LIETUVOS SVEIKATOS MOKSL

PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ SUTRIKIMAI

SERGANTIEMS

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

NEFROLOGIJOS KLINIKA

INDRĖ GUSTAITYTĖ

6 kursas, 3 grupė

PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ SUTRIKIMAI DIALIZUOJAMIEMS PACIENTAMS

SERGANTIEMS LĖTINE INKSTŲ LIGA

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Kaunas, 2020

Ų UNIVERSITETAS

DIALIZUOJAMIEMS PACIENTAMS

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė:

Prof. Edita Žiginskienė

2

TURINYS

1.SANTRAUKA . .................................................................................................................................... 3

2. SUMMARY ......................................................................................................................................... 4

3. PADĖKA ............................................................................................................................................. 5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS .............................................................................................................. 5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS .................................................................................................. 5

6. SANTRUMPOS .................................................................................................................................. 6

7. SĄVOKOS .......................................................................................................................................... 8

8. ĮVADAS ............................................................................................................................................... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ............................................................................................ 10

9.1 Darbo tikslas ................................................................................................................................. 10

9.2 Darbo uždaviniai ........................................................................................................................... 10

10. LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA ................................................................................ 11

10.1 Tyrimo tipas ................................................................................................................................ 11

10.2 Literatūros paieškos metodai ...................................................................................................... 11

10.3 Literatūros paieškos kriterijai ..................................................................................................... 11

10.4 Literatūros paieškos elektroninėje duomenų bazėje strategija ................................................... 12

11. LITERATŪROS APŽVALGA ..................................................................................................... 13

11.1 Lėtinė inkstų liga ir pažintinės funkcijos .................................................................................... 13

11.2 Testai, naudojami pažintinių funkcijų vertinimui ...................................................................... 16

11.3 Pakaitinės inkstų terapijos įtaka pažintinėms funkcijoms ......................................................... 19

11.4 Kognityvinių funkcijų vertinimas taikant skirtingus pakaitinės inkstų terapijos būdus ............. 23

11.5 Pažintinių funkcijų sutrikimas nedializuojamiems pacientams .................................................. 26

11.6 Rizikos veiksniai, sąlygojantys pažintinių funkcijų blogėjimą pakaitine inkstų terapija

gydomiems pacientams....................................................................................................................... 27

11.6.1 Depresijos įtaka pažintinėms funkcijoms ................................................................................ 27

11.6.2 Kitų veiksnių įtaka pažintinėms funkcijoms ........................................................................... 29

11.7 Pažintinių funkcijų gerinimas .................................................................................................... 31

12. IŠVADOS ....................................................................................................................................... 32

13. REKOMENDACIJOS .................................................................................................................. 33

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ......................................................................................................... 34

3

1. SANTRAUKA

Indrė Gustaitytė

PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ SUTRIKIMAI DIALIZUOJAMIEMS PACIENTAMS

SERGANTIEMS LĖTINE INKSTŲ LIGA

Tikslas: Atlikti literatūros apžvalgą ir įvertinti pažintinių funkcijų sutrikimus (PFS) bei jų

dažnį tarp dializuojamų pacientų, sergančių lėtine inkstų liga (LIL). Uždaviniai: 1. Apžvelgti

dažniausias PFS priežastis dializuojamiems pacientams, sergantiems LIL. 2. Išsiaiškinti testus, kurie

naudojami klinikiniuose tyrimuose, vertinant pažintines funkcijas LIL sergantiems pacientams. 3.

Apžvelgiant literatūrą, palyginti PFS dažnį tarp dializuojamų ir nedializuojamų pacientų, sergančių

LIL. 4. Įvertinti ir nustatyti PFS rizikos veiksnius pacientams, kuriems atliekama dializė. 5. Remiantis

apžvalga, parengti rekomendacijas, tinkamas PFS mažinimui dializuojamiems pacientams, sergantiems

LIL. Metodai: Atlikta literatūros paieška medicininėje elektroninėje duomenų bazėje „PubMed“

(MEDLINE) naudojant raktinius žodžius „cognitive function“, „cognitive impairment“, „chronic

kidney disease“, „dialysis“, „cognitive tests“. Buvo atrinktos ne senesnės nei 10 m. publikacijos,

parašytos anglų kalba. Į literatūros apžvalgą įtrauktos 54 publikacijos. Išvados: 1. Dažniausios PFS

priežastys sergantiems LIL ir dializuojamiems pacientams yra mažas aGFG, ureminių toksinų

kaupimasis organizme, kraujagyslinės ligos, baltosios ir pilkosios smegenų medžiagos pažeidimas.

Plačiai tyrinėjama parathormono (PTH) kiekio padidėjimo reikšmė PFS išsivystymui vertinama

prieštaringai ir nėra aiški. 2. Dažniausiai naudojami testai PFS vertinti LIL sergantiems ir

dializuojamiems pacientams yra MMSE, MoCA ir 3MS skalės. HD gydomiems pacientams MoCA

testas yra jautresnis nei MMSE ir yra tinkamesnis vertinant pažintines funkcijas. Kaip atrankinė

priemonė depresijai įvertinti dažniausiai naudojamas PHQ-9 klausimynas. 3. PFS dializuojamiems

pacientams pasireiškia dažniau nei nedializuojamamiems LIL sergantiems pacientams, literatūroje

nurodoma atitinkamai 70% – 87% ir 20% – 50%. PFS dializuojamiems pacientams gali būti susijęs su

mažesniu aGFG bei sunkesne bendra būkle. 4. Dažniausi rizikos veiksniai, lemiantys PFS LIL

sergantiems dializuojamiems pacientams yra vyresnis amžius, žemesnis išsilavinimas, gretutinės ligos

(CD, AH, dislipidemija, anemija, depresija, hipoalbuminemija) ir mažas smegenų aprūpinimas

deguonimi. HD gydomiems pacientams PFS reikšmės turi veiksniai, susiję su HD procedūra –

nepakankamas toksinų pašalinimas iš organizmo, hipotenzijos epizodai, o PD gydomiems pacientams

stebėta hiponatremijos, vitamino D trūkumo įtaka. 5. Pažintinių funkcijų gerinimui dializuojamiems

pacientams rekomenduojama rizikos veiksnių korekcija, gretutinių ligų gydymas ir, įvertinus paciento

amžių ir fizinę būklę, subalansuota mityba bei fizinis aktyvumas. Rekomendacijos: 1. Nuolatinėmis

HD gydomų pacientų atrankiniam PFS vertinimui naudoti MoCA skalę. 2. Esant depresijos rizikai, į

praktiką įdiegti PHQ-9 klausimyną.

4

2. SUMMARY

Indrė Gustaitytė

COGNITIVE IMPAIRMENTS FOR DIALYSIS PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY

DISEASE

Aim of the study: To review the literature and evaluate cognitive impairment (CI) and its

frequency in dialysis patients with chronic kidney disease (CKD). Objectives: 1. To review the most

common causes of CI in dialysis patients with CKD. 2. To find out the tests used in clinical trials to

assess cognitive function in patients with CKD. 3. To compare the prevalence of CI between dialysis

and non-dialysis patients with CKD. 4. To evaluate and identify risk factors for CI in dialysis patients.

5. To develop recommendations for the reduction of CI in dialysis patients with CKD based on the

review. Methods: Literature search was performed in the medical electronic database "PubMed"

(MEDLINE) using the keywords "cognitive function", „cognitive impairment“, „chronic kidney

disease“, „dialysis“, „cognitive tests“. Selected publications not older than 10 years, written in English.

54 publications are included in the literature review. Conclusions: 1. Low eGFG, accumulation of

uremic toxins, vascular diseases and damage of white and gray matter in the brain are the most

common causes of CI in CKD dialysis patients. The significance of the increase in parathyroid

hormone for the development of CI is controversial and unclear. 2. MMSE, MoCA, and 3MS scales

are the most common tests used to assess CI in dialysis patients with CKD. MoCA test is more

sensitive than MMSE and is more appropriate for assessing cognitive function in hemodialysis (HD)

patients. PHQ-9 questionnaire is the most commonly used screening tool for depression. 3. CI is more

common in dialysis patients than in non-dialysis patients, 70% – 87% and 20% – 50% reported in the

literature, respectively. CI in dialysis patients may be associated with lower eGFG and more severe

general condition. 4. Older age, lower education, comorbidities (diabetes, arterial hypertension,

dyslipidemia, anemia, depression, hypoalbuminemia) and low brain oxygen supply are the most

common risk factors for CI in dialysis patients with CKD. In HD patients CI is influenced by factors

associated with the HD procedure, such as insufficient removal of toxins from the body, episodes of

hypotension, and influence of hyponatremia and vitamin D deficiency have been observed in patients

on peritoneal dialysis. 5. Correction of risk factors, treatment of comorbidities and, based on the

patient's age and physical condition, a balanced diet and physical activity is recommended to improve

cognitive function in dialysis patients. Recommendations: 1. Use the MoCA scale for selective

assessment of CI in HD patients with CKD. 2. In case of risk of depression, introduce the PHQ-9

questionnaire into practise.

5

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju LSMU KK Nefrologijos klinikos Detoksikacijos skyriaus vadovei

Profesorei Editai Žiginskienei už skirtą laiką, pagalbą ir patarimus ruošiant baigiamąjį magistro darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

LSMU bioetikos centro komiteto pritarimo nr. BEC-MF-328

6

6. SANTRUMPOS

LIN – lėtinis inkstų nepakankamumas

LIL – lėtinė inkstų liga

HD – hemodializė

PD – peritoninė dializė

PFS – pažintinių funkcijų sutrikimas

CD – cukrinis diabetas

AH – arterinė hipertenzija

CNS – centrinė nervų sistema

AKS – arterinis kraujo spaudimas

aGFG – apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis

PTH – parathormonas

KMI – kūno masės indeksas

AChE – acetilcholinesterazė

IGF-1 – insulino augimo faktorius-1

IGFBP3 – IGF surišantis baltymas-3

Na – natris

K – kalis

P – fosforas

Ca – kalcis

Hb – hemoglobinas

TNF-α – tumoro nekrozės faktorius-α

APO-E4 – apolipoproteinas E4

MRT – magnetinio rezonanso tyrimas

rSO2 – smegenų prisotinimas deguonimi

pH – vandenilio jonų koncentracija tirpale

MMSE – Protinės būklės trumpas tyrimas

3MS – Modifikuotas protinės būklės trumpasis tyrimas

MoCA – Monrealio kognityvinis testas

TMT-A ir B – Skaičių sujungimo testas-A ir B

BCSE – Trumpasis pažinimo būklės egzaminas

BRNB – Trumpa pakartojimo neuropsichologinė baterija

GDS-15 – Geriatrinė depresijos skalė

CAM – Trumpojo sutrikimo įvertinimo testas

7

KDQOL-CF – Gyvenimo kokybės klausimynas

BVMT-R – Trumpasis regimosios erdvinės atminties testas

COWAT – Kontroliuojamas žodinių asociacijų testas

CTT – Spalvos tako testas

HVLT-R – Hopkinso žodinio mokymosi testas

PHQ-9 – Paciento sveikatos klausimynas-9

SDMT – Simbolio skaitmenų pakeitimo testas

MacCAT-T – MacArthur kompetencijos įvertinimo įrankis

SCWT – Spalvų ir žodžių testas

SDS – Savęs įvertinimo depresijos skalė

UACR – albumino ir kreatinino santykis šlapime

p – reikšmingumo lygmuo

min. – minutės

h – valanda

mėn. – mėnesis

m. – metai

ml – mililitras

mg – miligramas

g – gramas

% - procentai

t. t. – taip toliau

kt. – kiti

vs - versus

8

7. SĄVOKOS

Acetilcholinesterazė – fermentas, kuris suskaido acetilcholiną į acto rūgštį ir choliną, dažniausiai

randamas centrinėje nervų sistemoje.

Albuminurija – padidėjęs albumino kiekis šlapime.

Alport`o sindromas – tai paveldima liga, pasireiškianti įvairaus laipsnio hematurija ir proteinurija,

progresuojančiu inkstų veiklos ir klausos sutrikimu.

Apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis – tai rodiklis, parodantis inkstų funkciją, apskaičiuojamas

pagal formules (Cocroft – Gault, CKD – EPI ar MDRD).

Arterioveninė fistulė – dirbtiniu būdu suformuota arterijos – venos jungtis, reikalinga hemodializės

procedūrai atlikti.

Čarlsono sergamumo gretutinėmis ligomis rodiklis – tai pacientų gretutinių ligų klasifikavimo

metodas, pagrįstas Tarptautine ligų klasifikacija.

Egzogeniniai toksinai – tai inkstus pažeidžiančios medžiagos, tokios kaip aminoglikozidai,

priešvėžiniai vaistai, kontrastinės medžiagos, sunkieji metalai ir kitos.

Endogeniniai toksinai – tai medžiagos, pažeidžiančios inkstus, tokios kaip mioglobinas,

hemoglobinas, šlapimo rūgštis ir kitos.

Glomerulonefritas – tai liga, kurios metu pažeidžiami inkstų kamuolėliai ir sukeliamas jų uždegimas.

Hematurija – eritrocitai šlapime.

Hiperhomocisteinemija – homocisteino koncentracijos padidėjimas kraujo serume.

Homocisteinas – tai aminorūgštis, turinti didelės įtakos kraujotakos sistemai, aterosklerozės rizikos

veiksnys, kuris taip pat parodo vitamino B12 ir folio rūgšties trūkumą.

Indoksilo sulfatas – šlapimo toksinas, kuris slopina eritropoetino gamybą.

Inkstų policistozė – tai paveldima inkstų liga, kurios metu normalų inkstų audinį pakeičia daugybinės

cistos, skysčio pripildyti dariniai.

Kognityvinė funkcija – pažintinė funkcija.

