVIER4; MARTINEZ ALVAREZ, JESÚS5; CENDEGUI JAQUES, AINHOA6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD INFANTA MERCEDES1; CENTRO DE SALUD ABRANTES. MADRID2; EMERGENCIAS SUMMA 112.MADRID3; SANATORIO SAGRADO CORAZÓN. VALLADOLID4; CENTRO DE SALUD PARACUELLOS DEL JARAMA.MADRID5; HOSPITAL UNIVERSITARIO JOAN XXIII. TARRAGONA6.

 

ID: 85 TÍTULO: FORMACIÓN EN SEGURIDAD DE PACIENTES A CUIDADORAS FORMALES E INFORMALES DE GRANDES DISCAPACITADOS ÁREA TEMÁTICA: Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Formar a cuidadoras formales e informales sobre seguridad de pacientes en domicilio, dentro de la formación en Autonomía del paciente. Material y método: La actividad se ha realizado en tres Unidades de Gestión Clínica de Atención Primaria, con una población total de 43.840 habitantes (50,1% Hombres y 49,9% Mujeres), pertenecientes a un Área de Gestión Sanitaria. Estaba dirigida a cuidadoras formales (CF) del servicio de ayuda a domicilio y cuidadoras informales (CI) y/o familiares de pacientes (FP) con grandes discapacidades. El formato se realizo como taller para las cuidadoras formales y como grupos de ayuda mutua para cuidadoras informales y/o familiares. El módulo de Seguridad de Pacientes (4 horas) se realizó dentro de la formación: “Talleres para Cuidadores de Ayuda a Domicilio, Cuidar en la Autonomía” (20 horas) e impartido por la Enfermera Gestora de Casos (EGCC) en colaboración con la Unidad de Calidad. Se han incluido los siguientes temas: Pacientes por su seguridad, Identificación de pacientes en consulta medica, preparación de la consulta con antelación, Higiene de manos en los cuidados domiciliarios, Cuidados básicos en el domicilio, Prevención de caídas en el domicilio, Revisión y comprobación de medicación en el domicilio, Coordinación con el equipo de salud, Notificación de eventos adversos. La formación se actualiza anualmente. Resultados: Se han realizado 4 talleres de cuidadoras formales en dos UGC y un Grupo de Ayuda Mutua en otra UGC, con participación de 104 personas (0,96% hombres y 96,04% mujeres). Al finalizar la formación especifica se ha realizado una evaluación cualitativa, donde se han recogido las siguientes cuestiones: “No sabíamos nada de esto y es muy interesante”. 80% (CF). “Creíamos que con los guantes nos protegíamos nosotras y ellos”. 100% (CF). “Es importante saber que podemos contar con el equipo sanitario”. 73% (CF). “No hemos comunicado nunca los fallos”. 100% (CF). “Siempre hemos llevado la tarjeta sanitaria pero nunca el DNI”. “Los médicos y las enfermeras conocen a los pacientes”. 100% (CF - CI). “¿Como le decimos a los médicos y enfermeras que si se han lavado las manos?”. 100% (CF - CI). “Yo al ser mi padre no me pongo guantes, ni me lavo las manos es mi padre”. 50% (CI). “Me parece importante preparar la consulta medica ya que siempre me pongo nerviosa y se me olvidan las cosas”. 30% (CI). “No suelo llevar el DNI para identificarme cuando voy al médico, no creía que fuera importante”. 70% (CI). Discusión: Desde la OMS, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, las Comunidades Autónomas como la de Andalucía, recogen la necesidad de incluir a pacientes familiares y cuidadores en la formación de seguridad de pacientes. Desde el trabajo realizado por las EGCC con cuidadores y pacientes en domicilio, se desarrolla formación e información hacia la autonomía en talleres, grupos de ayuda mutua, en visitas domiciliarias, incluyendo la formación en seguridad de pacientes. AUTORES COMUNICACIÓN: RECIO CAMPOS, Mª CARMEN; BENAVENTE CANTALEJO, REGINA SANDRA; BOZA MORIANA, Mª JOSÉ; FAJARDO ARENAS, ANTONIO JOAQUIN; PONCE MARTIN, MERCEDES; IRALA PEREZ, FCO. JAVIER. CENTRO DE TRABAJO: ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA.

 

ID: 86 TÍTULO: SALUD Y SEGURIDAD EN LOS PARQUES BIOSALUDABLES: UNA APUESTA DE LA FISIOTERAPIA COMUNITARIA ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas, Prevención de úlceras por presión, Alertas en pediatría) PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: El Parque Biosaludable es el espacio al aire libre compuesto de mobiliario diseñado para la práctica de actividad física en el adulto mayor. La aparición de lesiones por el mal uso del mobiliario de los Parques Biosaludables de esta ciudad incentiva a la unidad de Fisioterapia de AP a plantear y llevar a cabo este proyecto. Se lleva a cabo con la colaboración de la Red de Ciudadanos Expertos del Área Sanitaria. Son ciudadanos expertos en Seguridad del Paciente. 1.- OBJETIVOS: -Potenciar el uso adecuado del material de los Parques Biosaludables promoviendo la actividad física en los adultos mayores -Prevenir lesiones por el uso incorrecto de dicho material -Mejorar y mantener las capacidades físicas -Formar pacientes expertos que lideren nuevos grupos 2- MATERIAL Y MÉTODOS: Se realiza un curso de formación en Seguridad del paciente y planificación de la actividad física en Parque Biosaludables para ciudadanos expertos, una vez finalizado se seleccionan los pacientes expertos que van a participar en el proyecto. Se captan personas mayores de 60 años, sanas y también con patología diagnosticada y sin ninguna contraindicación médica para la realización de esta actividad física. Como primer paso se realiza una entrevista clínica y se descarta patología contraindicada con el ejercicio a realizar en el Parque Biosaludable derivándose a su MAP en caso de ser necesaria su valoración (Test Par-Q) Se crean dos grupos de 20 usuarios cada uno dirigidos por dos fisioterapeutas y dos ciudadanos expertos. La periodicidad es de dos sesiones semanales y la duración es de un semestre. Se realiza una valoración física inicial utilizando test validados: Índice de Masa Corporal y Senior fitness test. Dicha valoración física se repitió a mitad y al final del proyecto. Cada sesión tipo consta de: •Calentamiento 10' •Desarrollo de la sesión 40' •Enfriamiento 10' 3- RESULTADOS -Aumento de las capacidades físicas en un 20% según test Senior Fitness -Observación del manejo seguro del mobiliario en más de un 80% tras la intervención -Se formaliza la solicitud de 4 usuarios por grupo como futuros ciudadanos expertos que dirigirán a su vez nuevos grupos 4- CONCLUSIONES •Los usuarios de los Parques Biosaludables son más conscientes de las actividades indicadas y contraindicadas para sus diferentes patologías en el desarrollo de esta actividad física en los Parques •La Participación Ciudadana en este Programa refuerza la Red de Ciudadanos Expertos y garantiza la continuidad del proyecto. AUTORES COMUNICACIÓN: VELASCO VELASCO, RAFAEL1; GARCIA DURAN, SANDRA2; DULANTO BANDA, ROSA3 CENTRO DE TRABAJO: U.A. FISIOTERAPIA AP1; U.A. FISIOTERAPIA AP2; GAI TALAVERA DE LA REINA3.

 

ID: 87 TÍTULO: TENGO GRIPE, QUÉ ME TOMO? ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCION DEL PROBLEMA: Presentamos el caso de una paciente tratada con paroxetina que acude a una farmacia por proceso gripal y le aconsejan que tome Frenadol. Al cabo de varios días acude a la consulta de AP y se detecta el error. El uso de Frenadol junto con ISRS está contraindicado. ANALISIS: Frenadol es un antigripal que se adquiere sin receta. Compuesto de un analgésico (paracetamol), antihistamínico H1 (clorfeniramina) y antitusígeno (dextrometorfano). La contraindicación de Frenadol e ISRS está descrita en ficha técnica. Se debe al dextrometorfano. Su asociación con otros fármacos de propiedades serotoninérgicas, podría provocar un síndrome serotononinérgico. Por lo tanto, se recomienda evitar esa asociación, hasta al menos 14 días tras finalizar el tratamiento con ISRS. Asi mismo, el dextrometorfano, se contraindica en caso de tos asmática y tos productiva. Por otro lado, la clorfeniramina, antihistamínico con elevada potencia anticolinérgica, no debería combinarse con otros fármacos que potencien estas propiedades ( antidepresivos tricíclicos, anti-H1, depresores del SNC…). El Frenadol descongestivo, incluye además, pseudoefedrina desaconsejado en hipertensos y enfermos cardíacos. Analizamos los factores contribuyentes mediante un diagrama de Ishikawa: Factores dependientes del paciente: falsa creencia sobre la inocuidad de fármacos de venta libre en farmacias. No informar al farmacéutico del tratamiento habitual. Factores relacionados con la formación: desconocimiento de las interacciones por parte de quien dispensa el medicamento. Desconocimiento de los médicos de principios activos susceptibles de interacciones en antigripales Factores ligados a la tarea: no investigación por parte del farmacéutico de la medicación habitual del paciente. Equipamiento y recursos: los fármacos no financiados no figuran en el nomenclátor de la historia informatizada, lo que hace difícil su control por el médico. PROPUESTA DE MEJORA Y RECOMENDACIONES: Educación al paciente: •Informar a los pacientes en tratamiento con ISRS de que no usen antigripales o antitusivos que contengan dextrometorfano. •Empoderarles para que se responsabilicen de su tratamiento. •Aconsejar a los pacientes asmáticos que no tomen antitusivos , a los hipertensos que no tomen medicamentos con descongestivos simpaticomiméticos , y a los que estén en tratamiento con fármacos anticolinérgicos o sedantes que no tomen clorfeniramina. •Instar a los pacientes con tratamientos crónicos a que pregunten al farmacéutico sobre posibles interacciones con medicamentos de venta libre en farmacias. Desde Sistemas de Información de Farmacia se está trabajando en la integración d la historia clínica informatizada, de los medicamentos no financiados y sin receta. Las oficinas de farmacia deben entrenar a su personal para realizar una dispensación informada, especialmente en el caso de medicamentos de venta sin receta médica AUTORES COMUNICACIÓN: CASTELO JURADO, MARTA1; ALONSO FERNANDEZ, JESUS2; AREVALO PEREZ, CARMEN3; BUSTOS FONSECA, JULIA4; CALVO MAYORDOMO, Mº JESUS5; ESCRIVA DE ROMANI DE GREGORIO, BLANCA6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD FEDERICA MONTSENY1; CS VALDEBERNARDO2; CS MEJORADA DEL CAMPO3; CS VALDEBERNARDO4; FEDERICA MONTSENY5; FEDERICA MONTSENY6.

