LUCRARE DE DIPLOMA

Ingrijirea pacientului cu ulcer

gastro-duodenalPlanul lucrarii

Istoricul bolii

Capitolul 1. Notiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si duodenului

1.1 Anatomia stomacului si duodenului

1.2 Fiziologia stomacului si duodenului

Capitolul 2. Patologie - Ulcerul gastro-duodenal

Capitolul 3. Rolul AM in ingrijirea pacientilor cu ulcer gastro-

duodenal

3.1 Rolul AM in profilaxia ulcerului gastro-duodenal

3.2 Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire

3.3 Rolul AM in stabilirea diagnosticului

3.4 Rolul AM si interventii in semiologia bolii

3.5 Rolul AM in aplicarea tratamentului

B i b l i o g r a f i e

Motto

" Ce vrednic de dispret ar fi omul daca nu s-ar putea ridica deasupra a tot ceea ce este omenesc. Oare savarsim noi

ceva maret atat timp cat luptam cu propriile noastre sentimente? Chiar daca izbutim sa ne situam deasupra lor, noi nu am

invins decat niste slabiciuni. Trebuie sa ne ridicam in slavi pentru ca nu suntem la fel cu cei mai rai dintre oameni? Nu vad

de ce s-ar mandri cineva in spital pentru ca este ceva mai zdravan decat ceilalti bolnavi"

Immanuel Kant

" Viata nu valoreaza nimic, dar nimic nu valoreaza cat viata !!! "

Ambrose Bierce

Istoricul bolii

Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala majora. Ele provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la suta dinoameni in anumite perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii severe, ca, de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar in zilele noastre, cauza unei morti premature.

Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub control secretia gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui variante.

Interventiile chirurgicale nu erau totdeauna reusite, pacientul ramanand adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod obisnuit.

Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua clasa de medicamente (antagonisti ai receptorilor H2 ai histaminei), care au

schimbat viata suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de comprimate, aceste medicamente au putut controla secretia gastrica acida, determinand disparitia rapida a

simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau daca pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte.

Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand incep sa simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un

pahar cu lapte. Nu isi dau seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte grava.

Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si anume, Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori

S-a descoperit ca acest microb este un co-factor de prima importanta in dezvoltarea ulcerului. Tratamentul cu o asociatie adecvata de antibiotice poate distruge

microbul mentionat, sterilizand astfel mucoasa gastrica si determinand cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au aflat mai multe amanunte despre rolul

acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de ulcer pot fi vindecati o data pentru totdeauna si nu nu 757e44h mai tinuti sub control.

Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au capatat o extindere rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi martorii unei

noi revolutii in terapia antiulceroasa.

Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar, pentru ca nu a fost inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana in primii ani ai deceniului al

noualea, cand doi medici australieni, Barry Marshall si Robin Warren, i-au descoperit importanta. H. pylori este un microorganism in forma de spirala, gasit in

mucoasa stomacului si duodenului, supravietuind in acest mediu acid deoarece secreta o mare cantitate de enzima numita ureaza.

Secretia de ureaza

La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si amoniac. Aceste doua substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice, facand ca mediul

stomacului sa devina alcalin, extrem de favorabil pentru supravietuirea microbului. Un alt mecanism prin care H. pylori alcalinizeaza mediul gastric consta in distrugerea

structurii mucoasei protectoare a stomacului. Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul mai putin acid sau chiar in stratul submucos. Isi gaseste astfel o mica

nisa, in care este ferit de acizii gastrici. O data instalat in mucoasa, H. pylori poate produce, cu usurinta, mai multa ureaza.

Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul penetreaza mucoasa protectoare a stomacului, la acest nivel producand substantele care

slabesc actiunea mucusului si facand ca celulele peretelui gastric sa fie mai susceptibile fata de efectele agresive ale acidului clorhidric si ale pepsinei. Excesul de acid si

alti factori iritanti din stomac provoaca inflamatia capatului superior al duodenului (bulbul duodenal). La unii oameni, o asemenea inflamatie de lunga durata determina

transformarea celulelor duodenale in celule de tip gastric (asa-numita metaplazie duodeno-gastrica). Intrucat H. pylori are o deosebita atractie pentru celulele

gastrice, el ataca zonele de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul inflamator, cu aparitia ulterioara a unui ulcer.

Descoperirea rolului jucat de H. pylori a modificat radical teoriile privitoare la cauza ulcerului, conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza principala la

aproximativ 95% din cazurile de ulcer duodenal si 75% din cele de ulcer gastric. Totusi, el nu este singurul factor implicat in geneza ulcerului.

Ulcerul gastro-duodenal a fost descris inca din 1843, de Rutz, iar in 1909 Akerbund a efectuat prima statistica a cazurilor publicate in literatura de specialitate.

Prima observatie a unui ulcer gastric infantil a fost facuta de Goldberry (1951). In decursul anilor, numerosi oameni de stiinta au incercat prin metode farmacologice,

fizice, chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca ulcerul gastric la diferite specii de animale. Rezultatele obtinute din aceste experiente au imbogatit cunostintele de pana

atunci privind etiologia bolii, mecanismul ei de producere, metode chirurgicale folosite, etc.

In ceea ce priveste aportul medicinei romanesti la studiul si elucidarea problemelor dificile aparute in boala ulceroasa, putem aminti contributia lui Daniel

Danielopolu,

Prof. Daniel Danielopolu

care a imaginat o metoda originala in studiul tubului digestiv - metoda viscerografica. Cercetarile de gastroenterologie in tara noastra s-au desfasurat intre anii 1944-

1970, in clinicile de medicina interna din centrele universitare Bucuresti, Cluj, Iasi. Dezvoltarea si diversificarea explorarilor radiologice, endoscopice, histologice,

biochimice au determinat noi posibilitati de cunoastere si mai ales de adancire a fiziologiei si fiziopatologiei digestive.

Un real progres in clinica si patologia gastro-intestinala a fost realizat prin cercetarea chimica a secretiilor normale si patologice ale stomacului si intestinului, prin

utilizarea sondelor stomacale si duodenale. Folosita inca din secolul al XVI-lea in scopuri terapeutice (spalaturi gastrice, introducere de medicamente), sondele gastro-

intestinale capata in a doua jumatate a sec. al XIX-lea si inceputul sec.XX un rol important in examinarea in scop diagnostic a tubului digestiv. In anul 1909, Max

Einhorn cu ajutorul sondei care-i poarta numele, reuseste sa cerceteze sucul duodenal prin colectarea acestuia prin aspiratie.

In ultimele decenii, cercetarile au fost indreptate spre folosirea mijloacelor moderne de explorare a tubului digestiv, de mare utilitate in diagnosticul

precoce si in aplicarea unui tratament eficient. Explorarea radiologica minutioasa cu substanta baritata, endoscopia sau endobiopsia au intrat tot mai des in cercetarile

gastroenterologice.

Capitolul 1

Notiuni de anatomie si fiziologice

stomacului si duodenului

1.1 Anatomia stomacului si duodenului

Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul,

stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si

absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si

functie.

Tubul digestiv

Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din

stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.

Stomacul

Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat,

colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica.

Stomac

Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul

radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.

Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:

§ fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal.

§ marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta si superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si

inferior.

§ extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul piloric prin care se continua cu duodenul.

Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni:

verticala sau digestiva care se imparte in:

- fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu

se umple cu alimente.

- corpul stomacului - pana la incizura angulara.

orizontala sau de evacuare care cuprinde:

- antrul piloric

- canalul piloric

Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si depresiunea data de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in

orice imprejurare la examenul radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor musculare oblice ale stomacului. Portiunea

verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din stomac.

Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm, latime maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi

pereti 8 cm. Capacitatea mijlocie a stomacului este de 1300cm3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice, capacitatea sa se poate modifica - un obstacol la

nivelul cardiei va ingreuna patrunderea alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la nivelul regiunii pilorice va impiedica

evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina cresterea capacitacii gastrice.

Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin

structura anatomica de continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri peritoneale care-l leaga de organele invecinate

si prin aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului.

Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:

Ø seroasa - reprezentata de peritoneul visceral

Ø musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric

si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:

- peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in straturi

- peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.

Ø submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos vegetativ Meissner.

Ø mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2 mm.

Tunicile stomacului

Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliude invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.

Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici;si din glande gastrice, situate in profunzimea mucoasei.

Glandele gastrice se impart in:

v glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:

- principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul pepsinei), se gasesc si la nivelul corpului stomacului.

- parietale care secreta HCl

- accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic.

v glande cardiale - care secreta mucus, la nivelul orificiului cardia.

v glande pilorice - care predomina la nivelul micii curburi si a canalului piloric, secreta mucus.

v glande Brunner - asemanatoare celor din duoden.

Vascularizatia stomacului

arteriala - este data de ramurile trunchiului celiac (artera gastrica stanga, artera splenica, artera hepatica) care formeaza 2 arcade vasculare, una pentru curbura

mare si una pentru curbura mica.

venoasa - este tributara venei porte.

Inervatia stomacului

parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor

simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.

Vascularizatia si inervatia stomacului

Plexul celiac

Aceste doua sisteme, simpatic si parasimpatic, formeaza plexul nervos submucos Meissner si plexul nervos din musculara Auerbach.

Duodenul

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul

duodenojejunal. Are o lungime de 25 - 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul pancreasului.

Duodenului i se descriu 4 portiuni:

§ superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al ulcerului duodenal (D1).

§ descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2).

§ portiunea orizontala sau prevertebrala (D3).

§ portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).

Portiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura duodeno-jejunala cu jejunul. Duodenul este un organ retroperitoneal, acoperit de peritoneu. El se

proiecteaza pe:

- coloana vertebrala - intre L1-L4

- peretele abdominal anterior - in epigastru si regiunea ombilicala

Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici caracteristice tubului digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara este

formata din fibre netede musculare dispuse intr-un strat:

- longitudinal extern

- circular intern

Tunicile duodenului

Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.

Vascularizatia duodenului

arteriala - este reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si artera mezenterica superioara.

venoasa - care se varsa in vena porta.

Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.

1.2 Fiziologia stomacului si duodenului

In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume

pancreasul si ficatul.

Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele digestice

(tripsina, steapsina,etc). Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excretor principal. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, insule

celulare raspandite in pancreas, inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul

glucidic.

Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:

Ø canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in

duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul Oddi.

Ø canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul papilei mici.

Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a organismului. Produsul de secretie externa al ficatului este bila. Secretia biliara

a ficatului este continua, dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se

concentreaza de aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a ficatului. Este un organ cavitar.

Ficat, pancreas si vezica biliara

Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in

cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar. Secretia

salivara intervine si in degradarea enzimatica a polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care degradeaza

amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici.

