liliana paola correa fellow i medicina critica y cuidado intensivo teorÍa de stewart
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LILIANA PAOLA CORREA
FELLOW I
MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
TEORÍA DE STEWART
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H+
• [H+] 40 NMOL /LT PH 7.4
• REGULA EN NANOMOLES
• 46-40 NANOMOLES H+ SON COMPATIBLES VIDA
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• H+ DEBILITA PUENES DE HIDROGENO
• AMENAZA ESTRUCTURAS QUE SE BASAN EN ELLOS : PROTEINAS
ALTA SENSIDAD CARGA BAJA RELACION CARGA/MASA
GRANDES CAMPOS ELECTRICOS MULTIPLES REACCIONES BQ
ALTERA PROTEINAS-ALTERA DESEMPEÑO CELULAR
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HENDESSOL-HASSELBACH
• NO OFRECE DEFINICION NEUTRALIDAD QUIMICA
• DUDAS
• HCL GASTRICO 1 LT NECESITA 1740 VECES H+ CAPAZ DE PRODUCIR EL CUERPO
KELLUM FENCL STEWART
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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LAS SOLUCIONES
• LAS SOLUCIONES SON SISTEMAS
• VARIOS AGENES QUE INTERACTUAN
• EQUILIBRIO DE DISOCIACION
• EQUILIBRIO ELECTRICO (ELECTRONEUTRALIDAD)
• PRINCIPIO DE DISOCIACION
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EQUILIBRIO DE DISOCIACION
PRINCIPIO DE CONSERVACION DE LA MASA
PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD
[ H+] X [A-] = K X [HA]
SUMA IONES NEG = SUMA IONES POSITIVOSSUMA POS Y NEG = 0
LA MASA DE LOS COMPONENTES ES CONSTANTE
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• STEWART
APLICAR ECUACIONES EQUILIBRIO DE DISOCIACION Y ELECTRONEUTRALIDAD
PARA CALCULAR LOS DETERMINANTES DE LA
CONCENTRACION DE HIDROGENIONES
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SOLUCIONES
• AGUA PURA
• AGUA + IONES FUERTES
• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES
• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES + CO2
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AGUA PURA
DISOCIACIONH20 = [H+] + [OH-]
EQUILIBRIOH20 = K X [H+] X [OH-]
ELECTRONEUTRALIDADH+ = OH-
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SOLUCIONES BIOLOGICAS
VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLES DEPENDIENTES
VARIACION PRIMARIA
VARIACION SECUNDARIA
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• CAMBIO EN LAS VARIABLES INDEPENDIENTES GENERA CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES
• CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES NO CAMBIA LAS VARIABLES INDEPENDIENTES
• SI HAY CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES HAY QUE ACEPTAR QUE HUBO CAMBIO EN ALGUNA INDEPENDIENTE
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VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLES DEPENDIENTES
CO2 DIF
ATOT
H+ OH-CO3 A AH HCO3
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H-H / CAMBIO H+ HCO3- CAMBIOS PH
STW/ SI CAMBIA H+ O HCO3- BUSCAR CAUSA
DIFPCO2ATOT ALB /FOSFATO
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DIF• SUMA CATIONES FUERTES – ANIONES FUERTES
• SODIO CLORO
• POTASIO SULFATO
• CALCIO
• MAGNESIOION FUERTE ES AQUEL QUE
SE DISUELVE TOTALMENTE EN UNA SOLUCION
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• DIF = CATIONES – ANIONES • DIF = (SODIO+POTASIO) - CLORO
• DIF = 40-42 MEQ/LT• Mas importante, principal condicionante
del cambio en H+ y HCO3-
DIF
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H+
DIF
DIF
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• ANIONES DEBILES NO VOLATILES
• ACIDOS DEBILES NO VOLATILES
• AFECTA DIRECTAMENTE LA CONCENTRACION DE H+
• PROTEINAS
• ALBUMINA
• FOSFATO
SI AUMENTA ATOT AUMENTA H+
ATOT
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H+
ATOT
ATOT
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• CO2 DISUELTO ALTERA H+
• ALTA SOLUBILIDAD
• SI AUMENTA CO2 AUMENTA H+
PCO2
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H+
CO2
CO2
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TEORIA DE STEWART• 3 VARIABLES INDEPENDIENTES (CO2 DIF ATOT) ALTERAN
EL H+ GENERALMENTE PORQUE INDUCEN ASOCIACION O DISOCIACION DE AGUA LIBERANDO H+
• CO2
• ATOT
• DIFH20 : [H+] + [OH-]
*CAMBIOS VARIABLES INDEP GENERAN COMPENSACION ELECTRICA DE LAS VARIABLES DEPENDIENTES
*H+ Y HCO3- DESTINADOS A MANTENER LA NEUTRALIDAD ELECTRICA DE LA SOLUCION
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• EL HIDROGENO NO SE TRASPORTA DE COMPARTIMIENTO EN COMPARTIMIENTO SINO QUE EN CADA COMPARTIMENTO DEL ORGANISMO SON LAS VARIABLES INDEPENDIENTES LAS QUE CONDICIONAN SU CONCENTRACION
• CAMBIOS EN H+ Y HCO3- SON SIMULTANEOS Y SECUNDARIOS A CAMBIO EN VARIABLES INDEPENDIENTES
• H+ INGRESA , ES TRASPORTADO EN LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS , EN CADA UNO ES TAPONADO POR EL HCO3 Y LOS H+ SE ELIMINAN POR PULMON, RIÑON, ESTOMAGO.
