linee guida terapeutiche epatocarcinoma · tumore primitivo (t) linfonodi regionali (n) metastasi a...
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ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 2 di 20
Sez. 1 Classificazioni in uso per la stadiazione del Carcinoma
Epatocellulare (HCC)
Sez. 2 Requisiti minimi per la costituzione di gruppi multidisciplinari
per la cura dell’HCC nelle Strutture Sanitarie della Regione
Lombardia
Sez. 3 Linee guida ROL per il trattamento dell’HCC
Sez. 4 Appendice
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 3 di 20
Sez. 1 Classificazioni in uso per la stadiazione del Carcinoma
Epatocellulare (HCC) Classificazione BCLC
EASL-EORTC, Journal of Hepatology 2012
Legenda:
PST : performance status secondo la classificazione dell’ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group);
CLT: trapianto da donatore cadavere;
LDLT: trapianto da donatore vivente;
PEI: iniezione percutanea di etanolo;
RF: termoablazione mediante radiofrequenza;
TACE: chemioembolizzazione trans-arteriosa.
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 4 di 20
Classificazione TNM
7a edizione (AJCC/UICC 2010)
Tumore primitivo (T) Linfonodi regionali (N) Metastasi a distanza (M)
Tx: tumore primitivo non
definibile
NX: linfonodi regionali non
definibili
MX: metastasi a distanza non
definibili
T0: non evidenza di tumore
primitivo
N0: assenza di metastasi nei
linfonodi regionali
M0: assenza di metastasi a
distanza
T1: tumore singolo senza
invasione vascolare N1: metastasi ai linfonodi regionali
M1: presenza di metastasi a
distanza
T2: tumore singolo con invasione vascolare o tumori multipli nessuno > 5 cm
T3a: tumori multipli > 5 cm
T3a: tumore singolo o tumori multipli di qualsiasi dimensione con coinvolgimento di un ramo principale
della vena porta o delle vene sovraepatiche
T4: tumore(i) con invasione diretta degli organi adiacenti ad eccezione della colecisti o con perforazione
del peritoneo viscerale
Stadio T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T4 N0 M0
IVA Ogni T N1 M0
IVB Ogni T Ogni N M1
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 5 di 20
CLIP scoring system
Hepatology 1998
Variabile Punteggio
Stadio Child-Pugh
A
B
C
Morfologia del tumore
Uninodulare ed estensione ≤ 50 % del parenchima
epatico
Multinodulare ed estensione ≤ 50 % del parenchima
epatico
Massivo o estensione> 50% del parenchima epatico
AFP (alfa-fetoproteina)
< 400 ng/mL
≥ 400 ng/mL
Presenza di trombosi portale
No
Si
0
1
2
0
1
2
0
1
0
1
Indicazione a trapianto di fegato: i Criteri di Milano
NEJM 1996
Per noduli singoli: Per noduli multipli:
Singolo ≤ 5 cm ≤ 3 noduli
≤ 3 cm
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 6 di 20
Previsione di sopravvivenza dopo trapianto nei pazienti al di fuori dei Criteri di
Milano (metroticket calculator)
Lancet Oncology 2009
E’ possibile calcolare a priori la probabilità di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti al di
fuori dei Criteri di Milano utilizzando un algoritmo basato sulle dimensioni del nodulo
maggiore, sul numero dei noduli tumorali e sulla presenza/assenza di invasione
microvascolare (mVI).
A) Stima di sopravvivenza generale dedotta
sulla base dei soli parametri morfologici (dimensioni del nodulo maggiore in ascisse e
numero dei noduli tumorali in ordinata).
B) Affinamento della stima di
sopravvivenza calcolata nel pannello A in
caso di assenza di invasione microvascolare
(mVI-).
C) Affinamento della stima di sopravvivenza
calcolata nel pannello A in caso di presenza
di invasione microvascolare (mVI+).
