Linea guida per l’uso appropiato delle metodiche diagnostiche non invasive

Commisione ad hoc: SIC-ANMCO-ANCE-GICR-SIEC

Coordinatore: Giuseppe Pinelli

Membri:

ANMCO: Claudio De Vita, PaoloGiani, Giuseppe Pinelli, Sabino siccardi, Stefano Urbinato.

SIC: Antonio Brusca, Salvatore Caponetto+, Angelo Cherchi, Mario Panco.

GICR: Raffaele Grillo,

SIEC: Alberto Balbarini.

DR. Veysi AYKUT

Ital Heart J suppl 2000; 1 (6):811-829- EHJ 2004- Europace 2004

Come Quando e perchèrichiedere,

- Head Up Tilt TEST-ECG secondo Holter (ECG dinamico).

Head up-Tilt TestE’ un esame provocativo durante il quale il paziente viene sottoposto ad uno stress ortostatico (ortostatismo passivo) al fine di provocare una reazione neuromediata e riprodurre quindi perdita di coscienza. (IHJ 2000), Ci sono diversi protocolli standard, il più utilizzato è quello Italiano.Indicazione principale è la diagnosi di

SINCOPE

Head Up Tilt Test

Sono cumuni i falsi positivi & falsi negativi

Non è necessario quando la storia clinicaè tipica,

Non è utile per valutazione della terapia,

Indicato quando la storia clinica non èchiara,

Devono essere riprodotti I sintomi tipici.

Classificazione della posività del TTTIPO 1 misto: la FC diminuisce al momento della sincope ma la freq. Ventricolare non scende <40/m o scende<40/m per <10 sec. La PA prima dalla FC.TIPO 2 Cardioinibitoria senza asistolia: FC <40/m per >10 sec senza asistolia. PA prima dalla FC,TIPO 2 cardioinibitoria con asistolia: Asistolia per >10 s PA insieme o prima della FC.TIPO 3 Vasodepressiva: la FC non >10% dalla FC max durante il test

Condizioni particolari:Incompetenza cronotropa: La FC non aumenta durante il TT (es aumenta <10% della FC pre test),Sind tachicardica ortostatica posturale (POTS): FC aumento eccessivo della FC durante ortostatismo (FC max>130/m)

Tilt Table Test: Autonomic Insuficiency

0

20

40

60

80

100

120

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

HRSyst BP

Minutes

60° Tilt

Supine

LOC

Tilt Table Test: Vasodepressor Syncope

0

20

40

60

80

100

120

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

HRSyst BP

Minutes

70° Tilt

Supine

LOC

Head-Up Tilt Test (HUT)Diversi protocolliUtile per la diagnosidi Sincopeindeterminata,Utile per insegnare al paziente a conoscere i sintomiprodromi.Non è utile per iltrattamento.

Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.

60° - 80°

Diagnosi di Sind. Vasovagale(SVV)Storia clinica EO, ECG e PAProtocollo di Head-Up Tilt Test (HUT) :

digiuno > 2 oraMonitoraggio di ECG e PA, supino e in piedi (60’)Tilt a 60°, 20 minutiSomministrazione di

Isoproterenol/Nitroglycerina se necessarioEnd point del TT è laPerdita di coscienza

60° - 80°

Benditt D, et al. JACC. 1996;28:263-275.Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

Head Up Tilt Test indicazioni: I

Pazienti con Sincopi ricorrenti di origine indeterminata

Pazienti con un unico episodio sincopale ma associato a traumi e con professioni a rischio ( autisti, piloti ecc.),

Pazienti con sincopi associate ad esercizio fisico,

Pazienti in assenza di cardiopatia con sincope come test diagnostico iniziale,

Head up Tilt test indicazioni- IIPazienti in cui una possibile causa di sincope ègia stata individuata, ma nei quali la dimostrazione di una suscettibilità alla reazione neuromediata potrebbe modificarne il trattamento,In presenza di cardiopatia invece solo quando altre cause di sincope sono state escluse mediante una valutazione diagnostica completa,Nella diagnosi differenziale tra sincope convulsiva e crisi comiziale,Valutazione degli anziani con cadute ripetute.

Head Up Tilt Test indicazioni: IIINei soggetti con sincope nell’ambito di una disfunzione del sistema nervoso autonomo.

Valutazione per sincopi ricorrenti e vertigini,

Valutazione dell’ipotensione ortostatica,

Valutazione dell’ipersensibilità seno carotidea,

Valutazione dei disturbi del ritmo.

Head up Tilt Test Non è indicatoNon è indicato nei pazienti con episodi sincopali isolati e con chiare caratteristiche neuromediate desumibili dall’anamnesi.