• EL HCO3 ES REABSORBIDO EN EL ESTOMAGO Y EL RIÑON
H-H STEWART
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• RIÑON MODIFICA LA CONCENTRACION DE IONES FUERTES
• CAMBIA DIF
• CAMBIA H+ Y HCO3-
• PH ORINA ES EL CAMBIO DIF ORINA
• RIÑON ELIMINA H+
• ACIDIFICA ORINA
• REABSORBE Y GENERA HCO3-
• TAMPONA EN SANGRE
• MANTENER PH
RIÑONH-H STEWART
CAMBIODIF SANGRECAMBIA PHCAMBIO
DIF ORINACAMBIA PH
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• ESTOMAGO : EXTRAE CLORO DEL COMPARTIMENTO VASCULAR
• FORMA HCL : ESE CL BAJA EL DIF Y AUMENTA H+ (PH GASTRICO BAJO)
EXPLICA PRODUCCION DE HCL 1 LT
ADEMAS POR SALIR CL- , AUMENTA DIF SANGRE BAJA H+ MAREA ALCALINA
ESOMAGO SACA EL H+ DEL CTO VASCULAR : HCL Y DA HCO3 A LA SANGRE
EL CUAL TAMPONA EL H+
Y ELEVA PH
MAREA ALCALINA
ESTOMAGOH-H STEWART
CL-BAJA DIFALTO H+ HCL-
ALTO DIFBAJA H+
MAREA ALCALINA
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• CAMBIOS PH
• EVALUAR
• 1. PCO2
• 2. ATOT
• 3. DIF
PASOS
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• CETOACIDOS• ANION
• CAD
• PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE
• ACIDO LACTICO • ANION , HIPOPERFUSION
• PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE
• LIBERA LACTATO A LA SOLUCION
DIFDIF = NA +K -CL
ANIONES QUE BAJAN EL PH PERO DIF NORMAL
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• LACTATO • CETOACIDOS • METANOL • SULFATOS
ANIONES FUERTES : PERO DIF NORMAL
BAJAN PH
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• (NA +K )-( CL)• (NA +K )-( CL +OTROS)• LACTATO , CETOACIDOS
• TOXICOS
• SULFATO
• METANOL
DIF EFECTIVO DIF APARENTE
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DIF APARENTE = DIF EFECTIVO
• Lactato
• Cetonas
• Alteran DIF
Normal
Anormal
DIF APARENTE > DIF EFECTIVO
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PH H+ EXPLICADO POR CAMBIOS:
PCO2 N
ATOT N
DIF a N
DIF e AN LACTATOCETONAS SULFATOSALCOHOL -METANOL
CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH
DIF
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DIFH+
CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PHSI TODO NORMAL Y PH NORMAL : ESTADO A/B NORMAL SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : DIF e TIENE QUE ESTAR BAJA :
EXCESO DE ANIONES
LA-, CE- OHSO4-
PH
![Page 32: LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO TEORÍA DE STEWART](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062319/5533d7f8550346795e8b490d/html5/thumbnails/32.jpg)
K
NaNa
KK
Na
DIF
CL
DIF
CLCL
DIF
NORMAL CLORO ALTODIF BAJA PH BAJO ALTO H+ACIDOSIS MET
CLORO BAJODIF ALTAPH ALTO BAJO H+ALCALOSIS MET
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SODIO• MAS IMPORTANTE
• CAMBIOS SODIO ALTERAN DIF
• CAMBIA ESTADO ACIDO/BASE
• POTASIO + DEBIL
• SI BAJA 4 A 2 SOLO ELEVA LA DIF 2 MEQ/LT
POTASIO
LO MAS IMPORTANTE NO ES LA [ ] ABSOLUTA DEL ION FUERTE SINO LA CARGA NETA DE TODOS: DIF
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ABORDAJE ANTIGUO
• ADMINISTRAR NA HCO3 CORREGIA LA ACIDOSIS: DADO POR QUE EL SODIO ES EL QUE CORRIGE LA ACIDOSIS PORQUE AUMENTA DIF
• KCL CORRIGE ALGUNAS ALCALOSIS METABOLICAS : DAR K Y CL SIN EL SODIO BAJA LA DIF
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PAPEL DEL AGUA• H20 INFLUYE EN ELECTROLITOS Y LA CARGA NETA DE IONES FUERTES
• H20 NORMAL= ELECTROLITOS NORMALES = DIF NORMAL
• H2O BAJA = ELECTROLITOS (AUMENTA SODIO, POTASIO, CLORO)= ELEVA DIF
ALCALOSIS METABOLICA X CONTRACCION
• H20 ALTA= BAJA ELECTROLITOS = BAJA DIF
ACIDOSIS METABOLICA X DILUCION
H20
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DIF ANION GAP
INCLUYE VARIABLE SECUNDARIA HCO3
VN +/- 2NO ES INDICADOR CARGA
NETA IONES FUERTES
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FENCL
RESPIRATORIAS METABOLICAS
CO2 ANORMAL DIF ANORMAL ATOT ANORMAL ATOT ANORMAL
ALB PROTEINAS
ALCALOSIS BAJO CO2 ALTO DIF BAJA
ACIDOSIS ALTO CO2 DIF BAJO ALTA ALTO
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IMPLICACIONES
• LR TIENE DIF a MAS CERCANO A LO NORMAL QUE LA SSN
• SSN ALTO CLORO , BAJA DIF , BAJA PH
• HIPOPERFUSION LACTATO NO SIEMPRE ES CAUSA DE ACIDOSIS, A VECES EXCESO LIQUIDO ALTERA DIF , SE BENEFICIA RESTRINGIR APORTE
• SIADH : ACIDOSIS DILUCIONAL DIF a BAJO ASI ESTE ACIDOTICO (AYUDA EN EL DIAGNOSTICO )