Il calcolatore di prognosi completo che permette di acquisire le stime di sopravvivenza a
3 e 5 anni (con i relativi intervalli di confidenza) è liberamente accessibile all’indirizzo
web: www.hcc-olt-metroticket.org/calculator
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 7 di 20
Sez. 2 Requisiti minimi per la costituzione di gruppi multidisciplinari
per la cura dell’HCC nelle Strutture Sanitarie della Regione
Lombardia La diagnosi e la cura del carcinoma epatocellulare (HCC) nei suoi vari stadi è oggetto di
costante aggiornamento e revisione da parte di varie società scientifiche epatologiche,
oncologiche, chirurgiche, radiologiche e di ricerca, sulla base delle evidenze emergenti
dai risultati degli studi clinici e traslazionali.
Il Comitato di Esperti estensore delle presenti linee guida ritiene che la costituzione di
gruppi multidisciplinari di ricerca e cura sui tumori primitivi del fegato sia condizione
indispensabile alla corretta pianificazione terapeutica e alla qualificazione tecnica dei
vari trattamenti proponibili, siano essi definiti come standard, individualizzati o
sperimentali.
Vista la storia naturale di questo tumore e l’oggettiva diversa influenza che le varie
tipologie di cura esercitano sull’evoluzione delle strategie multidisciplinari di
trattamento dell’HCC, è auspicabile che ogni paziente con nuova diagnosi di questo
tumore venga considerato per la terapia più adeguata al suo stadio di malattia (vedi
successiva Sez. 3) nell’ambito di pianificazioni terapeutiche collegiali, in cui tutti i
settori specialistici coinvolti (epatologia, chirurgia e trapianto, radiologia interventistica,
oncologia, anatomia patologica etc.) siano presenti.
E’ provato che nell’HCC l’articolazione tra varie Specialità concorre a produrre migliori
risultati a distanza, grazie all’individuazione di percorsi terapeutici non solo per la
condizione oggettiva in cui la malattia viene diagnosticata ma anche in considerazione
dell’intero scenario di presentazione ed evoluzione del tumore, che nella gran parte dei
casi si associa a malattie croniche dei fegato, a co-morbidità in grado di influenzare le
scelte terapeutiche e a diverse risposte alle terapie di volta in volta attuate.
Il Comitato di Esperti estensore delle presenti linee guida ritiene che i requisiti minimi
di un gruppo di trattamento dell’HCC possano essere raggiunti coinvolgendo gli
Specialisti delle aree chirurgiche, radiologiche interventistiche, epatologiche,
oncologiche e anatomopatologiche presenti in ogni Istituzione o in alternativa attraverso
convenzioni e/o second opinion richieste a Centri con riconosciuta competenza e/o ad
alto volume di prestazioni, ovvero in grado di eseguire: 1. attività di trapianto di fegato;
2. almeno 25 resezioni epatiche/anno; 3. almeno 40 procedure di ablazione/anno; 4.
almeno 50 chemoembolizzazioni o procedure intra-arteriose/anno; 5. attività
ambulatoriale di epatologia e di oncologia dedicati all’HCC e/o ai tumori epatici.