Kt/V žymuo – hemodializės efektyvumo rodiklis.

Leukociturija – leukocitai šlapime.

Pielonefritas – tai inksto taurelių, geldelių ir intersticinio audinio uždegimas.

Parathormonas – hormonas, gaminamas prieskydinėse liaukose, kuris gerina kalcio įsisavinimą

žarnyne ir fosfatų pašalinimą iš inkstų.

Periferinė edema – tai skysčių kaupimasis minkštuosiuose audiniuose, daugiausiai pilvo, krūtinės,

galūnių srityse.

P-krezilo sulfatas – šlapimo toksinas, žarnyno bakterijų metabolitas, gaunamas iš tirozino.

Versus – palyginti su.

9

8. ĮVADAS

Visame pasaulyje LIL serga nuo 8% iki 16% viso pasaulio gyventojų ir trečdalis vyresnių nei

65 metai asmenų. Pagal dažnumą tai yra 16 mirties priežastis visame pasaulyje [1, 2].

Lėtinio inkstų pažeidimo metu pacientams atliekami kraujo bei šlapimo tyrimai, vertinami

inkstų pažeidimo žymenys [2]. Kraujyje padidėja kreatinino, šlapalo, vėliau fosforo (P), kalio (K)

koncentracija. Neretai matomas sumažėjęs hemoglobino (Hb) kiekis kraujyje. Šlapime nustatomas

padidėjęs baltymo (albuminurija), leukocitų (leukociturija) bei eritrocitų (hematurija) kiekis. LIL

diagnozuojama, kai nustatomas vienas ar daugiau išvardintų kriterijų, trunkančių ilgiau nei 3 mėn.:

apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (aGFG) <60 ml/min/1,73m²; albumino ir kreatinino santykis

>30 mg/g; albuminų kiekis šlapime ≥30 mg/24h; šlapime nustatomi patologiniai radiniai (leukociturija,

hematurija ir kt.); elektrolitų pusiausvyros ir kt. sutrikimai, atsiradę dėl kanalėlių pažeidimo;

histologiniai pokyčiai; struktūriniai pakitimai vaizdiniuose tyrimuose; inksto transplantacija [3]. Esant

pažengusiai LIL stadijai, gali pasireikšti bendri negalavimo simptomai, tokie kaip nuovargis,

pykinimas, vėmimas, sumažėjęs apetitas, svorio netekimas. Pacientai neretai skundžiasi kūno niežuliu,

atsiranda periferinė edema [2].

LIL išsivystyti įtakos turi gretutiniai susirgimai. Dažniausiai, kaip galima LIL priežastis,

išskiriamas cukrinis diabetas (CD) bei arterinė hipertenzija (AH). Literatūroje minimi ir genetiniai

rizikos veiksniai, galintys turėti įtakos lėtinio inkstų nepakankamumo (LIN) vystymuisi. Tai inkstų

policistozė, Alport`o sindromas, vystymosi anomalijos. Taip pat, riziką susirgti LIL dvigubai gali

padidinti organizme randamos pjautuvinės ląstelės (angl. sickle cell trait) ir 2 APOL1 aleliai (angl. 2

APOL1 risk alleles) [2].

Sergant LIL, kai ji pasiekia 5 stadiją, dažnu atveju skiriama pakaitinė inkstų terapija, kurios

metu iš organizmo yra pašalinami endogeniniai bei egzogeniniai toksinai. Kitas šio gydymo tikslas yra

palaikyti skysčių ir elektrolitų, taip pat rūgščių ir šarmų pusiausvyrą organizme [1].

Esant lėtiniam inkstų pažeidimui, dėl organizme susikaupusių toksinų, ypač hemodializėmis

(HD) gydomiems pacientams, neretai pasireiškia PFS [1].

Sergant LIL ir norint pasiekti geresnių gydymo rezultatų, yra labai svarbus pacientų bei

gydytojų bendradarbiavimas. Tai ypač aktualu dializuojamiems pacientams. Todėl reikia išsiaiškinti

esančius PFS, jų sunkumą ir esant galimybei, užtikrinti tinkamą gydymą bei taikyti prevencines

priemones, padedančias mažinti šių sutrikimų progresavimą. Šiuo tikslu nusprendėme atlikti literatūros

apžvalgą, kurios metu siekėme išsiaiškinti PFS paplitimą, priežastis bei dažniausiai praktikoje

naudojamus testus šioms funkcijoms tirti.

10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

9.1 Darbo tikslas

Atlikti literatūros apžvalgą ir įvertinti pažintinių funkcijų sutrikimus bei jų dažnį tarp

dializuojamų pacientų, sergančių lėtine inkstų liga.

9.2 Darbo uždaviniai

1. Apžvelgti dažniausias pažintinių funkcijų sutrikimų priežastis dializuojamiems

pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga.

2. Išsiaiškinti testus, kurie naudojami klinikiniuose tyrimuose, vertinant pažintines funkcijas

lėtine inkstų liga sergantiems pacientams.

3. Apžvelgiant literatūrą, palyginti pažintinių funkcijų sutrikimo dažnį tarp dializuojamų ir

nedializuojamų pacientų, sergančių lėtine inkstų liga.

4. Įvertinti ir nustatyti pažintinių funkcijų sutrikimo rizikos veiksnius pacientams, kuriems

atliekama dializė.

5. Remiantis apžvalga, parengti rekomendacijas, tinkamas pažintinių funkcijų sutrikimo

mažinimui dializuojamiems pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga.

11

10. LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA

10.1 Tyrimo tipas

Tyrimo tipas – literatūros analizė.

10.2 Literatūros paieškos metodai

Literatūros paieška atlikta medicininėje elektroninėje duomenų bazėje „PubMed“

(MEDLINE) naudojant raktinius žodžius „cognitive function“, „cognitive impairment“, „chronic

kidney disease“, „dialysis“, „cognitive tests“. Buvo atrinktos ne senesnės nei 10 m. publikacijos,

parašytos anglų kalba. Literatūros paieška atlikta 2020 01 mėn. – 2020 04 mėn.

10.3 Literatūros paieškos kriterijai

Literatūros paieška buvo atliekama naudojantis įtraukimo bei atmetimo kriterijais. Šie

kriterijai buvo nustatyti remiantis pagal PRISMA gairėse rekomenduojamą duomenų atrinkimo metodą

[4].

Publikacijų įtraukimo kriterijai:

Kohortiniai tyrimai (angl. cohort study);

Klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai (angl. randomised – control trial);

Skerspjūvio tyrimai (angl. cross – sectional study);

Sisteminės literatūros analizės;

Publikacijos parašytos anglų kalba;

Publikacijos iš visų pasaulio šalių;

Publikacijos, kuriose kognityvinių funkcijų sutrikimo vertinimas yra

pagrindinis arba antrinis tyrimo tikslas;

Publikacijų atmetimo kriterijai:

Tyrime dalyvavę tiriamieji, sergantys demencija;

Tiriamieji – vaikai;

Tyrime – transplantuoti pacientai;

Negauta prieiga prie straipsnio, naudojantis LSMU kompiuterių tinklu;

12

10.4 Literatūros paieškos elektroninėje duomenų bazėje strategija

Literatūros paieška buvo atliekama keturiais etapais.

Pirmojo etapo metu, naudojant raktinius žodžius, buvo identifikuoti 1076 įrašai.

Antrame etape buvo atliekama atranka, kurios metu pašalinus dublikatus ir pritaikius paieškos

kriterijus „10 years“, „humans“, „full text“, „english“ atrinktos 443 publikacijos. Pašalinti senesni nei

10 m. straipsniai, ne pilno teksto publikacijos, straipsniai parašyti ne anglų kalba, tyrimai, kuriuose

tiriamieji – ne žmonės.

Trečiojo etapo metu publikacijos buvo atrenkamos naudojantis tinkamumo kriterijais,

perskaičius straipsnių pavadinimus bei santraukas. Potencialiai atitinkantys tinkamumo kriterijus,

tolesnei analizei buvo atrinkti 86 straipsniai. 357 straipsniai tinkamumo kriterijų neatitiko ir buvo

atmesti.

Ketvirtuoju etapu buvo atliekama pilno teksto analizė, kurios metu į literatūros apžvalgą

įtrauktos 52 publikacijos. Remiantis atmetimo kriterijais, pašalintos 34 publikacijos. Taip pat, į

apžvalgą įtraukti du, senesni nei 10 m., straipsniai. Iš viso į literatūros apžvalgą įtrauktos 54

publikacijos.

13

11. LITERATŪROS APŽVALGA

11.1 Lėtinė inkstų liga ir pažintinės funkcijos

LIN gali sukelti daugelis įgimtų ir įgytų ligų – lėtiniai glomerulonefritai, pielonefritas, CD,

AH, sisteminės bei infekcinės ligos, inkstus toksiškai veikiantys medikamentai. Populiacijoje kasmet

daugėjant gretutinių susirgimų, tokių kaip CD, AH bei nutukimas, sergamumas LIL nuolat auga [2, 5].

Todėl dažniau nustatomas ir PFS, kadangi ši būklė neretai yra susijusi su LIL. Progresuojant inkstų

pažeidimui ir blogėjant jų veiklai, nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių, prastėja ir kognityvinės

funkcijos. Pagrindinės pažinimo funkcijos yra skirstomos į vaizdinį – erdvinį suvokimą, dėmesį bei

koncentraciją, kalbą bei regimąją ir klausomąją atmintį. Joms taip pat priklauso ir motorinė funkcija

[6, 7].

Išskiriamos dvi hipotezės, aiškinančios PFS – kraujagyslinė ir neurodegeneracinė (žr. 1 pav.).

Smegenys ir inkstai yra jautrūs kraujagyslių pažeidimams, kadangi abu šie organai anatomiškai yra

labai susiję su kraujotaka ir kraujo spaudimu. Pagrindiniai rizikos veiksniai, susiję su kraujagysline

hipoteze yra CD, AH, padidėjęs cholesterolio kiekis organizme (kas dažnai yra siejama su nutukimu).

Taip pat išskiriamos kitos kardiovaskulinės ligos, veikiančios pažintines funkcijas. Šią hipotezę

patvirtina 3C tyrimo duomenys, kurie teigia, jog greitesnis aGFG mažėjimas (>0,4 ml/min/1,73m² per

4 m. stebėjimo laikotarpį) buvo susijęs su kognityvinių funkcijų pažeidimu ir demencija [8]. Mažiau

paplitę veiksniai, kurie taip pat aiškina kraujagyslinę hipotezę yra hiperhomocisteinemija, krešėjimo

sutrikimai, oksidacinis stresas ir kt. Šie veiksniai gali turėti įtakos kraujagyslių endotelio pažeidimui,

aterosklerozės atsiradimui. Dėl to gali išsivystyti demencija. Neurodegeneracinė hipotezė teigia, kad

PFS yra susijęs su ureminių toksinų kaupimusi organizme. Jų kiekis LIL sergančiųjų organizme yra 10

kartų didesnis, lyginant su bendrąja populiacija. Kognityviniai sutrikimai vystosi dėl smegenų

endotelio ląstelių pažeidimo [8].

Sergant LIL, dažniausi toksinai, susiję su pažinimo sutrikimais yra: šlapimo rūgštis, indoksilo

sulfatas, p-krezilo sulfatas, homocisteinas, interleukinai ir PTH [9]. Kiekvienas iš jų turi skirtingą

poveikį organizmui ir ląstelėms. Šlapimo rūgštis yra susijusi su baltosios smegenų medžiagos atrofija

ir išeminiu smegenų pažeidimu. Taip pat ji skatina citokinų išsiskyrimą organizme ir sukelia

uždegiminę reakciją. Nustatyta, kad indoksilo sulfatas gali kauptis ir sutrikdyti medžiagų apykaitą

smegenyse. Homocisteinas sukelia oksidacinį stresą, kraujagyslines ligas ir smegenų pažeidimus.

Interleukinas 1-β ir interleukinas-6 pažeidžia smegenis, sukelia uždegimą, oksidacinį stresą, taip pat

turi įtakos smegenų ir sisteminiam senėjimui. Literatūroje išskiriama, jog didesnis kiekis šlapimo

rūgšties, homocisteino bei interleukino-6 yra susijęs su prastesnėmis dėmesio, atminties bei

vykdomosiomis funkcijomis [9]. Didelė PTH koncentracija gali turėti įtakos kaulų pažeidimams,

kalcifikacijai, sutrikdyti judėjimo funkciją,

Literatūroje teigiama, kad PTH receptoriai yra išsidėstę visoje

PTH pereina kraujo – smegenų barjerą

mechanizmo, paaiškinančio šį procesą

kognityvinių funkcijų sutrikimams,

vertus, yra nemažai tyrimų, kurių išvados teigia, jog reikšming

Vienas iš jų – sisteminė literatūros apžvalga, atlikta 2014 m., kur

ryšys tarp PTH koncentracijos padidėjimo ir kognityvinių sutri

Kadangi trūksta aukštos kokybės ir patikimų tyrimų duomenų, t

konkrečiai pažintinėms funkcijoms turi padidėjusi PTH koncentracija, nėra.

, sutrikdyti judėjimo funkciją, bet taip pat sukelti smegenų funkcijos pažeidimus.

PTH receptoriai yra išsidėstę visoje centrinėje nervų sistemoje (

smegenų barjerą. Dėl to gali būti sutrikdomos smegenų funkcijos

mechanizmo, paaiškinančio šį procesą, nėra. Literatūroje, kaip vienas iš

kognityvinių funkcijų sutrikimams, nurodomas ir PTH koncentracijos padidėjimas organizme

kurių išvados teigia, jog reikšmingas ryšys tarp PTH ir PFS n

sisteminė literatūros apžvalga, atlikta 2014 m., kurioje pateikiami rezultatai

ryšys tarp PTH koncentracijos padidėjimo ir kognityvinių sutrikimų bei demencijos yra silpnas

aukštos kokybės ir patikimų tyrimų duomenų, todėl aiškios nuomonės, kokią įtaką

konkrečiai pažintinėms funkcijoms turi padidėjusi PTH koncentracija, nėra.