ECG Dinamico(secondo Holter)E’ un esame largamente disponibile con costi

relativamente ridotti,Soprattutto per la ricerca di aritmie e/o episodi di ischemia con o senza cardiopatia nota,

La capacità dell’ECG dinamico di svelare un episodio aritmico o ischemico deve tener conto che:non essendo un test provocativo la sensibilità della metodica è ridotta in considerazione della durata relativamente breve (da 1 a 7 gg),per le stesse ragioni la sua possibile indicazione va sempre confrontata con quella dei test provocativi (che sono in genere da preferirsi),In ogni caso bisogna valutare preventivamente in che misura l’esito dell’esame ci permette di definire meglio la diagnosi o modificare la strategia terapeutica.

ECG Dinamico

Le principali indicazioni sono tre:Aritmie:

-valutazione di sintomi che possono essere correlati con aritmie,

- valutazione del rischio aritmico in pazienti con o senza sintomi correlabili ad aritmie ( Post infarto, insufficienza cardiaca cronica, cardiomiopatia ipertrofica, … )

Ischemia: ricerca di ischemia in presenza di dolore toracico,

Controllo in portatori di pacemaker-ICD.

ECG dinamico- Indicazioni IARITMIE: valutazione dei sintomi che possono essere correlati con aritmie:

Classe I- Sincopi, Presincopi, - Episodi di cardiopalmo inspiegati, prolungati e/o frequenti .

Classe II- Dispnea e dolore toracico non altrimenti spiegabile e possibile origine aritmica.

Classe III:- Sintomi difficilmente attribuibili ad aritmie

(vertigini isolate, vampata di calore ecc).

ECG dinamico Indicazioni IIValutazione del rischio aritmico in pz. con o senza sintomi correlabili ad aritmie

Classe I- Cardiomiopatia ipertrofica con o senza sintomi ,- Post IMA con disfunzione VSn (FE<40%),- CAD+disfunzione VSn e/o sintomi suggestivi per aritmie ,- Preeccitazione cardiaca o QT lungo con o senza sintomi ,- Valvulopatia aortica severa con sintomi suggestivi per aritmie ,. CMD con disfunzione VSn con sintomi suggestivi per aritmie,- Prolasso mitralico complicato o sintomatico.

Classe IICMD con disfunzione VSn lieve moderata,Prolasso valvolare mitralico non complicato e paucisintomatico,

Classe IIICAD cronica in fase stabile senza disfunzione VSn né sintomi,Prolasso mitralico asintomatico,Soggetti asintomatici che svolgono attività fisica,Soggetti asintomatici che svolgono professioni a rischio.

ECG Dinamico- indicazione IIIISCHEMIA

Classe lAngina variante accertata o sospettata,

Classe IIAngina a riposo accertata o sospettata,Post IMA,Pz. con sintomi che si sospetta siano equivalenti ischemici,Pz. con angina per la ricerca di ischemia miocardica,

Classe III:Pz con angina altrimenti documentata,Pz con dolori toracici aspecifici,Routine post IMA,Routine post By Pass AO-CO,Pre riabilitazione.

ECG dinamico indicazioni- IVPortatori di PM/ICDClasse I

In presenza di: sintomi parossistici; rilievo di inibizione da miopotenziale; tachicardia mediata da pacemaker; valutazione della funzione anti-tachicardica; valutazione dei pacemaker”rate responder”

Classe IIMonitoraggio del decorso clinico,

-Valutazione del sensing e pacing dopo l’impianto,-Analisi della ripartizione nelle 24 h tra QRS spontaneo ed indotto da PM,- Tachicardia parossistica sopraventricolare in pz con ICD.

Classe IIIValutazione di disturbi del pacemaker già identificati all’ECG basale.

ECG dinamico indicazioni- VPazienti con terapia antiaritmicaIndicato:

Per verificare la terapia antiaritmica,Per escludere effetti proaritmici della terapia antiaritmica,Per ottenere un ottimale controllo della Frequenza ventricolare nei pazienti con FA.

Non è indicato:Ipertensione arteriosa,Come esame di routine nei pz asintomatici,Nei pz con eventi ischemici cerebrali e senza segni di aritmie.

Syncope:A Symptom…Not a Diagnosis

Self-limited loss of consciousness and postural toneRelatively rapid onsetVariable warning symptomsSpontaneous complete recovery

The Significance of Syncope

The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up.1

1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.