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Sez. 3 Linee guida ROL per il trattamento dell’epatocarcinoma
NEOPLASIA INIZIALE E INTERMEDIA (Stadi A-B sec. BCLC)
Child A, performance status: 0-1 ECOG
STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE
- Very early HCC :
Tumore singolo <
2 cm
- Termoablazione
percutanea
- Resezione chirurgica
se prospettata
epatectomia minore
- Resezione video
laparoscopica
- Resezione
chirurgica maggiore
- Termoablazione
video laparoscopica
- Alcoolizzazione
percutanea (PEI)
- Valutazione per
OLT in casi
selezionati se età <
65 aa
- TACE e
Trattamenti
ablativi
percutanei sono
accettati come
terapia ponte
(bridging) o di
riduzione di
stadio
(downstaging) in
prospettiva
trapianto
- La resezione
chirurgica non è
di solito
considerata
come bridging o
downstaging a
OLT ma
impiegata nelle
strategie di
- Early HCC
(single) :
Tumore singolo
tra 2 e 5 cm
- Resezione chirurgica
- Termoablazione
percutanea se tumore
non resecabile
- Valutazione per OLT
in casi selezionati se
età < 65 aa
- Trapianto di fegato
se cirrosi HBV
correlata
- Termoablazione in
associazione con
TACE
- Termoablazione
video laparoscopica
- TACE
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NEOPLASIA INIZIALE E INTERMEDIA (Stadi A-B sec. BCLC)
Child A, performance status: 0-1 ECOG
STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE
- Early HCC
(multiple):
Tumore multiplo
con ≤ 3 noduli
tumorali di
dimensioni ≤ 3 cm
- Valutazione per OLT
se età < 65 aa
- Termoablazione
percutanea
- Termoablazione in
associazione con
TACE
- TACE
- Resezione
chirurgica +/-
associata a
termoablaz.
- Termoablazione
video laparoscopica
trapianto “di
salvataggio”
(ovvero alla
recidiva) o di
trapianto
“preventivo”
(ovvero se in
presenza di
neoplasie ad alto
rischio di recidiva
precoce)
- L’influenza di
alcuni parametri
epatologici
(grado di
ipertensione
portale,
bilirubina, stadio
di Child-Pugh
etc.) sulla scelta
terapeutica da
adottare nei vari
stadi di tumore è
riassunta in
appendice (punto
E).
- Early-
intermediate HCC:
Tumore singolo >
5 cm
- Resezione chirurgica
- TACE
- Y90RE - Sorafenib in
adiuvante dopo
TACE
- Nell’ambito di
studi prospettici
randomizzati, se
previsione di
sopravvivenza a 5
anni secondo il
metroticket
calculator > 50% a
5 anni, trattamenti
chirurgici o loco
regionali allo scopo
di retrostadiare la
malattia per
eventuale
candidatura a OLT
- Intermediate
HCC :
Tumore
multifocale con >
3 noduli tumorali
- TACE - Y90RE
- TACE associata a
RFA
- Resezione epatica
associata o meno a
RFA intraoperatoria
- Sorafenib
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NEOPLASIA AVANZATA (Stadio C sec. BCLC)
Child A-B, performance status: 0-2 ECOG
STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE
1. Per invasione macrovascolare: trombosi portale (tronco principale o rami di 1°-2° ordine)
- Tumore singolo,
Child A
- Sorafenib, prescrivibile
solo in condizioni di
buon compenso epatico
(Child-Pugh ≤A6)
- Y90RE (fino a B7
compreso)
- Resezione
chirurgica associata
a rimozione della
trombosi tumorale se
in assenza di
ipertensione portale
severa
- Termoablazione,
anche ripetuta (se <
5 cm) +/- PEI del
trombo neoplastico
- Seconda linea,
nell’ambito di trials
prospettici, terapie
con farmaci a
bersaglio
molecolare
- La TAE/TACE
non è
considerata tra i
trattamenti
proponibili in
caso di trombosi
portale, ma può
essere impiegata
come trattamento
individualizzato
nelle trombosi
portali sub-
segmentarie
- Tumore
multifocale
(qualsiasi numero
di noduli,
qualsiasi
dimensione), ≤
50% del fegato
interessato
- Sorafenib prescrivibile
solo in condizioni di
buon compenso epatico