1 pav. Pažintinių funkcijų sutrikimo priežastys

14

sukelti smegenų funkcijos pažeidimus.

centrinėje nervų sistemoje (CNS) ir

ėl to gali būti sutrikdomos smegenų funkcijos, nors aiškaus

Literatūroje, kaip vienas iš veiksnių, turinčių įtakos

ntracijos padidėjimas organizme [9]. Kita

tarp PTH ir PFS nenustatytas.

ioje pateikiami rezultatai skelbia, jog

kimų bei demencijos yra silpnas [10].

odėl aiškios nuomonės, kokią įtaką

konkrečiai pažintinėms funkcijoms turi padidėjusi PTH koncentracija, nėra.

1 pav. Pažintinių funkcijų sutrikimo priežastys [8]

15

Tyrimų duomenimis, PFS priklauso nuo aGFG. Mažesnis aGFG yra susijęs su didesniu PFS

dažniu [7]. aGFG rodo, kokiu greičiu inkstai pašalina ureminius toksinus iš organizmo. Sutrikus

glomerulų filtracijai, ureminiai toksinai gali kauptis organizme ir neigiamai veikti CNS, dėl to pakinta

kognityvinės funkcijos ir padidėja jų jautrumas. Pagal tai, kiek sutrikęs glomerulų filtracijos greitis,

LIL skirstoma į stadijas (žr. lentelė 1) [5, 11].

Lentelė 1. Lėtinės inkstų ligos stadijos pagal aGFG [11]

Lėtinės inkstų

ligos stadija

aGFG,

ml/min/1,73 m ²

G1 ≥ 90

G2 60-89

G3a 45-59

G3b 30-44

G4 15-29

G5 <15

Inkstų pažeidimui įtakos turi ne tik ureminiai toksinai, tačiau ir sutrikęs baltymų

metabolizmas organizme. Šie abu veiksniai siejami su LIL progresavimu. Teigiama, jog baltymų

nukleotidai ir šlapimo rūgštis keičia fermento acetilcholinesterazės (AChE) aktyvumą [12]. Šis

fermentas yra siejamas su pažintinėmis funkcijomis. Muhammed Khairujjaman Mazumder ir kitų

atliktame tyrime buvo siekiama įrodyti, kad adeninas, hipoksantinas, ksantinas, 2,8-dihidroksiadeninas

ir šlapimo rūgštis gali sutrikdyti AChE aktyvumą [12]. Buvo naudojami tam tikri skaičiavimo įrankiai

ir molekulinio modeliavimo metodas. Teigiama, kad sumažėjęs AChE aktyvumas gali turėti įtakos

PFS ir demencijos vystymuisi. Tyrime buvo nustatyta, jog šlapimo rūgštis yra stipriausias AChE

inhibitorius ir, kad sutrikusi baltymų apykaita organizme yra kognityvinių funkcijų sutrikimo rizikos

veiksnys.

Kitas svarbus aspektas yra tai, jog PFS taip pat turi įtakos ir pacientų mirtingumui. Tyrime,

kuriame dalyvavo 145 dializėmis gydomi pacientai, 98 iš jų turėjo kognityvinių funkcijų sutrikimus.

Vertinant 7 metų mirtingumą, 7 metus išgyveno 49% dializuojamų pacientų, turinčių PFS ir 83%

pacientų, neturinčių pažinimo sutrikimų. Esant PFS, buvo nustatyta beveik 2 kartus didesnė

mirtingumo rizika (p < 0,001) [13].

Dažnu atveju, LIN sergantys ir PFS turintys pacientai yra vyresnio amžiaus (65 m. ir vyresni),

neretai jų atminties, orientacijos ir kitų sutrikimų priežastis būna demencija. 2019 m. publikacija

skelbia, jog pacientams, kuriems demencija diagnozuota iki LIL pradžios, mirtingumo rizika per

pirmuosius 6 mėn. nuo dializės pradžios padidėjo 25% lyginant su pacientais, kurie demencija nesirgo.

16

Taip pat, demencija buvo siejama su daugiau nei 2 kartus padidėjusia mirtingumo rizika tarp

dializuojamų pacientų [14]. Kadangi literatūroje dažnai aprašomi tyrimai, kuriuose dalyvauja

demencija sergantys pacientai, dėl to, vertinat kognityvinių funkcijų sutrikimų sąsają su mirtingumu,

rezultatai nėra pakankamai objektyvūs.

Socialinė, ekonominė padėtis, išsilavinimas gali turėti įtakos bendrai sveikatos būklei bei

demencijos vystymuisi. Šie veiksniai taip pat gali būti susiję ir su mirtingumu. Laura B. Zahodne ir kt.,

atliko tyrimą, kurio išvada teigė, jog aukštesnis išsilavinimas yra susijęs su geresnėmis pažintinėmis

funkcijomis ir lėtesniu šių funkcijų blogėjimu [15]. Išsilavinimas taip pat dažnai turi įtakos aukštesnei

socialinei padėčiai, didesnėms pajamoms, o tai gali lemti geresnį sveikatos paslaugų prieinamumą.

Mokymasis ir tobulėjimas gali turėti įtakos kognityvinių funkcijų ir nervų sistemos vystymuisi [14].

Atsiradus atminties, dėmesio, orientacijos sutrikimams, labai suprastėja žmonių gyvenimo

kokybė, todėl klinikinėje praktikoje reikia mokėti įvertinti kognityvinių funkcijų sutrikimo sunkumą ir

priklausomai nuo to, padėti pacientui gerinti jo gyvenimo kokybę. Kaip teigia studijų išvados, PFS

nustatomas visose LIL stadijose, nepriklausomai nuo degeneracinių procesų, susijusių su amžiumi [5].

11.2 Testai, naudojami pažintinių funkcijų vertinimui

Vertinant kognityvines funkcijas ir jų sutrikimo sunkumą, naudojami pažinimo testai.

Dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojami testai yra Protinės būklės trumpasis tyrimas (angl. Mini-

Mental State Examination, MMSE) bei Monrealio kognityvinis testas (angl. Montreal Cognitive

Assessment, MoCA) [7].

MoCA testas dar kitaip vadinamas popieriaus – pieštuko testu. Jis dažniau naudojamas kaip

atrankinė priemonė, nustatant lengvo laipsnio PFS. Testas atliekamas nuo 10 iki 20 min. Vertinamas

nuo 0 iki 30 balų. Normalaus pažinimo ribos bendrojoje populiacijoje yra 30 – 26 balai, o pakaitine

inkstų terapija gydomų pacientų – 24 – 30 balų. Esant <17 balų, PFS laikomas sunkiu. Testo metu

įvertinamos pagrindinės pažintinės sritys: erdvės suvokimas (laikrodžio piešimas ir kubo kopijavimas),

atmintis (5 žodžių išmokimas ir jų prisiminimas), vykdomosios funkcijos, dėmesys ir koncentracija,

kalba (paveikslėlio įvardijimas ir sakinio atkartojimas), orientacija (laiko ir vietos įvardijimas) [16,

17].

MMSE testas yra vienas iš dažniausiai naudojamų testų vertinant PFS, ypač tarp vyresnio

amžiaus pacientų. Tai plačiai paplitęs testas, naudojamas tarp sergančių LIN, kognityvinių funkcijų

įvertinimui. MMSE testo metu vertinama trumpalaikė bei epizodinė ilgalaikė atmintis, orientacija

vietoje ir laike, kalba. Vertinamas gebėjimas vykdyti paprastas žodines ir rašytines komandas. Mažiau

nei 24 balai rodo pažintinių funkcijų sutrikimą. Tačiau, dializuojami pacientai, kurių MMSE testo

17

rezultatas nerodo funkcijų pažeidimo (≥ 24 balai), dažnai vis tik turi atminties, dėmesio ar orientacijos

sutrikimų. Dėl nepakankamo jautrumo, jis nėra siūlomas lengvam kognityviniam pažeidimui nustatyti

[18, 19].

Sun Hwa Lee ir kt., 2018 m. atliko tyrimą, kurio metu lygino MMSE ir MoCA testus ir

vertino, kuris iš jų yra jautresnis kaip atrankinė priemonė, vertinant HD pacientų PFS [20]. Tyrime

buvo lyginama 30 dializuojamų pacientų su kontroline grupe. Į tyrimą buvo įtraukti vyresni nei 50 m.

asmenys, anamnezėje nesirgę insultu, demencija, depresija ar kitomis neurologinėmis bei psichinę

nervų sistemą veikiančiomis ligomis. Pacientams taip pat buvo atliekami neuropsichologinės atrankos

baterijos testai – Skaičių sujungimo testas-A(B) (angl. Trail Making Test-A(B), TMT-A(B)), Spalvų ir

žodžių testas (angl. The Stroop Color and Word Test, SCWT) ir kt. Įvertinus testų rezultatus, tiriamųjų

amžių bei išsilavinimą, rezultatai buvo paversti į standartizuotus balus. Po to jiems buvo atliktos

MMSE ir MoCA vertinimo skalės. Vertinant bendrus balus, MoCA balas buvo reikšmingai mažesnis

dializuojamiems pacientams, lyginant su kontroline grupe. Tačiau, reikšmingo balų skirtumo tarp

MMSE testo rezultatų nustatyta nebuvo. Todėl, buvo padaryta išvada, kad HD gydomiems pacientams,

MoCA testas yra jautresnis nei MMSE ir yra tinkamesnis pažintinių funkcijų vertinimui [20].

Modifikuotas Protinės būklės trumpasis tyrimas (angl. Modified Mini-Mental State

Examination, 3MS) – tai testas, kurio metu vertinama orientacija, kalba, atmintis, dėmesys. Vertinamas

nuo 0 iki 100 balų. Lyginant MMSE testą su 3MS, buvo nustatyta, jog pastarasis yra jautresnis ir

daugiau specifiškas, kadangi yra papildomų klausimų ir išplėstinė balų skaičiavimo sistema, kuri

leidžia tiksliau įvertinti funkcijų pasikeitimus. Vis tik teigiama, jog 3MS nėra pakankamai išsamus

testas vertinant pagrindines pažintines funkcijas dializuojamiems pacientams. Tačiau, jis gali būti

naudojamas vertinant vykdomąsias funkcijas bei ilgalaikę atmintį [21].

Inkstų ligos ir gyvenimo kokybės klausimynas (angl. Kidney Disease Quality of Life

Questionnaire-CF, KDQOL-CF) – tai testas, kuris dažnai naudojamas LIL sergančių pacientų

gyvenimo kokybei įvertinti. Jis taip pat gali būti naudojamas, kaip atrankinis testas pažintinėms

funkcijoms vertinti. Tačiau, Eric P. Sorensen ir kt., atliktame tyrime padarė išvadą, jog HD gydomiems

pacientams, testo jautrumas yra ribotas, todėl norint vertinti HD pacientų kognityvinių funkcijų

sutrikimus, reikia atlikti kitus testus, kurie yra jautresni ir daugiau specifiški [22].

Tyrimuose taip pat aprašomas TMT-A(B) testas. Šis testas susideda iš dviejų dalių. Jis vertina

vaizdinį suvokimą, greitą informacijos apdorojimą, vykdomąsias funkcijas. TMT-A testo metu

prašoma, kad pacientas linijomis sujungtų lape esančius skaičius. TMT-B yra sudėtingesnis testas,

kadangi jo metu reikalingas greitas informacijos apdorojimas, dėmesys ir koncentracija. Tiriamasis turi

sujungti skaičius ir raides, pavaizduotas apskritimuose. Testo metu vertinamas laikas, per kurį

tiriamasis nupiešia vadinamą „kelią“. Šiam testui reikalinga gera psichomotorinė koordinacija.

Vyresnio amžiaus žmonėms jį atlikti neretai būna sudėtinga [23].

18

Trumpa pakartojimo neuropsichologinė baterija (angl. Rao Brief Repeatable

Neuropsychological Battery, BRNB) – tai pakartojimo testas. Jo jautrumas yra 71%, specifiškumas –

94%. Testą sudaro kelių dalių testų rinkinys. Skirtingose dalyse vertinamos skirtingos funkcijos.

Atliekamas nuo 20 iki 30 min. Testo metu vertinamas žodžių įsiminimas ir atgaminimas, erdvės

suvokimas bei įsiminimas, dėmesys, koncentracija, informacijos apdorojimo greitis bei kalbos

sklandumas [24].

Trumpasis pažinimo būklės egzaminas (angl. Brief Cognitive Status Exam, BCSE) – tai

greitas testas, skirtas įvertinti bendrą pažinimo funkciją per 10 min. Šį testą sudaro 12 užduočių, kurios

vertina orientaciją laike, atmintį, kalbos sklandumą. Robin C. Hilsabeck ir kitų atliktame tyrime buvo

lyginami MMSE ir BCSE testai [25]. Rezultatai parodė, kad BCSE yra jautresnis nustatant lengvo

laipsnio pažinimo sutrikimus, lyginant su MMSE testu, todėl yra tinkamas, norint įvertinti lengvą

kognityvinį sutrikimą.

Dar vienas praktikoje naudojamas testas – Trumpasis regimosios erdvinės atminties testas

(angl. Brief Visuospatial Memory Test-Revised, BVMT-R). Šio testo metu yra parodomos 6

nesudėtingos figūros, kurias tiriamieji turi perpiešti kuo tiksliau, tose pačiose lapo vietose, kuriose

figūros buvo matytos. Po 25 min., tiriamųjų vėl prašoma kuo tiksliau parodyti, kurios iš 12 matomų

figūrų buvo rodytos prieš tai. Hopkinso žodinio mokymosi testo (angl. Hopkins Verbal Learning Test-

Revised, HVLT-R) metu, reikia atsiminti vieną su kitu susijusius žodžius ir po tam tikro laiko pakartoti.