 

ID: 88 TÍTULO: ERRORES EN LA UTILIZACIÓN DE DIFERENTES FORMAS FARMACÉUTICAS ORALES. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: La alteración de la integridad de las formas farmacéuticas o su utilización por vías de administración diferentes a la que figura en la ficha técnica son relativamente frecuentes en nuestro medio y muchas veces no están justificadas, pudiendo originar una dosificación inadecuada, una reacción adversa o alterar las propiedades farmacológicas del medicamento. En nuestra Unidad Funcional de Gestión de Riesgos se han detectado varios errores relacionados con el manejo de formas farmacéuticas orales: •Prescripción de fracciones de especialidades farmacéuticas que no se pueden partir. •Pulverización de comprimidos que no se deben triturar en pacientes con problemas de deglución o trastornos de comportamiento. •Indicación de medicamentos que no se pueden administrar por sonda de alimentación enteral. OBJETIVO: Diseñar una herramienta de información gráfica y manejable para la reducción errores de medicación relacionadas con las diferentes formas farmacéuticas. METODOLOGIA: Se realiza un análisis de causas, usando el diagrama de espina de pescado(Ishikawa) para detectar diferentes factores que intervienen en el problema. RESULTADOS: Aunque la causalidad puede ser multifactorial, algunos de los factores que con mayor probabilidad han influido son: •Falta de información en las aplicaciones informáticas. •Falta de conocimiento galénico de los profesionales sanitarios. •Falta de comunicación con el paciente o con otros profesionales sanitarios. •Falta de coordinación con los servicios de farmacia de referencia. •Falta de un procedimiento adecuado para la administración de la medicación a pacientes sondados. EVALUACIÓN Se diseñó una recomendación segura muy visual explicando las características de cada forma oral y la posibilidad de su fracción o administración en situaciones especiales. El principal valor añadido del documento consistía en su síntesis, debido a que en una hoja se recogía todos los tipos de cápsulas y comprimidos, y la presencia de imágenes que acompañaban a la descripción de cada forma farmacéutica CONCLUSIONES: Es necesario dotar a todos los profesionales sanitarios de herramientas de ayuda para conocer y manejar las diferentes formas farmacéuticas que se puedan adaptar a las características ideosincráticas de cada paciente. AUTORES COMUNICACIÓN: BARREDA VELAZQUEZ, CARLOS1; OLIVERA CAÑADAS, GUADALUPE2; LUACES GAYAN, MARÍA PILAR ARANZAZU3; PEREZ HERNANDEZ, ANA ISABEL4; FERNANDEZ LOPEZ, CRISTINA5; RUIZ MARTIN, SAGRARIO6. CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE MADRID1; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA MADRID2; CENTRO SALUD TORRELODONES3; CENTRO SALUD TORRELODONES4; DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE5; DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE6.

 

ID: 89 TÍTULO: “CONOCE TUS MEDICAMENTOS”: EL PACIENTE COMPROMETIDO CON SU SEGURIDAD ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Disminuir la posibilidad de errores de medicación (EM) vinculados al manejo de medicamentos, potenciando el efecto que como barrera de seguridad puede ejercer el paciente a través de la adquisición de conocimientos y habilidades que potencien el autocuidado. Material y métodos: El tipo de EM más frecuente es en la dosis (26,7% en 2013, 25,7% en 2014 y 30,5% en 2015). Se realizó un análisis de causas identificando en las que podía intervenir. Se seleccionó una sobre el paciente en el ámbito de la educación para la salud. Se elaboró un programa estructurado de educación grupal cuyos contenidos se presentaron a los farmacéuticos de atención primaria (FAP) del “Grupo de atención centrada en el paciente”, trabajando de forma conjunta el diseño y contenidos finales. Se avanzó con la idea de que los FAP formasen parte del equipo educador junto con los profesionales del centro de salud (CS). Se presentó a la Subdirección de Promoción, Prevención y Educación para la salud para su validación como proyecto marco. Resultados: Taller de educación para la salud (EpS) titulado “Conoce tus medicamentos” elaborado y disponible para todos los CS de la comunidad autónoma, validado como proyecto marco. Es una intervención orientada a mejorar el conocimiento de los pacientes sobre los medicamentos que consumen y su manejo adecuado, desarrollo de habilidades en la toma de decisión y fomento del autocuidado. Estructurado en 3 sesiones que alternan lecciones participadas y ejercicios prácticos, persigue que el paciente conozca aspectos generales de los medicamentos (principio activo, la dosis, forma farmacéutica, vía de administración, efecto adverso y medicamento genérico), resaltando la importancia de tomarlos correctamente para conseguir su máximo beneficio y dando claves para evitar errores (duplicidad y sobredosis). Discusión: Fomentar el uso correcto de los medicamentos incrementa la efectividad y seguridad de los tratamientos. Este proyecto de EpS pretende, mediante un programa estructurado y participativo, incrementar el conocimiento que tienen los pacientes sobre los medicamentos y fomentar la implicación de éstos en su plan terapéutico, con los objetivos de mejorar su seguridad y adherencia a los tratamientos. La labor de educar para la salud es una actividad propia de atención primaria en la que está incluido el FAP. El papel de éste es relevante en un taller como el que se propone y abre una vía de cooperación y de intervención sobre la población que puede ofrecer resultados muy positivos. El abordaje educativo promueve la incorporación de conocimientos, actitudes y conductas en los ciudadanos que les pueden permitir, de manera autónoma, manejar o gestionar adecuadamente los fármacos que se le prescriban. Así, se pueden evitar EM vinculados al desconocimiento de los medicamentos, potenciando el efecto que como barrera de seguridad puede tener el propio paciente, ante sí mismo y ante los profesionales sanitarios. AUTORES COMUNICACIÓN: BERMEJO CAJA, CARLOS1; AGUADO ARROYO, ÓSCAR2; JURADO BALBUENA, JUAN JOSÉ3; IZQUIERDO PALOMARES, JOSÉ MANUEL4; HERRERO HERNÁNDEZ, SILVIA5; JIMÉNEZ DOMÍNGUEZ, CRISTINA6. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA. UFGRS OESTE.1; CENTRO DE SALUD FRANCIA. DA OESTE. UFGRS OESTE.2; CENTRO DE SALUD ALICANTE. DA OESTE. UFGRS OESTE.3; SUBDIRECCIÓN DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS4; SUBDIRECCIÓN DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS5; GERENCIA ASISTENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA. UFGRS OESTE.6.

 

