383 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 18 februari;150(7)

Mesocolische herniatie is voor kinderchirurgen een zeld-

zame, doch bekende entiteit. In de dagelijkse perifere prak-

tijk zal een chirurg hier zelden mee worden geconfronteerd.

Wij beschrijven hier een volwassen patiënt met typische

recidiverende buikklachten. De vaak aan psychische pro-

blemen toegeschreven klachten blijken na herstel van de

anatomische verhoudingen verdwenen. Kennis van het

ziektebeeld en van de anatomische relaties is ook voor de

algemeen chirurg de basis voor correcte behandeling.1

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 37-jarige man, werd verwezen naar de afde-

ling Spoedeisende Hulp met sinds 36 h bestaande krampen

links in de bovenbuik. Patiënt had die dag niet-afwijkende

ontlasting gehad. Bij verdere navraag bleek dat hij sinds zijn

5e levensjaar regelmatig aanvallen van buikkrampen had.

Deze traden meestal op na de maaltijd en hielden dan 1-1,5 h

aan. Zowel de patiënt zelf als zijn huisarts dacht dat de

klachten psychosociale oorzaken hadden, met name door-

dat de klachten afnamen als patiënt zich rustig hield.

Bij lichamelijk onderzoek van het abdomen zagen wij

een bolle buik. Dit verschijnsel was linksboven het dui-

delijkst. Er was nauwelijks peristaltiek. Daarnaast was de

onderbuik links pijnlijk bij percussie en palpatie. Rectaal

toucher bracht geen bijzonderheden aan het licht. Bij

laboratoriumonderzoek waren er niet-afwijkende nier-

en leverfunctietestuitslagen. De infectieparameters hadden

matig verhoogde waarden: BSE: 15 mm/1e uur; C-reactieve

pro teïne (CRP): 13 mg/l; leukocyten: 13,5 × 109/l. De urine

bevatte bij microscopisch onderzoek erytrocyten (1+) en

leukocyten (1+).

Een buikoverzichtsfoto toonde een dunnedarmpakket

linksboven met geringe distensie (figuur 1). De thoraxfoto

liet geen afwijkingen zien. Patiënt werd opgenomen en

enkele uren later geopereerd onder het beeld van een hoge

dunnedarmobstructie. Bij laparotomie bleek het grootste

deel van de darmen vliezig omhuld links in de bovenbuik

te liggen (figuur 2). Enkele lissen binnen het vlies waren

bleek, andere donkergekleurd. Bij nader onderzoek leek een

breukzak uit te gaan van een band bij het duodenum of een

deel van het mesocolon; deze breukzak omhulde ongeveer

2,7 m dunne darm. Er lag nog circa 1,5 m dunne darm vrij

in het abdomen. Bij het doornemen van deze band en het

weghalen van een deel van de breukzak ontstond een

anatomisch niet-afwijkende situatie – behoudens een brede

basis van het mesenterium, waarin normaal pulserende

vaten verliepen. De uitgezette dunnedarmlissen kleurden

goed bij.

Na de operatie knapte de patiënt snel op en enkele dagen

later kon hij het ziekenhuis in goede conditie verlaten. Na

de operatie bleven pijnaanvallen uit. Patiënt vertelde nu ook

probleemloos copieuze maaltijden te kunnen nuttigen en

zijn gewicht was enkele maanden na de operatie duidelijk

toegenomen.

beschouwing

Deze casus illustreert de symptomen en behandeling van

een inwendige herniatie. Inwendige herniae kunnen ont-

staan zijn als aanlegstoornis of kunnen verworven zijn na

eerder chirurgisch ingrijpen of na een trauma. Het beeld dat

werd aangetroffen bij de beschreven patiënt past bij een

linkszijdige mesocolische hernia.2 3

Embryologie. Er zijn 3 algemene mechanismen waardoor

aanlegstoornissen tot interne herniaties kunnen leiden:

(a) abnormale retroperitoneale fixatie van het mesenterium

casuïstische mededelingen

Linkszijdige mesocolische hernia als oorzaak van recidiverende

buikpijn

J.Mulder, C.L.H.van Berlo en Z.J.de Langen

Een 37-jarige man presenteerde zich met klachten van een darmpassagestoornis. Bij laparotomie werd als aangeboren afwijking een linkszijdige mesocolische hernia aangetroffen. Verwijdering van een deel van de breukzak die de dunne darm grotendeels omhulde, resulteerde in een snel herstel, waarna de patiënt normaal kon eten zonder buikklachten. De congenitale mesocolische hernia is een zeldzame oorzaak van darmobstructie. Voor een juiste uitvoering van de operatie is het noodzakelijk dat men een goede kennis heeft van het ontstaan van de hernia en van de anatomische verhoudingen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:383-6

VieCuri, Medisch Centrum voor Noord-Limburg, afd. Heelkunde, Post-bus 1926, 5900 BX Venlo.Mw.J.Mulder, assistent-geneeskundige; hr.dr.C.L.H.van Berlo, chirurg-oncoloog.Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Heelkunde, Groningen.Hr.dr.Z.J.de Langen, kinderchirurg.Correspondentieadres: hr.dr.C.L.H.van Berlo (cvberlo@viecuri.nl).