Kadangi abu šie testai yra gana trumpi, jų metu yra atliekami panašūs vertinimai (mokymasis,

bandymas prisiminti, atpažinimas), todėl jie dažnai yra naudojami kartu, kaip išplėstinis testas

atminties vertinimui [26].

Nors šiuo metu literatūroje nėra gairių, kurios apibrėžtų, kokį konkrečiai vertinimo testą

reikėtų pasirinkti, norint įvertinti kognityvines funkcijas dializuojamiems pacientams, tačiau, dėl savo

jautrumo ir specifiškumo, kaip atrankinė priemonė pažintinių funkcijų vertinimui, yra

rekomenduojama MoCA vertinimo skalė. Rekomenduojama tyrimą atlikti prieš pirmąją palaikomosios

HD procedūrą. Į antrankinį vertinimo tyrimą rekomenduojama įtraukti dializuojamus vyresnio amžiaus

pacientus ir sergančius smegenų kraujagyslių ligomis. Nustačius lengvą, vidutinį ar sunkų PFS, reikėtų

apsvarstyti galimybę atlikti detalesnį neurokognityvinių funkcijų ištyrimą ir pasikonsultuoti su

neurologu. Nustačius staigų ir ženklų pažintinių funkcijų pablogėjimą, rekomenduojama atlikti

magnetinio rezonanso tyrimą (MRT) [27].

19

11.3 Pakaitinės inkstų terapijos įtaka pažintinėms funkcijoms

LIL progresuojant, sutrinka mokymosi įgūdžiai, atmintis, prastėja orientacija, dėmesio

koncentracija. Vis dažniau darosi sunkiau priimti sprendimus. Tai ypač susiję su vėlesnėmis –

galutinėmis inkstų ligos stadijomis [19, 28].

Pagrindinis LIL gydymas, kai pasiekiama 5 ligos stadija, yra pakaitinė inkstų terapija [6]. Yra

išskiriami trys pakaitinės inkstų terapijos būdai, tai – HD, peritoninė dialiazė (PD) ir inksto

transplantacija. Šioje literatūros apžvalgos dalyje bus aptariama HD ir PD.

HD metu pacientas prijungiamas prie aparato, kurio pagalba iš kraujo yra pašalinamos

organizmą toksiškai veikiančios medžiagos bei skysčių perteklius. HD procedūrai reikalinga arterinė –

veninė jungtis (fistulė), kuri yra suformuojama dar prieš pradedant gydymą HD. Literatūroje teigiama,

kad po HD pažintinių funkcijų rodikliai būna geresni nei prieš HD, tačiau vienose srityse pagerėjimas

pasireiškia daugiau nei kitose [6]. PD – tai inkstų pakaitinės terapijos metodas, kai toksinių medžiagų

pašalinimas vyksta pilvo ertmėje pro pilvaplėvę, kuri vaidina pusiau laidžios membranos vaidmenį

[29]. Kokį gydymo metodą pasirinkti, priklauso nuo paciento bendros sveikatos būklės, gyvenimo

būdo, socialinės aplinkos, asmeninio požiūrio bei gydytojo rekomendacijų [30]. Tolesnėje literatūros

apžvalgoje, vertinsiu duomenis ir rekomendacijas, atliekant HD bei PD ir jų sąsajas su kognityvinių

funkcijų sutrikimu.

Dėl LIL sutrikusios pažintinės funkcijos, dažnai yra dalinai grįžtamas procesas. Pradėjus

gydymą pakaitine inkstų terapija, stebimas atminties, orientacijos bei koncentracijos pagerėjimas.

Pacientai lengviau išlaiko dėmesį [7].

HD pacientams stebimas kognityvinių funkcijų sutrikimas yra 3 kartus dažnesnis lyginant su

bendrąja populiacija. 70% pacientų, turinčių vidutinį ar sunkų pažintinį sutrikimą, yra vyresni nei 55

m. [17].

Pakaitine inkstų terapija gydomiems pacientams reikia griežtai laikytis gydymo

rekomendacijų. Svarbu nepamiršti dietos apribojimų, tinkamai prižiūrėti arterioveninę fistulę. Tyrimų

duomenimis, apie 50% pacientų, kurie yra gydomi HD, šių nurodymų nesilaiko. Viena iš pagrindinių

priežasčių – kognityvinių funkcijų sutrikimas, ženkliai pabloginantis tiek gyvenimo, tiek gydymo

kokybę. Vertinant ankstesnius tyrimus, PFS tarp dializuojamų pacientų gali būti susijęs ne tik su

išsilavinimu ir amžiumi, bet ir su lytimi (moterims pažintinis sutrikimas pasireiškia dažniau nei

vyrams) bei šeimynine padėtimi [1, 31].

Kaip jau buvo minėta, PFS įtakos gali turėti ureminių toksinų kaupimasis organizme. Tačiau

2013 m. atlikto tyrimo, kurio metu tirti LIL sergantys ir nuolatinėmis HD gydomi pacientai, išvada

teigia, kad dažnos HD neturi įtakos geresnėms kognityvinėms funkcijoms, ir ureminiai toksinai

20

dializuojamiems pacientams nėra atsakingi už kognityvinių funkcijų sutrikimą [32]. Kita vertus,

vėlesnių tyrimų rezultatai rodo priešingai.

Apžvalgoje, į kurią buvo įtraukti 39 tyrimai, buvo vertinami HD pacientai, sergantys LIN ir

turintys PFS [1]. Jie buvo lyginami su sveikų pacientų kontroline grupe bei dializuojamais LIL

sergančiais pacientais, kurie neturėjo PFS. Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 58 m. Kognityvinės funkcijos

vertintos naudojant MMSE skalę – 22 tyrimuose, Neuropsichologinę bateriją (angl.

Neuropsychological Battery) – 6 tyrimuose, 3MS testą – 6 tyrimuose, MoCA skalę – 2 tyrimuose bei

BCSE testą Tyrime buvo vertinamas amžius, lytis ir išsilavinimas, gretutinės ligos (AH, demencija,

insultas, širdies bei kraujagyslių ligos), fizinis aktyvumas kasdieninėje veikloje, Hb, albumino ir

kreatinino kiekiai kraujyje, HD trukmė, skausmas ir miego sutrikimai bei depresijos pasireiškimas [1].

Apžvalgoje nustatyta, jog kognityvinių funkcijų sutrikimas HD pacientams, sergantiems LIN,

yra reikšmingai susijęs amžiumi, lytimi, fiziniais sunkumais kasdieninėje veikloje, praeityje persirgtu

insultu, Hb koncentracija kraujyje, skausmu, miego sutrikimais bei depresija [1].

Kitas tyrimas, kuriame buvo vertinami rizikos veiksniai, turintys įtakos blogėjančiai

pažintinei funkcijai, tyrė 93 galutine inkstų ligos stadija sergančius pacientus. Pacientams 2 – 3 kartus

per savaitę buvo taikomos HD. Tiriamieji, atlikus MMSE testą, buvo suskirstyti į tris grupes pagal

kognityvinių funkcijų sutrikimą. Pirmoji grupė – sunkus sutrikimas – nustatytas 26,88% tiriamųjų

(MMSE vertinimo balas <17), antroji grupė – vidutinio sunkumo – 40,86% (MMSE vertinimo balas

18-23), trečioji grupė – sutrikimas nenustatytas 32,26% tiriamųjų (MMSE vertinimo balas >24).

Tyrime vertinta paciento lytis, amžius, rūkymas, dializės trukmė, Kt/V žymuo. Taip pat vertinta

priežastis, sukėlusi LIN (hipertenzinė nefrosklerozė, diabetinė nefropatija, lėtinis glomerulonefritas,

inkstų policistozė ir kt.). Prieš atliekant dializę, buvo vertinami pradiniai kraujo tyrimų rodikliai. Buvo

atliktas pilnas kraujo tyrimas, į tyrimą įtrauktas Hb bei eritrocitų kiekis kraujyje. Vertintos insulino

augimo faktoriaus-1 (IGF-1), IGF surišančio baltymo 3 (IGFBP3), PTH koncentracijos kraujyje [19].

Vertinant rezultatus, reikšmingo skirtumo tarp PFS ir lyties, rūkymo bei PTH koncentracijos

kraujyje nenustatyta. Reikšmingas skirtumas tarp tiriamųjų grupių buvo nustatytas vertinant IGF-1

(p<0,001), IGFBP3 (p=0,004), Hb (p=0,002) bei eritrocitų (p<0,001) rodiklius. IGFBP-3 ir eritrocitų

kiekis kraujyje reikšmingai skyrėsi tarp sunkų ir vidutinį pažintinį sutrikimą turinčių ir sutrikimo

neturinčių pacientų. Hb koncentracija reikšmingai skyrėsi tarp sunkių ir sutrikimo neturinčių pacientų.

IGF-1 žymuo kognityvinių funkcijų vertinime buvo reikšmingiausias. Nustatyta, kad IGF-1

koncentracijos mažėjimas susijęs su blogėjančiom kognityvinėm funkcijom. (žr. 2 pav.). Tarp visų

trijų tiriamųjų grupių buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas. Todėl tyrimo metu padaryta

išvada, kad IGF-1 žymuo galėtų būti naudojamas LIN sergantiems ir HD gydomiems pacientams,

vertinant kognityvinių funkcijų sutrikimą [19].

2 pav. IGF-1 koncentracijos kitimas priklausomai nuo pažintinių funkcijų

2017 m. publikuotame tyrime,

turintys įtakos pažintinių funkcijų blogėjimui dializuojamiems pacientams.

pacientai, kurių amžiaus vidurkis 73 m. (nuo 52 iki 91 m.

paskutiniuosius mėn. Į tyrimą nebuvo įtraukiami pacientai, kuriems nustatyta demencija. Taip pat

tyrimo pradžioje, naudojant Geriatri

Trumpojo sutrikimo įvertinimo testą

vertinama, ar pacientai neserga depresija ir delyru. MoCA testas buvo atliekamas 3 kartus: 1

dializę, 2 – tą pačią dieną po dializės (dializės metu pacientui jokie medikamentai nebuvo duodami), 3

– prieš dializę, praėjus 1 savaitei nuo antrojo testo vertinimo. Tyrimo pirmoje ir antroje dalyje

dalyvavo 82 pacientai, trečioje dalyje

prieš pradedant HD – 76% tiriamųjų turėjo

funkcijų sutrikimas (MoCA <17 balų). Antrajame etape

pacientų, o MoCA <17 balų nustatyta 20

kognityvinių funkcijų rodikliai buvo pagerėję, pan

Minėtame tyrime, taip pat buvo

trukmė (mėn.), sergamumas CD, širdies ir kraujagyslių ligomis, vaistų vartojimas,

sergamumo gretutinėmis ligomis kriterijus

kraujo spaudimas (AKS) bei paciento svoris prieš dializę ir po dializės, sistolin

pokyčiai, ultrafiltracijos greitis dializės metu bei kraujo žymenys

bei bikarbonatų ir albumino kiekiai

reikšmingai sumažėjusi dėmesio, atminties bei kalbos funkcija, t

nebuvo susietas su žemesniais testo

funkcijoms, aiškios nuomonės nėra

1 koncentracijos kitimas priklausomai nuo pažintinių funkcijų

publikuotame tyrime, naudojant MoCA testą, buvo vertinami rizikos veiksniai,

pažintinių funkcijų blogėjimui dializuojamiems pacientams.

kurių amžiaus vidurkis 73 m. (nuo 52 iki 91 m.). Jiems dializė buvo taikoma mažia

. Į tyrimą nebuvo įtraukiami pacientai, kuriems nustatyta demencija. Taip pat

tyrimo pradžioje, naudojant Geriatrinę depresijos skalę (angl. Geriatric Depression Scale, GDS

Trumpojo sutrikimo įvertinimo testą (angl. Short Confusion Assessment Method, CAM)

vertinama, ar pacientai neserga depresija ir delyru. MoCA testas buvo atliekamas 3 kartus: 1

tą pačią dieną po dializės (dializės metu pacientui jokie medikamentai nebuvo duodami), 3

praėjus 1 savaitei nuo antrojo testo vertinimo. Tyrimo pirmoje ir antroje dalyje

e dalyje – 65 pacientai. Pirmajame pažintinių funkcijų ver

tiriamųjų turėjo PFS (MoCA <24 balai), 15%

(MoCA <17 balų). Antrajame etape – po HD – MoCA

balų nustatyta 20% pacientų. Vertinant trečiajame etape

funkcijų rodikliai buvo pagerėję, panašūs į pirmojo etapo rezultatus

aip pat buvo vertinami šie veiksniai: amžius, lytis, rū

, sergamumas CD, širdies ir kraujagyslių ligomis, vaistų vartojimas,

sergamumo gretutinėmis ligomis kriterijus (angl. Charlson Comorbidity Index)

bei paciento svoris prieš dializę ir po dializės, sistolin

filtracijos greitis dializės metu bei kraujo žymenys – Hb, natrio

i bikarbonatų ir albumino kiekiai kraujo serume. Nors po vienos atlikto

reikšmingai sumažėjusi dėmesio, atminties bei kalbos funkcija, tačiau

nebuvo susietas su žemesniais testo rezultatais. Literatūroje, dėl pavienių dializių įtakos pažintinėms

s nėra [17].

