l’insufficienza renale cronica “mild to moderate” · l’insufficienza renale cronica “mild...
TRANSCRIPT
L’insufficienza renale cronica
“mild to moderate”
e la gravidanza
Monica Limardo
Divisione di Nefrologia e Dialisi
Ospedale A. Manzoni di Lecco
La gravidanza nelle donne
con malattia renale cronica
con GFR>30 ml/min
Caso clinico
Caso clinico
B.D. 35 anni
Nell'infanzia reflusso vescico-ureterale per cui è stata sottoposta
ad intervento chirurgico all'età di 9 anni.
Negli anni successivi episodi di I.V.U.
Nel 2009 PRIMA GRAVIDANZA:
- alla 28a settimana comparsa d'ipertensione arteriosa con
proteinuria.
- alla fine della 34a settimana (marzo 2010) parto cesareo per pre-
eclampsia (peso alla nascita 1900 g).
Dopo il parto riferita normalizzazione dei valori pressori.
Non più controlli della proteinuria dopo il parto.
Nel 2006 colica renale per cui ha eseguito esami di laboratorio
con evidenza di insufficienza renale (creatinina 1.31). All'esame
urine proteinuria (30 mg/dl).
Caso clinico
In aprile 2010 ecografia addome: reni in sede di dimensioni ai
limiti inferiori (dx 9 cm, sinistro 8.7 cm) con profili regolari, scarsa
differenziazione corticomidollare ed ecogenicità aumentata. Le
resistenze intraparenchimali sono normali da ambo i lati (IR 06-
07).
Giugno 2010: agli esami ematochimici creatinina 1.26 mg/dl, azotemia
44 mg/dl, creatinina clearance 64 ml/min, proteinuria 2.58 g/die.
Ottobre 2010: SECONDA GRAVIDANZA alla 10a settimana di
gestazione. Proteinuria 2.72 g/die, creatinina 1.3, GFR di 50 ml/min
Ambulatorio di nefrologia
Eco renale: sovrapponibile al precedente.
Alla 12a settimana inizia cardioaspirin
Caso clinico
Novembre 2010 (15a sett): valori pressori nella norma. All'eco
“anatomia fetale indagabile regolare, biometria adeguata all'epoca
gestazionale, crescita regolare”
Dicembre 2010 (20a sett.): ricovero per ipertensione. Si inizia terapia
con nifedipina 20 mg. Agli esami di laboratorio: proteinuria 2.59 g/24
ore, creatinina 1.48 mg/dl, uricemia 6.8 mg/dl. All’ecografia: crescita
fetale adeguata e flussometria delle arterie uterine nel range di
norma.
Al controllo ambulatoriale a fine dicembre 2010 (22a sett), per valori
di dialistolica a domicilio intorno ai 95 mmHg, la dose di nifedipina
viene potenziata a 20 mg + 20 mg al giorno
Quale sarà l’esito di questa gravidanza?
- Con quale frequenza programmare gli esami di
controllo e le visite nefrologiche?
- Quale il timing del parto?
…in termini di prognosi fetale?
…quale sarà l’andamento della
patologia renale della paziente
- Quali sono gli indici prognostici da
considerare?
- nel corso della gravidanza?
- dopo la gravidanza?
Creatinina <2 mg/dl
Creatinina 2-2.4 mg/dl
Creatinina >2.4 mg/dl
Jones DC et al. N Engl J Med (1996) 335:226-32
Andamento della creatinina durante la gravidanza e 1 anno
dopo il parto in base alla s-creat basale
67 pz con 82 gravidanze
S-creat > 1.4 mg/dl
Jones DC et al. N Engl J Med (1996) 335:226-32
Outcomes fetali
Nelle donne con s-creat <2,5 mg/dl al basale:
- 55% parti pre-termine
- 31% ritardo di crescita (IUGR).
- 6 morti perinatali / 67 gravidanze (5 nel gruppo con s-creat <2 mg/dl)
Peso alla nascita medio:
2239 +/- 839 g
Nel 37% dei casi
Peso < 10° percentile
Nessuna correlazione tra
ipertensione cronica e
sopravvivenza fetale, parto
pre-termine o ritardo di crescita
Ipertensione al 3° trimestre
associata a parto pretermine.
Jungers P, et al. Clinical Nephrol (1997) 47(5):281-88
Outcomes fetali
N di gravidanze
Mortalità perinatale
Parto pre-termine
28
17%
58%
S-creat (mg/dl) al basale
Peso alla nascita (g) 2437 +/- 128
43 gravidanze in 30 pazienti tra il 1975 e il 1994
L'ipertensione all'inizio della gravidanza è risultato un indice di
prognosi fetale, in quanto il rischio di morte fetale è risultato 10
volte superore nelle donne ipertese.
20
20%
50%
2246 +/- 156
1.2-2.26 >2.26
Aborto al 1°trim 3% 27%
N 28 N 15
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
Insorgenza di ipertensione in gravidanza
Dal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino
a 1 mese dopo il parto
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
L’andamento della proteinuria e della
creatinina durante la gravidanzaDal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino
a 1 mese dopo il parto
Controlli: 267 gravidanze a basso rischio
- Correlazione tra proteinuria >1g/24h e necessità di ricovero in
terapia intensiva neonatale;
- Correlazione tra insorgenza di ipertensione e prematurità e
taglio cesareo.
