linee guida nel trauma cranico - fisiokinesiterapia · linee guida nel trauma cranico la...

Linee guida nel trauma Linee guida nel trauma cranicocranico

La prevenzione degli incidenti nell’età 0-3 anni

www.fisiokinesiterapia.biz

Trauma cranicoTrauma cranico

EpidemiologiaEpidemiologia

TraumaTrauma PiPiùù frequente causa di decesso >1 annofrequente causa di decesso >1 anno

Trauma cranicoTrauma cranico 80% dei traumi80% dei traumi

200/100,000 ricoverati o deceduti (0200/100,000 ricoverati o deceduti (0--19 19 aaaa))

5% deceduti nel luogo d5% deceduti nel luogo d’’incidenteincidente

55--10% con sequele permanenti 10% con sequele permanenti

CauseCauseCaduteCadute 24%; et24%; etàà <4 anni<4 anni

MaltrattamentiMaltrattamenti 24%; et24%; etàà <2 anni; Sottostimato<2 anni; Sottostimato

Incidenti stradaliIncidenti stradali 35%; et35%; etàà <15 anni; pedoni, bici, passeggeri<15 anni; pedoni, bici, passeggeri

AttivitAttivitàà sportivasportiva 21%; et21%; etàà 1010--14 anni14 anni


Bambino Bambino vs.vs. adulto (Aspetti negativi)adulto (Aspetti negativi)

Proporzione testaProporzione testa

Maggior sostegno da legamentiMaggior sostegno da legamenti

MielinizzazioneMielinizzazione parzialeparzialeDanno da strappoDanno da strappo

Alto contenuto di acquaAlto contenuto di acqua (88% vs. 77%)(88% vs. 77%)

Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione -- DecelerazioneDecelerazione

CerebralCerebral BloodBlood FlowFlow (CBF)(CBF)Maggiore nei bambini (50 ml/100 Maggiore nei bambini (50 ml/100 grgr/minuto nell/minuto nell’’adulto)adulto)


Bambino Bambino vs.vs. adulto (Aspetti positivi)adulto (Aspetti positivi)

OutcomeOutcome migliore a paritmigliore a paritàà di scoredi score

Tollera meglio ipertensione endocranicaTollera meglio ipertensione endocranica

Recupero anche dopo anni dallRecupero anche dopo anni dall’’evento evento (6 mesi in adulto)(6 mesi in adulto)


FisiopatologiaFisiopatologia

Lesioni primarieLesioni primarie (Eventi immediati)(Eventi immediati)

Accelerazione Accelerazione –– decelerazione decelerazione Sostanza bianca >>> Sostanza bianca >>> AxonalAxonal disruptiondisruption & morte cellulare& morte cellulare

Impatto tra tessuto cerebrale e protuberanze osseeImpatto tra tessuto cerebrale e protuberanze ossee

Strappo e lacerazioniStrappo e lacerazioniStrutture vascolari >>> EmorragieStrutture vascolari >>> Emorragie

Lesione secondarieLesione secondarie (Eventi successivi)(Eventi successivi)

SistemiciSistemiciIpotensioneIpotensione

IposiaIposia

IpercapniaIpercapnia

IntracraniciIntracranici






Free radicalsFree IronNeurotrasm.

Infiammazione

EDEMA CEREBRALE

IPEREMIA

ISCHEMIA

IPERTENSIONE EC



Alterazione autoregolazione CBF




Danni metaboliciAlterazioni dell’EGAOssido-NitricoActin-Miosin complex


PrognosiPrognosi

MortalitMortalitàà

29% mortalit29% mortalitàà da traumi in generaleda traumi in generale

7575--97% dovuta al trauma cranico97% dovuta al trauma cranico

Danni neurologiciDanni neurologici

GCS 6GCS 6--88

1010--20% con problemi di memoria a breve termine20% con problemi di memoria a breve termine

GCS 3GCS 3--5 5

>50% con danni neurologici permanenti>50% con danni neurologici permanenti


ComplicanzeComplicanze

Ferite laceroFerite lacero--contusecontuse

FrattureFratture

Frattura base cranioFrattura base cranio

ContusioneContusione

EmatomiEmatomi

EmorragieEmorragie

Lesione Lesione axonaleaxonale diffusodiffuso

Nasconde corpo estraneo o Frattura

Emorragia causa di shock ipovolemico

Nel neonato:

• Caput succedaneum (sotto cute)

• Cefalematoma (sotto periostio)




FrattureFratture



EmatomiEmatomi

EmorragieEmorragie


Lineare 90%

Scompostanon complicata 1/3 dei casiDura lacerata 1/3 dei casiCortex lacerato 1/4 dei casi

Diastasi (frequente nel bambino)

Aperto vs. chiuso

Presenza liquor (Dura danneggiata)

Posizione in zone vascolarizzate




FrattureFratture



EmatomiEmatomi

EmorragieEmorragie


6-14% dei traumi occipitali

Quadro clinico:Nausea, vomito e malessereOtorrea, rinorrea Raccoon eyesBattle signDeficit nervi oculari (diplopia, strabismo e anisocoria)




FrattureFratture



EmatomiEmatomi

EmorragieEmorragie


Perdita di coscienza (breve dura)

Piccolo bambino:Vomiti e sonnolenzaConvulsioni post-trauma

Giovane adulto:Amnesia post-trauma




FrattureFratture



EmatomiEmatomi

EmorragieEmorragie


Epidurale:•Tra osso e dura madre•Origine arterioso (6-8 hr)•Origine venoso (24 hr)•Associato a fratture (temp. Front. Occ.)•LUCID INTERVAL•ANISOCOREA, EMIPARESIS, COMA

Subdurale:•Tra dura e cortex•Origine venoso•Costante peggioramento post trauma•Danno da accelerazione-decelerazione.•Shaken baby syndrome e post parto




FrattureFratture



EmatomiEmatomi

EmorragieEmorragie


Intraventricolare:•Trauma minori•Regressione spontanea•Idrocefalo ostruttivo (raro)

Subaracnoide:•Più comune•Lesioni capillari corticali•Clinica:

Nausea, vomito, cefaleaRigidità nucaleFebbre




FrattureFratture



EmatomiEmatomi

EmorragieEmorragie


Accelerazione decelerazione

Danno Nuclei basali Corpo callosoTalamo

Quadro clinico drammaticoStato vegetativoPrognosi riservata

Quadro RMN meno grave della clinica


Schemi di valutazione: Esame obbiettivoSchemi di valutazione: Esame obbiettivo

11°° quesitoquesitoTrauma cranico isolato o Trauma cranico isolato o politraumapolitrauma??

Valutazione primariaValutazione primariaA,B,CA,B,CNeurologicNeurologic

Valutazione secondariaValutazione secondariaEsame dettagliatoEsame dettagliatoIdentificare lesioni da traumaIdentificare lesioni da traumaTrattareTrattare



Valutazione primariaValutazione primariaAirwayAirwayBreathingBreathingCirculationCirculation (Obbiettivi: (Obbiettivi: normotenssionenormotenssione e e normovolemianormovolemia))

–– BradicardiaBradicardia–– Ipertensione Art.Ipertensione Art.–– Alterazione respiroAlterazione respiro

–– IpotensioneIpotensioneEmorragie, Emorragie, disritmiedisritmie, lesione cardiaca , lesione cardiaca

–– Ipotensione + Bradicardia = lesione spinaleIpotensione + Bradicardia = lesione spinale

Esame NeurologicoEsame Neurologico

Triade = erniazione



Esame NeurologicoEsame NeurologicoAVPUAVPU AlertAlert –– VerbalVerbal –– PainPain -- UnresponsiveUnresponsive

PGCSPGCS PediatricPediatric GlascowGlascow Coma Scale (<5 anni)Coma Scale (<5 anni)

–– Lieve gradoLieve grado 1313--1515

–– Medio gradoMedio grado 88--1212

–– Severo gradoSevero grado <8<8

Movimenti dopo stimoloMovimenti dopo stimolo

–– RidottiRidotti lesione spinalelesione spinale

–– Postura Postura decerebratodecerebrato Lesione Lesione assonaleassonale

–– Postura Postura decorticatodecorticato Lesione corticale e nuclei basaleLesione corticale e nuclei basale

Riflessi Riflessi tendineitendinei

BabinskiBabinski (piramidale; et(piramidale; etàà giovane)giovane)



OcchiOcchiReattivitReattivitàà Pupillare Pupillare

–– PinPin--pointpoint Lesione del ponte cerebraleLesione del ponte cerebrale

–– Dilatati non Dilatati non responsiviresponsivi Anossia, Anossia, ischemiaischemia, NC3 compresso, NC3 compresso