ID: 90

TÍTULO: ANÁLISIS DEL PRIMER AÑO DE IMPLANTACIÓN DEL SINASP EN UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA

ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

PRESENTACIÓN: BREVE

RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: •Valorar participación en la acción formativa online del SiNASP •Evaluar las diferencias entre las notificaciones de incidentes de atención primaria (AP) y atención hospitalaria (AH) y entre los perfiles de los profesionales notificantes Material y métodos: •Análisis descriptivo mediante tablas de contraste de la información validada del SiNASP Resultados: En el año 2015, realizaron el curso SiNASP 1216 profesionales sanitarios, 1 de cada 9 (1 de cada 5 en AP y 1 de cada 11 en AH. Se analizaron 338 notificaciones (cerradas el 12/4/2016) del total de 397, (43 en AP y 295 en AH), lo que se corresponde con una tasa ajustada de 1 notificación por cada 50 profesionales de AP y año, frente a 1/31 en AH. Las áreas donde ocurrieron en AP: las de consulta (40%), las de extracciones (33%) y administración (14%). La tasa de profesionales notificantes/perfil profesional/año fue: facultativo AP: 0,02, facultativo AH: 0,02, no facultativo AP:0,02, no facultativo AH: 0,04. La proporción de notificaciones con nivel de riesgo más alto (SAC 1-2-3) fue mayor en AP (30%) que en AH (18%). La proporción de incidentes que llegaron al paciente, con respecto al total fue mayor en AP que en AH: 48,8%/45,8%; siendo menor la de los eventos con daño permanente, comprometieron la vida o contribuyeron-causaron la muerte (AP/AH): 4,76%/12,59%. Los factores contribuyentes más prevalentes en AP fueron: de la organización (35%) y los profesionales (28%), y en AH: fueron los profesionales (1er lugar) (42%) y de la organización (24%). Globalmente, el tipo más prevalente fue medicación (35%), 47% en enfermería AH y 30% en médicos-AH, no en los médicos AP (10%), ni en enfermería AP (0%). El tipo más prevalente en AP fue la identificación (25%), 14% en médicos AP y 38% en enfermería AP, (12% en médicos AH y 9% en enfermería AH). Discusión: El SiNASP es una fuente de información para la mejora de la seguridad del paciente (SP), que contribuye al rediseño de procesos asistenciales hacia otros más seguros. Los responsables principales son los profesionales, ya que identifican los problemas y aplican los procedimientos. Parece clave conocer los fallos del sistema, discriminando entre niveles de atención y perfiles profesionales, para diseñar acciones que puedan ser integradas en los procesos en los que están implicados, que son distintos en cada caso. Conclusiones: •La participación real de la actividad formativa online del SiNASP fue superior en AP con respecto a AH. •La tasa de notificaciones por profesional y año fue superior en AH que en AP. •Los incidentes notificados presentaron mayor nivel de riesgo para los pacientes en AP con respecto a AH, llegaron más a los pacientes, aunque su gravedad fue menor. •Existen diferencias en los factores contribuyentes y tipos de incidentes atendiendo al perfil del profesional notificante y su ámbito. •Esta información puede contribuir de manera más precisa a mejorar la SP, atendiendo los elementos analizados.

AUTORES COMUNICACIÓN: CASADO VIÑAS, JOSÉ MARÍA; SÁNCHEZ FERNÁNDEZ, AM; SUÁREZ GUTIÉRREZ, R; MOLA CABALLERO DE RODAS, P; PRIETO HERNÁNDEZ, M; RODRÍGUEZ MARTÍNEZ, VJ. CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE CALIDAD Y GESTIÓN CLÍNICA, SERVICIOS CENTRALES DEL SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS.

 

ID: 91

TÍTULO: DEPRESCRIPCIÓN DE INSULINA EN PACIENTE DIABÉTICO TRAS INCIDENTE DE SEGURIDAD CON DAÑO

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.

PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN

RESUMEN COMUNICACIÓN: a.- DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Varón de 67 años, polimedicado (13 fármacos), diabético en tratamiento con insulina, hipertenso, dislipémico, fumador, alcoholismo crónico, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ictus isquémico vertebrobasilar, trastorno esquizofrénico en tratamiento con antipsicóticos y síndrome depresivo. Aunque el paciente había presentado algún episodio leve de hipoglucemia, en la última semana acude a consulta refiriendo nuevo episodio con glucemia de 25 mg/dl, que requirió atención por Servicio de Urgencias domiciliarias, con traslado posterior a centro hospitalario. Al parecer, se había administrado el doble de su dosis total de insulina ya que no recordaba habérsela puesto previamente. Además, el paciente presentaba mal cumplimiento de dieta por tener nula conciencia de la enfermedad. b.- ANÁLISIS Mediante el Diagrama de ISHIKAWA hemos analizado los factores que han podido provocar el problema de seguridad del paciente: 1. La falta de concienciación y conocimiento sobre la enfermedad por parte del paciente. 2. Falta de realización de perfiles glucémicos en domicilio. 3. Falta de cuidador principal y de apoyo familiar. 4. Tratarse de un paciente complejo y polimedicado 5.Factores del profesional: no revisar y actualizar frecuentemente la medicación con el paciente. 6. No comunicación escrita. No entrega hoja del tratamiento crónico . 7. La sobrecarga asistencial y escaso tiempo por paciente. 8. Escasa comunicación médico-enfermería-paciente. c.- PROPUESTA DE MEJORA Tras detectar el incidente de seguridad con daño, se optó por deprescripción farmacológica, suspendiendo la insulina e iniciando tratamiento con antiadiabético oral para evitar riesgo de hipoglucemias e intentando mantener un adecuado control. Nos aseguramos, a través de la consulta médica y de enfermería, que el paciente y su cuidador entendieron el cambio de tratamiento y se insistió en la importancia de realizar perfiles de glucemia y cuidar la dieta. Se le citó para controles periódicos y seguimiento estrecho en el centro de salud d.- RESULTADOS-CONCLUSIONES El paciente ha acudido posteriormente a consulta con controles de glucemias realizados en domicilio. En la actualidad ha mejorado su situación clínica y no ha vuelto a presentar episodios de hipoglucemia. La polimedicación en un paciente complejo con factores psico-sociales asociados supone un riesgo de posibles errores de medicación y de baja adherencia terapéutica. La deprescripción no es sólo quitar medicamentos. No hay medicamentos ”de por vida”. Por ello, cuándo las condiciones del paciente cambian, un medicamento que era útil puede dejar de serlo y tanto los pacientes como los médicos debemos adaptarnos a esta nueva situación. Los médicos de familia, por la cercanía y accesibilidad, tenemos un papel privilegiado para poder llevar a cabo este proceso. AUTORES COMUNICACIÓN: QUIRÓS ALCALÁ, CRISTINA; AGUIRRE JUARISTI, N; CASTILLO LIZARRAGA, M. J. CENTRO DE TRABAJO: ESPRONCEDA.

 

ID: 93 TÍTULO: ULCERAS VENOSAS Y TRATAMIENTO CON VENDAJE COMPRESIVO EN NUESTRO CENTRO DE SALUD: ¿APLICAMOS LA MEJOR PRÁCTICA? ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Cuidados PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: a.- Objetivos: Analizar el uso de la terapia con vendaje compresivo en las ulceras venosas en miembros inferiores de los pacientes que acuden a consulta de enfermería en un centro de salud durante un mes. b.- Material y métodos: Estudio descriptivo trasversal que forma parte de un proyecto multicentrico en 8 centros de salud españoles sobre cargas de trabajo en enfermería en el cuidado de las heridas más frecuentes. En nuestro centro participan 5 enfermeras comunitarias, incluye a todos sus pacientes que han acudido al centro de salud en el periodo de estudio (enero-febrero 2016). Se ha seleccionado por su implicación en la calidad de los cuidados las variables relacionadas con la aplicación del vendaje compresivo como mejor práctica clínica en los pacientes que presentan ulceras venosas según la bibliografía. Analizamos: número de curas realizadas, temporalidad, tipo de vendaje y tiempo efectivo en el cuidado de la ulcera. La base de datos es el registro electrónico de un cuestionario anónimo, diseñado por el grupo investigador, cumplimentado por la enfermera responsable. c.- Resultados: Se han realizado 131 curas en este periodo, de ellas 32.8% son venosas, todas curas sucesivas en las que se aplica vendaje al 76.7% siendo el crepe utilizado en el 90.9% de estas. El tiempo efectivo de cura es inferior a 11 minutos en el 72,09%; de las 31 curas realizada en 23 se aplicó venda y menos de 16 minutos en el 24.4% utilizando vendaje en todas ellas. d.- Discusión: Las guías de práctica clínica recomiendan como efectivo y seguro en ulceras venosas niveles de comprensión de 40 mmHg con índice tobillo brazo igual o superior a 1 y con vendaje multicapa; sin embargo en nuestro centro el uso mayoritario ha sido el vendaje con “crepe” que no supera los 20mmHG y pierde su elasticidad a los 20-30 minutos de su aplicación. En el periodo de estudio disponer de vendaje multicapa requería un informe previo y solicitud. Un posible sesgo es no disponer, por avería, de dopler durante el estudio. El hecho de que sean heridas en seguimiento previo, el desconocimiento de las enfermeras sobre la técnica y el material manifestado en los curso de formación y la similitud con el último estudio de prevalencia con datos similares a no usar en el tratamiento el vendaje y de hacerlo que sea de crepe, nos inclinan por otras causas. Actualmente está incluido en los suministros del centro y se ha dado formación específica a todas las enfermeras sobre su utilización. Valoraremos en un futuro la implantación de este tipo de vendaje al disponer de recursos materiales y la formación correspondiente. AUTORES COMUNICACIÓN: RIVERA ALVAREZ, ARACELI; LOPEZ PROVENCIO, CARMEN; MATEOS RUBIO, TERESA; SANZ PLANILLO, RUTH; HURTADO DIAZ-GUERRA, PILAR; SERRANO RUIZ, ISABEL. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD ABRANTES.