(Child-Pugh ≤A6)
- Trattamento
sintomatico se Child-
Pugh ≥ B7
- Y90RE (fino a B7
compreso)
- Resezione
chirurgica associata
a rimozione della
trombosi tumorale,
se neoplasia
monolobare in Child-
Pugh A
- Qualsiasi
numero di tumori,
qualsiasi
dimensione, >
50% fegato
interessato
- Sorafenib prescrivibile
solo in condizioni di
buon compenso epatico
(Child-Pugh ≤A6)
- Trattamento
sintomatico se Child ≥
B7
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 11 di 20
NEOPLASIA AVANZATA (Stadio C sec. BCLC)
Child A-B, performance status: 0-2 ECOG
STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE
2. Per coinvolgimento linfonodale o metastasi a distanza
- Tumore di
qualsiasi
dimensione e
numero di noduli
- Sorafenib prescrivibile
solo in condizioni di
buon compenso epatico
(Child-Pugh ≤A6)
- Solo trattamento
sintomatico se Child ≥
B7
- Da valutare
multidisciplinariamen
te in caso di
“minimo”
coinvolgimento
extraepatico
- Seconda linea,
nell’ambito di trials
prospettici, terapie
con farmaci a
bersaglio
molecolare
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 12 di 20
STADIO TERMINALE ( gruppo D sec. BCLC)
Child C e/o performance status > 2 ECOG
STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE
1. Per compromissione della funzione epatica (Child C)
- Tumore nei
criteri di Milano
(nodulo singolo ≤
5 cm o multiplo
con ≤ 3 noduli
tumorali di
dimensioni ≤ 3
cm)
- Valutazione per
trapianto se età < 65 aa
- Trattamento
sintomatico
- Tumore fuori dai
criteri di Milano
- Trattamento
sintomatico
2. Per avanzamento dello stadio di neoplasia con PS>2
- Malattia
multifocale
con/senza
trombosi,
con/senza
metastasi,
con/senza
adenopatie
metastatiche
- Trattamento
sintomatico
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 13 di 20
Epatocarcinoma su fegato sano
Quanto sopra riportato nelle linee guida è riferito al trattamento dell’epatocarcinoma
insorto su fegato con epatopatia cronica o cirrosi.
L’HCC su fegato sano, ovvero senza fibrosi e/o senza fattori di rischio, rappresenta una
forma molto rara di questo tumore per la quale non esiste un comportamento standard o
sperimentale. In assenza di linee guida specifiche il trattamento dell’HCC su fegato sano
può essere in gran parte equiparato a quello individualizzato per i vari stadi dell’HCC su
cirrosi.
Sez. 4 Appendice
A) ABBREVIAZIONI E TEST DI RIFERIMENTO
1. RLVBWR (Remnant-Liver-Volume/Body-Weight Ratio): Rapporto tra peso del fegato
rimanente dopo rimozione chirurgica del tumore stimato con volumetria epatica
(calcolato sulle sezioni TAC ed espresso in cc x 0.109) e peso del paziente (espresso in
Kg)
2. ICG (Indocianine Green Test, anche denominato cardiogreen, anche detto test di
ritenzione del verde di indocianina): parametro indicativo della riserva funzionale epatica
è rappresentato dal tasso di ritenzione plasmatica a 15 minuti di un colorante (verde di
indocianina) ad esclusivo metabolismo epatico, iniettato nella piega antecubitale del
braccio in quantità pari a 0.5 mg/kg.
3. Classificazione di Child-Pugh
Punteggio Bilirubina
( mg %)
INR Albumina
(g %)
Ascite Encefalopatia
(grado)
1 < 1.5 < 1.7 > 3.5 Assente 0
2 1.5-2.3 1.7-2.3 2.8-3.5 Trattabile 1-2
3 > 2.3 > 2.3 < 2.8 Non trattabile 3-4
5-6 pt = Child A
7-9 pt = Child B
> 9 pt = Child C
4. Ipertensione Portale è definita come la presenza di un HVPG (hepatic veins portal
gradient) >10 mmHg misurato con procedura angiografica venosa dedicata; come
surrogato dell’HVPG è possibile considerare la presenza uno dei seguenti parametri:
a) presenza di varici esofagee e/o gastropatia congestizia all’EGDS;
b) splenomegalia associata a PLT<100.000.
