LINFOMA GASTRICOPRIMARIO

Linfoma extranodal primario

Linfoma que se presenta en un órgano o tejido distinto a los ganglio linfáticos o el bazo

Los síntomas a su presentación son causados por el compromiso extranodal y luego de la estadificación el compromiso extranodal permanece siendo el sitio clínicamente dominante de la enfermedad

LEP: 25 – 40% de los LNHPueden ocurrir en cualquier órgano

LEP del tracto gastrointestinal El tracto gastrointestinal es el sitio más común

de los LEP10 – 15% de todos los LNH30 – 40% de los sitios extranodales

El sitio más comprometido es el estómago: 60 –75% de los casos seguido por el intestino delgado, colon y recto

LEP del tracto gastrointestinal Todos los tipos histológico de los linfomas

nodales pueden asentar en el TGI, pero los 2 subtipos más frecuentes son:

MALTLDGCB

> 90% de los casos

Tipo histológico (REAL) LNH TGI

Tipo histológico Estudio griego128 pacientesFrecuencia (%)

Estudio alemán371 pacientes

Frecuencia (%)

LDGCB 45 59

c/componente MALT 9 14

s/componente MALT 36 45

MALT 48 38

Linfoma folicular 2 0,5

Linfoma del manto 1 1

Linfoma T periférico 4 1,5

Linfoma gástrico primario

Constituye 20 -30% de los LEP

Incidencia 1 / 100.000 en la población

Incidencia en aumento

La infección por H pylori ha sido implicada en la patogenia del linfoma MALT, su rol en el LDGCB es controvertido

Linfoma gástrico primario

Representa el 2-7 % de las neoplasias gástricas Aumento en la incidencia en las últimas décadas Clasificación de Isaacson 1988 Clasificación de la WHO 40-50% linfoma marginal de células B de tipo

MALT 50-60% LDGCB (30% presentan áreas de MALT)

Antro es la localización más frecuente (40%)

Cuerpo gástrico (12%)

Fundus (11%)

Multifocal en un 1/3 de los casos

Presencia de H. pylori en más del 80% de los casos

LGP clínica

Dolor abdominalDispepsia Náuseas y vómitosAnorexia Pérdida de peso El sangrado digestivo como síntoma de

presentación ocurre en 20 – 30% de los pacientes La oclusión y la perforación son menos comunesEl compromiso de MO, el de LDH y los síntomas

B son menos comunes que en los LNH nodales

LGP endoscopía

Gastritis no específica

Lesiones ulceradas

Puede presentarse como una enfermedad multifocal

Puede haber afectación en tejido macroscópicamente no afectado

LGP paraclínica

HemogramaLDHΒ2 microglobulinaTAC de tórax-abdomen y pelvisBMOEcoendoscopía: grado de invasión de la pared y

presencia de ganglios perigástricosConsulta con ORL para descartar el

compromiso del anillo de Waldeyer

LGP paraclínica

Estudio histológico con inmunohistoquímicaEstudio citogenético por FISHEstudio histoquímico en búsqueda de H pyloriSi la histología es negativa realizar serología

para identificar los verdaderos LNH MALT H pylori (-) que representan aproximadamente el 10% de los casos

PET en el LDGCB

LGP ESTADIFICACIONLugano

ESTADIO I Localizado en el TGI

ESTADIO II II 1II 2

Extensión abdominalAfectación ganglionar localAfectación ganglionar a distancia

ESTADIO II E Afectación de órganos/tejidos adyacentes a través de la serosa

ESTADIO IV Afectación extraganglionar diseminada o ganglionar supradiafragmática

LGP ESTADIFICACIONSistema TNM adaptado

T1 N0 M0 Mucosa, submucosa

T2 N0 M0 Muscularis propia

T3 N0 M0 Serosa

T1-3 N1 M0 Ganglios perigástricos

T1-3 N2 M0 Ganglios regionales más distantes

T4 N0 M0 Invasión de estructuras adyacentes

T1-4 N3 M0 Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma

T1-4 N0-N3 M1 Metástasis a distancia

LGP ESTADIFICACIONSistema Ann Arbor

IE Localizado en el TGI

IIE Extensión abdominal

IIIE Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma

IVE Metástasis a distancia

LGP MALT

Se trata de un linfoma B de la zona marginalRepresenta el 50% de los LGPFrecuentemente multifocalPacientes > 50 años, pico en la 7ª década En 90% de los casos asociación con infección crónica por H

pyloriCD 20 (+)3 translocaciones:t(11;18) t(1;14) importan para resp a errradicación de H pylorit(14;18)

LGP MALT

Ecoendoscopía

Estudio citogenético

Ecoendoscopía

Puede ser útil para predecir la respuesta del linfoma a la erradicación del H. Pylori

La tasa de respuesta es alta para los linfomas confinados a la mucosa : 70-90% y desciende marcadamente y progresivamente en aquellos linfomas que comprometen la submucosa , la muscularis mucosa y la serosa

t(11;18)

La presencia de esta alteración citogenética puede predecir la respuesta terapéutica del linfoma a la erradicación del H. pylori