 

ID: 94 TÍTULO: AUTOCONTROL DE INR EN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: a.- DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Varón de 74 años, hipertenso, diabético en tratamiento con insulina, fibrilación auricular, enfermedad de Parkinson estadio III, trastorno depresivo mayor crónico y polimedicado (16 fármacos). En consulta de Atención Primaria, se detectó que el paciente se realizaba automedidas domiciliarias diarias de INR capilar con coagulómetro y tiras propias, con ajuste posterior de dosis de anticoagulante (acenocumarol) según criterio propio y sin supervisión médica. Debido a la progresión de la enfermedad de Parkinson, el paciente empezó a presentar olvidos frecuentes en relación a toma de medicación. Además, había dejado de realizar controles de INR capilar por progresión del temblor en mano derecha. A nivel social, el paciente no tenía apoyo familiar ni supervisión de su tratamiento. b.- ANÁLISIS Se analizan los factores que han podido provocar el incidente de seguridad mediante el Diagrama de ISHIKAWA: 1. Paciente anciano polimedicado con progresión de enfermedad de base. 2. Falta de cuidador principal y de apoyo familiar. 3. Falta de mayor implicación por parte del profesional sanitario para educación del paciente en relación a ajuste de medicación. 4. Falta de control de adherencia al tratamiento. 5. No revisar y actualizar frecuentemente la medicación con el paciente. 6. La sobrecarga asistencial y escaso tiempo por paciente. c.- PROPUESTA DE MEJORA Tras objetivar inestabilidad de INR, en mediciones realizadas en centro de salud, se decidió cambiar a un anticoagulante de acción directa, evitando así los controles periódicos de INR y disminuyendo el riesgo de efectos secundarios. Se revisó la medicación con el paciente, se le entregó hoja de tratamiento crónico y se preparó pastillero semanal. Asimismo se le revisó en consulta de enfermería para realizar seguimiento y educación para la salud. d.- RESULTADOS- CONCLUSIONES La polimedicación es especialmente frecuente en población anciana, lo cual supone un riesgo elevado de posibles errores de medicación, interacciones farmacológicas, reacciones adversas y baja adherencia terapéutica. Además, el tratamiento con anticoagulantes orales, es una de las causas más frecuentes de incidentes de seguridad. Por todo ello, es fundamental el establecimiento de procedimientos sistematizados para la revisión periódica y seguimiento del paciente, evitando así la automedicación y mejorando la adherencia al tratamiento. AUTORES COMUNICACIÓN: AGUIRRE JUARISTI, NEREA; QUIRÓS ALCALÁ, C; CASTILLO LIZARRAGA, MJ; HERNANDEZ LÓPEZ, S; ROBERTS MARTINEZ-AGUIRRE, I; AGUIRREZABAL MARCOTEGUI, L. CENTRO DE TRABAJO: C.S. ESPRONCEDA.

 

ID: 95 TÍTULO: UTILIDAD DE LA ESCALA SAME-TT2R2 EN EL CONTROL DE ANTICOAGULACIÓN ORAL EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS. Estimar la escala de riesgo SAME-TT2R2 en una muestra de pacientes con fibrilación auricular no valvular al inicio de tratamiento con antagonistas de la vitamina K (acenocumarol), en una consulta de Atención Primaria en un Centro de Salud, y correlacionar con el Tiempo Total en Rango de INR, para determinar su valor predictivo en la calidad del control farmacológico. MATERIAL Y MÉTODOS. Se localizaron los pacientes en tratamiento con acenocumarol, se utilizó una técnica de muestreo aleatorio en pacientes con fibrilación auricular no valvular, mayores de 18 años, en tratamiento con acenocumarol y seguimiento de INR en un Centro de Salud, con un registro mínimo de 8 controles durante el periodo estudio, con un mínimo de 365 días registrados desde el 1 de diciembre de 2013 hasta el 31 de enero de 2015. Se ha estimado la escala SAME-TT2R2 y se ha obtenido el valor del tiempo en rango terapéutico (TTR) de la anticoagulación a través del método Rosendaal. Se ha considerado un TTR con adecuado control farmacológico si era superior o igual al 65%. Se ha realizado el análisis estadístico aplicando el coeficiente de correlación de Pearson. RESULTADOS. Se estudiaron 72 pacientes caucásicos (47,2% mujeres, 52,8% varones). La media de edad fue de 78,56 años. La máxima puntuación obtenida con la escala fue de 4 puntos. De entre los sujetos estudiados, 38 de ellos obtuvieron una puntuación de entre 0 y 1 en la escala citada; y otros 34 de ellos consiguieron un valor de puntuación de 2 ó mayor. La media de porcentaje del tiempo total en rango (TTR) queda representada por el valor de 74,01%. El coeficiente de correlación de Pearson obtenido fue de 0,19 (IC 95%), no siendo estadísticamente significativo. DISCUSIÓN. Según estudios recientes, se ha asociado el incremento en la puntuación de la escala SAME-TT2R2 con una peor calidad en los niveles de control de anticoagulación, y con ello un aumento de incidencias mayores: el desarrollo de eventos embólicos, eventos cardiovasculares, aumento de mortalidad global, y mayor frecuencia de sangrado mayor. En este trabajo, se ha evaluado la asociación descrita entre dicha escala con los datos acerca del control de anticoagulación oral, según la cual no se ha encontrado en este estudio una correlación significativamente estadística entre el valor de la escala y el comportamiento del tiempo total en rango de INR. Debido a los resultados encontrados en los estudios recientes previos conocidos, dentro del marco contextual actual, sería recomendable ampliar el tamaño muestral para futuros estudios similares de este tipo, con el fin de determinar si aumenta la correlación estadística de modo significativo. También sería aconsejable recoger el número y tipo de eventos adversos y otras complicaciones encontradas en los casos fuera de rango de control, trabajando por la seguridad del paciente. AUTORES COMUNICACIÓN: LAGUNA CARRERO, ANGEL LUIS1; VALERA ALVARADO, MP2 CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD. LOS ANGELES1; CENTRO DE SALUD. GUAYABA2.

 

ID: 96 TÍTULO: VALORACIÓN DE LAS CREENCIAS, CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES SOBRE EM Y RAM EN ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Justificación: El programa de seguridad del paciente pone en relieve la importancia de actuar para la prevención de los incidentes relacionados con los medicamentos. Se ha creado una comisión multidisciplinar, en la que uno de los objetivos prioritarios, es ofrecer formación que promueva la mejora de la seguridad en el uso del medicamento. Se consideró imprescindible evaluar previamente el estado basal del grado de conocimiento. Objetivo : Conocer las creencias, conocimientos y actitudes en relación a los errores de medicación (EM) y reacciones adversas al medicamento (RAM) entre los profesionales de atención primaria (AP); y determinar si éstos se relacionan con los años de experiencia y/o el perfil profesional. Método: Estudio de diseño transversal. Muestra: 224 profesionales de AP (100 médicos, 98 enfermeras, 14 auxiliares y 12 odontólogos). Instrumento: cuestionario propio validado, elaborado con google drive, con 21 ítems: 4 datos demográficos, 10 conocimientos y 6 creencias sobre RAM/EM y 1 actitud frente EM. Análisis estadístico: SPSS v 20, para las variables categóricas test estadístico Chi cuadrado con nivel de significación p&#8804;0,05. Resultados: 162 encuestas: 80.2% mujeres; 43.2% médicos, 47.5% enfermería, 7.4% auxiliares de enfermería, 1.9% odontólogos; 71.5% con más de 5 años de experiencia. El 98,8% creía saber qué es una RAM y el 94,4% un EM, aunque sólo respondieron correctamente un 83.95% y un 87%, respectivamente. Se observó relación entre grado de conocimiento y perfil profesional, mayor conocimiento de RAM entre médicos p=0.03. El 71% creía saber dónde notificar las RAM y el 42% los EM, pero sólo respondieron correctamente un 32.10% y un 19.8%, respectivamente. El 84% consideró compatible la notificación con su práctica profesional; los que no, lo atribuían a falta de tiempo. El 48,10% refirió no ser consciente de haber cometido un EM y el 33,3% creía no haberse equivocado más que sus compañeros. El 55% dice comunicar siempre los EM y el 32% sólo si causan daño, siendo la disciplina médica la que menos notifica, p=0.00. El 85% cree que recibirá soporte si se equivoca, pero al 80% le preocupa qué pensaran de ellos. Conclusiones: Conocer las creencias, conocimientos y actitudes de los profesionales de AP sobre RAM/EM nos permite orientar y estructurar la implantación de formación para mejorar el uso seguro del medicamento, potenciando así la cultura de seguridad del paciente. Es necesario incrementar en todos los profesionales de AP, los conocimientos específicos en RAM y EM, donde notificarlos así como la importancia de hacerlo. Se ha podido observar una relación entre el conocimiento y la actitud según el perfil profesional concretamente la disciplina médica presenta más conocimientos sobre RAM, pero una actitud menos notificadora. La experiencia profesional no presentó relación con las variables estudiadas, de modo que la formación que reciben debería ser continuada. AUTORES COMUNICACIÓN: GOTANEGRA GUZMÁN, NÚRIA1; MASSANES GONZÁLEZ, M2; DURAN TABERNA, M3; RAVENTOS OLIVELLA, M4; CAROL MOYANO, G5; FERRER FRANCES, S6. CENTRO DE TRABAJO: XARXA SANITÀRIA I SOCIAL DE SANTA TECLA1; SOCIETAT DE FARMACIA CLÍNICA I DEPARTAMENT DE SALUT2; XARXA SANITÀRIA I SOCIAL DE SANTA TECLA3; XARXA SANITÀRIA I SOCIAL DE SANTA TECLA4; XARXA SANITÀRIA I SOCIAL DE SANTA TECLA5; XARXA SANITÀRIA I SOCIAL DE SANTA TECLA6.