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 14 di 20
5. Linfonodi dell’ilo epatico (N+): Adenopatie ilari sospette per diffusione neoplastica
all’imaging, ovvero linfonodi > 2 cm all’ilo epatico.
6. OLT (Orthotopic Liver Transplantation, trapianto ortotopico di fegato). Le linee
guida per il trapianto sono ben riassunte e consultabili nelle: “Raccomandazioni
dell’Associazione Italiana per Studio del Fegato (A.I.S.F 2008)” http://www.webaisf.org
7. Y90RE (Radio-embolizzazione intra-arteriosa con microsfere caricate con Yttrio-90)
B) CLASSIFAZIONE DEL PERFORMANCE STATUS: ECOG
Grado ECOG
0 Assenza di sintomi. In grado di svolgere le normali attività senza limitazioni
1 Presenza di sintomi, ma il paziente deambula ed è in grado di svolgere attività lievi o
sedentarie, con qualche limitazione per le attività più faticose
2 Il paziente deambula ed è autosufficiente ma non può svolgere attività lavorative; in
grado di rimanere in piedi per più del 50% del tempo
3 Appena autosufficiente, deve restare a letto per più del 50% del tempo
4 Totalmente disabile e non autosufficiente, è costretto a rimanere a letto per la totalità del
tempo
5 Deceduto
Tratto da: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Toxicity and
response criteria of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
C) CLASSIFICAZIONE DELLA RADICALITÀ ONCOLOGICA SULLA BASE
DELL’ISTOLOGIA (CLASSIFICAZIONE UICC - INTERNATIONAL UNION AGAINST
CANCER)
Resezione
RX presenza di tumore residuo non valutabile
R0 assenza di tumore residuo
R1 residuo tumorale microscopico (trancia di sezione). A questa categoria appartengono
anche quei pazienti in cui la citologia del liquido peritoneale libero o di lavaggio al
momento della laparotomia dimostra la presenza di cellule neoplastiche anche se la
resezione della neoplasia risulta poi curativa
R2 residuo tumorale macroscopico a livello locale o a distanza
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D) CLASSIFICAZIONE DELLE RESEZIONI EPATICHE (EPATECTOMIE)
Epatectomia minore: epatectomia con asportazione di ≤ 3 segmenti adiacenti
Epatectomia maggiore: epatectomia con asportazione di ≥ 4 segmenti adiacenti
E) CRITERI DI PRECAUZIONE PER LA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA IN
PAZIENTI PORTATORI DI EPATOPATIA CRONICA O CIRROSI
Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente
considerate nella pianificazione di un intervento chirurgico di resezione epatica su
fegato con epatopatia cronica o cirrosi.
La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dall’intervento o
semplicemente di cautela chirurgica in dipendenza della sede e dimensioni del
tumore, delle condizioni cliniche concomitanti o pregresse, dell’esperienza chirurgica
del Centro coinvolto
- Ipertensione portale, definita dalla presenza di almeno uno dei seguenti parametri:
- HVPG > 10 mmHg
- PLT < 100.000/mm3 con splenomegalia associata
- Presenza di varici esofagee >F1 alla valutazione endoscopica (EGDS)
La presenza di ipertensione portale è considerata come criterio assoluto di esclusione
per la chirurgia epatica resettiva nelle linee guida delle Società americane ed europee
per lo studio del fegato (Llovet, Hepatology 1999; Bruix, Hepatology 2005). E’ però vero
che l’ipertensione portale non viene considerata nella maggior parte degli algoritmi
decisionali pre-chirurgici asiatici (Imamura, HPB Surgery 2005; Poon, Liver Transpl
2004) ed è stata dimostrata come associata a morbidità e mortalità peri-operatorie non
diverse dai casi privi di ipertensione portale quando l’ipertensione stessa può
considerarsi “lieve” (Varici < F2, PLT > 80.000, non precedenti chirurgici sull’addome
superiore) sia in Asia che in Europa (Poon, Ann Surg 2001; Capussotti EJSO 2009).