Digestia gastrica

Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma

acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care

alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul:

- actiunii enzimelor din sucul gastric

- miscarilor stomacului

Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau foarte scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul

gastric este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare parte de HCl. HCl este secretat de celulele

parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de HCl. Sucul gastric contine si enzime:

§ pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub forma inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se

gasesc in toata mucoasa gastrica - si in duodenul proximal (bulbul duodenal). Transformarea pepsinogenului in pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina

transforma proteinele in substante mai simple - polipeptide sau peptone.

Eliberarea HCl si pepsinei

§ labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare. Labfermentul transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in

prezenta Ca++. Are importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.

§ lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile fin emulsionate (din lapte si galbenus de ou).

§ lizozimul

§ factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui apare in carenta de vitamina B12.

§ mucina are rol protector al mucoasei gastrice.

Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral.

Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre parasimpatice (cu actiune stimulatoare).

Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag).

Gastrina stimuleaza formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.

Stimularea de HCl Digestia intestinala

Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3 faze:

v faza cefalica: contactul alimentelor cu mucoasa bucala declanseaza reflex o crestere a secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi, vizuali sau auditivi, pot

determina o crestere a secretiei gastrice. A foast demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv sau micului stomac.

v faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac. Dureaza 3-4 ore, timp in care alimentele raman in stomac si are loc digestia gastrica.

v faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden. Volumul secretiei gastrice este foarte redus si sarac in acid.

Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: - mecanism de autoreglare, cand pH-ul sucului gastric scade sub 2; - eliberarea de catre mucoasa duodenala

a unei substante numita enterogastron; - prostaglandinele E (prostaglandinele sunt acizi grasi nesaturati).

Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj gastric cu sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60 minute,

prin aspirare la intervale de 15 minute. Apoi se injecteaza histamina si se continua aspirarea continutului gastric inca 60-120 minute tot la interval de 15 minute.

Aciditatea si volumul fiecarei probe se inscriu pe un grafic si arata dinamica secretiei gastrice.

Motricitatea gastrica

Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic in

duoden datorita miscarilor produse de musculatura gastrica. Umplerea stomacului cu alimente (intre anumite limite) determina doua feluri de contractii:

tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care alimentele se disperseaza si sunt amestecate cu sucul gastric.

peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul gastric inainteaza spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantitati

mici de chim in duoden.

Peristaltism

Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral

de catre enterogastron (eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba peristaltismul gastric.

Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa administrarea unei substante de contrast (bariu).

Digestia intestinala

Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala participa:

Ø sucul pancreatic

Ø bila

Ø sucul intestinal propriu-zis

Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in duoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic

are un bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai importante sunt:

§ tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza.

§ lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea descompune grasimile in glicerina si acizi grasi.

§ amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara, descompunand si amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra functiei

pancreatice ( N=8-32 unitati Wolgemuth).

Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin:

- secretina

- pancreozimina

- colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.

Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta

prin bila este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine:

§ saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: - emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); -

activeaza lipazele din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi.

§ pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune

in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie). Bilirubina circula in sange sub forma

neconjugata, insolubila numita bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glicuronic si formeaza bilirubina

directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi, da

culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter.

§ colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare

scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari.

Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de

glandele duodenale), nervul vag. Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.

Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica biliara.

Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).

Fibre preganglionice ale nervului vag.

Capitolul 2

Ulcerul gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica

a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg organismul.

Ulcer gastro-duodenal

Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este de 1,5 pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.

Clasificare - formele uzuale de ulcer:

ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul duodenal);

ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);

ulcer de stress.

Etiopatogenie

Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:

mucus - strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor gastrice;

stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala; glutation; excretia ionilor de H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori bazolaterali.

circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.

Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin

acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente; replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie, angiogeneza si prin remodelarea

membranei bazale.

Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice.Studiile cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer

sunt infectia cu Helicobacter pylori si consumul de AINS, in absenta carora ulcerul este foarte rar.

Infectia cu Helicobacter pylori

Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei infectati fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica

predominant antrala.

Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt:

- prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o crestere a gastrinemiei;

- s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie scazuta de somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la stimuli

alimentari (33% dintre bolnavii cu ulcer duodenal au hiperaciditate).

Ulcer gastro-duodenal - determinat de H. pylori

Dar, pe langa efectul H.pylori in producerea hiperaciditatii, mai intervin si alti factori predispozanti.

Consumul de AINS

Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale sistemica sau prin

circuit enterohepatic.

Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea

endoperoxizilor din acidul arahidonic derivat din fosfolipidele membranei celulare. In consecinta, este afectat mecanismul de aparare si reparatie al mucoasei gastrice

dependent de prostaglandine.

Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii:

- leziuni superficiale - eroziuni si petesii (hemoragii punctiforme intramucoase);

- "ulcer endoscopic" - evidentiat la 10-25% dintre consumatorii de AINS;

- "ulcer clinic" - care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie, intalnit la aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS.

Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil din cauza consumului crescut de AINS la acest grup de varsta.

Ulcerul duodenal

Etiopatogenie

In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de agresivitate a mucoasei gastrice). Astfel sunt:

masa celulelor parietale crescuta;

creste eliberarea de gastrina la diferiti stimulenti;

creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali (histamina, gastrina, alimente);

creste concentratia pepsinogenului I.

Factori ulcerogeni

Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si stimulata).

Acestor conditii li se asociaza urmatorii factori patogeni: factorul genetic, fumatul (creste secretia de acid clorhidric, scade secretia de mucus, inhiba

secretia prostaglandinelor, scade secretia de bicarbonat din pancreas, stomac si duoden, scade presiunea sfincterului piloric), infectia cu H.pylori (considerata

factorul primordial al producerii ulcerului duodenal).

Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima portiune a dupdenului, majoritatea fiind unice.

Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica. Majoritatea pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni de

duodenita. La nivelul duodenului se descriu leziuni de metaplazie gastrica, Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.

Ulcer duodenal

Clinic

Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere

sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general,

in epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este calmata de ingestia alimentara sau de

administrarea de antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2 saptamani. Se

insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.

In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite: cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau

la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei,

determinand reatia inflamatorie a pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica; o durere extrem de

severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.

Ulcer duodenal perforat in cavitatea peritoneala

Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne:

- abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si paraombilical drept;

- perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia contracturii musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar auscultatia poate

decela initial o accentuare a zgomotelor intestinale;

- obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj;

- paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica;

- decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei hemoragii acute.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum: durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta

eventualilor factori agravanti (fumatul si antecedentele heredocolaterale de ulcer).

Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin mijloace paraclinice, respectiv endoscopic si radiologic.

Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu contrast marind

sensibilitatea metodei la 90% (deci aproape similara cu a endoscopiei).

La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o

opacitate rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine directa). Pot aparea imagini false de ulcer din

cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului insuficient fluidizat.

La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.

Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:

radiologic nu se detecteaza ulcer duodenal la pacienti cu simptome tipice;

pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat;

se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial pentru a fi detectat radiologic;

in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer duodenal drept cauza.

Duodenoscopie

Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De

mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului

duodenal.

Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.

Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de gastrinom sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.

Teste de evidentiere a Helicobacter pylori sunt invazive (pe cale endoscopica - testul rapid cu ureaza - CLO-test, CP-test, Jatrox-HP test; culturi; histologic

- coloratii HE, Giemsa, impregnare argentica) sau neinvazive (Quick office test; test respirator cu 14CO2 sau 13CO2 - bun pentru diagnostic si control, dar cel cu13CO2 este foarte scump).

H.pylori coloratie Giemsa

Tratament

Obiective:

- ameliorarea durerii;

- vindecarea ulcerului;

- prevenirea recidivelor;

- prevenirea complicatiilor;

- tratamentul complicatiilor.

Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu administrarea

de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele - poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile,

conservele, condimentele si acriturile.

Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea

durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm - acestea amelioreaza

simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina - sunt utili atat in calmarea durerii, cat si

in vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple,

unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol - sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a

membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei - prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea

cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) - agenti activi topici

(Sucralfat - Carafate - la pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari;

Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de

prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de mucus si de

prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol,

Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).

Tratamentul chirurgical - indicatiile acestuia sunt: esecul tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne radiologice sau

endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda interventie chirurgicala radicala

pentru aceste doua situatii - vagotomie cu bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a celui medical (exista o categorie de pacienti

care sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare - vagotomie supraselectiva laparoscopica).

Vagotomie

Gastroduodenostomie

Ulcerul gastric

Apare mai frecvent dupa a 6-a decada a vietii. Ulcerul gastric se aseamana cu ulcerul duodenal, dar este inconjurat de leziuni intinse de gastrita. Ulcerul benign

este situat distal de jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa care secreta acid, cea mai frecventa localizare fiind la nivelul micii curburi in portiunea verticala.

Forma ulcerului este rotunda sau ovalara, cu margini net conturate si dimensiuni variabile, pana la 3-4 cm diametru.

Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de gastrita antrala.

Ulcer gastric

Etiopatogenie

Ulcerul gastric este caracterizat prin urmatoarele modificari:

Capacitatea secretorie este normala sau redusa;

Rezistenta mucoasei gastrice este diminuata;

10-20% din ulcerele gastrice sunt insotite de ulcer duodenal, avand un profil secretor similar cu cel al ulcerului duodenal.

Ca factori patogeni ai ulcerului gastric, putem aminti: refluxul continutului bilioduodenal, spasmul piloric, consumul de AINS care inhiba sinteza de

prostaglandine.

Clinic

Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica, ce este mai putin tipica fata de cea din ulcerul duodenal. Debutul durerii este la 30-60

minute postprandial, iar durerea poate sa nu fie calmata de ingestia alimentara si chiar sa se accentueze postprandial. Sediul durerii este in epigastrul mediu si iradiaza

catre hipocondrul stang.

Durere epigastrica

Alte simptome insotitoare ale durerii abdominale sunt greata si varsatura, care apar in ulcerul gastric chiar fara obstructie la evacuarea gastrica (spre deosebire

de ulcerul duodenal).

Anorexia, insotita de scadere ponderala este mult mai frecventa la bolnavii cu ulcer gastric, din cauza anxxietatii acestora fata de durerea provocata sau

accentuata de alimentatie.

Nu s-a observat o concordanta clinico-lezionala, multe cazuri fiind asimptomatice.

Examenul obiectiv poate decela:

facies ulceros - supt, cu pometii proeminenti;

la palparea abdomenului, durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului

Se mai pot decela semne si simptome care sugereaza o complicatie, cum ar fi: hemoragia digestiva, care este destul de frecventa in ulcerul gastric (la circa

25% dintre pacienti), perforatia gastrica (apare mai rar decat hemoragia), obstructia evacuarii gastrice apare in ulcerele cu localizare pilorica.

Hemoragie digestiva

Ulcer perforat in cavitatea abdominala

Diagnostic

Diagnosticul clinic se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia), fenomene insotitoare, consum de AINS.

Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace paraclinice:

- Radiologic: prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80% dintre cazuri, cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul

gastric, delimiatre neta, este inconjurata de pliuri convergente spre craterul ulceros. Se mai pot constata semne indirecte: incizura spastica (pe marea curbura),

hiperperistaltism gastric, hipersecretie. Localizarea cea mai frecventa a nisei in ulcerul gastric este la nivelul micii curburi, in portiunea verticala. Imaginea

radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie diferentiata de nisa maligna a cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici: margini neregulate ale nisei,

infiltratie evidenta in jurul nisei - "ulcer in lacuna" care nu depaseste conturul gastric, pliurile sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele produse de

consumul de AINS sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale.

Rx -bariu

- Endoscopia digestiva superioara permite vizualizarea craterului ulceros acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina. La pacientii varstnici, ulcerul gastric

apare mai frecvent in portiunea superioara a corpului stomacului, in fundul stomacului sau cardia. La nivelul ulcerului se poate vizualiza un vas de sange (cu

potential hemoragic), iar pliurile mucoasei gastrice sunt convergente catre crater.

Endoscopie

- Spre deosebire de ulcerul duodenal, in ulcerul gastric este imperativ necesar sa se recolteze biopsii multiple (din marginea ulcerului, periulceros si din baza

ulcerului), precum si sa se repete examenul endoscopic dupa 8-12 saptamani de tratament medical, pentru confirmarea benignitatii si, respectiv, a vindecarii

ulcerului gastric.

- Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Eventuala aclorhidie in ulcerul gastric, evidentiat radiologic sau endoscopic pledeaza pentru malignitate.

Determinarea secretiei gastrice de acid clorhidric

- Testele pentru evidentierea H.pylori - se foloseste testul rapid la ureaza cu examinare histologica, mai ales ca aproximativ 70% dintre pacientii cu ulcer gastric

sunt infectati cu H.pylori. Biopsiile vor fi luate de la nivelul antrului si de la 1-2 cm de marginea ulcerului.

Tratament

Obiective:

- ameliorarea durerii

- vindecarea ulcerului;

- prevenirea recidivelor;

- prevenirea complicatiilor;

- tratamentul complicatiilor.

1. Regim de viata si igienico-dietetic: renuntarea la fumat, reducerea consumului de alcool, interzicerea AINS, sau asocierea acestora cu administrarea de

prostaglandine, dieta va exclude alimentele care produc dureri: condimente, acrituri.

Piramida alimentara

2. Tratamentul medical - se utilizeaza aceleasi clase de medicamente ca si in cazul ulcerului duodenal, punandu-se accent pe tratamentul concomitent al infectiei

cu H.pylori, daca aceasta exista. In tratamentul ulcerului gastric cu H.pylori pozitiv se incepe cu scheme duale (doua medicamente asociate):

Omeprazol+Amoxicilina 1,5 g x 2/zi, Omeprazol+Tetraciclina 1,5 g x 2/zi, Anti H2+Amoxicilina. Tratamentul antisecretor si cel antibacterian se incep simultan,

cel antimicrobian intrerupandu-se dupa 7 zile, iar cel antisecretor continuand inca 3 saptamani.

3. Tratamentul chirurgical - indicatiile tratamentului chirurgical sunt: lipsa de raspuns la tratamentul medical aplicat corect timp de 6-8 saptamani; reaparitia

ulcerului in timpul tratamentului de intretinere; suspiciune de malignitate din cauza modificarii simptomelor sau ca urmare a examenului endoscopic si histologic;

aparitia complicatiilor - hemoragie, perforatie, penetrare, scleroza periulceroasa sau mediogastrica; malignizare. Se utilizeaza rezectia mai mult sau mai putin

extinsa, la care se adauga: vagotomie (in ulcere prepilorice cu hiperaciditate); sutura perforatiei; injectari hemostatice; gastroenteroanastomoza asociata

cu vagotomie (la tineri este folosita mai frecvent "ansa in Y" - gastrojejunoanastomoza a la Roux).

Antrectomie - rezectia zonei antrale

Hemostaza cu electrocauter

Hemostaza cu injectie salina

Complicatiile ulcerului gastro-duodenal

Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:

Hemoragia - incidenta hemoragiei digestive superioare (HDS) majore este de 150:100000, iar peste 80% dintre acesti bolnavi relateaza un istoric de boala

ulceroasa simptomatica. Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda imbunatatirii spectaculoase a mijloacelor de diagnostic, de tratament si de ingrijire a

bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20% prezinta aceasta complicatie in decursul evolutiei bolii. Clinic - peste 95% dintre bolnavi se prezinta cu HDS

evidenta prin: hematemeza (varsatura cu sange proaspat rosu sau in "zat de cafea"); melena (scaun moale, lucios, de culoare neagra - "ca pacura", urat

mirositor); hematemeza si melena. Alte simptome si semne asociate care apar sunt: astenia fizica, sincopa, setea, transpiratiile, socul. Principalele etape de

interventie in caz de HDS sunt:

- prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea - inainte de stabilirea cauzei hemoragiei; internare in sectia de terapie intensiva; consult terapeutic

endoscopic si chirurgical cat mai repede; tratament specific cauzei de hemoragie.

Nu se practica endoscopie de diagnostic!!!

- echilibrarea hemodinamica - instalarea unei linii venoase, introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%, transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10

g/dl (nu ne orientamdupa hematocrit!!).

- localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza (istoric sau simptome sugestive de ulcer) si endoscopie. In caz de

sangerare activa, cheag aderent si vas sangvin vizibil, se efectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori

adrenalina sau prin electrocauterizare.

Fotocoagulare hemoragie digestiva

Perforatia - apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei. Consta in perforarea peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu deschiderea acestuia in

cavitatea peritoneala si eliminarea continutului gastric la acest nivel. Clinic - se prezinta de cele mai multe ori ca un abdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala.

Pacientul sta nemiscat in pat, cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru, cu spasm al musculaturii abdominale pana la

contractura. Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza, uneori amilazemie. Radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul. Tratamentul

este chirurgical, de obicei cu sutura simpla a perforatiei si vagotomie selectiva.

Ulcer perforat

Sutura perforatiei si vagotomie

Penetrarea - consta in perforarea de catre craterul ulceros a peretelui gastric sau duodenal, cu penetrarea sa intr-un organ parenchimatos: pancreas sau ficat.

Clinic - se manifesta prin durere intensa, persistenta, de obicei extraabdominala (durere posterioara in ulcerul penetrant in pancreas), care se modifica cu pozitia

bolnavului. Tratament - daca terapia medicala nu produce vindecarea, se intervine chirurgical.

Ulcer penetrant in pancreas

Obstructia - reprezinta obstructia evacuarii gastrice, in 90% dintre cazuri, provocata de ulcerul duodenal. Factorii cauzali ai obstructiei sunt: inflamatia

periulceroasa, spasmul muscular asociat si stenozarea prin fibroza. Clinic - se manifesta prin varsaturi recurente, abundente, de obicei la sfarsitul zilei, continand

alimente ingerate cu mai mult de 6 ore inainte. Mai apar balonare postprandiala si inapetenta. Prin prelungirea acestor simptome se produc scadere ponderala,

alcaloza si deshidratare.

Obstructie prin stenoza pilorica

Tratament medical - echilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, terapie cu blocanti H2, terapie concomitenta a infectiei cu H.pylori, dilatatii endoscopice cu

balonas.

Capitolul 3

Rolul AM in ingrijirea pacientului cu

ulcer gastro-duodenal

3.1 Rolul AM in profilaxia ulcerului gastric

Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea tuturor cauzelor de imbolnavire, precum si elaborarea de noi substante care sa distruga aceste

cauze au dus la dezvoltarea unor mijloace de prevenire a bolilor. N eputem feri de boala ulceroasa numai daca sunt cunoscute cauzele care o pot determina.Acestea se

impart in: cauze determinante, favorizante si predispozante.

Cauzele determinante constau in:

- traumatism psihic grv si de lunga durata

- emotii puternice, viata agiata

- suprasolicitari fizice si psihice

Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

- alimentatie neigienica, nesatisfacatoare calitativ si cantitativ

- medicatie iritanta

- focare de infectii in organism

- ingestia de substante caustice

- boli ale SN si ale arterelor

O viata ordonata, lipsita de incordare nervoasa, de suprasolicitare fizica si psihica reprezinta importante masuri pentru inlaturarea cauzelor mentionate. Fiecare

persoana de-a lungul existentei sale si-a stabilit un anumit program de masa, stomacul fiind solicitat in acest fel sa-si indeplineasca functiile sale de digerare a alimentelor

la anumite ore.

Regimul alimentar - desi exista prea putine dovezi ca mancarea poate provoca aparitia unui ulcer, nu incape indoiala ca o data ce acesta a aparut, anumite

mancaruri pot ameliora sau agrava evolutia acestuia. Numerosi oameni care sufera de ulcer banuiesc sau se plang ca mancarurile condimentate sau fierbinti le

accentueaza simptomele. De fapt, nu exista dovezi clinice ca asemenea mancaruri ar influenta evolutia ulcerului, dar daca o persoana cu ulcer are dureri si o stare de

disconfort abdominal dupa ce le consuma, este preferabil sa renunte la ele. Se considera ca laptele si produsele lactate pot captusi stomacul, inlaturand durerea

ulceroasa. Totodata, se considera ca laptele poate neutraliza aciditatea gastrica si ca un pahar cu lapte usureaza orice durere, mai ales pe aceea care apare noaptea. In

urma unor cercetari efectuate, s-a ajuns la concluzia ca un consum sporit de alimente cu continut de celuloza, paine integrala, cereale, fructe si legume, poate contribui la

prevenirea recidivei ulcerului duodenal.

Alcoolul - ingestia de alcool poate intensifica durerile ulceroase. Alcoolul lezeaza ulcerul deschis, care este o rana, provocand astfel durerea specifica.

Pericolele consumului de alcool

De asemenea, este recomandat sa se evite ingrasarea pentru a nu suprasolicita organismul.

Fumatul este de asemenea foarte periculos, acesta incetinind procesul de inchidere a ulcerului. Aceasta se constata chiar la pacientii care iau medicamente

antiulceroase eficiente, de exemplu, H2-antagonisti. Fumatul creste si riscul recidivarii ulcerului. Studii recente au demonstrat ca fumatorii sunt mai receptivi la infectia cu

Helicobacter pylori, despre care se stie ca este responsabil de aparitia marii majoritati a ulcerelor.

Un alt factor in determinarea ulcerului este si stres-ul, care poate intensifica durerile ulceroase sau poate provoca o indigestie asociata cu ulcerul. De aceea, in

profilaxia acestei boli este foarte importanta o viata normala, echilibrata, cu evitarea stresului, a eforturilor fizice precum si educarea pacientilor pentru evitarea factorilor

favorizanti, cum este fumatul si alcoolul.