 

ID: 97 TÍTULO: LISTADO DE VERIFICACIÓN DE LA SALA DE URGENCIAS: ¡ASÍ NO SE OLVIDA NADA! ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS Principal: establecer modificaciones en el listado de verificación de la sala de urgencias. Secundario: implementar el uso del listado de verificación en cada revisión de la sala de urgencias. MATERIAL Y MÉTODOS -Diseño: Experiencia -Recursos: Humanos (2 enfermeras responsables de la sala de urgencias, 4 enfermeras colaboradoras y 1 auxiliar de enfermería colaboradora). Materiales (ordenador, folios). En nuestro Centro de Salud (C.S) se llevo a cabo un proyecto en la sala de urgencias, para la mejora en la actuación y la seguridad del paciente. Tras su implementación, las enfermeras líderes del proyecto detectaron la necesidad de actualizar el listado de verificación (o checklist) para ampliarlo respecto al material, medicación y aparataje. Un listado nuevo, más completo, con más ítems, sistemático y más sencillo de completar. Se realizaron 3 reuniones de 30 minutos semanales entre las dos responsables de la sala en el del C.S, y se extrajo el borrador del listado de verificación. El documento final se mostró a la responsable de enfermería y directora del centro, que dieron su aprobación. La herramienta fue presentada al equipo en una sesión de 45 min, un mes después. RESULTADOS: El porcentaje de asistencia a la sesión fue del 80% de los profesionales. Tras la presentación en el C.S se entregó una encuesta de satisfacción (formada por 6 preguntas) para valorar la herramienta. El 100% de los profesionales estaban totalmente de acuerdo con el diseño, sistematización e implementación de la misma, así como la seguridad que les aportaba ante una emergencia. DISCUSIÓN: El establecimiento del listado de verificación y su correcto uso, permite incrementar la satisfacción de los profesionales y simultáneamente su seguridad en la atención ante una emergencia en la sala de urgencias. Esta herramienta se utiliza de forma sistemática en cada revisión semanal desde su implantación, evitando olvidos por parte de los profesionales. La implementación de la herramienta, los conocimientos y la seguridad adquirida por los profesionales da lugar a una atención adecuada en una emergencia. AUTORES COMUNICACIÓN: LÓPEZ KÖLLMER, LAURA1; PANIZO BAYO, ANITA2; CASTILLA ÁLVAREZ, MARÍA DEL CARMEN3; PÉREZ BARRIOS, RAQUEL4; ALMENA MARTÍN, MARÍA DEL ROSARIO5; HERNÁNDEZ ISIDRO, SOCORRO6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD MIGUEL DE CERVANTES1; CENTRO DE SALUD BARAJAS2; CENTRO DE SALUD LAS FRONTERAS3; CENTRO DE SALUD LAS FRONTERAS4; CENTRO DE SALUD PUERTA MADRID5; CENTRO DE SALUD PUERTA MADRID6.

 

ID: 99 TÍTULO: DESARROLLO DE UN SISTEMA DE PRIORIZACIÓN DEL TRANSPORTE SANITARIO URGENTE SEGÚN LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: La atención al paciente crítico en Atención Primaria genera numerosos conflictos y dilemas al profesional.Una decisión ineficiente puede generar no sólo un aumento en el consumo de recursos, sino situaciones de inequidad en la población. Desarrollar herramientas que nos ayuden en la toma de decisiones es crucial para minimizar el impacto de las valoraciones subjetivas en momentos de gran carga emocional.La UGC de Trevías diseño un sistema de priorización de los recursos de transporte sanitario urgente basado en la situación clínica del paciente. Objetivo principal:Evaluar el sistema de priorización del transporte sanitario urgente en Trevías. Material y métodos:Diseño:Estudio descriptivo transversal.Ámbito de estudio:UGC de Trevías.Sujetos a estudio:Todos los pacientes registrados en el protocolo durante el primer año de funcionamiento del sistema.Criterios de exclusión:Pacientes inestables hemodinámicamente.Tamaño de la muestra:N= 28.Análisis estadístico:Programa estadístico SPSS 15.0 Variables cuantitativas: media y DE Variables cualitativas : distribución porcentual de frecuencias.Asociación entre variables: bivariante cruzando el transporte utilizado con la situación clínica (Chi cuadrado de Pearson) Nivel de significación estadística: 5% Se exponen IC 95% para resultados más relevantes. Resultados:Evolución del paciente en el transporte:se compara la valoración del paciente en el centro de salud y a su llegada al hospital, en cuanto al manejo de la vía venosa tomando como variable la tensión arterial> 90 no hay diferencias entre la valoración en el centro de salud 96,7% (82,78-99,9) y en el hospital 96,4% (81,65-99,9). En el manejo de la vía aérea se produce un incremento de pacientes en los que disminuye su saturación de oxígeno, Sat< 90 en el centro de salud 13,3%(3,75-30,72) y en el hospital 17,9% (6,06-36,9). En cuanto al nivel de conciencia, tomando el glasgow 15 en el centro de salud 86,7%(69,3-96,2) y 83,3% (65,3-94,4) en el hospital.Tipo de transporte utilizado: 80%(61,4-92,3) se utilizó el transporte convencional, 16,7% soporte vital básico y sólo un 3,3 % helicóptero.La movilización del transporte se relaciona de forma estadísticamente significativa (p< 0,001) con la valoración de la estabilidad hemodinámica en el centro de salud. Discusión:Observamos que la evolución del paciente en el transporte parece adecuada en lo que se refiere al manejo de la vía venosa.El manejo de la vía aérea no parece tan adecuado, ya que se produce un incremento de pacientes en los que disminuye su saturación de oxígeno.La movilización del transporte parece que puede ser adecuada.En cuanto al transporte utilizado se minimiza el uso del helicóptero.Por ello como conclusión, debemos mejorar el manejo de la vía aérea en los pacientes Limitación metodológica: escaso registro del protocolo (menor tamaño de la muestra y por otro lado los sanitarios que registran son los más implicados). Tendremos que seguir evaluando el sistema y ampliando la muestra AUTORES COMUNICACIÓN: PELAEZ ALVAREZ, VERÓNICA1; PILLADO BASANTA, IVAN2; GOYANES RIESGO, SONIA3. CENTRO DE TRABAJO: UGC TREVÍAS1; CS NAVIA2; UGC TREVIAS3.

 

ID: 100 TÍTULO: IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO DE SEGURIDAD ANTE UN POSIBLE CASO DE ÉBOLA EN UN CENTRO DE SALUD ÁREA TEMÁTICA: Prevención de la Infección Relacionada con la Atención Sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO Garantizar el uso adecuado de los Equipos de Protección Individual (EPI) ante un posible caso de Enfermedad por virus Ébola (EVE) en nuestro Centro de Salud (C.S) MATERIAL Y MÉTODOS: Tras los acontecimientos vividos durante el año 2014 a nivel mundial y en España, el Ministerio de Sanidad publica un protocolo de vigilancia de fiebres hemorrágicas víricas. En España, el riesgo de aparición de la EVE está asociado a la importación de la enfermedad por viajeros internacionales. Dada la gravedad del EVE, son especialmente importantes las medidas de protección de los trabajadores. La aplicación correcta de estas medidas y el uso de los EPI de este protocolo, requieren un proceso previo de entrenamiento y el establecimiento de los procedimientos de supervisión permanente de todas las actividades que se realicen en torno a los casos, con el fin de minimizar los riesgos para el personal sanitario/ no sanitario. En la Comunidad de Madrid se trataron varios casos, por ello se decidió en nuestro C.S que debíamos de realizar una estrategia que permitiera a todos los profesionales conocer la enfermedad y las medidas de seguridad. Dos profesionales acudieron a un curso del Servicio Madrileño de Salud para conocer que es el Ébola, su situación, como se transmite y las medidas de seguridad que se deben de poner en marcha ante la sospecha de un caso en nuestro C.S. Este curso fue revertido en una sesión de equipo a todos los profesionales del C.S (sanitarios y no sanitarios) con una duración de 1h y 30 min. Tras esta sesión se decidió que dada la importancia y la complejidad que requería el uso de los EPI era necesaria una enseñanza individual, con más tiempo y en la que los profesionales sanitarios pudieran colocarse y retirarse los trajes, sintiendo realmente la experiencia con ellos. Semanalmente se instruye a dos grupos (hasta rotar todo el equipo), las dos profesionales líderes realizan un taller teórico del protocolo, la puesta y retirada del EPI (20 min) y realizan distintas preguntas a los asistentes. A continuación, se pone en marcha el manejo de los EPI con un taller práctico (1h). Se crean dos grupos (4 personas por grupo) y cada líder se ocupara de un grupo. Mientras que una persona se pone el traje otra la ayuda, y las otras dos observaran, evitando que pueda producirse un error tanto en la colocación como en la retirada del mismo. RESULTADOS: A la sesión de equipo general acuden el 80% de profesionales y a las sesiones individualizadas acuden el 90%. Se realiza una encuesta de satisfacción a todos los profesionales que acuden a las sesiones individualizadas y se obtiene que están satisfechos con la práctica de los EPI y les aporta mayor seguridad al 100% de los encuestados, entre otros ítems. DISCUSIÓN: Los asistentes muestran gran satisfacción con los conocimientos adquiridos. El entrenamiento para el correcto manejo de los EPI les aporta mayor seguridad en el trabajo diario ante la sospecha de un caso nuevo de EVE. AUTORES COMUNICACIÓN: LÓPEZ KÖLLMER, LAURA1; CASTILLA ÁLVAREZ, MARÍA DEL CARMEN2; MOLINA BÁRCENA, VERÓNICA3; TORIL MOLINA, VERÓNICA4. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD MIGUEL DE CERVANTES1; CENTRO DE SALUD LAS FRONTERAS2; CENTRO DE SALUD LAS FRONTERAS3; HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN4.