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
Outcomes materno-fetali in pazienti con
CKD 1 - 3
Dal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino
a 1 mese dopo il parto
Controlli: 267 gravidanze a basso rischio
Imbasciati E et al. Am J Kidney Dis (2007) 49(6):753-62
49 pazienti con CKD stage 3-5
L’andamento della creatinina in pazienti con CKD stadio 3-5
Follow-up: da 6-84 mesi prima
della gravidanza fino a 7-95
mesi dopo il parto
(mediana:37 mesi)
Imbasciati E et al. Am J Kidney Dis (2007) 49(6):753-62
49 pazienti con CKD stage 3-5
La presenza di un GFR < 40 ml/min e proteinuria > 1 g/24h
è risultata predittiva di un più rapido declino del GFR e di
un intervallo di tempo più breve dall’inizio della dialisi
L’andamento del GFR in pazienti con CKD stadio 3-5
Follow-up: da 6-84 mesi prima
della gravidanza fino a 7-95
mesi dopo il parto
(mediana:37 mesi)
15 donne hanno iniziato dialisi;
Imbasciati E et al. Am J Kidney Dis (2007) 49(6):753-62
La presenza di un GFR < 40 ml/min e proteinuria > 1 g/24h
è risultata predittiva di un più basso peso alla nascita
Outcomes materno-fetali in pazienti con CKD stadio 3-5
Bramham K et al. Reprod Sci (2011) Epub ahead of print
Outcomes materno-fetali
Pre-eclampsia
Parto pre-termine
41%
54%
64%
1.13 - 1.41
SGA (<10° percentile)
5%Mortalità perinatale
36%
86%
43%
14%
N=22
S-creat (mg/dl) >1.41
N=14
Periodo arruolamento: 2003-2005
Variazione del GFR in base ai gruppi NG/G in base alla presenza di
ipertensione (H+) e proteinuria < o ≥ 1g/24 ore
La presenza di proteinuria ≥1 g/24 ore al basale è risultata
associata ad un più rapido declino del GFR
Va
ria
zio
ne
an
nu
a d
el G
FR
H- Uprot<1 H- Uprot≥1H+ Uprot<1 H+ Uprot≥1
0
0.5
1
1.5
2.5
2
3
4
3.5
Limardo M et et al. Am J Kidney Dis (2010) 55:506-512
L’andamento del GFR in pazienti con nefropatia a depositi
di IgA con s-creat ≤ 1.2 mg/dl
223 pazienti (87 pz NG - 136 pz G)
Follow-up medio: 10 anni
Outcomes della gravidanza in pazienti con
IgN con s-creat ≤ 1.2 mg/dl
Mortalità perinatale = 3%(mortalità intra-uterina + mortalità neonatale)
63
229
1
2
3
54
18
N Tot di G
N pz
N=136
4 1
N di G/pz
Si sono verificati 15 aborti spontanei, 13
aborti volontari, 5 morti intra-uterine e una
morte neonatale.
In 20 casi (10%) i parti sono stati
prematuri, in 43 casi (21%) vi è stata
insorgenza di ipertensione e in 17 casi
(8,5%) è comparsa una pre-eclampsia
Limardo M et et al. Am J Kidney Dis (2010) 55:506-512
Caso clinico
13 aprile 2011 (36a+6 sett): paziente asintomatica.
Valori pressori ben controllati dalla terapia in atto.
10/2010
W 10
3/12/2010
W 18
24/12/2010
W 21
2/2011
W 28
3/2011
W 32
13/4/2011
W 36+6
Ht 39.2 40 33.8 34.5 37.1 37.5
Hb 13.3 13.2 11 11.3 12.1 12.2
PLT 208 214 231 196 192 162
S-Creat 1.3 1.28 1.48 1.41 1.42 1.58
Creat Clear 50 68 48 50 56 39
Proteinuria 2.72 3.94 2.59 3.34 3.48 2.78
Uricemia 6.1 5.6 6.8 7 7.1 7.4
AST/ALT 17/12 21/15 18/10 21/13 19/21 25/16
In programma controllo ostetrico.
Conclusioni:
Donne in età fertile con patologia renale dovrebbero
essere valutate dal Nefrologo al fine di definire i
possibili rischi associati a una gravidanza
Donne con insufficienza renale cronica di grado lieve-
moderato possono avere con successo una gravidanza
senza rischi sostanziali di peggioramento
dell'insufficienza renale
Nel corso della gravidanza dovrebbero essere seguite
in un Centro con esperienza nella gestione della
gravidanza a rischio, dove è presente una
collaborazione tra Ginecologi e Nefrologi e dove è
disponibile una Unità di Terapia Intensiva Neonatale
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
Outcomes materno-fetali in pazienti con
CKD 1 - 3
Dal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino
a 1 mese dopo il parto
Controlli: 267 gravidanze a basso rischio
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
Outcomes materno-fetali in pazienti con
CKD 1 rispetto ai controlli
E' stata osservata una riduzione della proteinuria nel
tempo (circa 40 mg/24ore/anno), tuttavia questa
variazione non è risultata influenzata dalla gravidanza.
L'insorgenza di ipertensione è stata osservata in 50
pazienti precedentemente normotese, di cui 34/109
(31%) nel gruppo G e 16/77 (21%) nel gruppo NG, con
un’incidenza simile nei due gruppi (P = 0,09).
Limardo M et et al. Am J Kidney Dis (2010) 55:506-512
L’andamento del GFR in pazienti con nefropatia a depositi
di IgA con s-creat ≤ 1.2 mg/dl