Está ausente en los linfomas MALT gástricos que muestran regresión completa

Está presente en 77% de los no respondedores, incluyendo 68% de aquellos en que la enfermedad está confinada a la pared gástrica

LGP MALT tratamiento

Estadios tempranos H pylori (+)Tratamiento ATB para erradicar H pyloriTest del aire espirado a los 2 meses de terminado el

tratamiento para demostrar la erradicaciónEndoscopías con biopsias cada 6 meses por 2 años

y luego anualmente para documentar la remisión del linfoma

La remisión del linfoma puede llevar varios meses y la RC histológica puede llevar 18 meses

Cuando la remisión ocurre suele ser estable, y la recaída usualmente se asocia a reinfección

LGP MALT tratamiento

Pacientes que no responden al tratamiento ATB o que son H pylori (-)

Rt

Qt

Ac monoclonal anti CD 20 (rituximab)

Radioterapia

2 series pequeñas prospectivas han mostrado 100% de RC con una dosis media de 30 Gy

Tsang RW y col J Clin Oncol 200385 pac con LNH MALT (17 pac con MALT

gástrico) 90% de RC con excelente SLE y SG a 5 años: 98% y 77%

Quimioterapia

Nakamura S y col Cáncer 2005 89% RC con ciclofosfamida como monoterapia y v/o

en pac refractarios al tratamiento ATB

El rol de la t(11;18) para la predicción de la respuesta al tratamiento con Qt está aun en investigación

Levy M y col J Clin Oncol 2005Agentes alquilantes: clorambucil o ciclofosfamida RC luego de 1 y 8 años fueron 42% y 8% para pac con la

t(11;18) y 89% para pac sin la translocación

Quimioterapia

Análogos de las purinasJager G y col J Clin Oncol 2002 estudio fase II

pac con LNH MALT gástricos (16) y no gástricos

2- clorodeoxiadenosina 0,12 mg/Kg en infusión i/v en 2 hs días 1 – 5 y repetidas c/4 sem

84% de RC (todos los linfomas gástricos)

Rituximab

Martinelli y col J Clin Oncol 200527 pac con LNH MALT refractarios o no

elegibles para tratamiento ATBRituximab 375mg/m2 semanal por 4 semanas46% RC33%RP

Con una media de seguimiento de 33 meses solo 2 pac recayeron. No hubo asociación entre la t(11;18) y la respuesta al tratamiento

Cirugía

Aviles A y col Med Oncol 2005Estudio randomizado en 241 pac con linfoma

MALT gástrico Gastrectomía total, Rt (30Gy) o Qt (3 ciclos de

CHOP 21 seguidos de 4 ciclos de COP14 con una media de seguimiento de 7,5 años

SLE fue significativamente inferior en el brazo de Rt (52%) y cirugía (52%) comparado con el brazo de Qt (87%) p<0.01

SG a 5 años tendió a ser superior con la Qt (87%),cirugía (80%) y Rt (75%) pero no significativamente (p 0.4)

LGP MALT tratamiento

Pacientes con estadios avanzados

El linfoma gástrico MALT raramente se presenta como un estadio avanzado

En forma similar a otros linfomas indolentes la Qt no es curativa y los pacientes asintomáticos pueden ser observados sin tratamiento

LGP MALT

La t(11:18) así como la t(11;14 ) puede identificar casos que no responderán a la erradicación del H pylori

Tratamiento ATB es un razonable tratamiento inicial con seguimiento endoscópico

El seguimiento endoscópico es fundamental porque el diagnóstico inicial no exluye la coexistencia de un linfoma agresivo que requiere Qt

Rt, Rituximab o un simple agente quimioterápico deberá ser usado para el tratamiento de pacientes que no responden al tratamiento ATB o en los casos H pylori (-)

LGP LDGCB

40 – 70% del los LGPLinfoma agresivo que puede ser de novo o de la

transformación de un Linfoma MALTMás frecuente en hombresMedia de edad 50-60 años Presentación clínica similar al cáncer gástricoDolor epigástrico (70%), dispepsia (30%)Pérdida de peso (40%) en general por la dispepsia,

menos a menudo por síntomas BEl sangrado y la perforación son raros al momento

del diagnóstico

LGP LDGCB

No se han demostrado claramente factores de riesgo para estos pacientes

Hay cierta evidencia que la gastritis atrófica especialmente si asienta en una inmunodeficiencia puede ser un factor de riesgo para este linfoma

El rol de la infección por H pylori es controvertido H pylori se detecta en 35% de LDGCB gástricos, la

mayoría de los casos con áreas MALT concomitantes

LGP LDGCB TRATAMIENTO

Rituximab + quimioterapia que tenga la combinación de un antraciclínico con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CHOP)

El rol de la cirugía es controvertidoEl rol de la consolidación con Rt es debatido Erradicar H pyloriPacientes en recaída o refractarios: altas dosis

de Qt y auto TPH

LGP LDGCB

El tratamiento es Rituximab + regimenes de Qt que contengan antracilínicos (CHOP)

El rol de la gastrectomía es limitado en la enfermedad localizada debido a la similar efectividad, preservando el órgano del tratamiento Qt solo o en combinación con Rt

La erradicación del H pylori con ATB debe siempre realizarse