3.2 Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire

Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relatiile sociale la nivel de familie, profesional, timp liber si genereaza anumite probleme sociale, motive care

impun asistentei medicale si celorlalte cadre medicale un efort deosebit in realizarea unui mediu de ingrijire optim.

Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie - pavilionar / monobloc, functioneaza mai multe servicii (sectii) in raport cu structura acestuia.

Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o functionalitate aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente, cabinete pentruinvestigatii paraclinice,anexe strict necesare pentru desfasurarea activitatii - iar unele spitale avand chiar bloc operator si sala de terapie intensiva la nivelul sectiei pentru

a se putea interveni in cazul unei urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul pacientului pe sectia de chirurgie, lucru care poate creea o

stare majora de teama si anxietate acestuia.

Sectie spital

Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa reprezinte compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate functionala aparte -

el fiind izolat de restul sectiei, avand circuite separate pentru septic si aseptic - construit din materiale ce pot fi dezinfectate usor.

Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i asigure functionalitatea:

camera "filtru" in care personalul medical se dezbraca de tinuta de spital si imbraca alta curata si sterilizata.

camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spatiu pentru spalarea mainilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apa sterile, sapun si solutii

pentru sterilizarea mainilor.

camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie, prevazuta cu o masa pe care se gasesc halate, masti si manusi sterile.

sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care sa asigure

sterilizarea aerului, cu o temparatura intre 180-220 si umiditatea de 50-70%.

Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va cuprinde:

- masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica

- mese pentru instrumentele necesare interventiei

- mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu campuri sterile si a cutiilor cu instrumentar

- aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente

- aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica, aparatul Roentgen mobil, lampi mobile cu picior, lampi pentru US, electrocauterizator, taburete

rotative

camera de preanestezie si de trezire, in care se face pregatirea anestezica si se asigura trezirea completa a bolnavului operat.

camera de spalare a instrumentarului folosit in timpul interventiei (de obicei o camera pentru 2 sali de operatie).

camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatura si instrumentar de rezerva, grup sanitar, o camera de repaus pentru medici si personal

Sala de tratament serveste la pansarea bolnavilor precum si la efectuarea unor examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii), a unor proceduri speciale

(spalaturi vaginale, clisme, punctii) sau la recoltarea de analize. In principiu trebuie sa fie o sala aseptica si alta pentru bolnavii septici. Intr-o sala de pansamente trebuie

sa existe in mod obligatoriu o canapea, o masa pentru examinare, caruciorul cu solutii, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile si

nesterile), chiuvete pentru spalat instrumente, cuve pentru dezinfectia unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse biologice.

Sala de raport si cancelaria medicilor

Sala asistentelor din tura, unde isi rezolva problemele administrative, de supraveghere si tratare a bolnavilor.

Grupuri sanitare pentru bolnavi si personalul medico-sanitar.

Magazia de lenjerie si alte obiecte de inventar se gaseste sub administratia asistentei sefe.

Sala de tratamente

Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, in asa fel, pentru a corespunde cerintelor de ingrijire a acestora. Intr-un salon se gasesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca

un salon sa nu fie mai mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai buna ingrijire a bolnavilor in raport cu gravitatea bolii. Suprafata pentru un pat de adult este stabilita la

5-6 m2. In salon trebuie sa fie asigurata o temperatura de 200-220C si umiditate de 40-50% si sa fie luminoase, pentru a diminua starea de anxietate a bolnavului

canceros.

Patul bolnavului

Asistenta medicala asigura si mentine aceste conditii si le imbunatateste, oferind un confort optim bolnavului, cu luminozitate buna a salonului si cu dotari tehnice

moderne.

Salon

Paturile trebuie asezate astfel incat sa permita abordul bolnavului pe trei laturi, iar la fiecare pat sa existe lampa de noapte si sistem de semnalizare pentru

asistente.

Pentru bolnavii septici (cu plagi infectate, infectii cutanate, supuratii, gangrene) trebuie sa existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se

izoleaza in rezerve cu 1-2 paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiratie, monitorizare si oxigen.

Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind astfel confectionat incat sa asigure pozitii comode pentru pacient si usurinta in

manevrarea de catre personalul sanitar.

Patul cu somiera mobila, denumit si pat universal este confectionat din mai multe bucati articulate intre ele, permitand asezarea pacientului in pozitii variate:

semisezand, pozitie cu picioarele flectate, pozitia Trendelenburg, poate fi actionat pana la o inclinatie de 300, acesta este prevazut si cu roti cauciucate pentru deplasare

si cu tampoane pentru imobilizare - manevrarea facandu-se printr-o pedala. Acest pat este prevazut cu o planseta proprie, care serveste la servirea mesei, scris sau citit

putand fi inclinata in diferite unghiuri, iar dupa utilizare poate fi introdusa sub somiera.

Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, perna, patura, lenjerie, musama si aleza.

Salteaua, tinand cont de gravitatea interventiei chirurgicale si de perioada lunga de spitalizare, tinde sa fie confectionata din plastic cu structura de burete sau

umplute cu apa / aer, compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafata de sprijin a corpului pentru evitarea escarelor de decubit. Se intretin mai

usor, deoarece nu absorb dejectiile si sunt mai usor de curatat.

Pat cu somiera mobila

Conform normativelor in vigoare, masa bolnavilor se serveste de catre asistenta medicala, ajutata de infirmiera, respectand regimurile de pe FO pentru

fiecare bolnav, dupa ce a primit aprobarea asistentei sefe sau a medicului de garda - care precizeaza obligatoriu calitatile organoleptice ale hranei. La bolnavii

nedeplasabili, masa se serveste de catre asistenta medicala la pat, pe o masuta de constructie speciala.

In unele spitale exista sali de explorari imagistice, probe functionale chiar in incinta sectiei - fiind astfel usurat foarte mult procesul de diagnosticare si evaluare a

rezultatelor terapeutice. In imediata apropiere se asigura butonul soneriei pentru apelarea asistentei medicale la nevoie, sonerie cu semnal luminos si / sau acustic la

camera asistentelor.

Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicala trebuie sa asigure un climat adecvat, sa castige increderea bolnavului, sa dea dovada de o

competenta deosebita, sa acorde importanta asigurarii conditiilor de confort ale pacientilor, mai ales in cazurile cand acestia sunt imobilizati la pat timp indelungat.

Igiena generala si corporala

Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la:

aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca pacientul sa fie intors cu spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si

cap); se va evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.

mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica, aplicand masuri de asepsie si antisepsie.

curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp - schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau protejarea patului cu musama si aleza. Se urmareste ca lenjeria sa nu fie

stransa si mototolita - favorizeaza escarele de decubit.

Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In masura in care bolnavul poate fi mobilizat.

Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca bolnavii sa nu fie expusi curentilor de aer.

Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni, descoperindu-se treptat numai zonele care se spala.

Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a

microbilor sau a altor substante straine care adera la piele, avand ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea

toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba in vedere urmatoarele:

- sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete

- sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi

- sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala

- sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai operative

- sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferinte si de efort sau oboseala.

Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza. Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala

de dus.

Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului, asigurandu-se o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop pe marginea patului),

pacientul fiind asezat sprijinit (daca este posibil), fie prin ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu mancarea, iar asistenta medicala sta alaturi, il

supravegheaza sau il ajuta.

Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si rabdare, sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si de

asemenea sa verifice temperatura alimentelor. Se va avea grija ca firimiturile sa nu se imprastie sub pacient. Se va supraveghea si efectua aranjarea patului si intinderea

lenjeriei - deoarece favorizeaza formarea escarelor.

Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea in vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat posibil va

tine cont de preferintele pacientului, in limita restrictiilor impuse de medic. Asistenta medicala va respecta numarul de calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat

(problemele de tranzit fiind prezente in marea majoritate a cazurilor de cancer de colon, precum si evitarea obezitatii).

Fructe

Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei alimentatii sanatoase, cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor canceroase.

Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se poate de atenta, deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.

Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o comportare plina de blandete, calm, sa fie preocupata de programul zilnic, sa-l scoata la

aer (cu caruciorul sau eventual cu patul) - atentia cu care este inconjurat contribuind la intarirea increderii in personalul sanitar precum si la suportarea cu usurinta a

perioadei de spitalizare de catre bolnav.

In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol primordial.

Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient

ca aport caloric, in functie de varsta pacientului si solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale acestuia.

Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si

repausul fizic si psihic al pacientului, mai ales postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul daca a prezentat dureri epigastrice si se

asigura ca acestea au disparut dupa consumul de alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in greutate.

Alimente permise

Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata si varsaturi si alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala

alimenteaza pacientul parenteral pentru ca acesta sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si

amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de diferite stari

patologice, adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 370C; 20-30% pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.

Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oderite cu lingurita.

Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale pacientului si constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea

sanatatii. Face bilantul lichidelor ingerate si eliminate.

Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si

echivalentele calitative si cantitative ale principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face

asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i scopul interventiilor si incurajand pacientul.

3.3 Rolul AM in stabilirea diagnosticului

Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum si a tratamentului necesar, se foloseste :

anamneza

examenul clinic / obiectiv

examenele paraclinice si de laborator

Anamneza sau interogatoriul este deosebit de valoroasa pentru orientarea diagnosticului etiologic.

Anamneza este metoda de investigatie clinica prin care medicul cunoaste, din relatarile bolnavului, starea sa de sanatate, suferintele, senzatiile dureroase, tulburarile

psihice precum si istoricul bolii (anamnesis morbi), istoricul vietii (anamnesis vitae) si a antecedentelor heredocolaterale.

Notiunea de anamneza deriva de la cuvantul grecesc anamnesis care inseamna aducere aminte.

Anamneza cuprinde, deci, toate informatiile de care bolnavul "isi aminteste" in legatura cu inceputul, cauzele si evolutia bolii sale, care il determina sa consulte

medicul. Operatia prin care se obtin "datele anamnestice" se numeste interogatoriu. In cadrul anamnezei obtinem in primul rand informatii de ordin subiectiv - bolnavul

relateaza diferitele tulburari pe care le prezinta, in special ceea ce simte si inainte de toate de ceea ce sufera.

Ofera datele privind fenomenele care apar brusc si care surprind bolnavul, precum si debutul bolilor cronice, a stadiilor de evolutie a unor boli cu rol important in

conturarea tabloului clinic si in stabilirea diagnosticului: aparitia si succesiunea diferitelor simptome; ce simtome au aparut la inceputul bolii, cum au evoluat in timp; ce

modificari au intervenit in intensitatea si durata lor. Anamneza are o mare pondere in "diagnosticul presimptomatic" al unor stari care preced aparitia unor boli.

In contextul progreselor deosebite ale medicinei contemporane, anamneza isi pastreaza importanta si valoarea sa inestimabila in elaborarea diagnosticului.

Acumularea de informatii, in scopul intocmirii anamnezei se efectueaza de catre medicul curant pe parcursul primului contact, de obicei in camera de garda, dar

si pe parcursul internarii.