384 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 18 februari;150(7)

van de darm, waardoor deze fixatie op abnormale plaatsen

komt te liggen, met als gevolg een mesocolische (para-

duodenale) hernia; (b) abnormaal grote interne foramina

of fossae, met als gevolg herniatie door bijvoorbeeld het

foramen van Winslow of supravesicaal; (c) incompleet

oppervlak van het mesenterium met abnormale openingen

waardoor darmen kunnen uitstulpen, met als gevolg een

hernia mesenterica.3

Mesocolische (paraduodenale) herniae zijn meestal aan-

geboren herniae waarbij de dunne darm achter het meso-

colon terechtkomt. Dit is het resultaat van een abnormale

embryonale rotatie van de middendarm tijdens ongeveer de

10e week in utero. De mesocolische hernia kan links- of

rechtszijdig zijn.

Rechtszijdige mesocolische hernia. De rechtszijdige mesoco-

lische hernia ontstaat als het prearteriële deel van de mid-

dendarm niet juist om de A. mesenterica superior roteert

(figuur 3a).4 Dit leidt ertoe dat het grootste deel van de dunne

darm rechts van de A. mesenterica superior blijft liggen,

achter het mesocolon. Door de gebruikelijke rotatie tegen

de klok in (bij ventraal aanzicht) van het coecum en het

proximale colon over de radix mesenterii heen naar de rech-

ter buikhelft en de fixatie aan het posterolaterale perito-

neum (banden van Ladd) blijft nu een deel van de dunne-

darmlissen rechts achter het mesenterium van het colon

vastzitten als het niet voldoende meedraait (zie figuur 3b).

Hierbij liggen de V. ileocolica, de V. colica dextra en de

V. colica media in het ventrale deel van de breukzak, terwijl

de A. mesenterica superior langs de mediale grens van de

hals van de hernia loopt.

Linkszijdige mesocolische hernia. Bij de linkszijdige meso-

colische hernia wordt verondersteld dat in utero de dunne-

darmlissen tussen de V. mesenterica inferior en de pos-

figuur 1. Buikoverzichtsröntgenfoto met dunnedarmpakket

links in de bovenbuik.

figuur 2. Mediane laparotomie, waarbij een vliezig omhuld dunnedarmpakket links in de bovenbuik te zien is; enkele lissen in het

pakket zijn donkergekleurd.

colon transversum

jejunumvrij in abdomen

dunne darmenin breukzak

385 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 18 februari;150(7)

figuur 3. Vormen van mesocolische hernia: (a) schematische weergave van de draaiing van het darmconvoluut tijdens de embryonale

periode (gebaseerd op tekeningen van N.Heim, Columbia University Hospital, New York, VS, en van J.Tinkelenberg);4 (b) rechtszijdige

mesocolische hernia; (c) hersteloperatie; (d) linkszijdige mesocolische hernia; (e) hersteloperatie.3

truncuscoeliacus

A. mesenterica superior

A. mesenterica inferior

aorta

maag

middendarm

jejunum

dooierzak-steel

coecumileum

coecum

coecum

V. mesenterica inferior

coecum

ileum

b

c e

d

a

386 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 18 februari;150(7)

terolaterale pariëtale verklevingen van het colon descen-

dens links retroperitoneaal, gefixeerd raken. Hierbij maken

de A. en de V. mesenterica inferior integraal deel uit van de

breukzak (zie figuur 3d). Het ileum komt dan op variabele

afstand van de ileocoecale overgang uit de gevormde breuk-

zak.

