15.05.2009

1

Lasteradioloogia

Mare LintropLoeng Arstiteaduskonna III kursusele

2002

Räägime järgnevast...

• Üldpõhimõtted radioloogiliste uuringute määramisel

• Olulisemad uuringumeetodid ja nende soovitatav järjestus organsüsteemide kaupa

Üldpõhimõtted

Radiodiagnostikas kasutatakse IONISEERIVAT KIIRGUST

Inimkeha läbides neeldub kiirgusenergia osaliselt

Erinevad koed neelavaderineval hulgalenergiat

Neeldunud kiirgus avaldab bioloogilist toimet

KIIRGUS|

IONISATSIOON|

VABAD RADIKAALID|

DNA KAHJUSTUS|

KAHJUSTUSE PARANDAMINE?|

KROMOSOOMIDE STRUKTUURI MUUTUS| |

ASÜMMEETRILINE SÜMMEETRILINE| |

RAKKUDE SURM MUTATSIOONID| RAKU TRANSFORMATSIOON

KOE, ORGANI KAHJUSTUS || KARTSINOGENEES

ORGANISMI SURM PÄRILIKUD MUUTUSED

15.05.2009

2

Lapsed on ioniseerivale kiirgusele tundlikumad

• Ioniseerivale kiirgusele tundlikumad on paljunevad rakud

• Radiodiagnostikas saadavad doosid on väikesed– põhjustavad juhuslikke somaatilisi kahjustusi– eelkõige mutatsioonid � vähi teke

• Kiirguse kahjustav toime sõltub suuresti kiiritatava vanusest– kasvajatel latentsperiood– leukeemia 5-8 aastat– luu ja pehmete kudede kasvajad 20 - 40 aastat

Lapsed on ioniseerivale kiirgusele tundlikumad

• Suhtelise riski mudel– lastena kiiritatute risk on 5-7 korda suurem kui üle 50 aastastel• arenevad koed on tundlikumad• mida vanemaks lapsena kiiritatu saab, seda suuremaks kasvab risk

• Ioniseerivast kiirgusest tingitud vähitekke(stohhastiline efekt!) puhul puudub lävidoos

• Kas ühe Vikingloto piletiga võib võita jackpoti?

• Võib, kuigi tõenäosus on väga väike

Keskmise eluea lühenemine (päevades)

– vallaline mees 3500– suitsetamine mees 2400

naine 1420– südamehaigus 2100– 30% ülekaalu 1560– vähk 980– insult 700

Keskmise eluea lühenemine (päevades)• töötus 500• alkohol 125• õnnetused kodus 74• AIDS 55• Rn elamutes 29• rö-uuringud 6• suitsuandur elamus -9• turvavöö kasutamine -69

Riski hindamine ja aktsepteerimine

• Tegevused, mille puhul risk saada fataalne haigus suureneneb 1 võrra miljoni inimese kohta(Cohen, Pochin, Wilson et al., Health Physics 61, 1991)

– 1 sigareti suitsetamine– 0.5 l veini– 1 t söekaevanduses– 2 päeva New Yorkis või Bostonis

Riski hindamine ja aktsepteerimine

– 1.5 t mägironimist– kuni 90 km autosõitu– kopsurö heas haiglas– 40 tl pähklivõid– 20 aastat elamist PVC tehase läheduses– 1500 km reaktiivlennukiga– 9000 km reaktiivlennukiga– 100 sütel küpsetatud lihatükki

15.05.2009

3

Kiirguskaitse põhiprintsiibid

• kiirgustegevus peab alati olema põhjendatud (justification)

• kiirguse kasutusaega tuleb piirata (limitation)

• ALARA- printsiibi jälgimine (optimisation)

Nõuded IK kasutavale protseduurile

• Iga uuring peab vastama korraga kõigile loetletud tingimustele– mõjutama diagnoosi– mõjutama ravitaktikat – mõjutama lõplikku ravitulemust– kolme eelnevat pole võimalik sama efektiivselt saavutada teiste ohutumate ioniseerivat kiirgust mittekasutavate uuringumeetoditega

Kuidas kiirguskoormust vähendada?