Rolul asistentei medicale este de a asista la interviu si de a ajuta uneori pacientul sa inteleaga intrebarea; mai intervine in dirijarea discutiei atunci cand

raspunsurile pacientilor se abat de la subiect.

Medicul inscrie in FO datele culese in rubricile: antecedente personale fiziologice si patologice, antecedente heredocolaterale precum si conditiile de munca si

viata.

Pe parcursul anamnezei se obtin date despre:

datele biografice ale pacientului - numele, varsta, sexul, ocupatia, starea civila, adresa

motivele internarii cuprind: simptomele majore care l-au determinat pe bolnav sa se adreseze medicului (durere, febra, tuse, ameteli,etc). Aceste acuze principale

care reprezinta motivele internarii nu trebuie sa cuprinda termeni de diagnostic sau entitati de boala. In evaluarea gravitatii bolii este important de a se consemna in

FO, conditiile in care a fost internat bolnavul: din proprie initiativa, la indicatia medicului de familie sau prin servicul de urgenta-salvare.

istoricul bolii actuale are o imensa valoare diagnostica si incumba o mare responsabilitate profesionala, acesta va cuprinde descrierea amanuntita si precisa a

tuturor simptomelor si semnelor bolii, de la inceputul ei, din cursul evolutiei si pana in momentul prezentarii bolnavului la medic.

Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea "izolata" a simptomelor si semnelor bolii pentru care bolnavul se adreseaza medicului, ci si istoria vietii pacientului,

ca "fiinta sociala" (St. Stanca 1891) in totalitate, cu intreg complexul factorilor de mediu, cu rolul conditiilor de munca si de viata (familie, ocupatie, probleme socio-

economice), cu rolul "stresului vietii cotidiene", al "stresului psiho-social" in procesul imbolnavirii.

In raport cu caracterele semiologice (frecventa, circumstante de aparitie, localizare, mod de debut, intensitate) si cu valoarea lor diagnostica, simptomele se

impart, in mod conventional, in:

simptome de ordin general - care nu sunt caracteristice pentru o boala

simptome de ordin local - reprezentate de manifestari clinice bine conturate, cu anumite particularitati semiologice care le confera calitatea de a fi caracteristice

anumitor boli.

Privind prin aceasta prisma, pentru a valorifica datele anamnestice cat mai eficient, in elaborarea diagnosticului se va preciza:

- data inceputului bolii - astfel se disting boli acute / cronice

- modul de debut - debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) / debut lent insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este si cazul bolilor canceroase in

perioada asipmtomatica)

- localizarea simptomelor

- intensitatea simptomelor - orienteaza adeseori asupra gravitatii bolii

- evolutia simptomelor - continua, progresiva, intermitenta, ciclica sau regresiva.

Este important de a preciza circumstantele si factorii care declanseaza, amelioreaza sau agraveaza simptomele, precum si asocierea altor simptome.

§ antecedentele heredocolaterale - prezinta un interes deosebit datorita faptului ca se pot distinge:

§ boli in care exista o predispozitie ereditara

§ boli determinate "strict" genetic - bolile ereditare

§ boli conditionate de o contagiune familiara

antecedentele personale, fiziologice si patologice - obtinem informatii in legatura cu bolile de care a suferit bolnavul din copilarie si pana in prezent. In contextul

patologiei neonatale si a patologiei endocrino-viscerale a femeii, se vor obtine informatii referitoare la varsta la care a aparut menstruatia, comportamentul ciclului

menstrual, termenele nasterilor, avorturi spontane sau provocate, copii nascuti morti, data instalarii climacteriului.

conditiile de munca si viata - vor fi analizate si interpretate in contextul factorilor de risc si al factorilor stresanti.

factori de risc - stresul, alimentatia, alcoolismul, tabagismul, poluarea mediului inconjurator, "sindromul general de adaptare".

Examenul clinic / obiectiv - cu toate ca in marea majoritatea cazurilor, datele anamnestice ne orienteaza si pot sugera existenta unei boli, totusi ele nu sunt

suficiente pentru a elabora un diagnostic.

Intotdeauna se va respecta si aplica, una din legile fundamentale ale clinicei - "diagnosticul se elaboreaza numai pe baza anamnezei si a unui examen

obiectiv sistematic, complet, riguros si minutios". Astfel anamneza si examenul obiectiv se succed, se completeaza , reprezentand o unitate a examenului clinic.

In prima etapa, se va efectua un examen general de ansamblu, care se va orienta si va premite sa apreciem starea generala a bolnavului: modificari ale starii

de constienta, gradul de slabire - ca marturie a severitatii unei boli, anumite deformatii ale sistemului osos, prezenta unor cicatrice - orienteaza asupra trecutului patologic

al bolnavului (apendicectomie, colecistectomie, histerectomie).

In a doua etapa a examenului obiectiv detaliat, vom explora in mod sistematic diferitele aparate si organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.

Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologica:

§ inspectia

§ palparea

§ percutia

§ auscultatia

Manifestarile de ordin fizic, pe care la constatam la examenul obiectiv, reprezinta semnele clinice prin care se exteriorizeaza o boala. Semnele clinice puse in

evidenta prin aceste metode ale examenului obiectiv vor fi corelate cu datele anamnestice si interpretate in raport cu mecanismul lor fiziopatologic, in cadrul procesului

de sinteza al rationamentului clinic.

Examenul obiectiv va fi practicat in conditii adecvate, privind spatiul necesar, patul / masa de examinare, pentru a evita pozitii incomode care ar putea impiedica

explorarea anumitor regiuni. Este necesar asigurarea unui climat si confort adecvat in ce priveste buna iluminare si temperatura a camerei.

Rolul asistentei medicale este foarte important in aceasta etapa de diagnostic - aceasta ajutand bolnavul sa se dezbrace si explicandu-i acestuia scopul

acestui examen, il ajuta la schimbarea pozitiilor de examinare cerute de medic si il sustine fizic si psihic pe tot parcursul examinarii.

Dezbracarea pacientului pentru consult

De asemenea AM in serviciul de gastroenterologie trebuie sa cunoasca semnele si simptomele afectiunilor dar si reactiile pacientului in timpul examinarii,

incercand sa-l linisteasca, sa-l incurajeze, stiut fiind ca acesta sub influenta simptomelor bolii este foarte anxios.

Pentru afectiunile digestive, metodele examenului clinic, pot orienta medicul asupra diagnosticului dar si catre alte investigatii suplimentare care sa dea

certitudinea diagnosticului.

Inspectia reprezinta prima si cea mai simpla metoda obiectiva de investigatie semiologica. In cadrul inspectiei se vor observa modificarile generale: distensia

abdomenului, faciesul pacientului (daca este palid, incercanat, facies ulceros cu pometii proeminenti), pozitii antalgice.

Palparea poate evidentia durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului.

Palparea abdomenului

Diagnosticul clinic in cazul ulcerului gastro-duodenal se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia), fenoimene insotitoare, consum

de AINS.

Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastro-duodenal se efectueaza prin mijloace paraclinice.

Investigatiile paraclinice

Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu examenul clinic. Exiata doua tipuri de teste sau investigatii pentru duagnosticul de ulcer:

radiografia dupa administrarea de bariu si endoscopia.

Examen radiologic - este fundamental pentru diagnostic. Examenul radiologic este cea mai veche si mai frecvent utilizata explorare imagistica. Aparatele

moderne de radiologie efectueaza atat radiografii cat si radioscopii (fluoroscopii) si sunt prevazute cu intensificator electronic de imagine si un sistem de televizare a

acestora. Avantajele principale tin de imaginile anatomice foarte bune, costul relativ moderat (comparativ cu alte explorari imagistice), montarea in spatii relativ mici si

posibilitatea realizarii sub forme utilizabile: la patul bolnavului, in sali de operatie, camera de garda ca si existenta unui numar suficient de specialisti care sa le poata folosi

in diferite tipuri de localitati si aglomerari urbane.

Principalul dezavantaj este reprezentat de radiatia ionozanta la care este expus bolnavul si personalul tehnic si medical. Radiografia precizeaza forma

anatomopatologica, etiologia si este un mijloc de prognostic prin aprecierea imaginilor in perspectiva. Este, de asemenea, indispensabila pentru formularea indicatiilor

terapeutice cat si pentru verificarea eficientei acestora, mai ales in ceea ce priveste tratamentul chirurgical. Permite inregistrarea unor detalii structurale de finete, oferind

o mare cantitate de informatii, iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii permite urmarirea evolutiei unui proces patologic. Imaginile obtinute vor fi citite fie direct pe

cliseu, fie indirect prin masurarea unor parametrii (axe, unghiuri, distante) cu ajutorul unui goniometru sau a unei rigle.

Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei si bulbul duodenal. Semnul de certitudine este nisa, o umbra in plus data de bariul ingerat.

In absenta nisei se cauta semne radiologice indirecte: pliuri convergente ale mucoasei spre nisa, spasme persistente, tranzit bulbar accelerat.

Daca durerea este semnul clinic cardinal, nisa ca semn direct are aceeasi importanta in diagnosticul radiologic. Expresie a substantei baritate la nivelul ulceratiei,

nisa poate imbraca aspecte diferite in functie de localizare (curburi, fete), dimensiuni si profunzime. Localizata cel mai ades pe mica curbura este vazuta din profil "in

afara conturului gastric", ceea ce o diferentiaza de nisa maligna (incastrata, dispusa in conturul gastric).

Morfologic nisa de profil (curbura) poate sa apara sub mai multe forme: nisa mica triunghiulara sub forma unui spicul; nisa de talie medie cu sau fara halou

clar in jur; nisa pediculara, care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi, legat de stomac printr-un pedicul subtire (are intotdeauna semnificatia unui ulcer

penetrant); nisa Haudek tipica cu cele 3 nivele (bariu lichid de secretie si aer, proprie numai ulcerului gastric); nisa giganta, al carui diametru depaseste 5 cm

care este de obicei expresia unei penetratii vechi cu distructia peretelui gastric, astfel incat fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat,

pancreas, regiunea celiaca). Astfel de nise se intalnesc la oameni varstnici si apar pe fondul unor defecte importante de irigatie (pe fond ateromatos), ridicand mari

probleme de diagnostic diferential cu cancerul.

Rx cu bariu

Sala radiologie

Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta pacientul asupra importantei examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa

si a carei reusita rezulta din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitatii mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare si

corpului, pe timp limitat, fara a executa miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii speciale, prin imobilizarea pacientului in pozitia ceruta de medic, cand

capacitatea de intelegere a acestuia este afectata. Asistenta medicala are deci rol in pregatirea psihica si fizica a pacientului. AM din sectie, asigura transportul si ajuta

pacientul la serviciul de radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de deplasare si mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, pregateste materialul necesar si

radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurand conditii optime si protejand ceilalti bolnavi prin folosirea paravanelor.

Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea afectiunii sale, trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu atentie si

blandete pentru a nu creea alte suferinte bolnavului.

In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi pastrate in conditii care sa le protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la

FO a bolnavului.

Examen radiologic

Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el prezinta unele dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. In

primul rand, examenul cu bariu nu furnizeaza date atat de exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii foarte mici, nici pentru precizarea

dimensiunii si a profunzimii unui ulcer. Durata iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura nu va depasi 10-15 minute. Deoarece

sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic administrarea de laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros

pentru a evita constipatia si ingerarea unor cantitati mai mari de lichide.

Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea endoscopiei au vizat in primul rand diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metoda care

permite vizionarea directa a diferitelor zone interioare ale corpului. Se foloseste pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.

Endoscop

Endoscopie

Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora, endoscopul este prevazut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest cip

trimite retrosemnale spre monitor, unde acestea se transforma in imagini ale interiorului gastric sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul.

Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va administra anestezicul, va pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati

materialele si instrumentele sterile, va efectua clisma evacuatorie in seara precedenta examenului.

Endoscopia utilizata astazi si la noi mai frecvent este practic explorarea indispensabila in ulcerul gastric, din urmatoarele ratiuni:

ingaduie examinarea directa (vizualizarea) leziunii, oferind pretioase informatii asupra morfologiei leziunii, a peretelui si a pliurilor gastrice din vecinatate;

permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile si fundul ulceratiei;

face posibila explorarea in intregime a stomacului chiar si a pilorului cu bulbul duodenal, relevand astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente.

Explorarea bolnavilor ulcerosi a castigat foarte mult in ultimele decenii prin introducerea procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat (95%) cu

posibilitatea vizualizarii leziunilor superficiale, obtinerea unui diagnostic rapid in conditii de urgenta ca si posibila asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul

endoscopic sa fie considerat de multi clinicieni ca primordial in explorarea bolnavilor cu o suferinta gastro-duodenala.

Indiferent de afectiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului clinic si aprecierea exacta a starii de

sanatate a pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urina.

Examinarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice completeaza simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimand modificarile aparute

in morfologia, fiziologia si biochimia organismului. Aceste elemente confirma / infirma diagnosticul clinic, reflecta evolutia bolii si eficacitatea tratamentului, confirma

vindecarea sau semnaleaza aparitia unor complicatii.

Utilitatea si obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de recoltare al produselor care se analizeaza si de modul cum se efectueaza examenul.

Recoltarea produselor este efectuata de asistenta medicala, in majoritatea situatiilor. Pentru a se realiza in conditii optime, asistenta medicala trebuie sa respecte

urmatoarele norme generale:

§ orarul recoltarilor

§ efectuarea pregatirii psihice si fizice a bolnavului

§ pregatirea instrumentarului si materialelor necesare pentru recoltare

§ tehnica recoltarii propriu-zise si interventiile in cazul accidentelor si incidentelor

§ completarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea produsului recoltat

respectarea regulilor de asepsie.

Recoltarea prin punctie venoasa

3.4 Rolul AM si interventii in semiologia bolii

Cel mai important semn al ulcerului gastro-duodenal este durerea sau epigastralgia. Este localizata in epigastru, este intensa si insotita de arsuri, uneori poate

iradia in spate. Intensitatea este mai mare in ulcerele vechi care intereseaza si seroasa. Caracterul cel mai pretios este periodicitatea (durerile apr in perioade de 1-3

saptamani, separate prin perioade de liniste, in care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu respecta regimul alimentar. Cel mai adesea apar toamna si primavara,

dar pot apare si in alte sezoane pe masura ce se cronicizeaza si, devin mai lungi si mai dese).

Durerea care survine in momentul cand stomacul este gol, se numeste "foame dureroasa", ea in general este calmata odata cu ingerarea alimentelor neiritabile si

neacide.

Foamea dureroasa sau durerea pe gol este caracteristica pentru ulcerul duodenal (daca apare mai ales noaptea intre orele 0-4).

Aparitia durerii are un orar relativ fix, in legatura cu masa:

Durerea precoce - imediat dupa masa, la 1-1,5 ore, in ulcerul gastric si se calmeaza inainte de masa urmatoare; este numita durere in 4 timpi: masa - calm -

durere - calm.

Durerea semitardiva - la 1-2 ore dupa masa

Durerea tardiva - la 2-3 ore dupa masa si dureaza, in mod obisnuit pana la masa urmatoare; durerea in 3 timpi: masa - calm - durere.

Durerea hipertardiva - foamea dureroasa, la 4-5 ore dupa masa.

In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic al pacientului mai ales postprandial, educa pacientul si asigura dieta de protectie gastric,

administrand 5 mese pe zi.

Alimente permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub forma de ochiuri romanesti, carne de vitel, pasare fiarta sau la gratar, paine veche

de o zi, supe de zarzavat, legume, fructe.

Alimente interzise: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume tari, cafea, ciocolata, supe de carne, sosuri sau prajeli, alimente reci sau fierbinti, conserve.

In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:

§ cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la

un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului);

§ cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica;

§ o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala

Dureri abdominale

Varsaturile - sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie de localizarea ulcerului, fiind determinate de mese copioase, de abateri de la dieta,

alcool. Ele contin alimente, sunt abundente, au miros acid sau contin numai suc gastric.

In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie semisezand, sezand sau in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea

patului. Il linisteste din punct de vedere psihic, il ajuta in timpul varsaturii si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar de apa sa-si clateasca gura dupa varsatura.

La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica, suprima alimentatia pe gura si alimenteaza pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoza hipertona,

hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine si electroliti.

Pentru ingrijirea pacientilor inapetenti, asistenta medicala trebuie sa urmareasca cateva aspecte: observarea apetitului pacientului urmareste descoperirea si

combatrea inapetentie sau anorexiei, apetitul putand fi un indiciu in stabilirea diagnosticului unor afectiuni (bolnavii cu cancer gastric refuza carnea de vaca, in hepatita

epidemica faza preicterica, refuza grasimile, etc.). Pentru combaterea inapetentei, se vor avea in vedere urmatoarele: se verifica daca inapetenta este totala sau repulsia

se manifesta numai fata de alimentele din regim in comparatie cu cele preferate; se inlocuiesc in functie de preferintele bolnavului in cadrul limitelor permise de prescriptia

medicala.

Hemoragia digestiva superioara - trebuie sa primeasca o ingrijire deosebita din partea asistentei medicale. Echilibrarea hemodinamica se realizeaza prin:

instalarea unei linii venoase;

introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%;

transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl;

TA sistolica < 100 mmHg indica o pierdere de cca 20% din volumul sangvin;

Un test Tilt pozitiv, definit prin cresterea TA sistolice cu >10 mmHg sau a pulsului cu > 20 batai/minut la schimbarea pozitiei din ortostatism in clinostatism indica

o pierdere acuta de sange de cel putin 1 litru.

Masurarea TA

Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent sau vas sangvin vizibil,

se afectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare. Daca nu se opreste

hemoragia pe cale endoscopica, atunci este indicata interventia chirurgicala.

Electrocoagulare

Dezobstruarea unui vas de sange

Alte masuri:

Introducerea unei sonde nazogastrice;

Administrarea de inhibitori H2 i.v. in perfuzie continua;

Interzicerea alimentarii orale.

Instalarea unei linii venoase

Pentru a evita calea de administrare difestiva in cazul varsaturilor se utilizeaza alimentarea artificiala, care se poate realiza prin urmatoarele procedee:

sonda gastrica sau intestinala

gastrostoma sau fistula

pe cale parenterala (i.v.)

clisma

Alimentatia artificiala are ca scop hranirea pacientilor incostienti, cu tulburari de deglutitie, cu intoleranta sau hemoragii digestive, operatii pe tubul digestiv si

glandele anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei, in stare grava, negativism alimentar.

Nutritie parenterala

Alimentarea parenterala se face cu substante care au valoare calorica ridicata, pot fi utilizate direct de tesuturi, nu au proprietati antigenige, nu au actiune iritanta

sau necrozanta asupra tesuturilor.

Pe cale i.v. pot fi introduse solutii izo- sau hipertone (glucoza 10-20-33-40%, fructoza 20%, solutie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face

dupa calcularea necesarului de calorii pe 24 de ore si a ratiei de lichide in care pot fi dizolvate principiile nutritive.

Nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic sau solutii glucozate si proteice.

Alimentarea prin gastrostoma:

Sonda de alimentare

3.5 Rolul AM in aplicarea tratamentului

Tratamentul are ca obiective:

ameliorarea durerii;

vindecarea ulcerului;

prevenirea recidivelor;

prevenirea complicatiilor;

tratamentul complicatiilor.

Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are medicul, asistenta medicala doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, in aplicarea tratamentului

medical sarcina revine aproape in totalitate acesteia.

In cazul ulcerului gastro-duodenal pot fi aplicate urmatoarele tipuri de tratament:

regim de viata si igieno-dietetic

tratament medical

tratament chirurgical

Regim de viata si igieno-dietetic

- renuntarea la fumat

- reducerea consumului de alcool

- interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine - daca nu se poate renunta la ele, cazul poliartritei, spondilitei

- dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati, mezeluri, conserve, condimente si muraturi.

Tratament medical

Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea

ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm - acestea amelioreaza simptomatologia,

imbunatatesc vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina - sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea

ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand

cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol - sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei

parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei - prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de

mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) - agenti activi topici (Sucralfat - Carafate - la

pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal -

formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza

sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin

folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se adauga in

primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al AINS, pentru a putea efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul

consumului acestora. AINS reprezinta un grup de substante care actioneaza asupra unor etape ale raspunsului inflamator vizand diminuarea acestuia.

Cele mai frecvente efecte secundare sunt:

§ digestive

§ renale

§ hepatice

§ hematologice

§ reactii alergice

Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG asupra mucoasei gastrice. In mod normal PG scad secretia acida si o cresc pe cea de mucus.

Inhibitia lor prin AINS duce la cresterea secretiei acide si la distrugerea barierei de mucus, favorizand aparitia / reactivarea ulcerului gastroduodenal.

Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG; de aceea, la bolnavii cu flux sangvin renal scazut (insuficienta cardiaca,

ciroza hepatica cu ascita) AINS pot produce IRA.

Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor (TGP) si uneori prin cresterea bilirubinei si a timpului de protrombina.

Modificarile hematologice cele mai frecvente sunt: agranulocitoza, anemia aplastica sau tulburari ale hemostazei, iar cele alergice: rinita, astm, reactii cutanate.

Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij.

Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de:

§ rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism

§ resorbtia si metabolizarea medicamentului

§ interactiuni medicamentoase

§ compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrata

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si

control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.

