Liigesepõletik lapseeas

Chris PruunsildRHLNÜ seminar 16.04.2005

Ajalugu

• Leiud kiviajast: kroonilist polüartriiti meenutavad skeletimuutused

• Alexandersen et al: hüpoplastiline alalõug keskajast pärineval noore mehe koljul

• Thomas Phaer The book of Chyldren – kirjeldus

• George Frederic Still

• Esimene lastereumatoloogia osakond 1940 - ndate lõpus Inglismaal (Bywaters)

Taust

• Liigeshaigused ei ole ainult vananeva organismi probleem!

• Lapseea liigespõletikku haigestuvad kuni 15 - aastased lapsed

• Eestis viimastel aastatel 100 uut juhtu aastas

Juveniilne idiopaatiline artriit

• Kõige sagedasem süsteemne sidekoehaigus lapseeas

• Algab enne 16-aastaseks saamist

• Põletik vähemalt ühes liigeses kestusega vähemalt 6 nädalat

• 7 kliinilist alatüüpi

Reumaatilised haigused Eesti lastel 1999 – 2003

589 uut juhtu ( 257 poissi, 332 tüdrukut)

T• JIA 458 77,8% 254 • Hemorraagiline vaskuliit 86 14,6% 46

• Süsteemne sidekoehaigus 17 2,9% 9 diferentseerumata astmes

• Reuma 9 1,5% 6 ainult südame kahjustusega 3 tantstõbi 5 südame kahjustus ja tantstõbi 1

Reumaatilised haigused Eesti lastel 1999 – 2003

• Luupus 5 0,8% 3• Kawasaki haigus 5 0,8% 2• Scleroderma 2 0,3% 1• Esmane veresoontepõletiknärvisüsteemi haaratusega 1 0,2% 1• Nodoosne polüarteriit 1 0,2% 1

Lapseea liigespõletik – üldandmed 1

• Levimus 70 – 110 / 100 000 0 – 15 – aastase lapse kohta (1:1000)

• Esmashaigestumus 0,8 – 22,6 / 100 000

• Esmashaigestumus Eestis 21,5 /100 000 kuni 15-aastase lapse kohta (1998-2000)

C. Pruunsild , K.Uibo jt (Eesti Arst, veebr 2004)

21,5JIAEesti2004Pruunsild

22,6JKANorra1998Moe

10,9JKARootsi1992Andersson- Gäre

19,618,2

JRA3 k

Soome1986Kunnamo

6 - 8JRASoome1966Laaksonen

Esmas-haigest / 100 000

Kritee-riumid

RiikAastaAutor

Põhjamaade esmashaigestumus: Berntson, 2003

15

15 (10,9)

21 (19,6)

9

16

23

19 (22,6)

7

Põhjamaad kokkuRootsiSoome (Helsingi)Taani, IdaTaani, ÅrhusNorra, TrondheimNorra, TromsøIsland

Laste liigespõletiku uued juhud Eestis 1998 - 2004

0

20

40

60

80

100

120

140

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

26

45

85 95 92

138

103

Miks tekib lapseea liigesepõletik?

? ? ?

• Geneetiline eelsoodumus• soodustavad tegurid: nakkushaigus,

trauma, psüühiline stress, kliima

Miks põletik krooniliseks muutub?

• Muutused immuunsüsteemis juba enne haiguse avaldumist

• Vallandav tegur? Viirus? Bakter? Ravi?

• Keskkonnapoolsed tegurid: niiskus, järsud temperatuuri kõikumised

• Geneetiline eelsoodumus koesobivusantigeenid

• Kroonilise põletiku kolded organismis

Lapseea liigespõletik – üldandmed 2

• Tüdrukud haigestuvad sagedamini kui poisid

• Sagedamini haigestuvad 1-3-aastased tüdrukud ja puberteediealised lapsed

• 7 alatüüpi, kõige sagedasem on 1-4 liigese haaratusega alatüüp

• Haigus on krooniline ja progresseeruv, võib viia puude kujunemisele lapseeas

The Pediatric Standing Committee of ILAR(International League Against Rheumatism)

• süsteemne artriit • polüartriit 5 ja enam liigest RF pos • polüartriit RF neg • oligoartriit 1 – 4 liigest 1) püsiv, 2) laienenud• entesiidiga seotud artriit • psoriaatiline artriit• teised artriidid

JIA klassifikatsioon 1995

JIA alatüübid

• Fikseeritakse 6 kuud peale haiguse algust vastavate kriteeriumite järgi

• Haiguse kulus võimalikud üleminekud eri alatüüpide vahel

Alatüübid: 1 – 4 liigest (60-75%)

I tüüp:80 % väikelapseeas olevatel tüdrukutel

• 1-4 suurt liigest (põlv, hüppe-, randme-, küünarliiges)

• asümmeetriline haaratus

• 30 % silmakahjustus

• 90 % tuumavastaste antikehade test posit

Alatüübid: 1-4 liigese põletik

II tüüp:• 90% prepuberteedi- ja

puberteediealised poisid• ristluu-niude piirkonna põletik• puusaliigese põletik

• tuumavastaste antikehade test negatiivne

• võimalik jäigastava selgroopõletiku arenemine

Alatüübid: polüartriit 1 (20-25%)