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 16 di 20
Il Comitato di Esperti non ritiene di considerare la presenza di ipertensione portale
come criterio assoluto di esclusione alla resezione epatica. La presenza di ipertensione
portale viene considerata controindicazione alla chirurgia resettiva epatica per HCC
qualora i suoi effetti (es. varici > F2 a rischio di sanguinamento, PLT<60.000) siano essi
stessi un fattore di rischio di morbi/mortalità peri-operatoria.
- Presenza di ascite, intesa come presenza di versamento liquido in addome che
necessita di terapia diuretica per il suo controllo. L’ascite (sia essa presente o assente
per effetto di una recente terapia diuretica) è considerata criterio di esclusione
assoluto alla chirurgia resettiva epatica per l’elevato rischio di scompenso epatico
postoperatorio (Bruix, Hepatology 2005).
- Stadio di Child-Pugh > A6, è considerato criterio di esclusione assoluto alla chirurgia
resettiva epatica (AASLD guidelines, Hepatology 2005). In realtà lo stadio Child-Pugh
B7 può essere sottoposto a procedure chirurgiche minori sia per via laparotomica che
laparoscopica senza deterioramento della funzionalità epatica, soprattutto per la
rimozione di tumori periferici in Centri con adeguata esperienza.
- Iperbilirubinemia. Inizialmente il valore considerato come desiderabile per un outcome
ottimale dopo epatectomia era una bilirubinemia totale ≤ 1 mg/dL (Llovet, Hepatology
1999). Mentre alcuni autori confermano l’importanza di una bilirubinemia normale, non vi
sono studi che abbiano validato il valore di 1 mg/dL come cut-off incompatibile con una
resezione epatica. Nei Centri di esperienza chirurgica in pazienti cirrotici e attività di
trapianto viene comunemente accettato un valore pre-operatorio di bilirubinemia ≤ 1,5
mg/dL e in alcune esperienze orientali si arriva a valori < 2.0 mg/mL (Imamura, HPB
Surgery 2005)
- ICG test. Un ICG < 15%, associato alla normalità degli altri parametri biochimici di
funzionalità epatica, è il valore considerato accettabile per l’esecuzione di epatectomie
maggiori. Tale valore può essere portato fino al 20% in caso si prevedano resezioni
epatiche minori (Imamura, HPB Surgery 2005). L’uso di test dinamici di funzione epatica,
quali l’ICG o analoghi, nei pazienti candidati a chirurgia è fortemente consigliato
- Età.
- Trapianto: I pazienti di età inferiore ai 65 anni, con epatocarcinoma nei Criteri di
Milano e senza altre indicazioni terapeutiche competitive, che non presentino
controindicazioni mediche al trapianto di fegato (“Raccomandazioni dell’Associazione
Italiana per Studio del Fegato: A.I.S.F. 2008”) dovrebbero essere valutati per tale
opzione in Centri autorizzati.
- Resezioni epatiche: Per quanto attiene alla chirurgica resettiva essa non ha
controindicazioni assolute legate all’età che, come per altre indicazioni, è da considerarsi
nell’ambito delle altre condizioni cliniche e oncologiche caso-specifiche.
- Volume di fegato residuo. In caso sia prevista l’esecuzione di un’epatectomia maggiore,
ovvero la asportazione di ≥ 3 segmenti adiacenti, è sempre indicata l’esecuzione di una
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 17 di 20
volumetria epatica al fine di stimare il volume di fegato residuo dopo resezione. Nei
pazienti con epatopatia cronica e’sempre consigliabile programmare resezioni epatiche
che abbiano un volume residuo correlato al peso del paziente (RLVBWR) ≥ 1, o comunque
superiore al 50% del volume del fegato.