• Vähendades ülesvõtete arvu• Kasutades katkendlikku fluoroskoopiat• Kasutades gonaadide jm kaitseid• Eelistades ioniseerivat kiirgust mittekasutavaid uuringumeetodeid

• Alati kaaluvõimalikku kahju suurust uuringu tegemisel või ärajätmisel.

• Enamasti on haiguse hilinenud diagnoosimine ohtlikum kui ioniseeriva kiirguse poolt tekitatav võimalik kahju!

• Vajadusel selgita seda ka vanematele!

Lasteuuringute eripära

• Uuringuobjekt ei püsi sageli paigal• Kontakt raskendatud• Lühemate uuringute puhul saab fikseerida

• Pikemate uuringute puhul vajalik sedatsioon, soovitav planeerida uuringuid uneajale

Lapse fikseerimine

• Spetsiaalne fiksaator ?!• Abiline

15.05.2009

4

Kes on kes Õige projektsiooni valik

• Soovitav– Kolju ning rindkere röntgenogrammil eelistada PA projektsiooni, kui võimalik.

See vähendab vastavalt silmade ja rinnanäärmete kiiritusdoosi

– Võimalusel pildistada vaid haiget jäsetEeldab normaalse röntgenanatoomia täpset tundmist

– Lapse korralik fikseerimine tagab diagnostilise väärtusega pildi

Väheneb kordusülesvõtete arv

Laps ei ole väike täiskasvanu Laps ei ole väike täiskasvanu

• Trahhea - keskjoonel• Tüümus - ülemises mediastiinumis,

lainja kontuuriga, kahesagaraline, võib olla asümmeetriline

• Süda – täidab 50% rindkere laiusest

• Kopsujoonis – veresooned, hiilused paremini nähtavad külgpildil, joonis ulatub keskkopsuni, aheneb sujuvalt

• Kopsud – ühtlaselt aereeritud• Skelett – 10-12 roiet tavaliselt

näha, ülemised torakaallülid, abaluud, rangluud

• Diafragmad – sümmeetrilised, tavaliselt 9-10 roide kõrgusel

Mis see veel on?! Pea meeles

• Vali õige tehnika, kindlad orientiirid olgu näha

• Märgista film õigesti• Jälgi hingamist• Katsu vältida artefakte• Uuri ülesvõtet süstemaatiliselt• Hangi vajalikku kliinilist

lisainformatsiooni (vanus jm)

15.05.2009

5

Sagedasemad

uuringud lastel

organsüsteemide

kaupa

Kesknärvisüsteem

• Vastsündinutel ja imikutel saab kasutada UH

• MRI• CT

Hüpoksilis-isheemiline kahjustus

• Põhiline isheemiline ajukahjustus– periventrikulaarse valgeaine infarkt ja nekroos– sageli kahjustus külgvatsakeste välisnurkade piirkonnas

– põhjustab vähenenud müelinisatsiooni kahjustatud piirkondades ja ventriklite laienemist

– tekib sümmeetriline spastiline dipleegia eelkõige jalgadel, raskematel juhtudel tetrapleegia, nägemishäired ja intellekti langus

Vastsündinute intrakraniaaalne hemorraagia

• Esineb 25% alla 1500g enneaegsetel• Isheemilise insuldi oht on suurim kiire ainevahetustasemega piirkondades (germinaalmaatriks)

• UH kõigil enneaegseil 1-2-päevaselt ja teistkordselt 6-7 päeva vanuselt

15.05.2009

6

Muu ajupatoloogia

• MRI valikmeetodiks– arenguanomaaliad (Chiari malformatsioon, akvadukti stenoos, arahnoidaaltsüstid, Dandy-Walkery sündroom)

– tuumorid (fossa posterior, arengulised)– valgeaine haigused (Sclerosis multiplex, adrenoleucodystrophia)

• CT valikmeetodiks– trauma– craniosynostosis

15.05.2009

7

Seljaaju

• MRI valikmeetodiks– Tu (ependümoom)– Arenguanomaaliad (myelomeningocele)– Vigastused

• CT või röntgeniü/v valikmeetidiks– Trauma

Pea ja kael

• Sinusiit – tavafilmi väikelastel (mitte alla 3-5-a), CT teismelistel

• Kaela, näospiirkonna, siinuste massid –valikmeetodiks CT

• Pehmete kudede uurimisel – UH (lümfisõlmed, KN, tsüstid, süljenäärmed)

Pea- ja

kaelapiirkond

15.05.2009

8

Ninakõrvalkoopad

Ninakõrvalkoobaste röntgenuuringul on diagnostiline väärtus alles alates 3-5 a. vanusest.