 

ID: 101 TÍTULO: RECOMENDACIÓN DE SEGURIDAD GENERALIZABLE PARA EL TRATAMIENTO DE LA URETRITIS EN ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: La uretritis es un síndrome que se clasifica en uretritis gonocócica (UG) y uretritis no gonocócica (UNG). Hasta un 40-50% de los casos tienen una etiología mixta, chlamydia-gonococo, por lo que, en general, se recomienda que el tratamiento empírico cubra ambos patógenos. Es la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el varón. Los objetivos del tratamiento son el alivio y curación de los síntomas agudos y prevención de la transmisión de la enfermedad. Si no se dispone de las herramientas diagnósticas, el tratamiento debe iniciarse en el momento y después derivar para seguimiento indivual y de contactos.El tratamiento empírico de elección se realiza con 250 mg ceftriaxona Intramuscular (IM) + 1g azitromicina Vía Oral (VO). Es especialmente importante la administración en el momento, asegurando la interrupción de la cadena de trasmisión. Durante 2015 se han recibido en la Unidad de Gestión de Riesgos varias notificaciones de errores de medicación (EM) relacionados con el tratamiento de la uretritis. Estos errores estaban relacionados con la omisión del tratamiento por no disponibilidad de la medicación o infradosificación de azitromicina por administración de un comprimido de 500 mg. Los Centros de Salud disponen de ceftriaxona IM y azitromicina VO para el tratamiento específico de la uretritis, no existiendo stock de estos antibióticos para otros posible usos. ANÁLISIS: Algunos de los factores que han podido influir en los EM son: Falta de accesibilidad al tratamiento (250 mg ceftriaxona IM + 1g azitromicina VO) en el propio centro de salud. Falta de actualización farmacoterapéutica del tratamiento de la uretritis. PROPUESTAS DE MEJORA: Elaboración de una recomendación de seguridad generalizable (RSG) relativa al tratamiento de la uretritis que contemple las siguientes acciones de mejora: Elaboración a modo de barrera del kit de uretritis (250 mg ceftriaxona IM + 1g azitromicina VO). Incidir en la actualización en el tratamiento de la uretritis. Se adjuntará una hoja por escrito al Kit con la información del tratamiento antibiótico y dosificación adecuados. Insistir en el tratamiento empírico inmediato una vez se realice el diagnóstico y la valoración de contactos Para implantar las siguientes medidas se realizará el siguiente despliegue: Los responsables de botiquín y de farmacia de cada centro de salud establecerán el circuito para la elaboración de los kits (control de stock y caducidad). Además informarán de la existencia de los kit de uretritis y difundirán material visual con la indicación, composición y forma de administración del kit. RESULTADOS: Tras la reciente implantación de dicha RSG esperamos evitar los EM relacionados con el tratamiento de la uretritis al incidir en la formación sobre el tratamiento de elección, además de facilitar el acceso al tratamiento mediante los kit. AUTORES COMUNICACIÓN: DÍEZ ALCÁNTARA, ANA1; BARBERÁ MARTÍN, AURORA2; CARLOS BARREDA, VELAZQUEZ3; ALONSO SAFONT, TAMARA4; PÉREZ HERNÁNDEZ, ANA ISABEL5; LUACES GAYAN, Mª PILAR ARANZAZU6. CENTRO DE TRABAJO: DEPARTAMENTO FARMACIA DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE1; UNIDAD DE APOYO TÉCNICO2; DEPARTAMENTO FARMACIA DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE3; UNIDAD DE APOYO TÉCNICO4; CENTRO DE SALUD TORRELODONES5; CENTRO DE SALUD TORRELODONES6.

 

ID: 103 TÍTULO: PERCEPCION DEL PROFESIONAL SOBRE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS: -Valorar las líneas rojas en Seguridad del Paciente (SP) que perciben como propias los profesionales de nuestra UGC. -Establecer los puntos críticos de la UGC en SP. -Implementar oportunidades estratégicas en los déficits detectados. -Reforzar las actitudes correctas MATERIAL: Ficha/cuestionario con nueve apartados basados en la Versión Española Modificada del Medical Office Survey on Patien Safety Culture (MOSPS-AHRQ). POBLACIÓN: -Componentes del Equipo de Salud de la UGC. CUMPLIMENTACION ANONIMA. MÉTODO: El Equipo de Salud debía responder según la frecuencia que consideraban esperada/observable en el día a día sobre: -ACCESO A LA ATENCIÓN SANITARIA PARA UN PROBLEMA AGUDO EN MENOS DE 48 HORAS. -IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE. -HISTORIA DISPONIBLE CUANDO SE PRECISÓ. -ARCHIVO DE INFORMACIÓN CLÍNICA EN HISTORIA ADECUADA. -FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPAMIENTO MÉDICO. -CORRECCIÓN/ACLARACIÓN DE PRESCRIPCIONES POR LAS FARMACIAS. -COMPROBACIÓN DE LA LISTA DE MEDICACIÓN EN LA CONSULTA. -RESULTADOS DISPONIBLES CUANDO SE PRECISARON. -RESULTADOS CRÍTICOS SUPERVISADOS EN EL DÍA. RESULTADOS: 57 FICHAS ENTREGADAS // 39 CUMPLIMENTADAS // 351 RESPUESTAS // 19.7 NS/NC // EA CUALQUIER DIA 3.61 PROBABILIDAD= P< 0.0109 PERPECIÓN PROFESIONAL DE EVENTOS AÑO. FORMULADA COMO: ¿Cuántas veces estimas que puede suceder en un año alguno de los siguientes efectos adversos? cita>48h--------------------------------------------->12,69 Historia de otro paciente-------------------------> 10,18 Historia no disponible-----------------------------> 5,28 Información en H de otro paciente-------------> 10,33 Funcionamiento inadecuado de medios-------> 5.54 Aclaraciones Farmacia---------------------------->7,95 Supervisión de Medicación------------------------>2,31 Laboratorio no disponible--------------------------> 4,48 Resultado crítico >24h------------------------------>1,79 DISCUSIÓN: La percepción de los encuestados es que los Eventos Adversos (EA) de Seguridad del Paciente (SP) son eventos poco frecuentes. Ello no parece concordar con las estadísticas de SP de estudios multicéntricos donde detectan posibles EA con mayor frecuencia. Nuestra UGC presenta datos similares a los de otras UGC del entorno en su cuadro de mandos de gestión, por tanto, lo apuntado por los profesionales no va a corresponder con la realidad enfrentada a estadísticas globales. CONCLUSIONES: Corremos el peligro de convivir con los EA de SP de manera cotidiana y cotidianizarlos. Los resultados apuntan a la necesidad de visualizar las oportunidades diarias de mejorar en SP. La formación e información permitirán conseguir que la Seguridad del Paciente sea un COMPROMISO INDIVIDUAL, COLECTIVO Y CONSCIENTE del Equipo Sanitario. Lo que no se conoce, no se percibe y no permite actuaciones de mejora. La UGC realiza esfuerzos en este sentido cuyos resultados posteriores permitirán nuevas conductas de prevención de forma vigilante y alerta. AUTORES COMUNICACIÓN: MORENO PEREZ, AGUSTIN1; GARCIA LEON, CARLOS2; TORO CALVENTE, DOLORES3; ALVAREZ GARCIA, ROSA MARIA4; ALVARADO MORALES, MANUEL JESUS5; FRANCO MORENO, JOSE ANTONIO6. CENTRO DE TRABAJO: UGC VILLAMARTIN1; CS PUERTO SERRANO2; CS PUERTO SERRANO3; CS PUERTO SERRANO4; UGC VILLAMARTIN5; UGC VILLAMARTIN6.

 