In caso la resezione epatica non possa essere eseguita a causa di un volume insufficiente
può essere indicata l’esecuzione di un’embolizzazione portale; tale opzione è largamente
discussa nei pazienti con cirrosi a causa di risultati molto discordanti sull’ipertrofia
compensatoria conseguente e sul rischio di scompenso epatico post-procedura.
L’embolizzazione portale nei pazienti con epatopatia cronica è pertanto da considerarsi
solo in pazienti con scarsa o assente fibrosi epatica (< F3), senza ipertensione portale ed
in presenza di un compenso epatico ottimale (Denys, J Vasc Interv Radiol 2005).
- Trattamento antivirale in pazienti candidati a resezione chirurgica o trapianto. Non
vi è uno specifico consenso sul trattamento dei pazienti con epatopatia ad eziologia virale
nel perioperatorio. Per i pazienti che non assumono terapia antivirale al momento della
diagnosi di HCC non vi è indicazione ad instaurazione della stessa in attesa di una
negativizzazione della viremia prima di un intervento chirurgico resettivo, essendo il
trattamento della neoplasia la priorità assoluta.
Per i pazienti con epatopatia HBV-correlata già in trattamento con antivirali vi è
indicazione al proseguimento della terapia antivirale peri-operatoriamente.
Per i pazienti con epatopatia HCV-correlata in terapia con IFN è indicata la sospensione
del trattamento almeno 15 giorni prima dell’intervento chirurgico resettivo o della
procedura ablativa.
Le linee guida per il trattamento delle epatopatie HBV correlate in pazienti oncologici ed
immunosoppressi sono disponibili in: EASL - Journal of Hepatology 2009; 50: 227–242 -
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.
Le linee guida per il trattamento dell’epatopatia HCV correlata accettate dal comitato di
esperti sono da riferirsi alla Commissione AISF 2008 - Trattamento dell’ Epatite da
HCV (http://www.webaisf.org).
F) CRITERI DI PRECAUZIONE PER LA TERMOABLAZIONE CON
RADIOFREQUENZA IN PAZIENTI PORTATORI DI EPATOPATIA CRONICA O
CIRROSI
Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente
considerate nella pianificazione di una procedura di termoablazione con
radiofrequenza su un fegato con epatopatia cronica o cirrosi.
La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dalla procedura o
semplicemente di cautela in dipendenza della sede e dimensioni del tumore, delle
condizioni cliniche concomitanti o pregresse, dell’esperienza del Centro e
dell’operatore coinvolto.
- Sedi “difficili”, ovvero sedi di complessa o alterata visualizzazione ecografica a causa
della localizzazione della neoplasia o in ragione della costituzione fisica del paziente o di
altri fattori (ad. es. importante meteorismo intestinale) interferenti con un corretto
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 18 di 20
puntamento ecografico. Le “sedi difficili” non sono considerate una controindicazione
assoluta alla termoablazione percutanea, ma espongono l’operatore ad una più alta
probabilità di insuccesso. In presenza dei fattori sopramenzionati e quando non è
possibile ottenere una corretta visualizzazione ecografica del tumore bersaglio è
indicata l’esecuzione della procedura sotto guida TAC o, in presenza di riferimenti
esperti, ricorrendo ad un approccio videolaparoscopico.
- Stadio di Child-Pugh C. E’ considerato un criterio di esclusione assoluto alla
termoablazione con radiofrequenza per l’elevato rischio di scompenso epatico post-
procedura.
- Vicinanza a strutture vascolo-biliari e/o extraepatiche. La vicinanza a strutture
vascolo-biliari di I-II ordine, la localizzazione subglissoniana del nodulo tumorale o la sua
vicinanza ad organi cavi (ad. es. colecisti, colon, stomaco) non sono da considerarsi criteri
di esclusione assoluta per le procedure ablative percutanee. In tali casi è richiesta
cautela associata a possibile uso di basse potenze (50-100 W) applicate all’ago della
termoablazione, con relativo allungamento dei tempi della stessa. Deve essere
assolutamente evitata la contaminazione neoplastica intraperitoneale e/o il danno
termico alle strutture circostanti, soprattutto biliari, perché tali eventualità sono
associate ad un sicuro deterioramento della prognosi del paziente. In caso di tumori
subcapsulari va evitata in ogni caso la puntura diretta del tumore. In generale è sempre
necessario considerare la presenza di un supporto chirurgico di assistenza al periodo
peri-trattamento in caso di condizioni “a rischio” e sempre per i tumori vicino a strutture
vascolo-biliari e/o extraepatiche.