–– AnisocoreaAnisocorea non non respnsrespns. . ErniazioneErniazione ipsilateraleipsilaterale transtentorialetranstentorialeCompressione NC3Compressione NC3

NistagmusNistagmus = = patologia cerebellare o vestibolarepatologia cerebellare o vestibolare

FundusFundus–– EmorragieEmorragie

–– PapilledemaPapilledema

HornerHorner = = iniziale iniziale erniazioneerniazione transtentorialetranstentoriale–– Ptosi, Ptosi, anidrosianidrosi e e miosimiosi monolateralemonolaterale

ICP


Schemi di valutazione: Schemi di valutazione: PediatricPediatric GCSGCS

1. Nessuna1. Nessuna1. Nessuna1. Nessuna1. Flaccida1. Flaccida

6. Spontaneo6. Spontaneo

2. A dolore2. A dolore2. Irrequieto2. Irrequieto2. Estensione anomala2. Estensione anomala

3. A stimolo3. A stimolo3. Irritabile3. Irritabile3. Flessione anomala3. Flessione anomala

4. Spontanea4. Spontanea4. Piange, consolabile4. Piange, consolabile4. Flessione normale4. Flessione normale

5. Appropriato, sorride5. Appropriato, sorride5. Localizzato5. Localizzato

Apertura occhiApertura occhiVerbalizzazioneVerbalizzazioneRisposta a stimoli Risposta a stimoli MotoriMotori


Schemi di valutazione: LaboratorioSchemi di valutazione: Laboratorio

EmocromoEmocromo con PLTcon PLT

IonogrammaIonogramma

AmilaseAmilase, , LipaseLipase

Profilo coagulativo (PT, Profilo coagulativo (PT, aPTTaPTT, Fibrinogeno), Fibrinogeno)

Gruppo e prove Gruppo e prove crocciatecrocciate

EGA/saturazioneEGA/saturazione

Screening tossicologico (urine/sangue)Screening tossicologico (urine/sangue)

Culture feriteCulture ferite

ECG (ECG (disritmiedisritmie; Onde ST; Onde ST--T; QT)T; QT)


Schemi di valutazione: RadiologiaSchemi di valutazione: Radiologia

TACTAC (senza contrasto)(senza contrasto)

Convulsioni postConvulsioni post--traumatrauma

AmnesiaAmnesia

Cefalee costantiCefalee costanti

Dinamica di caduta non chiaraDinamica di caduta non chiara

Perdita di coscienza >5 Perdita di coscienza >5 minmin

Fratture base cranioFratture base cranio

Vomiti ripetuti >8 Vomiti ripetuti >8 hr.hr. dalla cadutadalla caduta

Paziente instabilePaziente instabile



RMNRMNPoco praticoPoco pratico

Radiografia cranioRadiografia cranio<1 anno di et<1 anno di etàà


Ematoma o depressione esternaEmatoma o depressione esterna

Sospetta frattura base cranioSospetta frattura base cranio

Segni di lateralitSegni di lateralitàà

Paziente con derivazionePaziente con derivazione

Sospetto maltrattamentoSospetto maltrattamento



Ecografia Ecografia transfontanellaretransfontanellare

Radiografia cranioRadiografia cranio<1 anno di et<1 anno di etàà


Ematoma o depressione esternaEmatoma o depressione esterna

Sospetta frattura base cranioSospetta frattura base cranio

Segni di lateralitSegni di lateralitàà

Paziente con derivazionePaziente con derivazione


Gestione: ObbiettiviGestione: Obbiettivi

Riconoscere e trattare condizione a rischio vitaleRiconoscere e trattare condizione a rischio vitale

Eliminare o minimizzare lesioni secondarieEliminare o minimizzare lesioni secondarie

Edema cerebraleEdema cerebrale

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria

ICPICP

ErniazioneErniazione

Monitoraggio continuo!!!