21

1 koncentracijos kitimas priklausomai nuo pažintinių funkcijų (p<0,001) [19]

buvo vertinami rizikos veiksniai,

pažintinių funkcijų blogėjimui dializuojamiems pacientams. Į tyrimą buvo įtraukti

). Jiems dializė buvo taikoma mažiausiai 3

. Į tyrimą nebuvo įtraukiami pacientai, kuriems nustatyta demencija. Taip pat,

(angl. Geriatric Depression Scale, GDS-15) ir

(angl. Short Confusion Assessment Method, CAM), buvo

vertinama, ar pacientai neserga depresija ir delyru. MoCA testas buvo atliekamas 3 kartus: 1 – prieš

tą pačią dieną po dializės (dializės metu pacientui jokie medikamentai nebuvo duodami), 3

praėjus 1 savaitei nuo antrojo testo vertinimo. Tyrimo pirmoje ir antroje dalyje

pažintinių funkcijų vertinimo etape –

% nustatytas sunkus pažinimo

MoCA <24 balai nustatyti 91%

ų. Vertinant trečiajame etape – po savaitės –

ašūs į pirmojo etapo rezultatus (žr. 3 pav.) [17].

: amžius, lytis, rūkymas, dializės

, sergamumas CD, širdies ir kraujagyslių ligomis, vaistų vartojimas, Čarlsono

angl. Charlson Comorbidity Index), Kt/V žymuo, arterinis

bei paciento svoris prieš dializę ir po dializės, sistolinio kraujo spaudimo

Hb, natrio (Na), kalcio (Ca), K, P

atliktos dializės buvo nustatyta

ačiau nei vienas iš tirtų veiksnių

dėl pavienių dializių įtakos pažintinėms

Literatūroje teigiama, jog atmintis, dėmesys ir kitos funkcijos sutrinka dėl hemodinaminių

pakitimų, streso organizme. Po dializės praėjus kelioms valandoms, stresas praeina

funkcijų pagerėjimas, susijęs su ureminių toksinų pašalinimu

pašalinimas iš organizmo, gali būti lėtinio kognityvini

PFS dializuojamiems pacientams gali išsivysti ir dėl pačios dializės procedūros. Viena iš

priežasčių – su dialize susijus

kad su padėtimi susijusio kraujo spaudimo sumažėjimas yra galimai

[33].

3 pav. MoCA testo rezultatai dializuojamiems pacientams.prieš dializę, MoCA 2

Su dialize susijusi hipotenzija yra būklė, kuri dažniau pasireiškia HD gydomiems pacientams.

PD gydomiems asmenims, taip pat yra nemažai rizikos veiksnių bei būklių, galinčių turėti įtakos ne tik

kognityvinių funkcijų sutrikimui, bet ir mirtingumui. Gydantis namuose, pacientai turi gebėti

savarankiškai stebėti, valdyti ir vertinti savo gydymą. T

Publikuotuose tyrimuose teigiama, jog tokia pakaitinės inkstų terapijos rūšimi

pažinimo sutrikimas buvo priklausomas nuo depresijos, hiponatremijos bei vitamino D trūkumo

organizme. Yu-hui Zhang ir k

m. Bendrosios ir specifinės pažintinių funkcijų sr

A ir B ir Baterija neuropsichologinei būklei įvertinti. Testai buvo atlieka

Per tą laiką, pažinimo sutrikimas padidėjo nuo 19,8% iki 23,9%. Mažesnis kraujo serumo albumino

kiekis buvo susijęs su pablogėjusia ilgalaike atmintimi, vizualiniu

Vyresnis amžius, žemesnis išsilavinimas ir depresija

Mo

CA

tes

to b

alai

teigiama, jog atmintis, dėmesys ir kitos funkcijos sutrinka dėl hemodinaminių

pakitimų, streso organizme. Po dializės praėjus kelioms valandoms, stresas praeina

funkcijų pagerėjimas, susijęs su ureminių toksinų pašalinimu. Tačiau

gali būti lėtinio kognityvinių funkcijų sutrikimo priežastis

dializuojamiems pacientams gali išsivysti ir dėl pačios dializės procedūros. Viena iš

su dialize susijusi hipotenzija. Wenjin Liu ir kt. atliktame tyrime buvo padaryta išvada,

kad su padėtimi susijusio kraujo spaudimo sumažėjimas yra galimai susijęs su atminties pablogėjimu

pav. MoCA testo rezultatai dializuojamiems pacientams. MoCA 1 prieš dializę, MoCA 2 – tyrimas atliktas tą pačią dieną po dializės,

atliktas praėjus savaitei po dializės [

Su dialize susijusi hipotenzija yra būklė, kuri dažniau pasireiškia HD gydomiems pacientams.

taip pat yra nemažai rizikos veiksnių bei būklių, galinčių turėti įtakos ne tik

kognityvinių funkcijų sutrikimui, bet ir mirtingumui. Gydantis namuose, pacientai turi gebėti

yti ir vertinti savo gydymą. Tai susiję su gera kognit

tyrimuose teigiama, jog tokia pakaitinės inkstų terapijos rūšimi

pažinimo sutrikimas buvo priklausomas nuo depresijos, hiponatremijos bei vitamino D trūkumo

hui Zhang ir kitų atliktame tyrime dalyvavo PD gydomi pa

. Bendrosios ir specifinės pažintinių funkcijų sritys buvo vertinamos naudojant

ir Baterija neuropsichologinei būklei įvertinti. Testai buvo atliekami tyrimo pradžioje ir po 2 m

pažinimo sutrikimas padidėjo nuo 19,8% iki 23,9%. Mažesnis kraujo serumo albumino

pablogėjusia ilgalaike atmintimi, vizualiniu – erdviniu suvokimu bei kalba.

Vyresnis amžius, žemesnis išsilavinimas ir depresija, taip pat buvo susiję su kognityvinais sutrikimais.

22

teigiama, jog atmintis, dėmesys ir kitos funkcijos sutrinka dėl hemodinaminių

pakitimų, streso organizme. Po dializės praėjus kelioms valandoms, stresas praeina, ir matomas

Tačiau, nepakankamas toksinų

ų funkcijų sutrikimo priežastis [17, 28].

dializuojamiems pacientams gali išsivysti ir dėl pačios dializės procedūros. Viena iš

atliktame tyrime buvo padaryta išvada,

susijęs su atminties pablogėjimu

MoCA 1 – tyrimas atliktas atliktas tą pačią dieną po dializės, MoCA 3 – tyrimas

[17]

Su dialize susijusi hipotenzija yra būklė, kuri dažniau pasireiškia HD gydomiems pacientams.

taip pat yra nemažai rizikos veiksnių bei būklių, galinčių turėti įtakos ne tik

kognityvinių funkcijų sutrikimui, bet ir mirtingumui. Gydantis namuose, pacientai turi gebėti

ai susiję su gera kognityvine funkcija.

tyrimuose teigiama, jog tokia pakaitinės inkstų terapijos rūšimi gydomų pacientų

pažinimo sutrikimas buvo priklausomas nuo depresijos, hiponatremijos bei vitamino D trūkumo

yvavo PD gydomi pacientai. Jie buvo stebėti 2

itys buvo vertinamos naudojant testus – 3MS, TMT-

mi tyrimo pradžioje ir po 2 m.

pažinimo sutrikimas padidėjo nuo 19,8% iki 23,9%. Mažesnis kraujo serumo albumino

erdviniu suvokimu bei kalba.

vo susiję su kognityvinais sutrikimais.

23

Išvadoje teigiama, kad depresija ir hipoalbuminemija – pažintinių funkcijų blogėjimo rizikos veiksniai

PD gydomiems pacientams [34].

11.4 Kognityvinių funkcijų vertinimas taikant skirtingus pakaitinės inkstų terapijos

būdus

Nustatyta, kad 70% HD gydomų pacientų turi PFS. Panašus paplitimas nustatytas ir tarp PD

gydomų asmenų. Kituose tyrimuose, aprašomas procentas yra dar didesnis. Vidutinis PFS arba

demencija yra nustatyta 87% vyresnio amžiaus pacientų, gydomų pakaitine inkstų terapija [30, 31, 35].

HD yra dažnesnis gydymo metodas nei PD. Lyginant šiuos gydymo būdus ir vertinant

pacientų gyvenimo kokybę, didžioji dalis išvadų teigia, kad PD gydomų pacientų gyvenimo kokybė

yra geresnė, lyginant su HD pacientų gyvenimo kokybe. Tačiau, PD dažniau yra gydomi jaunesnio

amžiaus pacientai, todėl šioms tyrimų išvadoms įtakos gali turėti lyginamų asmenų amžiaus skirtumas.

Osasuyi Iyasere ir kitų atliktame tyrime dalyvavo vyresnio amžiaus pacientai (nuo 69 m. iki 81 m.) ir

buvo lyginama HD ir pagalbinės PD (angl. assisted Peritoneal Dialysis, aPD) įtaka gyvenimo kokybei

[36]. Pagalbinės PD metu, pacientams dializė buvo atliekama namuose, tačiau PD aparatą prijungdavo

bei atjungdavo ir paciento būklę tikrino, namuose apsilankantis, pagalbą teikiantis personalas.

Pagalbinė PD – tai alternatyva vyresnio amžiaus pacientams, kurie negali PD namuose atlikti patys.

Tyrime pateikiama išvada, kad, taikant tiek pagalbinę PD, tiek HD centre, vyresnio amžiaus pacientų

gyvenimo kokybė ženkliai nesiskiria. Tačiau, ankstesnių tyrimų išvados teigia ką kitą, ir pagalbinę PD

sieja su geresne gyvenimo kokybe [36].

Denise Neumann ir kt. 2014 – 2015 m. atliko tyrimą, kurio metu vertino, ar PD yra susijusi su

geresnėmis kognityvinėmis funkcijomis, lyginant su HD [37]. Šiame tyrime, trukusiame vienerius

metus, dalyvavo 401 pacientas, atitinkantis tyrime numatytus kriterijus. 223 pacientams buvo taikoma

HD, o 178 pacientams – PD. Čarlsono sergamumo gretutinėmis ligomis kriterijus buvo naudojamas

tyrimų rezultatų tikslumui išlaikyti. Tyrimo eigoje, dalis pacientų iš tyrimo buvo pašalinti dėl tam tikrų

priežasčių, tokių kaip mirtis, sumažėjusi motyvacija dalyvauti tyrime, inkstų transplantacija ir t. t.

Tiriamųjų kognityvinės funkcijos buvo vertinamos naudojantis standartizuotais vertinimo testais –

TMT-B, KDQOL-CF bei d2-R testu (angl. Test d2-Revision, d2-R).

Paveikslai (žr. 4 pav., 5 pav., 6 pav.) iliustruoja PFS tarp pacientų, kuriems taikyta PD ir HD

tyrimo pradžioje ir vienerių metų tyrimo laikotarpyje [37].

4 pav. TMT-B testas, mažesni balai rodo geresnes pažintines funkcijas

5 pav. d2-R testas, didesni balai rodo geresnes pažintines funkcijas

T

MT-

B a

pd

oro

jimo

laik

as (

s)

d

2-R

te

sto

dėm

esi

o v

erti

nim

o b

bal

ai

B testas, mažesni balai rodo geresnes pažintines funkcijas(p<0,001); HD vs PD (p=0,02) [37]

R testas, didesni balai rodo geresnes pažintines funkcijas(p<0,001); HD vs PD (p=0,04) [37]

24

B testas, mažesni balai rodo geresnes pažintines funkcijas. Pradinis vs tyrimo metu

R testas, didesni balai rodo geresnes pažintines funkcijas. Pradinis vs tyrimo metu

6 pav. KSQOL

Vienerių metų tyrimo

nustatytas dėmesio, koncentracijos bei vykdomųjų funkcijų pagerėjimas.

kognityvinių funkcijų pagerėjimas stebimas jau ankstyvoje dializės pradžioje, tačia

PFS ir laiko, kiek taikoma dializė, nustatyta nebuvo.

turėjo teigiamos įtakos kognityvinėms funkcijoms.

geresnės nei HD pacientų. Tačiau

buvo pašalinta daugiau nei tiriamųjų

gerėjimo greitis priklauso nuo dializės tipo, negalime.

efektyviau pašalinamos didesnės

Xiaolin Tian ir kitų

palyginti pažintinių sutrikimų ir demencijos riziką tarp skirtingu dializės būdu gydomų pacientų

Apžvalgoje buvo vertinami kohortiniai ir

neuropsichologinius testus, tokius kaip MMSE, MoCA, TMT

vertinamas ir išsilavinimas. Lyginant dializių trukmę, v

taip pat didelė dalis pacientų turėjo gretutinių ligų, tokių kaip AH, CD, periferinių arterijų ar širdies ir

kraujagyslių ligų. Tai galėjo turėti įtakos rezultatams. A

jog pacientai, kurie buvo gydomi

demencija nei HD gydomi pacientai.

Wolfgram ir kt., savo publikacijoje teigė,

siejama su PD [38]. Deja, mechanizmai iki galo nėra aiškūs.

gretutinės ligos ar kiti veiksniai

KSQ

OL-

CF

tes

to v

erti

nim

o b

alai

pav. KSQOL-CF testas, didesni balai rodo geresnes pažintines funkcijavs tyrimo metu (p=0,13); HD vs PD (p=0,02)

tyrimo laikotarpiu, abiems dializuojamų pacientų tiriamosioms grupėms

nustatytas dėmesio, koncentracijos bei vykdomųjų funkcijų pagerėjimas.

kognityvinių funkcijų pagerėjimas stebimas jau ankstyvoje dializės pradžioje, tačia

laiko, kiek taikoma dializė, nustatyta nebuvo. Dializė bei kartu kontroliuojami rizikos veiksniai

turėjo teigiamos įtakos kognityvinėms funkcijoms. PD gydomų pacientų pažintinės funkcijos buvo

Tačiau, tam įtakos galėjo turėti ir tai, kad tyrimo

nei tiriamųjų, kuriems atliekama PD. Todėl teigti, kad pažintinių funkcijų

gerėjimo greitis priklauso nuo dializės tipo, negalime. Taip pat teigiama, jog

didesnės molekulės ir geresnė anemijos kontrolė [37

itų atliktoje sisteminėje literatūros apžvalgoje

palyginti pažintinių sutrikimų ir demencijos riziką tarp skirtingu dializės būdu gydomų pacientų

Apžvalgoje buvo vertinami kohortiniai ir skerspjūvio tyrimai. Tyrimai buvo atliekami

neuropsichologinius testus, tokius kaip MMSE, MoCA, TMT-A ir B ir kt.