Pregatirea injectiei

Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la administrarea medicatiei, cunoscand foarte bine regulile generale de administrare a

medicamentelor precum si efectele secundare ale acestora, pentru a putea invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor, fapt care ar putea declansa starea de anxietate a

acestuia. Deosebit de importanta este cunoasterea de catre asistenta medicala a cailor de administrare a medicamentelor, aceasta putand fi orala sau enterala si

parenterala (ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu

respectarea regulilor de asepsie si antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in FO valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicatiei si diminuarea

simptomelor bolii.

Pastrarea medicamentelor

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din

substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate

functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea medicamentelor,

cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora.

Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de administrare. Se deosebesc:

doza terapeutica - doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;

doza maxima - este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene toxice reactionale;

doza toxica - este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica periculoasa;

doza letala - este doza care produce exitus-ul.

In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt

administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de

hipersensibilitate.

Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea

medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a dozajului prescris si a orarului de

administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise, respectarea ordinii

succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea

bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale.

Caile de administrare ale medicamentelor sunt:

Ø respiratorie,

Ø orala / bucala,

Ø percutana,

Ø rectala,

Ø parenterala,

Ø prin aplicatii locale.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi,

tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).

Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

· medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea;

· bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;

· medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;

· bolnavul este inconstient (coma, are trismus)

· medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;

· medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra

intregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului

dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi neglijate:

v absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;

v dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;

v medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in stomac sau intestin;

v se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala este contraindicata.

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor

in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor

in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.

Astfel:

Ø se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca

iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele;

Injectia s.c.

Ø se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul

urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia medicamentului injectat;

Ø calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare,

nefiind suportata de celulele tesuturilor moi.

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte

bine, locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v.,regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau

incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta

situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului - daca apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie

aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in

tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin

strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.);

Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine

aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul

prelungit.

Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si

scaunul.

Masurarea pulsului la carotida si artera radiala

Masurarea TA

Tratament chirurgical

Numeroase sunt consideratiile ce se fac pe seama tratamentului ulcerului gastric si mai ales a stabilirii indicatiei operatorii. Teoretic instituirea unui tratament

medicamentos in cazul ulcerului gastric necomplicat si verificat endoscopic si biotic este logica si lipsita de risc. Cea mai corecta atitudine terapeutica este:

§ toti bolnavii cu ulcer sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor capabile sa precizeze diagnosticul de certitudine

§ in acest timp se incepe tratamentul antiulceros

§ daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa, transformata sau chiar maligna se stabileste imediat indicatia operatorie

§ daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign, se poate continua tratamentul medicamentos 3-6 saptamani, dar sub urmarire radiologica si endoscopica

la fiecare 3 saptamani.

Ulcerul gastric este indicat sa fie operat, pentru a scoate leziunea si a o cerceta histologic, in timp ce ulcerul duodenal trebuie tratat medical, cu exceptia formelor

complicate sau rezistente la tratament.

Obiectivele operatiei pentru ulcerul gastric sunt:

ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice

intreruperea lantului patogenic pentru a preveni recidiva

refacerea circuitului digestiv

Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul duodenal:

ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute), hemoragie (indicatii diferentiate in functie de caz).

ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8 saptamani. De obicei astfel de cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice sau postbulbare,

ulcere endocrine. De mentionat de asemenea rezistenta relativ frecventa la tratament medical a ulcerului aparut la adultul tanar sau varstnic, sau in cazurile in care

in antecedente exista un episod hemoragic sau perforativ.

O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui tratament medical eficient care trebuie sa fie de lunga durata

pentru prevenirea recaderilor.

Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea secretiei clorhidropeptice, factor patogenic esential in determinismul ulcerului duodenal. In masura

in care este posibil, operatia va ridica si leziunea ulceroasa.

Interventia chirurgicala implica - pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.

Ø Pregatirea preoperatorie

Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare biologice), de gravitatea bolii si complexitatea operatiei care va trebui practicata .

Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de afectiunea pentru care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii trebuie pregatiti

psihic, biologic si chirurgical.

Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept scop adaptarea bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in personalul

medical si restabilirea echilibrului sau psihic.

Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului - care este unul din factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim - astfel

saloanele vor fi bine aerisite si luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un comportament corect si binevoitor, va calma

teama care-l domina la gandul ca va suferi o interventie chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli, in ce consta boala sa si ce posibilitati

terapeutice exista, va combate anxietatea acestuia prin administrare de tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).

Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare generala, natura interventiei si vizeaza atat cercetarea constantelor hemostatice, cat si tratarea

unor eventuale tare biologice, ce ar putea ingreuna evolutia postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie presupune realizarea unui bilant biologic riguros. In afara

HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice si a celorlalte constante sangvine, se recomanda si efectuarea unei radiografii pulmonare si EKG. O urocultura de rutina se va

efectua la cea mai mica suspiciune de infectie urinara.

Recoltare venoasa si electrocardiograma (EKG)

Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuarii unor teste suplimentare sangvine si de alta natura cum ar fi: grup sangvin si Rh,

timp de sangerare si coagulare, uree sangvina, proteinemie, colesterol, EAB pentru intregirea investigatiilor si in cazul unei operatii mai mari.

Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea complicatiilor generate de substantele anestezice / alte medicamente, mai ales cand

coexista afectiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia si nivelul scazut de K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie intrerupta cu

cateva zile inaintea interventiei chirurgicale.

Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie generala i.v. / intubatie orotraheala, dar se poate efectua si anestezie rahidiana / bloc epidural.

Alegerea ii apartine anestezistului si se bazeaza pe existenta unor probleme medicale specifice.

Rahianestezie Aparat anestezie generala

Pregatirea chirurgicala a bolnavului, presupune aplicarea unor masuri care sa asigure desfasurarea actului chirurgical in conditii optime.

Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face baie generala, apoi acesta va imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac exceptie doar

urgentele majore a caror igiena va fi facuta de asistenta medicala pe portiunea de interes chirugical.

In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes chirurgical

vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate steril.

Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara - acelasi efect se poate obtine prin administrarea cu 12-24 ore inainte de operatie, de laxative usoare cu

efect mai putin brutal si consumativ si cu un mai mic efect psihologic neplacut asupra bolnavului. In cazul persoanelor de sex feminine se indeparteaza machiajul si lacul

de unghii, pentru observarea corecta si atenta a circulatiei.

Preanestezie-premedicatie

Examenul preanestezic reprezinta momentul contactului direct al anestezistului cu bolnavul, ocazie cu care ia cunostinta de boala de fond si indicatia operatorie,

pe de o parte, si terenul bolnavului, pe de alta parte.

Anamneza are rolul de a decela eventualele disfunctii invalidante cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot

interfera cu actul anestezic. De asemenea, anamneza se va extinde asupra medicatiei curente a bolnavului care poate interfera cu drogurile anestezice (neuroleptice,

beta-blocante,etc). Se vor cere informatii asupra eventualelor anestezii si interventii anterioare, evolutie, modul in care au fost tolerate, noxe profesionale, alcool, fumat.

La sfarsitul consultului preanestezic se prescrie premedicatia.

Premedicatia are doua componente:

§ premedicatia diferita, compusa din droguri sedative, tranchilizante, eventual hipnotice, care se aplica in seara premergatoare operatiei, dar poate sa preceada si

cu cateva zile momentul operator si se administreaza de regula oral;

§ premedicatia imediata (care precede interventia cu cel mult 1 ora) si trebuie administrata injectabil (la copii si intrarectal). Aceasta premedicatie constituie de

multe ori chiar inceputul anesteziei. Se aplica in vecinatatea blocului operator de catre personal calificat.

Ea poate avea un caracter superficial / profund si se compune din droguri tranchilizante, neuroleptice, in asociatie de multe ori cu analgetice opiacee, avand nu

numai rol sedativ ci constituind chiar un fond de analgezie pentru combinatiile anestezice care vor urma.

Scheme uzuale de premedicatie imediata:

- Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg

- Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m.

- Diazepam 10mg i.m. / i.v.

- Droperidol 5mg i.m.

- Ketamina 8-10mg/kgc i.m. la copil

- Midazolam 0,5-2mg i.v.

Dupa sedare asistenta medicala interzice pacientului mobilizarea, rugandu-l sa ramana la pat. Medicatia este administrata in timpii si etapele prescrise, efectul

trebuind sa se instaleze pana la transportul in sala de operatie.

Transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de afectiune, fiind insotit de asistenta medicala impreuna cu documentatia medicala. Odata

preluat de personalul din sala de operatii, pacientul va fi asezat pe masa de operatie cu multa grija, pentru a nu perturba efectul medicatiei preanestezice. Pozitia

pacientului este determinata de cerintele interventiei pentru regiunea anatomica interesata.

Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatorie dubla dezinfectie a campului operator cu tinctura de iod, dupa care aceasta zona este acoperita cu campuri sterile,

iar uneori pentru a impiedica diseminarea florei cutanate, este acoperit cu folie sterila adeziva transparenta.

Asepsia salii de operatie in care se va efectua artroplastia este cruciala din urmatoarele motive:

infectiile postoperatorii dupa artroplastii totale sunt catastrofale

contaminarea prin aer / prin contact, a plagii operatorii, poate fi mai grava in aceste cazuri

in pacient ramane o mare cantitate de material strain implantat

Prin definitie, sursa de contaminare bacteriana endogena o reprezinta chiar pacientul, de aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie sa fie dubla:

§ generala, prin detectarea si eradicarea cu cateva saptamani inainte de interventie a focarelor infectioase (infectii cutanate, stomatologice, ORL, ginecologice,

urinare, digestive)

§ locala prin spalarea si dezinfectarea pielii, baie, barbierit al zonei operatorii. Antiseptizarea intregului membru inferior, in momentul interventiei, completeaza

gama masurilor preventive pentru combaterea contaminarii, in acelasi scop se badijoneaza cu iod sau Betadina.

Sursele de contaminare bacteriana exogena sunt reprezentate de personalul salii de operatie, instrumentar contaminat, manusi perforate si chiar aerul din sala

de operatie.

Sala de operatie se dezinfecteaza cu solutii si metode moderne de antiseptizare si lampi bacteriostatice si bactericide cu radiatii UV. Rata infectiei postoperatorii

s-a redus la max.1% dupa ca s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilatie a aerului folosind flux laminar vertical / orizontal si a incintelor sterile Charnley, cu echipament

tip "scafandru".

Un capitol important in anestezie este monitorizarea bolnavului. Se monitorizeaza obligatoriu functiile: respiratorie, hemodinamica si excretorie.

Clinic se vor urmari:

culoarea tegumentelor

turgescenta jugularelor

dimensiunile pupilei

pozitionarea pe masa de operatie

sangerarea la nivelul plagii

functionarea aparatului de ventilatie, a perfuziei si ritmul solutiilor perfuzate

timpii operatori

Substantele utilizate in prezent in anestezie reprezinta un grup destul de mare si heterogen: gaze, lichide volatile, substante solubile.