GestioneGestione

AirwayAirway, , BreathingBreathing

IntubazioneIntubazione se necessario con se necessario con sedazionesedazione

No NG o No NG o intubazioneintubazione nasalenasale

Stabilizzazione vertebre cervicaleStabilizzazione vertebre cervicale

CirculationCirculation

NormovolemiaNormovolemia e PA adeguata (MAP >90mm Hg)e PA adeguata (MAP >90mm Hg)

Soluzione isotonica Soluzione isotonica vs.vs. ipertonicaipertonica

Monitoraggio Monitoraggio cardiocardio--respiratoriorespiratorio continuo continuo


GestioneGestione

Aumento pressione endocranicaAumento pressione endocranica

Evitare agitazioneEvitare agitazione (ambiente e farmaci)(ambiente e farmaci)

Ridotta produzione di liquor (Ridotta produzione di liquor (FurosemideFurosemide e e ManitolManitol))

IperventilazioneIperventilazione (??)(??)

Drenaggio liquorDrenaggio liquor

Cortisonici (Cortisonici (metilmetil--prednisoloneprednisolone) solo in lesione spinale) solo in lesione spinale

BarbituriciBarbiturici ((PhenobarbitalPhenobarbital coma)coma)


GestioneGestione

EmorragieEmorragie

CID in 1/3 dei traumiCID in 1/3 dei traumi

ConvulsioniConvulsioni

10% dei bambini10% dei bambini

Aumento ICP Aumento ICP per iposia, ipoventilazione e aumento fabbisogno metabolicoper iposia, ipoventilazione e aumento fabbisogno metabolico

BenzodiazepineBenzodiazepine (0.05(0.05--0.1 mg /Kg EV; Max 60.1 mg /Kg EV; Max 6--10 mg)10 mg)

PhenitoinaPhenitoina: profilassi per la prima settimana : profilassi per la prima settimana

ChirurgiaChirurgia

EmatomiEmatomi

Fratture con depressione Fratture con depressione


Gestione: indicazione per ospedalizzazioneGestione: indicazione per ospedalizzazione

Perdita di coscienza >5 Perdita di coscienza >5 min*min*

Coma, convulsioni o comportamento non adeguatoComa, convulsioni o comportamento non adeguato

Vomito e cefalee persistentiVomito e cefalee persistenti

Intossicazione (droga, alcool)Intossicazione (droga, alcool)

Sospetto maltrattamentoSospetto maltrattamento

Presenza di Presenza di coagulopatiacoagulopatia o idrocefaloo idrocefalo

Trasferimento solo se indicato intervento NCHTrasferimento solo se indicato intervento NCH


PitfallsPitfalls -- le fregaturele fregature

Mancato riconoscimento di bambino maltrattatoMancato riconoscimento di bambino maltrattato

Mancato riconoscimento di eventi a rischio di vitaMancato riconoscimento di eventi a rischio di vita

Mancato riconoscimento di trauma cranico severo in Mancato riconoscimento di trauma cranico severo in

polipoli--traumatizzato traumatizzato


Complicanze post dimissioneComplicanze post dimissione

ConvulsioniConvulsioni

Meningite post frattura base cranioMeningite post frattura base cranio

CecitCecitàà corticalecorticale–– Durata di 24 Durata di 24 hrhr. Risoluzione spontanea. Risoluzione spontanea

Sindrome postSindrome post--trauma trauma –– IrritabilitIrritabilitàà, difficolt, difficoltàà a concentrarsi, nervosismo e a concentrarsi, nervosismo e probprob. Comportamentali. Comportamentali

Emicrania Emicrania postpost--trtrumauma

IdrocefaloIdrocefalo

BPN da aspirazioneBPN da aspirazione


PrevenzionePrevenzione

44% dei decessi potevano essere evitati44% dei decessi potevano essere evitati

Coinvolgimento di Coinvolgimento di PediatriPediatri

Genitori e parentiGenitori e parenti

ScuolaScuola

Industrie Industrie

3 fasi di rischio da intervenire3 fasi di rischio da intervenirePrePre--eventoevento Piste ciclabili, armadi chiusi x medicinePiste ciclabili, armadi chiusi x medicine

EventoEvento Casco x bici/motocicliCasco x bici/motocicli

PostPost--eventoevento Servizi di emergenzaServizi di emergenza


PrevenzionePrevenzione

Incidenti stradaliIncidenti stradali–– Sedile posteriore piSedile posteriore piùù sicuro <13 annisicuro <13 anni

–– Pedoni: Dare la mano ad un adultoPedoni: Dare la mano ad un adulto

–– 2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta dovuti a trauma cra2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta dovuti a trauma craniconico

CasaCasa

linee guida nel trauma cranico - fisiokinesiterapia · linee guida nel trauma cranico la...

Documents