Lyginant dializių trukmę, vertinamų tyrimų duomenys buvo gana skirtingi

ip pat didelė dalis pacientų turėjo gretutinių ligų, tokių kaip AH, CD, periferinių arterijų ar širdies ir

Tai galėjo turėti įtakos rezultatams. Apibendrinant visą apžvalgą, padaryta išvada,

jog pacientai, kurie buvo gydomi PD, turėjo geresnes pažintines funkcijas ir mažesnę riziką susirgti

gydomi pacientai.

savo publikacijoje teigė, kad mažesnė demencijos pasireiškimo rizika yra

mechanizmai iki galo nėra aiškūs. Šiai išvadai

gretutinės ligos ar kiti veiksniai (tiriamųjų amžius ir kt.).

25

CF testas, didesni balai rodo geresnes pažintines funkcijas. Pradinis =0,13); HD vs PD (p=0,02) [37]

abiems dializuojamų pacientų tiriamosioms grupėms, buvo

nustatytas dėmesio, koncentracijos bei vykdomųjų funkcijų pagerėjimas. Tyrimas parodė, jog

kognityvinių funkcijų pagerėjimas stebimas jau ankstyvoje dializės pradžioje, tačiau aiškaus ryšio tarp

ializė bei kartu kontroliuojami rizikos veiksniai,

gydomų pacientų pažintinės funkcijos buvo

tyrimo metu iš jo HD pacientų

, kuriems atliekama PD. Todėl teigti, kad pažintinių funkcijų

Taip pat teigiama, jog PD metu iš organizmo yra

[37].

atliktoje sisteminėje literatūros apžvalgoje, taip pat buvo siekiama

palyginti pažintinių sutrikimų ir demencijos riziką tarp skirtingu dializės būdu gydomų pacientų [30].

skerspjūvio tyrimai. Tyrimai buvo atliekami, naudojant

A ir B ir kt. Atliktuose tyrimuose buvo

tyrimų duomenys buvo gana skirtingi,

ip pat didelė dalis pacientų turėjo gretutinių ligų, tokių kaip AH, CD, periferinių arterijų ar širdies ir

bendrinant visą apžvalgą, padaryta išvada,

resnes pažintines funkcijas ir mažesnę riziką susirgti

kad mažesnė demencijos pasireiškimo rizika yra

iai išvadai įtakos galėjo turėti pacientų

26

11.5 Pažintinių funkcijų sutrikimas nedializuojamiems pacientams

20 – 50% pacientų, sergančių vidutinio sunkumo LIN, turi kognityvinių funkcijų sutrikimus

ar demenciją. Teigiama, kad sutrikimą turinčių asmenų populiacija gali būti dar didesnė [31].

Pacientams, kurių aGFG yra labai žemas, dažniausiai taikomas pakaitinis inkstų gydymas,

todėl atliekant literatūros apžvalgą, publikacijų, kuriose būtų vertinama nedializuojamų pacientų

kognityvinės funkcijos, buvo rasta daug mažiau.

Anne M. Murray ir kitų 2016 m. aprašytame tyrime nustatyta, kad pacientų, kurių aGFG <30

ml/min/1,73m² buvo susijęs su prastesnėmis kognityvinėmis funkcijomis [39]. Tyrime dalyvavo 554

tiriamieji, kurių vidutinis amžiaus vidurkis – 69 m. Pagal aGFG jie buvo suskirstyti į 4 grupes. Tyrime

vertintas pacientų amžius, lytis, rasė, išsilavinimas, gretutinės ligos (AH, CD, buvęs insultas), vertintas

kūno masės indeksas (KMI), AKS, cholesterolio, Hb bei PTH kiekiai kraujyje, tumoro nekrozės

faktorius alfa (TNF-α), interleukinas-6 šlapime, apolipoproteinas E4 (APO-E4). Albumino kiekis

šlapime šio tyrimo metu nebuvo tirtas. Tiriamųjų kognityvinės funkcijos buvo vertinamos, naudojant

3MS testą – vertinta atmintis, orientacija, kalba, BVMT-R testą – vertinta atmintis, Kontroliuojamų

žodinių asociacijų testą (angl. Controlled Oral Word Association Test, COWAT) – vertinta kalba,

Spalvos tako testą (angl. Color Trails Test, CTT) – vertintas informacijos apdorojimas ir vykdomosios

funkcijos, HVLT-R testą – atminties vertinimui, Paciento sveikatos klausimyną-9 (angl. Patient

Health Questionnaire-9, PHQ-9) – depresijai vertinti, Simbolio skaitmenų pakeitimo testą (angl.,

Symbol Digit Substitution Test, SDMT) – vykdomajai funkcijai vertinti.

Pažintines funkcijas įvertinus tyrimo pradžioje, visų jų, išskyrus kalbą, sutrikimai buvo susiję

su mažesniu aGFG. Tyrimo metu nustatyta, kad informacijos apdorojimo greitis, atmintis bei

vykdomosios funkcijos buvo prastesnės pacientų, kurių aGFG <30 ml/min/1,73m² [39].

Christine M. Burns ir kitų, 2017 m. atliktame tyrime, buvo vertintas ryšys tarp aGFG,

albumino kiekio šlapime ir PFS [40]. Tyrimo dalyvių imtis – 574 pacientai, sergantys LIN, kurių

amžiaus vidurkis 69 m. Buvo lyginami 433 nedializuojami pacientai, kurių aGFG <60 ml/min/1,73m²

su 141 paciento kontroline grupe, kurių aGFG ≥60 ml/min/1,73m². Išvadoje pateikiama, jog

ketvirtadaliui tiriamųjų, kurių aGFG <30 ml/min/1,73m² buvo nustatytas sunkus kognityvinių funkcijų

sutrikimas. Taip pat nustatyta, kad pacientams, kurių aGFG <30 ml/min/1,73m² bei albumino ir

kreatinino santykis šlapime (angl. urine albumin to-creatinine ratio, UACR) <30 mg/g yra susijęs su 3

kartus didesne tikimybe susirgti sunkiu PFS lyginant su tais, kurių albumino ir kreatinino santykis >30

mg/g.

C.-Y. Chang ir kitų atliktame tyrime buvo siekiama įvertinti ryšį tarp smegenų struktūros ir

pažintinių funkcijų pacientams, sergantiems LIN [41]. Tyrime buvo lyginami pacientai, sergantys LIL,

kuriems netaikoma pakaitinė inkstų terapija su kontroline grupe. Iš 39 sergančių pacientų, 2 turėjo 2

27

stadijos LIL, 18 – 3 stadijos LIL, 11 – 4 stadijos LIL, 8 – 5 stadijos LIL. Visi dalyviai buvo vertinami

neuropsichologiniais testais – MMSE, Wechsler suaugusiųjų intelekto skalė (angl. Wechsler Adult

Intelligence Scale), Verbalinio sklandumo testas (angl. Verbal fluency test), taip pat jiems buvo

atliekamas MRT, vertinami kraujo serumo rodikliai. Lyginant abi grupes, didelio skirtumo tarp

amžiaus, lyties ar išsilavinimo nenustatyta. Abiejų grupių dalyvių skaičius buvo lygus (39 sergantys ir

39 kontrolinės grupės pacientai). LIL sergančių pacientų aGFG vertės buvo mažesnės. Taip pat,

lyginant su kontroline grupe, didesnė LIL sergančiųjų asmenų dalis turėjo CD, dislipidemiją. Pastarųjų

MMSE testo rezultatai buvo ženkliai mažesni lyginant su kontroline grupe. Vertinant smegenų

struktūrą, buvo pastebėta, jog pilkosios ir baltosios smegenų medžiagos ir hipokampo tūriai bei

vidutinis smegenų žievės storis buvo mažesni tiriamųjų, sergančių LIN, lyginant su kontroline grupe.

Pastebėta reikšminga koreliacija tarp aGFG, amžiaus ir hipokampo tūrio, smegenų žievės storio ir

pilkosios medžiagos. Šis tyrimas parodė, kad sutrikusi inkstų veikla yra susijusi ne tik su suprastėjusiu

pažinimu, bet ir su sumažėjusia pilkąja smegenų mase bei sumažėjusiu žievės storiu, kas ir gali turėti

įtakos PFS.

2017 m. aprašytas tyrimas, kuriame buvo naudojamas MoCA testas ir MacArthur

kompetencijos įvertinimo testas (angl. Macarthur Competency Assessment tool, MacCAT-T), buvo

lyginami pakaitine inkstų terapija gydomi pacientai, su nedializuojamais tiriamaisiais. Išvadoje

teigiama, jog dializuojamų pacientų kognityvinės funkcijos buvo prastesnės lyginant su

nedializuojamais pacientais. Tai galėjo būti susiję su tuo, jog dializuojami pacientai turėjo sunkesnę

bendrą būklę ir mažesnį aGFG. Taip pat palyginti HD ir PD gydomi pacientai. Sunkesnis pažinimo

laipsnis buvo priskiriamas HD pacientams lyginant su gydomais PD. Tyrimas išskyrė, jog vykdomųjų

funkcijų sutrikimas dažniau pasireiškė HD gydomiems asmenims [42].

11.6 Rizikos veiksniai, sąlygojantys pažintinių funkcijų blogėjimą pakaitine inkstų

terapija gydomiems pacientams

11.6.1 Depresijos įtaka pažintinėms funkcijoms

Pakaitine inkstų terapija gydomi pacientai, dažnai susiduria su psichologinėmis problemomis.

Depresija – viena iš dažniausių dializuojamų pacientų psichologinių problemų. Ji pasireiškia 39,3%

pacientų, sergančių paskutinės stadijos LIL ir ženkliai pablogina pacientų gyvenimo kokybę. Ši liga

susijusi su didesniu mirtingumo rodikliu tiek tarp dializuojamų, tiek nedializuojamų pacientų [43, 44].

Literatūros teigimu, dializuojamiems pacientams depresijos rizika yra 4 kartus didesnė, lyginant su

visa bendrąja populiacija [45].

28

LIL sergantys pacientai dažnai jaučia nerimą, susijusį su ligos progresavimu,

komplikacijomis, gydymu, inkstų transplantacija. Tai gali sukelti neurologines, psichologines

problemas. Dažnai nesilaikoma dietos, reikalingos teigiamam atsakui į gydymą. Gali suintensyvėti

lėtinės ligos, atsiranda miego sutrikimai, lėtiniai uždegimai, neretai būna apatija, kurios fone stebimas

bendras paciento būklės blogėjimas. Sergant depresija, kognityvinis pažeidimas pasireiškia dar dažniau

ir jo simptomai būna sudėtingesni [45]. Svarbu laiku pastebėti depresijos simptomus ir pradėti pacientų

gydymą, kadangi negydoma ir užsitęsusi depresija gali ne tik pabloginti bendrą sveikatos būklę ir

gyvenimo kokybę, bet būti ir viena iš padidėjusio mirtingumo priežasčių.

Kaip atrankinis tyrimo metodas depresijai ir jos sunkumui įvertinti, rekomenduojami

adaptuoti klausimynai. Apžvelgus literatūrą, pastebėta, kad dažniausiai klinikinėje praktikoje, vertinant

LIL sergančių ligonių psichinę būklę, yra naudojamas PQH-9 klausimynas, Beko depresijos skalė

(angl. Beck Depression Inventory, BDI) bei Nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital Anxiety and

Depression Scale, HADS). Sisteminėje literatūros apžvalgoje, PHQ-9 klausimynas buvo išskirtas kaip

plačiausiai naudojamas testas, lėtiniu inkstų pažeidimu sergančių pacientų depresijos nustatymui.

Apžvalgoje įvertintas jo patikimumas, taip pat teigiama, kad PHQ-9 klausimynas pateikia išsamią

psichometrinių savybių apžvalgą, todėl gali būti naudojamas bet kurioje sveikatos priežiūros grandyje

[46]. Pasirinktas klausimynas turėtų būti pateikiamas LIL sergančiam pacientui prieš pirmąją

palaikomosios dializės procedūrą. Taikant pakaitinę inkstų terapiją, rekomenduojama vertinimą atlikti

kiekvienais metais. Nustačius net ir lengvą depresijos formą, rekomenduojama pacientą nukreipti

gydytojo psichiatro konsultacijai [29].

Tyrimų duomenimis, padidėjusi peritonito rizika PD gydomiems pacientams, gali būti kaip

rizikos veiksnys depresijos išsivystymui [29].

Jie Dong ir kt., vertino depresijos ir kognityvinių funkcijų sutrikimą PD gydomiems

pacientams [29]. Tyrimo metu pažintinėms funkcijoms tirti buvo naudojamas 3MS testas.

Vykdomosios funkcijos vertintos TMT-A ir B testu, atmintis, kalba bei vizualinis – erdvinis

suvokimas – BRNB testu. Depresijai vertinti buvo naudota Savęs įvertinimo depresijos skalė (angl.