Epidemiologie. Ongeveer 75% van de mesocolische her-

niae manifesteert zich linkszijdig. De totale groep van aan-

geboren interne herniae zorgt voor minder dan 1% van alle

darmobstructies. Bij autopsie wordt in ongeveer 2% van de

kadavers bij toeval een linkszijdige mesocolische hernia

vastgesteld.2 5

Kliniek. Voor kinderchirurgen is de mesocolische hernia

een bekende, doch zeldzame entiteit. Er is geen duide-

lijke leeftijd waarop deze afwijking bij kinderen het meest

tot symptomen leidt. Wel meldt de pediatrische literatuur

een hoge sterfte (20%) wanneer de aandoening niet

wordt onderkend.6 Volwassen patiënten presenteren zich

op allerlei leeftijden onder het beeld van een acute of chro-

nische dunnedarmobstructie met pijn, nausea en vomitus.

De gemiddelde leeftijd van presentatie bij volwassenen

uit de tot nu toe beschreven patiëntengroepen is ongeveer

38 jaar.

Beeldvormend onderzoek. Bij chronische vormen van

darmobstructie kunnen dunnedarmpassagefoto’s met con-

traststof alsmede MRI en CT met intraveneuze contraststof

de afwijkende ligging van de dunne darm en van de vaten

bij mesocolische herniae vastleggen.7 8 Zoals ook bij onze

patiënt wordt bij volwassen patiënten veelal chirurgisch

ingegrepen op basis van een acute buik en niet op basis van

het beeldvormend onderzoek.

Behandeling. De behandeling bij rechtszijdige mesoco-

lische hernia bestaat uit incisie van de laterale peritoneale

omslagplooi met het naar links houden van coecum en

colon ascendens (zie figuur 3c). De hele darm kan dan een

positie innemen alsof er geen rotatie heeft plaatsgevonden.

Het openen van de nek van de breukzak moet hierbij verme-

den worden omdat het gevaar bestaat dat men de bovenste

mesenteriële vaten laedeert en omdat het onmogelijk is om

zo de breukinhoud te bevrijden.

De operatieve techniek bij de linkszijdige mesocolische

hernia bestaat uit incisie van peritoneale verklevingen en

banden langs de rechter zijde van de V. mesenterica inferior

(banden van Ladd) en het vrijmaken van dunne darm

vanachter deze ader. De vene kan daarbij weer een normale

positie innemen aan de linker zijde van het mesenterium.

De hals van de breukzak kan men sluiten door het perito-

neum bij de vene op het retroperitoneum te hechten (zie

figuur 3e).

conclusie

De mesocolische hernia is een zeldzame aandoening, die

overwogen kan worden in de differentiële diagnostiek bij

patiënten op elke leeftijd die zich presenteren met (recidive-

rende) buikklachten. In de dagelijkse perifere praktijk zal

men zelden worden geconfronteerd met een dergelijke her-

nia. Toch is het goed bij patiënten met (chronische) buik-

klachten hierop gerichte diagnostiek te laten plaatsvinden,

zodat bij het stellen van deze diagnose een adequate chirur-

gische ingreep kan worden verricht. De vaak met psychische

problemen in verband gebrachte klachten blijken dan na

correctie van de anatomische afwijkingen verdwenen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 14 oktober 2005

Literatuur

1 Berardi RS. Paraduodenal hernias. Surg Gynecol Obstet. 1981;152:99-110.

2 Brigham RA, Fallon WF, Saunders JR, Harmon JW, d’Avis JC. Para-duodenal hernia: diagnosis and surgical management. Surgery. 1984;96:498-502.

3 Townsend jr CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 1190-1.

4 Andriessen MJG, Koop KA, Consten ECJ. Een volwassene met een strengileus samenhangend met non-rotatie van de darm. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1052-7.

5 Gullino D, Giordano O, Gullino E. Internal hernia of the abdomen. Apropos of 14 cases. J Chir (Paris). 1993;130:179-95.

6 Donnelly LF, Rencken IO, deLorimier AA, Gooding CA. Left paraduo-denal hernia leading to ileal obstruction. Pediatr Radiol. 1996;26:534-6.

7 Blachar A, Federle MP, Dodson SF. Internal hernia: clinical and imag-ing findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology. 2001;218:68-74.

8 Gupta AK, Guglani B. Imaging of congenital anomalies of the gastro-intestinal tract. Indian J Pediatr. 2005;72:403-14.

Abstract

Recurrent abdominal pain caused by left mesocolic hernia. – A 37-year-old man presented with symptoms of intestinal obstruction. Laparotomy revealed a congenital left mesocolic hernia. Partial removal of the her nial sac that largely enclosed the small intestine resulted in a speedy recovery. Thereafter the patient was able to eat without abdominal symptoms. Con-genital mesocolic hernias are an infrequent cause of intestinal obstruc-tion. In order to conduct the operation properly, surgeons must have a good understanding of the origin of the hernia and its anatomic relation-ships.Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:383-6