Exista mai multe clasificari ale drogurilor anestezice:

substante anestezico-analgetice locale

anestezice generale - inhalatorii volatile (Eter, Halotan, Izofluran, Enfluran, Sevofluran) si gazoase (Protoxid de azot)

- i.v. (hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice si tranchilizante, relaxante musculare, droguri cu actiune pe SNC.

Orice anestezie cuprinde urmatoarele etape, la care cadrele medii (asistenta medicala) participa efectiv:

- examen preanestezic - premedicatie

- inductia anesteziei

- mentinere

- trezire

- postoperator imediat, supravegherea bolnavului si terapia durerii

Inaintea oricarei anestezii asistenta medicala are obligatia de a verifica si pregati:

sursele de oxigen, N2O2, calce sodata, aspiratii, circuit

functionarea respiratorului, vaporizatorului

masa de intubatie: laringoscop, sonde de intubatie, mandren, pipe Guedel, Magyl

reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator

pregatirea drogurilor pentru anestezie (dilutii, etichetaj)

Asistenta medicala efectueaza punctie venoasa si monteaza perfuzia, monitorizeaza TA, AV, EKG, pulsoximetrie.

Se aproximeaza pierderile sangvine si lichidiene si se inlocuiesc prin perfuzie de solutii volemice.

La trezire - decurarizare (Miostin + Atropina), la finele anesteziei dupa reaparitia respiratiei spontane, transport supravegheat catre camera de trezire, unde bolnavul va

fi in continuare urmarit (TA, AV, culoarea tegumentelor, puls, sangerare plaga, etc), terapia durerii postoperatorii.

Salon trezire postoperator

Orice modificare in starea generala a pacientului este adusa la cunostinta medicului anestezist, pentru a putea interveni cat mai rapid pana la instalarea unor complicatii,

deoarece se stie ca este mult mai usor sa previi decat sa vindeci.

Ø Ingrijiri postoperatorii

Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a pacientului, prevenirea sau, dupa caz, recunoasterea si tratarea complicatiilor, precum si

asigurarea confortului pacientului pana la externarea sa din spital.

In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte important in evolutia favorabila a pacientului. Dupa operatie, pacientul va

fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la salon, in functie de tipul de interventie chirurgicala si de anestezie la care a fost supus si de

tarele asociate de care sufera. Transportul din sala de operatie se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului sa fie insotit de medicul anestezist, care sa-i

asigure o ventilatie optima.

Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara informatii despre tipul de operatie, pierderea de sange estimata, tuburile de dren,

diagnosticul postoperator si complicatiile intraoperatorii.

Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensiva, cand pacientul se afla inca sub efectul anesteziei, este indicat ca acesta sa fie dotat cu bare

de protectie laterala care sa impiedice caderea. In apropierea patului trebuie sa se gaseasca: tensiometru, stetoscop, aspirator, apasator de limba, pipa impotriva inghitirii

limbii, tavita renala, set de traheostomie, sursa de oxigen.

Pat cu bare de protectie

Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor. Pozitia trebuie sa fie schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore.

Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului, valorile pulsului, TA, temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre eventualele

alterari ale semnelor vitale, iar aceste date le va nota in FO.

Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in aceasta faza si sa semnaleze oricare din modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie deosebita

trebuie acordata calmarii durerilor si a agitatiei de dupa trezire, existand acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (patient control analgezic).

Acest sistem este deosebit de util in primele 6 ore dupa o interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea pacientului si efectul analgezicelor administrate.

Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada imediat postoperatorie, administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta digestiva o

permite, in prima zi dandu-i apa, ceai neindulcit, limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se poate da supa de legume strecurata.

Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la operatie, iar primul scaun trebuie sa apara la 48-72 ore postoperator.

Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de convalescenta asistenta medicala trebuie sa cunoasca o serie de date clinice:

§ faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie sa ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura.

§ limba uscata denota o proasta hidratare.

§ temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei zile postoperator, denota o buna reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei

zile de la operatie, poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii sau a unei reactii alergice.

§ diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari de culoare si transparenta, VN fiind de ~ 1500 ml/zi.

PCA sistem

Un rol deosebit de important are asistenta medicala in profilaxia complicatiilor postoperatorii. Aceste complicatii pot fi:

§ precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia)

§ tardive

Profilaxia infectiilor in perioada postoperatorie se refera la prevenirea infectiilor unor aparate si sisteme, cat si la mentinerea asepsiei plagii operatorii.

Aceasta se realizeaza prin mijloace medicamentoase (antibioterapie profilactica cu spectru larg, intra- si postoperator pentru 3-5 zile) si prin schimbarea pansamentului

steril ori de cate ori acesta este patat cu secretii sau sange. Daca nu apar dureri locale, tumefactie, febra sau patarea pansamentului acesta nu va fi schimbat in primele 4

zile.

La plagile cu potential septic, pansamentul se schimba zilnic. Infectia poate fi superficiala sau profunda.

Profilaxia trombozei venoase se realizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a medicatiei anticoagulante.

Factorii de risc ai TVP la pacientii spitalizati tin de:

§ pacienti - varsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile, terapia cu estrogeni in doze mari

§ boli cu procedee chirurgicale - traumatisme sau operatii pe pelvis, sold, member inferioare, boli cardiace, durata operatiei mai mare de 30 minute, tipul

anesteziei (anestezia generala este mai trombogena decat cea regionala), AVC, sindrom nefrotic, disfunctii respiratorii, sepsisul, paralizia de membru inferior.

Se folosesc heparine cu masa moleculara mica (Fraxiparine si Clivarine), care au ca indicatii utilizarea in profilaxia trombozelor si tromboembolismului venos,

precum si in tratamentul acestora.

§ Fraxiparine - pentru pacientii cu G=50-70 kg:0,3 ml in preziua operatiei, cu 12 ore inainte si zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,4 ml pana in ziua a 10-a postoperator.

Pentru pacientii cu G >70 kg: 0,4 ml in preziua operatiei si zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,6 ml pana in ziua a 10-a postoperator.

§ Clivarine - 0,6 ml incepand din preziua operatiei pana in a 10-a zi postoperator. In ultimele 3 zile din cele 10 se adauga o tableta Sintrom (ACO), iar din ziua a

10-a se utilizeaza numai Sintrom in doza optima, tinand cont de INR, care trebuie sa fie in zona terapeutica de 2,0-3,0, cu monitorizare din doua in doua

saptamani, de catre medicul de familie, dupa externarea bolnavului.

Heparina cu molecula mica

Profilaxia hemoragiei - in mod obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenta unor

surse apartinand in special arterelor circumflexe. O alta cauza o poate reprezenta supradozarea medicatiei antitrombotice. In general, prin repaus sau, dupa caz,

reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se opreste, foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic.

Pe langa aceste complicatii, un rol redutabil prezinta si escarele de decubit - urmare a imobilizarii pacientilor un timp mai indelungat.

Pentru prevenirea acestora asistenta medicala detine rolul primordial, cunoscand rapiditatea lor de aparitie si gravitatea pe care o creaza starii bolnvului.

Escara este o necroza cutanata ce se formeaza in punctele de presiune si de iritatie ale corpului, la bolnavi imobilizati la pat de multa vreme.

Localizarea escarelor

Distrugerea tesuturilor in caz de escara

Riscurile de aparitie a escarelor sunt in functie de: starea nutritionala, capacitatea de mobilizare, incontinenta de urina sau fecale, starea cutanata. Cauzele

aparitiei escarelor sunt:

§ determinante /generale - paralizii, pareze, casexie, subnutritie, adinamie

§ favorizante / locale - lipsa igienei corporale, lenjerie cutata sau umeda, prezenta firimiturilor in pat, mentinerea indelungata in aceeasi pozitie.

Semnele de escare sunt:

§ subiective: prurit, usturime, durere

§ obiective: eritem, flictena, plaga

Ca obiective in prevenirea escarelor, asistenta medicala are:

§ schimbarea pozitiei la 2-3 ore max., asigurandu-se pozitia care sa nu jeneze cu nimic bolnavul si sa nu fie afectata zona interventiei chirurgicale. Manevra se

executa cu 1-2 persoane, cu multa blandete. Se urmareste aspectul cutanat si de fiecare data cand se schimba pozitia se face frectie cu alcool si masaj, pentru

reactivarea circulatiei, urmate de pudraj cu talc.

§ asigurarea confortului si mentinerea bolnavului intr-o stare de igiena optima (evitarea cutelor lenjeriei de pat si de corp, toaleta locala de cate ori este nevoie,

ungerea pielii expuse umezelii, scuturarea patului dupa fiecare masa sau de cate ori este nevoie).

§ folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenire - saltele speciale antiescare, perne de diferite dimensiuni si forme, colaci de cauciuc.

§ alimentatie si hidratare echilibrata (alimentatie bogata in proteine - lapte, branza, oua), hidratarea prin perfuzii - lichid 2l/zi. Se va urmari raportul dintre lichidele

ingerate si cele excretate. Administrare de Vitamina C si A- care au rol trofic (fortifica pielea)

§ favorizarea vascularizatiei in zonele comprimate prin masaj, utilizarea alternativa de cald si rece.

Tratamentul escarelor, tinand cont de complicatiile acestora (infectia locala a plagii si septicemia), este:

§ local, in functie de stadiu:

- masaj, unguent, violet de gentiana (st.I),

-cald si rece, Bioxiteracor (contine AB+Vitamina E si A),

- pansament cald, la diabetici se administreaza insulina (st.II), pansament (st.III si IV).

§ general:

- alimentatie bogata in proteine si vitamine

- antibiotice si tratamentul starii generale

Capitolul 4

Prezentare de cazuri

Bibliografie

Patologie chirurgicala - Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura Medicala, Bucuresti - 2000

Chirurgie - Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti - 1996

Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti - 1998

Anatomia si fiziologia omului - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia IV, Bucuresti - 1998

Tehnica ingrijirii bolnavului - Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti - 1999

Substante medicamentoase - Agenda medicala - 2000

Boli interne - Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucuresti - 1998

Patologie chirurgicala - Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius, Bucuresti - 1997

Ingrijirea bolnavului - Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti - 1998

Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000

Urgente medico-chirurgicale - Lucretia Titirca, Editura medicala, Bucuresti - 1999

Chirurgie - Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura Medicala, Bucuresti - 1999

Biologie - Manual pentru clasa a XI-a - I.T. Exarcu, Ileana Ciuhat, Silvia Gherghescu, Maria Soigan, Editura Ministerului Invatamantului, Bucuresti - 1996

Atlas de anatomie - Trevor Weston

Cursuri de nursing - Profesor instructor Maria Szabo

Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000

Curs de semiologie medicala - I. Petrescu, Editura Didactica si pedagogica, Bucuresti - 1996

Ingrijirea omului bolnav si sanatos - Chiru Florian, Editura Medicala - 1998