Zung Self-rating Depression Scale, SDS). Tyrime dalyvavusių pacientų amžiaus vidurkis 52 m.,

visiems jiems PD buvo taikoma vidutiniškai 26,5 mėn. 51% tiriamųjų buvo vyrai, likusi dalis –

moterys. Buvo vertintas pacientų išsilavinimas, Hb, albumino kiekis kraujyje. Beveik ketvirtadalis

pacientų sirgo CD ir 20,5% turėjo širdies ir kraujagyslių patologiją. Atliktas tyrimas parodė, kad PD

gydomiems pacientams, sergantiems net ir lengva ar vidutinio sunkumo depresijos forma, buvo

stebimas ryškesnis PFS (pažinimo, atminties, vykdomųjų funkcijų) nei tiems, kuriems depresija

nenustatyta. Tačiau, patogenezė nėra iki galo aiški ir priežastinis ryšys tarp depresijos ir kognityvinių

funkcijų sutrikimo nustatytas nebuvo. San Jung ir kt. savo tyrime vertino PFS ir depresiją bei jų ryšį su

skirtingais dializės metodais – HD ir PD [47]. Tyrime dalyvavo 56 pacientai, iš kurių 29 buvo gydomi

29

HD, o 27 – PD. Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 55 m. Nei vienam iš pacientų prieš šį tyrimą nebuvo

nustatyta depresija ar demencija. Kognityvės funkcijos buvo vertinamos MMSE testu, kuris buvo

atliekamas po dializės praėjus ne mažiau nei 1h. Depresijai vertinti buvo naudojamas BDI

klausimynas. Taip pat buvo vertinamas paciento išsilavinimas, dializių trukmė (m.), kraujo tyrimo

rezultatai (Hb, kreatininas, Ca, P, PTH ir kt.). Tyrimo rezultatai parodė, kad PD gydomi pacientai

turėjo geresnes kognityvines funkcijas – vidutinis tiriamųjų MMSE testo balas buvo 27,8, kai tuo tarpu

HD gydomų pacientų vidutinis MMSE balas buvo 26,1 (p=0,01). Didesnė dalis tiriamųjų, kuriai buvo

nustatyta depresija, buvo HD gydomiems pacientams - 51,7%, kai tuo tarpu PD gydomiems

pacientams depresija nustatyta 18,5% tiriamųjų. Šio tyrimo metu, statistiškai reikšmingas ryšys tarp

depresijos ir kognityvinių funkcijų sutrikimo nenustatytas [47]. Tyrimų išvados teigia, kad depresija

yra dažnesnė HD gydomiems pacientams. Tačiau, vieningos nuomonės dėl ryšio, tarp PFS ir

depresijos, nėra, nors didesnė dalis tyrimų teigia, jog vis tik sergant depresija, stebimas sunkesnis PFS

[29].

11.6.2 Kitų veiksnių įtaka pažintinėms funkcijoms

Tarp prieš tai minėtų rizikos veiksnių, tokių kaip gretutinės ligos, vyresnis amžius,

oksidacinis stresas, uremija, albuminurija ir kt., PFS taip pat įtakos gali turėti žemas Na, Hb kiekis

kraujyje bei blogas smegenų aprūpinimas deguonimi.

Rong Xu ir kitų atliktame tyrime buvo nustatyta, kad prastesnės kognityvinės funkcijos

dializuojamiems pacientams yra susijusios su mažesniu Na kiekiu kraujyje [48]. Tyrime hiponatremija

– Na koncentracija kraujyje ≤135 mmol/l. Buvo vertinamas 3 paskutinių mėn. matavimų vidurkis.

2018 m. publikuotame tyrime, vertintas ryšys tarp anemijos ir pažintinių funkcijų blogėjimo

LIN sergantiems pacientams. Nustatyta, kad HD pacientams, sergantiems mažakraujyste, dažnai būna

lengvas ar vidutinio sunkumo pažinimo sutrikimas. Tyrimas parodė, kad lėtinė anemija buvo susijusi

su blogėjančiomis kognityvinėmis funkcijomis, o laipsniškas anemijos pagerėjimas buvo susijęs su šių

funkcijų pagerėjimu. Tyrime buvo lyginami 120 HD pacientų su kontroline grupe. Vertinti dializės

rodikliai, tokie kaip trukmė, Kt/V žymuo ir kt. Nustatytas Hb kiekis kraujyje, pagal tai pacientai

suskirstyti į tris grupes: 1 grupė – Hgb 8 – 10g/dL, 2 grupė – Hgb 10 – 11,5g/dL, 3 grupė – Hgb 11,5 –

12,5g/dL. Ultragarsiniu dopleriniu smegenų tyrimu (angl. Transcranial Doppler ultrasonography)

buvo analizuojamas kraujo tėkmės greitis ir kiti rodikliai. Vertinimas buvo atliekamas 3 kartus visą

tyrimo laikotarpį. PFS nustatyti buvo naudojamas MMSE testas. Vertinimas buvo atliekamas prieš

anemijos korekciją ir po jos. Taip pat ištirtos ir kitų kraujo rodiklių reikšmės (feritinas, lipidai, Ca, P,

Na, PTH ir kt.). Anemijos korekcijai buvo skiriamas eritropoetinas. Koreguojant anemiją, buvo

stebimas pažintinių funkcijų pa

PFS įtakos turi žemesnis Hb kiekis kraujyje. Hb kiekio padidėjimas kraujyje, koreguojant anemiją, yra

susijęs su kognityvinių funkcijų pagerėjimu

7 pav. Hemoglobino įtaka pažintinėms funkcijų įvertinimo balų

Mažas smegenų prisotinimas deguonimi

gali turėti įtakos PFS. HD pacientams

kt. savo tyrime įvertino, kokie rizikos veiksniai turi įtakos žemesniam

deguonies saturacijos matavimo

susijęs su pH, HD trukme ir albumino koncentracija kraujo serume. Taip pat nustatė, kad

žymiai mažesnis HD gydomiems

tyrime buvo vertinami veiksniai, susiję su

LIN sergantiems pacientams

pacientai, G2 – 8, G3a – 6, G3b

buvo analizuojama deguonies satur

naudojamas MMSE testas. Tyrimo metu

bei albumino koncentracija kraujo serume LIL sergantiems pacientams. Tyrimo

rSO2 vertinimas atspindi kognityvinės funkcijos sutrikimą (MMSE balus) ir gali būti naudingas

vertinant pažintines funkcijas

stebimas pažintinių funkcijų pagerėjimas, vertinant MMSE testu (žr. 7 pav.)

įtakos turi žemesnis Hb kiekis kraujyje. Hb kiekio padidėjimas kraujyje, koreguojant anemiją, yra

ognityvinių funkcijų pagerėjimu [49].

pav. Hemoglobino įtaka pažintinėms funkcijoms. Trijų tyrimo etapų MMSE pažintinių funkcijų įvertinimo balų vidurkio pokyčiai didėjant Hb (p<0,001)

Mažas smegenų prisotinimas deguonimi (angl. cerebral saturation of oxygen, rSO2

pacientams jis yra žymiai mažesnis nei sveikiems asmenims

įvertino, kokie rizikos veiksniai turi įtakos žemesniam rSO2

matavimo aparatu. Analizė parodė, kad smegenų rSO2 y

r albumino koncentracija kraujo serume. Taip pat nustatė, kad

gydomiems pacientams, sergantiems CD. Haruhisa Miyazawa

tyrime buvo vertinami veiksniai, susiję su rSO2 ir žemo rSO2 kiekio įtaka pažintinėms funkcijoms

[51]. Tyrime dalyvavo 40 LIL sergančių pacientų (G1 stadija

6, G3b – 5, G4 – 11, G5 – 5 pacientai), kuriems nebuvo taikomos HD

deguonies saturacijos vertinimo aparatu. Kognityvinėms funkcijoms

Tyrimo metu nustatyta, kad rSO2 yra nepriklausoma

koncentracija kraujo serume LIL sergantiems pacientams. Tyrimo

kognityvinės funkcijos sutrikimą (MMSE balus) ir gali būti naudingas

vertinant pažintines funkcijas LIL sergantiems pacientams.

30

pav.). Tyrimo išvada teigia, jog

įtakos turi žemesnis Hb kiekis kraujyje. Hb kiekio padidėjimas kraujyje, koreguojant anemiją, yra

Trijų tyrimo etapų MMSE pažintinių (p<0,001) [49]

(angl. cerebral saturation of oxygen, rSO2) taip pat

nei sveikiems asmenims. Kiyonori Ito ir

rSO2 [50]. rSO2 buvo vertinama

smegenų rSO2 yra nepriklausomai

r albumino koncentracija kraujo serume. Taip pat nustatė, kad rSO2 buvo

Haruhisa Miyazawa ir kitų atliktame

kiekio įtaka pažintinėms funkcijoms

sergančių pacientų (G1 stadija – 5

pacientai), kuriems nebuvo taikomos HD. rSO2

Kognityvinėms funkcijoms ištirti buvo

nepriklausomai susijęs su aGFG, Na

koncentracija kraujo serume LIL sergantiems pacientams. Tyrimo išvada teigia, kad

kognityvinės funkcijos sutrikimą (MMSE balus) ir gali būti naudingas,

31

11.7 Pažintinių funkcijų gerinimas

2019 m. publikacijoje teigiama, kad nors ir nežymiai, tačiau sulėtinti pažintinių funkcijų

blogėjimą LIL sergantiems pacientams gali medikamentai, mažinantys AKS ir albuminų kiekį šlapime

– angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ar angiotenzino receptorių blokatoriai

(ARB) [10]. Teigiama, kad pakaitinė inkstų terapija gali sumažinti sunkų PFS, tačiau lėtiniam PFS

dializė įtakos neturi. Todėl pacientų, sergančių LIL ir PFS gydymas turėtų būti kompleksinis, ir į

gydymą įtraukti reikia ne tik pacientą, bet ir jo šeimos narius. Rekomenduojamas dažnesnis pacientų

lankymasis pas specialistus, gyvenimo kokybės gerinimas naudojant pagalbines priemones (rašytinis

priminimas vartoti medikamentus ir kt.) [10]. Teigiamos įtakos pažintinių funkcijų gerinimui turi ir

kitos nemedikamentinės priemonės.

Fiziniai pratimai, mankšta gerina smegenų veiklą, sukelia teigiamus smegenų metabolizmo

pokyčius. Fiziologiškai, fizinis aktyvumas yra susijęs su neurotransmiterių, neurotropinų ir

kraujagyslių pokyčiais fizinio aktyvumo metu. Sergantiems LIL mankšta gali būti vienas iš būdų,

skirtų pagerinti kognityvines funkcijas. Nustatyta, kad didesnis fizinis aktyvumas susijęs su

geresnėmis pažinimo funkcijomis tarp dializuojamų pacientų. Fizinių pratimų metu pagreitėja

kraujotaka, nors mechanizmas iki galo nėra nustatytas ir nėra visiškai aišku, kokią įtaką konkrečiai

fizinis aktyvumas daro inkstų patologiją turintiems žmonėms. Tačiau sistemingi fiziniai pratimai,

sergant šia liga yra rekomenduojami [52, 53]. Skiriant rekomendacijas pažintinių funkcijų gerinimui,

reikia įvertinti pacientų amžių, bendrą fizinę būklę, kadangi neretai pacientai yra vyresnio amžiaus

asmenys ir intensyvesnė mankšta gali ne tik pagerinti, bet ir pabloginti bendrą paciento būklę.

Literatūroje aprašomas teigiamas dietos poveikis sveikatai ir geresnėms kognityvinėms

funkcijoms. LIL valdyti teigiamos įtakos turi baltymų kiekis maisto racione ir tam tikrų mikroelementų

ribojimas. Kadangi sergantieji lėtiniu inkstų pažeidimu dažnai serga ir kitomis gretutinėmis ligomis,

kurios turi įtakos kognityvinėms funkcijoms (širdies ir kraujagyslių ligos, CD ir kt.), todėl literatūroje

išskiriama Viduržemio jūros dieta, kurioje yra daugiau augalinės kilmės produktų, skaidulų, mažesnis

kiekis mėsos, rafinuoto cukraus, yra kaip prevencinė priemonė lėtinėms ligoms. Apžvalgoje teigiama,

kad Viduržemio jūros dieta iš dalies turi teigiamą poveikį ląstelių endotelio funkcijoms, uždegiminių

procesų vystymuisi, lipidų kaupimuisi organizme bei kraujospūdžiui ir kartu su metabolinės acidozės

korekcija (mažėjant endogeninių rūgščių gamybai ir daugėjant skaidulinių medžiagų) lemia lėtesnį LIL

progresavimą ir geresnį pacientų išgyvenamumą [54].

32

12. IŠVADOS

1. Dažniausios PFS priežastys sergantiems LIL ir dializuojamiems pacientams yra mažas

aGFG, ureminių toksinų kaupimasis organizme, kraujagyslinės ligos, baltosios ir pilkosios smegenų

medžiagos pažeidimas. Plačiai tyrinėjama PTH kiekio padidėjimo reikšmė PFS išsivystymui vertinama

prieštaringai ir nėra aiški.

2. Dažniausiai naudojami testai PFS vertinti LIL sergantiems ir dializuojamiems pacientams

yra MMSE, MoCA ir 3MS skalės. HD gydomiems pacientams MoCA testas yra jautresnis nei MMSE

ir yra tinkamesnis vertinant pažintines funkcijas. Kaip atrankinė priemonė depresijai įvertinti

dažniausiai naudojamas PHQ-9 klausimynas.

3. Pažintinių funkcijų sutrikimas dializuojamiems pacientams pasireiškia dažniau nei

nedializuojamiems sergantiems LIL pacientams, literatūroje nurodoma atitinkamai 70% – 87% ir 20%

– 50%. PFS dializuojamiems pacientams gali būti susijęs su mažesniu aGFG bei sunkesne bendra

būkle.