I tüüp:• nii suurte kui väikeste liigeste (5 või

enam) haaratus, sageli sümmeetriline

• võimalik algus igas vanuses • tüdrukutel rohkem• reumatoidfaktor negatiivne• suhteliselt healoomuline kulg

Alatüübid: polüartriit

II tüüp:• enamasti suurtel tüdrukutel• sarnaneb kliiniliselt täiskasvanute

reumatoidartriidiga, reumatoidsõlmekesed

• Reumatoidfaktor positiivne

• 75% tuumavastaste antikehade test posit

• raskem kulg, tõsisem prognoos

Alatüübid: süsteemne (5-10%)

• T = P• võivad eelneda üldnähud: isutus,

väsimus, palavik

• hektilise palaviku sakid vähemalt 2 näd

• palaviku ajal liiges- ja lihasvalu• palaviku ajal lööve

• siseorganite haaratus: serooskelmed, lümfisõlmede, maksa ja põrna

suurenemine

JIA Eesti lastel (1998 – 2000)

• Rahvastiku uuring• Perearstide küsitlus kirja teel

162 uut juhtu• 86 tüdrukut, 76 poissi• Keskmine vanus haigestumisel 9a 6k tüdrukutel 10a 1k, poistel 8a 10k• Madalaim keskmine vanus – süsteemne

vorm, kõrgeim – entesiidiga artriit• Enim juhte kevadel - sügisel

JIA Eesti lastel (1998 – 2000)

• Oligoartriit 87 (43 tüdrukut) püsiv 70 (33) laienenud 17 (10)• Polüartriit RF pos 7 (6)• Polüartriit RF neg 33 (22)• Süsteemne 7 (2)• Entesiidiga 11 (3)• Psoriaatiline 5 (2)• Teised 10 (7)

JIA Eesti lastel (1998 – 2000)

• Silmakahjustus 4 lapsel (ANA neg)

• ANA positiivne 22 lapsel (17,5%), pidevalt pos 5 lapsel

• RF positiivne 25 lapsel (18,7%)

• HLA B27 positiivne 28/98-st, neil põletikunäitajate püsimine sagedasem, entesiidiga artriiti rohkem

JIA Eesti lastel (1998 – 2000)

• Jälgimine 2 aastat = 39 (29 oligo) – ainult kord haiglas või vastuvõtul = 21 osalises remissioonis, kaebusteta peale ravi alustamist• 65 lapsel alatüüp samaks• 16 polüartriidiga – edaspidi piirdus 4

liigesega• 11 oligo – kulg polüartriidiks

JIA ravi põhimõtted

• Varane agressiivne ravi• Individuaalne• Alatüübist lähtuv• Mittesteroidsed põletikuvastased ained ja

glükokortikosteroid ei pidurda protsessi• Baasravi – mõju immuunsüsteemile• Liiges(t)e funktsiooni säilitamine /

taastamine

Probleemid liigespõletikku põdevate lastega

• Ühel neljandikul kujuneb erinevas raskusastmes puue

- liigeste funktsiooni piiratus - deformatsioonid - anküloos

• Glükokortikosteroidravi tagajärjel kasvupeetus ja osteoporoos

• Lapse normaalne kasv ja areng häiritud

Bioloogiline ravi kui alternatiiv

• Pikenevad (osalise) remissiooni perioodid

• Võimalik vähendada immuunsüsteemile toimivate ravimite arvu ja doose

• Väheneb vajadus liigesesiseste kortikosteroidi süstide järgi, süstidevahelised intervallid pikenevad

• Võimalik vähendada / ära hoida baasravimitest tingitud kõrvaltoimeid

• Parem elukvaliteet – kasv, areng

Lapseea liigespõletik ja bioloogiline ravi Eestis: vajadused ja hetkeolukord

• Bioloogilist ravi vajaks ligikaudu 5% haigetest, hetkel kokku 20 last

• Aastas lisandub 3-5 uut JIA juhtu, kes vajaks bioloogilist ravi

• Alates sügisest 2004 saab infliximab´i SATÜK lastekliinikus 3 last (heategevuslikus korras kogutud raha eest):

- 2 tüdrukut laienenud oligoartriidiga (haiguse kestusega vastavalt 6a ja 3,5a)

- 1 poiss süsteemse artriidiga, haiguse kestus 12a

Mis saab edasi??

• Oluline on haiguse alatüüp• Kulg, selle muutused• Esimesed 2 aastat• Liigeshaaratuse muster – ülajäse!• Põletikunäitajad• Reumatoidfaktori esinemine• Üle 50% täiskasvanuikka aktiivse

põletikuga• Suurim täieliku remissiooni kujunemise

tõenäosus oligoartriidi ja süsteemse artriidi korral

Kokkuvõtteks

• Krooniline liigesepõletik lapseeas on varasemate aastatega võrreldes sagenenud

• Ravi on aega-, vaeva- ja rahanõudev

• Iga laps on väärt, et saada parimat võimalikku ravi

• Igale lapsele tuleb võimaldada normaalne kasv ja areng