- Presenza di ascite. E’ un criterio di esclusione assoluto alla termoablazione
percutanea per l’elevato rischio di sanguinamento post-procedura e di disseminazione
neoplastica intraperitoneale. Nei pazienti con ascite ma con un compenso epatico
borderline (Child-Pugh < B9), può essere discussa la paracentesi evacuativa dell’ascite e
quindi la termoablazione percutanea dopo dimostrazione ecografica dell’assenza di falda
liquida periepatica. In questi casi è richiesto comunque e sempre un supporto
epatologico, chirurgico e intensivistico di assistenza al periodo peri-trattamento.
- Associazione ad altre procedure interventistiche allo scopo di aumentare il volume
di necrosi. Il trattamento con termoablazione semplice delle lesioni superiori ai 4 cm è
sconsigliato per l’alto rischio di scarso controllo locale della malattia. Per tumori di
dimensioni maggiori può essere considerata l’associazione di procedure angiografiche allo
scopo di aumentare il volume di necrosi ottenibile con la sola termoablazione. Tali
procedure possono essere attuate solo in Centri con adeguata esperienza e sono
comunque gravate da un alto tasso di insuccesso a distanza.
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 19 di 20
G) PRECAUZIONI E STRATEGIE SUGGERITE PER IL TRATTAMENTO MEDIANTE
CHEMIOEMBOLIZZAZIONE
Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente
considerate nella pianificazione di una procedura di chemioembolizzazione (TACE) su
un fegato con epatopatia cronica o cirrosi.
La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dalla procedura o
semplicemente di cautela in dipendenza della sede e dimensioni del tumore, delle
condizioni cliniche concomitanti o pregresse, dell’esperienza del Centro e
dell’operatore coinvolto.
Viene inoltre suggerito un algoritmo terapeutico così come indicato dalla più recente
letteratura (Raoul JL et al., Cancer Treatment Reviews 2010, Evolving strategies
for the management of intermediate-stage hepatocellular carcinoma: Available
evidence and expert opinion on the use of transarterial chemoembolization).
Tipo di chemioembolizzazione
Si consiglia sempre di eseguire la chemioembolizzazione con microsfere (DC-Beads) e
doxorubicina (DEB-TACE), considerata l’evidenza di una minore tossicità e di una
maggiore risposta obiettiva (Lammer J, Cardiovasc Intervent Radiol 2010), rispetto alla
TACE convenzionale con lipiodol (c-TACE). Si consiglia di eseguire c-TACE nei seguenti
casi:
- Impossibilità all’esecuzione di un trattamento selettivo, e quindi indicazione ad un
trattamento lobare
- Impossibilità ad escludere le arterie “critiche”: cistica, pilorica, gastrica sinistra
- Child-Pugh > A6
- Pregresso trattamento con Y90RE sullo stesso lobo da trattare con TACE
Controindicazioni assolute
- Cirrosi scompensata (Child-Pugh > B7)
- Neoplasia estesa a > 50% del parenchima epatico
- Invasione macrovascolare
- Flusso portale marcatamente ridotto
- Controindicazioni tecniche al trattamento intra-arterioso
- Insufficienza renale (creatinina > 2 mg/dL o clearance <30 mL/min)
Controindicazioni relative
- Diametro maggiore della lesione > 10 cm
- Varici esofagee ad elevato rischio di sanguinamento
- Ostruzione biliare