4. Dažniausi rizikos veiksniai, lemiantys PFS LIL sergantiems dializuojamiems pacientams

yra vyresnis amžius, žemesnis išsilavinimas, gretutinės ligos (CD, AH, dislipidemija, anemija,

depresija, hipoalbuminemija) ir mažas smegenų aprūpinimas deguonimi. HD gydomiems pacientams

PFS reikšmės turi veiksniai, susiję su HD procedūra – nepakankamas toksinų pašalinimas iš

organizmo, hipotenzijos epizodai, o PD gydomiems pacientams stebėta hiponatremijos, vitamino D

trūkumo įtaka.

5. Pažintinių funkcijų gerinimui dializuojamiems pacientams rekomenduojama rizikos

veiksnių korekcija, gretutinių ligų gydymas ir, įvertinus paciento amžių ir fizinę būklę, subalansuota

mityba bei fizinis aktyvumas.

33

13. REKOMENDACIJOS

1. Nuolatinėmis HD gydomų pacientų atrankiniam PFS vertinimui naudoti MoCA skalę.

Testą atlikti per pirmąją HD valandą. Nustačius PFS, spręsti dėl paciento nukreipimo detalesniam

neurologo ištyrimui.

2. Esant didelei dializuojamų pacientų depresijos rizikai, rekomenduojama į praktiką įdiegti

PHQ-9 klausimyną. Nustačius net ir lengvą depresijos formą, pacientą nukreipti gydytojo psichiatro

konsultacijai. Klausimyną pacientui pateikti pradedant gydymą HD, vėliau vertinimą kartoti kartą

metuose.

34

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Oh H, Mo J, Seo W. Correlates of cognitive impairment in patients with chronic kidney

failure on haemodialysis: Systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2019 May;75(5):962-78.

2. Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management:

A Review. JAMA. 2019 10 1;322(13):1294-304.

3. Fraser SD, Blakeman T. Chronic kidney disease: identification and management in

primary care. Pragmat Obs Res. 2016;7:21-32.

4. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Altman D, Antes G, et al. Preferred

Reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med.

2009 Aug 18;151(4):264-9, W64.

5. Brodski J, Rossell SL, Castle DJ, Tan EJ. A Systematic Review of Cognitive

Impairments Associated With Kidney Failure in Adults Before Natural Age-Related Changes. J Int

Neuropsychol Soc. 2019 01;25(1):101-14.

6. Lai S, Molfino A, Mecarelli O, Pulitano P, Morabito S, Pistolesi V, et al. Neurological

and Psychological Changes in Hemodialysis Patients Before and After the Treatment. Ther Apher

Dial. 2018 Oct;22(5):530-8.

7. Berger I, Wu S, Masson P, Kelly PJ, Duthie FA, Whiteley W, et al. Cognition in chronic

kidney disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2016 Dec 14;14(1):206.

8. Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA. Cognitive disorders

and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):353-63.

9. Lourida I, Thompson-Coon J, Dickens CM, Soni M, Kuźma E, Kos K, et al. Parathyroid

hormone, cognitive function and dementia: a systematic review. PLoS ONE. 2015;10(5):e0127574.

10. Drew DA, Weiner DE, Sarnak MJ. Cognitive Impairment in CKD: Pathophysiology,

Management, and Prevention. American Journal of Kidney Diseases. 2019 Dec;74(6):782-90.

11. Delanaye P, Cavalier E. Staging chronic kidney disease and estimating glomerular

filtration rate: an opinion paper about the new international recommendations. Clin Chem Lab Med.

2013 Oct;51(10):1911-7.

12. Mazumder MK, Phukan BC, Bhattacharjee A, Borah A. Disturbed purine nucleotide

metabolism in chronic kidney disease is a risk factor for cognitive impairment. Med Hypotheses. 2018

Feb;111:36-9.

13. Griva K, Stygall J, Hankins M, Davenport A, Harrison M, Newman SP. Cognitive

impairment and 7-year mortality in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2010 Oct;56(4):693-703.

14. Cheung KL, LaMantia MA. Cognitive Impairment and Mortality in Patients Receiving

Hemodialysis: Implications and Future Research Avenues. Am J Kidney Dis. 2019 10;74(4):435-7.

35

15. Zahodne LB, Stern Y, Manly JJ. Differing effects of education on cognitive decline in

diverse elders with low versus high educational attainment. Neuropsychology. 2015 Jul;29(4):649-57.

16. McLennan SN, Mathias JL, Brennan LC, Stewart S. Validity of the montreal cognitive

assessment (MoCA) as a screening test for mild cognitive impairment (MCI) in a cardiovascular

population. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2011 Mar;24(1):33-8.

17. Dasgupta I, Patel M, Mohammed N, Baharani J, Subramanian T, Thomas GN, et al.

Cognitive Function Declines Significantly during Haemodialysis in a Majority of Patients: A Call for

Further Research. Blood Purif. 2018;45(4):347-55.

18. Sarnak MJ, Tighiouart H, Scott TM, Lou KV, Sorensen EP, Giang LM, et al. Frequency

of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients. Neurology. 2013 Jan

29;80(5):471-80.

19. Prelevic V, Radunovic D, Antunovic T, Ratkovic M, Gligorovic-Bahranovic N, Gledovic

B, et al. Increased Serum Level of IGF-1 Correlates With Better Cognitive Status in End-Stage Renal

Disease Patients Undergoing Hemodialysis. Ther Apher Dial. 2018 Apr;22(2):118-23.

20. Lee SH, Cho A, Min YK, Lee YK, Jung S. Comparison of the montreal cognitive

assessment and the mini-mental state examination as screening tests in hemodialysis patients without

symptoms. Ren Fail. 2018 Nov;40(1):323-30.

21. Li Y, Tian X, Xiong ZY, Liao JL, Hao L, Liu GL, et al. Performance of the Modified

Mini-Mental State Examination (3MS) in Assessing Specific Cognitive Function in Patients

Undergoing Peritoneal Dialysis. PLoS ONE. 2016;11(12):e0166470.

22. Sorensen EP, Sarnak MJ, Tighiouart H, Scott T, Giang LM, Kirkpatrick B, et al. The

kidney disease quality of life cognitive function subscale and cognitive performance in maintenance

hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2012 Sep;60(3):417-26.

23. Tombaugh TN. Trail Making Test A and B: normative data stratified by age and

education. Arch Clin Neuropsychol. 2004 Mar;19(2):203-14.

24. Arnett PA, Strober LB. Cognitive and neurobehavioral features in multiple sclerosis.

Expert Rev Neurother. 2011 Mar;11(3):411-24.

25. Hilsabeck RC, Holdnack JA, Cullum CM, Drozdick LW, Edelstein B, Fiske A, et al. The

Brief Cognitive Status Examination (BCSE): Comparing Diagnostic Utility and Equating Scores to the

Mini-Mental State Examination (MMSE). Arch Clin Neuropsychol. 2015 Aug;30(5):458-67.

26. Duff K. Demographically corrected normative data for the Hopkins Verbal Learning

Test-Revised and Brief Visuospatial Memory Test-Revised in an elderly sample. Appl Neuropsychol

Adult. 2016;23(3):179-85.

36

27. El-Den S, Chen TF, Gan YL, Wong E, O'Reilly CL. The psychometric properties of

depression screening tools in primary healthcare settings: A systematic review. J Affect Disord. 2018

01 1;225:503-22.

28. Lisowska-Myjak B. Uremic toxins and their effects on multiple organ systems. Nephron

Clin Pract. 2014;128(3-4):303-11.

29. Dong J, Pi HC, Xiong ZY, Liao JL, Hao L, Liu GL, et al. Depression and Cognitive

Impairment in Peritoneal Dialysis: A Multicenter Cross-sectional Study. Am J Kidney Dis. 2016

Jan;67(1):111-8.

30. Tian X, Guo X, Xia X, Yu H, Li X, Jiang A. The comparison of cognitive function and

risk of dementia in CKD patients under peritoneal dialysis and hemodialysis: A PRISMA-compliant

systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Feb;98(6):e14390.

31. Bronas UG, Puzantian H, Hannan M. Cognitive Impairment in Chronic Kidney Disease:

Vascular Milieu and the Potential Therapeutic Role of Exercise. Biomed Res Int. 2017;2017:2726369.

32. Kurella Tamura M, Unruh ML, Nissenson AR, Larive B, Eggers PW, Gassman J, et al.

Effect of more frequent hemodialysis on cognitive function in the frequent hemodialysis network

trials. Am J Kidney Dis. 2013 Feb;61(2):228-37.

33. Liu W, Wang L, Huang X, Yuan C, Li H, Yang J. Orthostatic blood pressure reduction as

a possible explanation for memory deficits in dialysis patients. Hypertens Res. 2019 Jul;42(7):1049-

56.

34. Zhang YH, Yang ZK, Wang JW, Xiong ZY, Liao JL, Hao L, et al. Cognitive Changes in

Peritoneal Dialysis Patients: A Multicenter Prospective Cohort Study. Am J Kidney Dis. 2018

11;72(5):691-700.

35. Kalirao P, Pederson S, Foley RN, Kolste A, Tupper D, Zaun D, et al. Cognitive

impairment in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2011 Apr;57(4):612-20.

36. Iyasere O, Brown E, Gordon F, Collinson H, Fielding R, Fluck R, et al. Longitudinal

Trends in Quality of Life and Physical Function in Frail Older Dialysis Patients: A Comparison of

Assisted Peritoneal Dialysis and In-Center Hemodialysis. Perit Dial Int. 2019 Mar-Apr;39(2):112-8.

37. Neumann D, Mau W, Wienke A, Girndt M. Peritoneal dialysis is associated with better

cognitive function than hemodialysis over a one-year course. Kidney Int. 2018 02;93(2):430-8.

38. Wolfgram DF, Szabo A, Murray AM, Whittle J. Risk of dementia in peritoneal dialysis

patients compared with hemodialysis patients. Perit Dial Int. 2015 Mar-Apr;35(2):189-98.

39. Murray AM, Bell EJ, Tupper DE, Davey CS, Pederson SL, Amiot EM, et al. The Brain

in Kidney Disease (BRINK) Cohort Study: Design and Baseline Cognitive Function. Am J Kidney

Dis. 2016 Apr;67(4):593-600.

37

40. Burns CM, Knopman DS, Tupper DE, Davey CS, Slinin YM, Lakshminarayan K, et al.

Prevalence and Risk of Severe Cognitive Impairment in Advanced Chronic Kidney Disease. J

Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2018 03 2;73(3):393-9.

41. Chang CY, Lin CC, Tsai CF, Yang WC, Wang SJ, Lin FH, et al. Cognitive impairment

and hippocampal atrophy in chronic kidney disease. Acta Neurol Scand. 2017 Nov;136(5):477-85.

42. Iyasere O, Okai D, Brown E. Cognitive function and advanced kidney disease:

longitudinal trends and impact on decision-making. Clin Kidney J. 2017 Feb;10(1):89-94.

43. Farrokhi F, Abedi N, Beyene J, Kurdyak P, Jassal SV. Association between depression

and mortality in patients receiving long-term dialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J

Kidney Dis. 2014 Apr;63(4):623-35.

44. Palmer S, Vecchio M, Craig JC, Tonelli M, Johnson DW, Nicolucci A, et al. Prevalence

of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies.

Kidney Int. 2013 Jul;84(1):179-91.

45. Gerogianni G, Kouzoupis A, Grapsa E. A holistic approach to factors affecting

depression in haemodialysis patients. Int Urol Nephrol. 2018 Aug;50(8):1467-76.

46. Hedayati SS, Yalamanchili V, Finkelstein FO. A practical approach to the treatment of

depression in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease. Kidney Int. 2012

Feb;81(3):247-55.

47. Jung S, Lee YK, Choi SR, Hwang SH, Noh JW. Relationship between cognitive

impairment and depression in dialysis patients. Yonsei Med J. 2013 Nov;54(6):1447-53.

48. Xu R, Pi HC, Xiong ZY, Liao JL, Hao L, Liu GL, et al. Hyponatremia and Cognitive

Impairment in Patients Treated with Peritoneal Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Oct

7;10(10):1806-13.

49. Shaker AM, Mohamed OM, Mohamed MF, El-Khashaba SO. Impact of correction of

anemia in end-stage renal disease patients on cerebral circulation and cognitive functions. Saudi J

Kidney Dis Transpl. 2018 Nov-Dec;29(6):1333-41.

50. Ito K, Ookawara S, Ueda Y, Goto S, Miyazawa H, Yamada H, et al. Factors affecting

cerebral oxygenation in hemodialysis patients: cerebral oxygenation associates with pH, hemodialysis

duration, serum albumin concentration, and diabetes mellitus. PLoS ONE. 2015;10(2):e0117474.

51. Miyazawa H, Ookawara S, Ito K, Ueda Y, Yanai K, Ishii H, et al. Association of cerebral

oxygenation with estimated glomerular filtration rate and cognitive function in chronic kidney disease

patients without dialysis therapy. PLoS ONE. 2018;13(6):e0199366.

52. Kaltsatou A, Grigoriou SS, Karatzaferi C, Giannaki CD, Stefanidis I, Sakkas GK.

Cognitive function and exercise training for chronic renal disease patients: A literature review. J

Bodyw Mov Ther. 2015 Jul;19(3):509-15.

38

53. Stringuetta Belik F, Oliveira E Silva VR, Braga GP, Bazan R, Perez Vogt B, Costa

Teixeira Caramori J, et al. Influence of Intradialytic Aerobic Training in Cerebral Blood Flow and

Cognitive Function in Patients with Chronic Kidney Disease: A Pilot Randomized Controlled Trial.

Nephron. 2018;140(1):9-17.

54. Chauveau P, Aparicio M, Bellizzi V, Campbell K, Hong X, Johansson L, et al.

Mediterranean diet as the diet of choice for patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial

Transplant. 2018 05 1;33(5):725-35.