ID: 104 TÍTULO: PAPEL DE LA CERTIFICACION DE LA UNIDAD EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. SINERGIAS. ÁREA TEMÁTICA: Otros PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: La Certificación de Centro implica un itinerario de mejora cuyo desarrollo genera múltiples actividadesen seguridad del paciente, procedimientos y documentación en las diferentes fases de que consta. La estretagia de Seguridad está absolutamente imbricada en la génesis de la acreditación en Calidad de una unidad clínica. Con la perspectiva que implica el recorrido realizado, la pregunta que nos planteamos es determinar qué fase de nuestro proyecto es la que ha consumido más esfuerzos, cambios y/o recursos. Material y método: Para la actividad desplegada a lo largo de los 1649 días de recorrido de nuestro Proyecto, mediante la herramienta estadística de la aplicación Mejora C, se realizaron puntos de corte comparativo para los siguientes indicadores: Evidencias positivas, areas de mejora, documentación adjunta, mensajes, accesos a la aplicación. Tambien se realizó correlación entre dichos indicadores y estándares trabajados para cada fase o etapa. La hipótesis inicial debería apuntar que la carga más 'dura' de documentos y actividades para completar el proyecto correspondería a la autoevaluación y evaluación inicial donde cada paso es nuevo. Y por tanto que la consolidación/seguimiento implicaría sólo apuntalar detalles. Resultados: EVALUACION ESTANDARES EVIDENCIAS DOCUMENTOS ACCESOS DIAS 74 200 317 308 352 SEGUIMIENTO ESTANDARES EVIDENCIAS DOCUMENTOS ACCESOS DIAS 16 87 355 302 354 En este resumen observamos como el % de evidencias, documentos calculado para estandares y/o días de actividad es mayor en la segunda fase, teniendo sobre el papel menos carga de trabajo (menos estandares a revisar). A continuación se comparó la generación de documentos y procedimientos para cortes bi-anuales: Primer bienio: 368 docs, Segundo Bienio: 494 docs y observamos casi un 26% de actividad adicional en la fase de seguimiento ¿más tranquila? Discusión: El propio itinerario del Proyecto despierta en el equipo local responsable y en los profesionales de la unidad nuevas capacidades para observar y detectar tanto evidencias positivas como áreas de mejora. Igualmente cada proceso o procedimiento nuevo que se implementa va acompañado de documentación. Las entradas en la aplicación Mejora C también son más frecuentes en la fase de seguimiento. La hipótesis inicial de que la carga más 'dura' de documentación es en la primera evaluación no se confirma al visualizar los indicadores. Parece que el equipo se vuelve más ambicioso conforme avanza su Proyecto. Detecta más y mejor y propone mas herramientas y procedimientos documentales a disposición de los profesionales para alcanzar los objetivos asistenciales y en seguridad del paciente propuestos en la unidad según la estrategia de calidad que se implementa. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA LEON, CARLOS1; MORENO PEREZ, AGUSTIN2; ESCOLAR, INMACULADA3; CARLES, MARIA LUISA4; OLMO, RAFAEL5; SANCHEZ BASALLOTE, JOSE ENRIQUE6. CENTRO DE TRABAJO: UGC VILLAMARTIN Y UGC UBRIQUE1; CS PUERTO SERRANO2; UGC VILLAMARTIN3; UGC VILLAMARTIN4; UGC VILLAMARTIN5; UGC VILLAMARTIN6.

 

ID: 105 TÍTULO: CASCADA DE ACONTECIMIENTOS EVITABLES ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Cuidados PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Mujer de 87 años, con diagnóstico de demencia, valorada en domicilio por aumento de inquietud psicomotriz y mal descanso nocturno, asociados a mayor rigidez y vagabundeo. No fiebre, no otra sintomatología acompañante. Había sido dada de alta del hospital hacía una semana, ingresó para estudio-tratamiento-ajuste de psicofármacos, en el contexto de empeoramiento de trastorno conductual previo, con hallazgo de infección del tracto urinario, retención aguda de orina secundaria y gran sobrecarga familiar. Antecedentes personales: Enfermedad de Alzheimer estadio moderado. Prolapso uterino (portadora de pesario). Fractura de Colles derecha. Tratamiento al alta: paracetamol 1gr (1-1-1), levomepromazina gotas (6-10-6-8; pudiendo aumentar de 3 en 3 gotas en el caso de mal control), pregabalina 75mg (1-1-1), midazolam 7.5mg (0-0-1), zolpidem 10mg (0-0-1). Situación basal funcional: camina por casa sola con supervisión, dependiente para ABVD, doble continente. Situación basal mental: Responde con monosílabos, trastornos conductuales severos con predominio de deambulación incesante. Situación basal social: vive con hija que es la cuidadora principal. ANÁLISIS Y RESULTADOS: Como se indicó al alta, ante la presencia de mayor inquietud psicomotriz, la familia aumentó el número de gotas de levomepromazina. Tras nuestra visita a domicilio se diagnosticó de nuevo episodio de retención aguda de orina, resuelto mediante sondaje vesical con la consecuente disminución de la agitación psicomotriz; sin embargo, tras la resolución de la probable organicidad causal y el desconocimiento de la familia en el manejo de neurolépticos (“libertad” en cuanto al incremento de la pauta de levomepromazina no supervisada) la paciente presentó disminución del nivel de conciencia con aparición de febrícula, tos y ruidos de secreciones respiratorias con mal manejo de las mismas, precisando de nuevo ingreso hospitalario (neumonía por aspiración). PROPUESTAS DE MEJORA: En las personas de edad avanzada es frecuente que el personal médico confunda una reacción adversa medicamentosa con la aparición de una nueva entidad clínica, lo que conlleva a que se realice una prescripción en cascada, no solucionando la causa que dio lugar a los síntomas y conduciendo a un empeoramiento progresivo con mayores efectos secundarios derivados de la nueva prescripción de otros fármacos. La familia debería haber sido informada sobre la posibilidad de que cada síntoma nuevo pudiera ser causado por una reacción adversa (efecto anticolinérgico de psicofármacos indicados, inmovilismo secundario a depresión del sistema nervioso central, etc.), y cómo realizar el incremento de la pauta de neuroléptico de rescate, la respuesta esperable, y cuándo considerar la respuesta refractaria siendo necesario descartar de nuevo organicidad como causa del empeoramiento conductual. En conclusión, se hace necesaria la educación familiar en cuidados de pacientes con demencia avanzada. AUTORES COMUNICACIÓN: TAPIA CÉSPEDES, ALBA1; TEJERO CATALÁ, C2; TORRES TRONCHONI, I3; POUS BENITO, G4; MORAL CARRETÓN, M5; CRISTOFORI, G6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD INTEGRADO CARLET (HOSPITAL DE LA RIBERA)1; CENTRO DE SALUD INTEGRADO CARLET (HOSPITAL DE LA RIBERA)2; CENTRO DE SALUD INTEGRADO CARLET (HOSPITAL DE LA RIBERA)3; CENTRO DE SALUD INTEGRADO CARLET (HOSPITAL DE LA RIBERA)4; HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA (SAN JOSE Y SANTA ADELA)5; HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA (SAN JOSE Y SANTA ADELA)6.

 

ID: 106 TÍTULO: BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL DOMICILIARIA TRAS UN INGRESO PROLONGADO ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas, Prevención de úlceras por presión, Alertas en pediatría) PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Varón de 83 años ingresado durante 15 días por rachas de taquicardia ventricular monomorfa. Tras el alta, presenta importante deterioro funcional, siendo incapaz de acudir a consulta de AP. Previamente independiente para transferencias y deambulaba con andador por domicilio (en la calle ayudado por una persona). Actualmente dependiente para transferencias e incapaz de deambular por debilidad de MMII, atrofia muscular cuadricipital y flexo de rodillas en bipedestación. Convivencia: mujer (deterioro cognitivo) e hija menor (retraso mental). ANTECEDENTES: No reacciones adversas a medicamentos. Hipertensión arterial. Exfumador. Miocardiopatía dilatada, DAI monocameral por taquicardia ventricular monomorfa. Fibrilación auricular. Infección VHC. Úlcera gástrica. Carcinoma epidermoide preauricular con infiltración parotídea. Malnutrición. Tratamiento:Espironolactona25mg(1-0-0), furosemida40mg(1-0-0),pantoprazol40mg(1-0-0),escitalopram10(0-1/2-0),apixaban2.5mg(1-0-1),metoprolol100(1/2-0-1/2),silodosina8mg (1-0-0),trangorex200mg (0-0-1). ANÁLISIS/EVOLUCIÓN: El deterior funcional severo (secundario a inmovilismo prolongado por ingreso hospitalario) perpetuado por la situación de fragilidad social: cuidadora principal con deterioro cognitivo (no comprende los cambios sugeridos adecuados a la nueva situación de su marido), e hija no capacitada para los cuidados adecuados; soporte social insuficiente: permaneciendo el paciente inmovilizado, con alto riesgo de catabolismo proteico, UPP,…En base a estos problemas, se explican pautas alimentarias (dieta hiperproteica) y se explican ejercicios de potenciación muscular de extremidades. El paciente ya realizaba gimnasia con pedalier ejercitador. Mejoras conseguidas tras intervención domiciliaria: potenciación muscular extremidades; aumento autonomía del paciente, siendo capaz de realizar transferencias, conseguir bipedestación por sí mismo e incluso deambular distancias cortas; disminución riesgo de caídas; mejoría anímica; disminución sobrecarga cuidador principal; prevención de UPP; prevención de complicaciones trombóticas. CONCLUSIONES/PROPUESTAS MEJORA: El paciente no es sólo patología clínica. Los ingresos, principalmente en ancianos, provocan un deterioro funcional que pocas veces tenemos en cuenta. Es necesario tras la recuperación clínica, conseguir que el paciente vuelva a su estado funcional basal; para ello sería recomendable: prescribir ejercicios de rehabilitación domiciliaria adecuados al problema del paciente y a las posibilidades de recuperación según su patología de base; asegurarse de que se presente un adecuado soporte socio-familiar que permita y motive la realización de los mismos; revisar que paciente y familia han entendido los ejercicios planteados y su objetivo; vigilar comorbilidades, estado nutricional y resto de síndromes geriátricos; se plantea a nuestro CS la posibilidad de realizar una hoja de paciente experto en recuperación funcional domiciliaria. AUTORES COMUNICACIÓN: TAPIA CÉSPEDES, ALBA1; TEJERO CATALÁ, CARMEN2; POUS BENITO, GEMA3; TORRES TRONCHONI, ISABEL4; MORAL CARRETÓN, MARIA5; CRISTOFORI, GIOVANNA6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD INTEGRADO CARLET (HOSPITAL DE LA RIBERA)1; CENTRO DE SALUD INTEGRADO CARLET (HOSPITAL DE LA RIBERA)2; CENTRO DE SALUD INTEGRADO CARLET (HOSPITAL DE LA RIBERA)3; CENTRO DE SALUD INTEGRADO CARLET (HOSPITAL DE LA RIBERA)4; HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA (SAN JOSE Y SANTA ADELA)5; HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA (SAN JOSE Y SANTA ADELA)6.