The Significance of Syncope

1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 19972 Blanc J-J, L’her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820.3 Day SC, et al, AM J of Med 19824 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175

Individuals <18 yrs

Military Population 17- 46 yrs

Individuals 40-59 yrs*

Individuals >70 yrs*

15%

20-25%

16-19%

23%

Syncope:Reported Frequency

*during a 10-year periodBrignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306.

1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23.2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175.3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189.4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.

Some causes of syncope are potentially fatalCardiac causes of syncope have the highest mortality rates

The Significance of Syncope

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Sync

ope

Mor

talit

y

Overall Due to Cardiac Causes

Impact of Syncope

11Linzer, Linzer, J J ClinClin EpidemiolEpidemiol, 1991., 1991.22Linzer, Linzer, J Gen J Gen IntInt MedMed, 1994., 1994.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Anxiety/Depression

Alter DailyActivities

RestrictedDriving

ChangeEmployment

73% 1 71% 2

60% 2

37% 2

Pro

porti

on o

f Pat

ient

s

The Significance of Syncope

500,000 new syncope patients each year 5

170,000 have recurrent syncope 6

70,000 have recurrent, infrequent, unexplained syncope 1-4

explained: 53% to 62%

infrequent, unexplained: 38% to 47% 1-4

1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.

4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.

Syncope: Etiology

Orthostatic CardiacArrhythmia

StructuralCardio-

Pulmonary

*

1• Vasovagal• Carotid

Sinus• Situational

CoughPost-micturition

2• Drug

Induced• ANS

FailurePrimarySecondary

3• Brady

Sick sinusAV block

• TachyVTSVT

• Long QT Syndrome

4 • Aortic

Stenosis• HOCM• PulmonaryHypertension

5• Psychogenic• Metabolic

e.g. hyper-ventilation

• Neurological

Non-Cardio-

vascularNeurally-Mediated

Unknown Cause = 34%

24% 11% 14% 4% 12%

DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

13-4134Unknown

4-3814Cardiac Arrhythmias

1-84Organic Heart Disease

3-3210Neurological

1-72Psychiatric

1-73Medications

4-108Orthostatic hypotension

0-41Carotid Sinus

1-85Situational

8-3718Vasovagal

Reflex-mediated:

Prevalence (Range) %

Prevalence (Mean) %

Cause

Causes of Syncope1

1Kapoor W. In Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk NY; Futura Publishing Co, Inc: 1998; 1-13.

Arrhythmic Causes of SyncopeSick sinus syndrome

Sinus bradycardia or asystole

Complete AV block

Mobitz II AV block

Hypotensive ventricular tachycardia

Ventricular fibrillation

Hypotensive supraventricular tachycardia

Nonarrhythmic Cardiac Causesof Syncope

Aortic stenosis

Pulmonary hypertension

Acute myocardial infarction

Pulmonary embolus

Dissecting aortic aneurysm

Carotid sinus hypersensitivity

Neurally-mediated syncope

Noncardiac Causes of SyncopeTransient ischemic attackSeizure disorderSubclavian stealOrthostatic hypotensionVasovagal syncopeConversion reactionSituational syncope (cough, micturition, defecation)Drug-inducedAnemiaHypoglycemia

Common Causes of Syncope

In youngVasovagal syncopeNeurally-mediated syncope

In elderlySick sinus syndromeAV blockVentricular tachycardiaDrugs

Drugs Causing SyncopeHypotensive agents

NitratesAntihypertensive agents

_ Beta blockers_ Calcium channel blockers_ ACE inhibitors

Beta blockersAntiarrhythmicsPsychotherapeutic drugsHypoglycemic agentsIllicit drugs/alcohol

Causes of Syncope-like States

Migraine*Acute hypoxemia*Hyperventilation*Somatization disorder (psychogenic syncope)Acute Intoxication (e.g., alcohol)SeizuresHypoglycemiaSleep disorders

* may cause ‘true’ syncope

Unexplained Syncope Diagnosis

History and Physical Exam Surface ECG

Neurological Testing

• Head CT Scan• Carotid Doppler• MRI• Skull Films• Brain Scan• EEG

CV Syncope Workup

•HOLTER•TILT TEST•Echo•ELR or ILR

• EPS

Other CV Testing

• Angiogram• Exercise Test• SAECG

Psychological Evaluation

ENT Evaluation Endocrine Evaluation

Adapted from: W.Kapoor.An overview of the evaluation and management of syncope. From Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY: Futura Publishing Co., Inc.1998.