 

ID: 107 TÍTULO: EXTRACCIÓN SANGUINEA SEGURA CON EL MÓDULO MODULO DE PRUEBAS ANALITICAS EN LAS UNIDADES DE GESTIÓN CLINICA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS: Objetivo general: Identificación del usuario inequívoca. Objetivos específicos: Mejorar la Seguridad asistencial. Evita los errores de perdidas de muestras de las unidades de gestión clínicas y del laboratorio. MATERIAL Y METODOS: El servicio de Laboratorio junto con los servicios informáticos han implantado en las Unidades de Gestión Clínica el Modulo de pruebas analíticas (MPA), dotando a cada ordenador de modulo de extracciones, de un lector de código de barras. Además de un módulo de Analíticas en la historia de salud digital, desde donde se realizan las peticiones y se genera con un código de barras especifico de ese paciente y esa petición. El MPA : - Indica todo el proceso de la solicitud desde que se introducen los datos del paciente y las pruebas analíticas que se han solicitado. - Permite realizar la solicitud de pruebas analíticas desde la propia Historia de Salud Digital del paciente - En cualquier momento el estado de la petición y consultar el histórico completo de pruebas analíticas del paciente Posteriormente se procedió a una formación en cascada de todos los profesionales Médicos/Médicas de Familia, Enfermería de familia, Auxiliares de Enfermería, Auxiliares administrativos/administrativas que utilizan el MPA. Si la analítica no pasa por el lector de código de barras, no se carga la información de esa analítica Si hay un fallo en el sistema se realiza manualmente en el ordenador del módulo de analítica, y si esto tampoco es posible se envía una copia al laboratorio y se cargan las analíticas desde la UGC de Laboratorio. CONCLUSIONES: Se ha conseguido la seguridad asistencial en las extracciones con una identificación inequívoca del paciente. Un proceso seguro de etiquetado de muestras, así como una disminución considerable de errores de extracción y perdidas de muestras enviadas al laboratorio. AUTORES COMUNICACIÓN: RECIO CAMPOS, Mª CARMEN; FAJARDO ARENAS, ANTONIO JOAQUIN; MARTAGÓN MORENO, ROCÍO; BARRERA MONTERO, AMPARO; MORENO ASENCIO, JOSE ANTONIO; SERRANO FERNANDEZ, PEDRO. CENTRO DE TRABAJO: ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA.

 

ID: 111 TÍTULO: IMPACTO QUE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LAS SEGUNDAS VÍCTIMAS, VALORADO POR DIRECTIVOS Y COORDINADORES DE CALIDAD. ÁREA TEMÁTICA: Otros PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Los Eventos Adversos dañan a los pacientes (primeras víctimas), pero también a los profesionales sanitarios (segundas víctimas) y a la Institución Sanitaria (tercera víctima). Objetivos: Analizar implantación y utilidad de los planes de intervención en hospitales y atención primaria para responder ante eventos adversos graves, considerando el soporte a segundas y terceras víctimas. Describir cultura de seguridad en Hospitales y Atención Primaria. Conocer si las segundas víctimas reciben apoyo por pares o especializado, tienen cobertura del seguro de responsabilidad civil y reciben asesoramiento legal de la institución sanitaria donde trabajan. Analizar si hay comunicación franca tras un EA con el paciente y su familia. Conocer si hay un plan de comunicación e imagen institucional tras un EA. Material y Métodos: Población: Directores y Coordinadores de Calidad de Hospitales y áreas de salud de Atención Primaria de 8 servicios regionales de salud españoles. Se construyó una encuesta seleccionando intervenciones de instituciones sanitarias internacionales para dar respuesta a EA. Constaba de 45 intervenciones agrupadas en 5 áreas: 1: Cultura de Seguridad en la Institución, 2: Plan de crisis en caso de un EA grave, 3: Comunicación y transparencia con el paciente y su familia, 4: Atención a Segundas Víctimas (profesionales) y 5: Comunicación e Imagen Institucional. Para cada área se valoraba utilidad e implantación. Se pasó entre febrero y mayo de 2014. Se calculó un índice sintético global por cada área de la encuesta y se analizaron las diferencias en la implantación y utilidad percibidas de las intervenciones entre estos tipos de profesionales y entre los niveles de atención. Resultados: Respondieron 406 profesionales, 197 Directores y 209 Coordinadores de Calidad. Las diferencias entre los índices sintéticos de las 5 áreas en la comparación entre niveles asistenciales, son estadísticamente significativas para la implantación, siendo esta mayor en hospitales. Los índices sintéticos para la utilidad de las intervenciones son similares con alta valoración en ambos niveles salvo para el área 2 (plan de crisis) que es algo más valorada en hospital. Discusión: La mayoría de intervenciones se consideran útiles por directivos y coordinadores de seguridad, pero de muy baja implantación. Al menos 1 de cada 3 profesionales sanitarios se ve involucrado en algún EA. Directivos y responsables de seguridad debieran ser conscientes de esto y promover apoyo y ayuda profesional. En atención primaria la implantación de intervenciones de soporte a las segundas víctimas es menor, y están más desprotegidas que en los hospitales. La mayoría de Instituciones Sanitarias Españolas no tienen programa de atención a segundas víctimas ni un plan para proteger a la institución como tercera víctima, pero lo considerarían útil tanto en Atención Primaria como en Hospital. Desarrollar recomendaciones y guías de intervención es una línea de trabajo para el futuro inmediato. AUTORES COMUNICACIÓN: MARCOS CALVO, MARÍA PILAR1; ASTIER PEÑA, PILAR2; AIBAR REMÓN, CARLOS3; MIRA SOLVES, JOSÉ JOAQUÍN4; CARRILLO MURCIA, IRENE5. CENTRO DE TRABAJO: CS TORRERO LA PAZ1; DEPARTAMENTO DE SALUD ARAGÓN2; HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO3; UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ4; UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ5.

 

ID: 112 TÍTULO: DUPLICIDAD TERAPEUTICA DE FARMACOS POR USO DE MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Entre el 14/4/2014 y el 5/4/2016 se comunicaron a la unidad funcional de gestión de riesgos (UFRS) 73 errores de medicación (EM) por “duplicidad de principios activos o utilización de fármacos innecesarios”. Esta cifra supuso el 8,77% del total de notificaciones para el mismo periodo y el tercer motivo en frecuencia. Entre estos EM se registraron 3 casos de error por duplicidad de medicamentos prescritos por el médico de familia y un fármaco OTC o incluso de dos fármacos OTC, que el propio paciente adquiere o le recomienda una persona de su ámbito cercano, en cualquier caso sin supervisión médica. Aunque el Nº de notificaciones por duplicidad terapéutica incluyendo algún OTC fue bajo, asumiendo una infranotificación de EM y especialmente teniendo en cuenta el impacto clínico que este tipo de erro puede tener en la salud de los pacientes, consideramos importante realizar una intervención en relación a los fármacos OTC. OBJETIVO: Dada la frecuencia con que se detectan este tipo de comportamientos en las consultas de Atención Primaria (AP) se procedió a realizar un análisis del problema y emitir una recomendación generalizable para los usuarios. METODOLOGIA: Se realizó un análisis de causas usando el diagrama de “espina de pescado” (Ishikawa) para detectar diferentes factores que intervinieron en el problema. RESULTADOS: Los factores asociados más relevantes fueron: Ligados a la comunicación: no se pregunta al paciente sobre todos los medicamentos que toma y los que compra de forma libre. Ligados a la dispensación sin comprobaciones, a la falta de comprensión por parte del paciente y a las falsas creencias de inocuidad de algunos medicamentos. EVALUACIÓN Durante 2015 se elaboró una recomendación generalizable y se difundió a todos los centros de salud (CS) del área. La UFRS elaboró una hoja informativa a disposición de los CS con el fin de que se entregara en las consultas y además estuviera visible en diferentes lugares de los CS. Así mismo, con el fin de continuar las intervenciones de mejora se propuso facilitar la misma documentación en las oficinas de farmacia. CONCLUSIONES: Consideramos que es necesario trabajar con propuestas multifactoriales que tengan en cuenta los diferentes ámbitos en los que el paciente se desenvuelve: - Oficinas de farmacia, formación a todos os agentes que dispensan medicamento. - Fomento de proyectos de atención farmacéutica. - Organizaciones de usuarios y familiares. - Fomento de actividades de Educación para la salud en los CS. - Mejora de las intervenciones en pacientes polimedicados. - Inclusión medicamentos OTC en las bases de datos y/o en la historia clínica del paciente. AUTORES COMUNICACIÓN: BARREDA VELAZQUEZ, CARLOS1; RUIZ MARTIN, SAGRARIO2; VILLANUEVA GUERRA, ADELA3; RUEDA FONTECILLA, ANA ISABEL4; BARRIO YESA, Mª ROSARIO5; LOPEZ CASTAÑON, LORENA6. CENTRO DE TRABAJO: DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE - SERMAS. MADRID1; DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE - SERMAS. MADRID2; DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE - SERMAS. MADRID3; CS SIERRA DE GUADARRAMA - DANO - SERMAS4; CS LAS ROZAS-ABAJON - DANO - SERMAS5; CS COLLADO VILLALBA PUEBLO - DANO - SERMAS6.