Diagnostic Flow Diagram for TLOC

Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

Initial Evaluation

Treatment

Syncope Not Syncope

Certain Diagnosis

Unexplained Syncope

Cardiac Likely

CARDIAC TEST

Neurally-Mediated or Orthostatic Likely

Tests for Neurally-Mediated Syncope

Frequent or Severe Episodes

Tests for Neurally-Mediated Syncope

Single/Rare Episodes

No Further Evaluation

Confirm with Specific Test or

Specialist Consultation

Suspected Diagnosis

+ - + - + -

Treatment Treatment

Re-AppraisalRe-Appraisal

Treatment

Conventional Diagnostic Methods/Yield

65-88% 6, 7Loop Recorder impiantabili (>14 mesi)

2-11% 2ECG

20% 7Loop Recorder esterni (per 2-3 sett)

0-4% 4,5,8,9,10Esami Neurologic† ( TC cranio, Eco TSA)

2% 7HolterAmbulatory ECG Monitors:

11-87% 4, 5Tilt Table Test (without SHD)

49% 3SEF nei paz con cardiopatia organica

11% 3SEF in paz senza Cardiopatia organica *

49-85% 1, 2Anamnesi, EO e MSC

capacità diagnostica %(based on mean time to diagnosis of 5.1 months7

Test/Procedure

* Structural Heart Disease† MRI not studied

1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.2 Kapoor, Am J Med, 1991.3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.4 Kapoor, Medicine, 1990.

5 Kapoor, JAMA, 19926 Krahn, Circulation, 19957 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.

Linzer, M. et. al. Ann Intern Med 1997;127:76-86

Summary of Charges for Diagnostic Tests in Syncope*

Syncope and drivingEuropean guidelines

Raccomandazioni per la guida: gruppo 1

Nessuna restrizioneSincopi situazionali neuromediate

Fino all’identificazione se severe; almenotre mesi senza sintomi

Sincope da causa indeterminataFino al controllo dei sintomiSVV&SSC- Sintomi severi

Nessuna restrizioneSVV&SSC- Singolo episodio lieve

I primi sei mesi senza recidive, non sintomi invalidanti durante la scarica dell’ICD.

Impianto di ICD

La prima settimana successiva all’impianto

Impianto di pacemaker, ablazione efficace

Qualsiasi ritmo cardiaco che puòdeterminare sincope

Aritmie cardiacheCriteri di esclusioneDiagnosi

Raccomandazioni per la guida: gruppo 2

Fino al controllo dei sintomiSVV&SSC- Sintomi severi

Nessuna restrizioneSincopi situazionali neuromediate

Valutazione specialistica/visita neurologicaSVV- Singolo episodio lieve

Nessuna restrizioneSSC- Singolo episodio lieve

Restrizione annullata dopo 3 mesi solo dopoparere positivo specialistico/neurologico

Sincope da causa indeterminata

Restrizione permanenteImpianto di ICD

Qualsiasi sintomo persistenteRiammettere dopo 6 settimane senza sintomi

Impianto di pacemaker, ablazione efficace

Qualsiasi ritmo cardiaco che può determinare sincope

Aritmie cardiacheCriteri di esclusioneDiagnosi

Conclusion

Syncope is a common symptom, often with dramatic consequences,

which deserves thorough investigation and appropriate treatment of its cause.

Caso Clinico

Donna di anni 68,Dati anamnestici: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia,Pregresso ricovero per angina da sforzo con riscontro coronaropatia monovasale sottoposto angioplastica, dimesse con terapia medica. Visita di controllo e test da sforzo ad uno e sei mesi post dimissione nella norma.Terapia domiciliare: antiagreganti, BB, ACEI, statina, carbamazepina e gastroprotezione,All’inizio di qs state si manifestano episodi sincopali con prodromi ( disturbi del visus,nausa ecc) per cui due ricoveri ad una settimane di distanza in PS : Visita neurologica, ECG, PA, esami ematochimici, TC cerebrale nella norma-Dimissione

Caso clinico II

Dopo una settima dal ultimo ricovero in PS la paziente presente un altro episodio sincopale e quindi si reca al PS. Quasta volta viena ricoverata in reparto di neurologia:Esame neurologico ECG,esami ematochomiciparametri vitali nella norma,(aveve gia eseguito TC cerebrale durante ultimo ricovero in PS e test da sforzo recente nn)

Ecocardiogramma nella norma,EEG nella norma,ECO TSA nella norma,Head TT: al 24’ (4’ dopo somm NTG) comparsa prolungata ASISTOLIA e arresto respiratoria CRP con ripresa della stato di Coscienza- Impianto PM

Sincope in paziente di 65 aa.

AECG: 74 yr Male, Syncope

From the files of DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

Grazie per L’attenzione