• Põhjused:– Kuigi põskkoobaste ja etmoidrakkude algmed on olemas juba vastsündinuil, on neid reeglina võimalik hinnata röntgenogrammil alles alates 3 aasta vanusest

– Last on raske korralikult fikseerida– Iga limaskesta turse annab põskkoobaste täieliku varjustuse

Sinusiit on kliiniline diagnoos

• Iga ninakõrvalkoobaste varjustus ei ole sinusiit (näit. allergiline limaskesta turse)

• Röntgenoloogiliselt pole võimalik eristada tavalist eksudaati purulentsest

4 a. 9 a. 5 a.

Ninaneelu külgülesvõte kontrastainega

• Annab informatsiooni adenoidi suurusest, tema vahekorrast ninakarbikutega

• Uuringu vajadus võiks jääda otorinolarüngoloogi otsustada

15.05.2009

9

5 a. tüdruk

Rindkere

Vastsündinute respiratoorne distress-sündroom (RDS)

• Uurimiseks rindkere ülesvõtted– surfaktandi puudulikkus– selle tüsistused

• pulmonaalne interstitsiaalne emfüseem• DAP• bronhopulmonaalne düsplaasia

– vastsündinute transitoorne tahhüpnoe– mekooniumi aspiratsioon– vastsündinute pneumoonia (raske difdgn)

IRDS

Interstitsiaalne emfüseem ‘Märg kops’

15.05.2009

10

Mekooniumi aspiratsioon Mehhaanilisest ventilatsioonist tekkinud pneumotooraks

Vastsündinute pneumoonia Kirurgilist sekkumist nõudvad RDS-d

• kongenitaalne diafragmaalhernia– 2 probleemi, sool rindkeres, kops hüpoplastiline

• tsüstilis-adenomatoosne malformatsioon– multitsüstiline mass rindkereõõnes (NB! DD)

• kongenitaalne lobaarne emfüseem• söögitoru atreesia ja trahheo-ösofageaalne fistel

Kaasasündinud diafragmaalhernia

15.05.2009

11

Kaasasündinid lobaarne emfüseem Söögitoru atreesia ja trahheo-ösofageaalne fistel

Söögitoru atreesia ja trahheo-ösofageaalne fistel

Lapseea hingamishäired

• krupp• võõrkeha aspiratsioon• epiglottiit• tsüstiline fibroos• tuumorid – valikmeetodiks CT

15.05.2009

12

Tuumorid

Mediastiinum

• Massid– Bronhogeensed, neurogeensed, MTS, lümfooom

– PA ja lat– Valikmeetodiks CT– MRI vaskulaarsüsteemi haaratuse puhul

Valikmeetodiks CT

Kaasasündinud südamerikked

• Valged rikked – shunt vasakult paremale

• Tsüanootilised rikked – shunt paremalt vasakule

• Hüpoplastiline – puudulikkus mõne elupäevaga

• Suurte veresoonte transpositsioon –tsüanoos 24 tunniga

Suurte veresoonte transpositsioon

15.05.2009

13

Laienenud ja normmõõtmetes süda külgülesvõttel

Seedetrakt

Seedetrakt

• Tühiülesvõttest on kasu mitmel puhul– T-Ö fistel– Duodenaal- j.m. atreesiad– Iileus– Nekrotiseeruv enterokoliit– Perforatsioon– kubemesong

Duodeenumi atreesia

Rectumi atreesia Perforatsioon

15.05.2009

14

Nekrotiseeriv enterokoliit Seedetrakti muud uuringud

• Ba-uuringud– Pülorostenoos, M Hirschprungi, refluks, M Crohn, invaginatsioon, polüpoos

• Ultraheli• CT• isotoopuuringud

Pülorostenoos

Invaginatsioon Meckeli divertiikul

15.05.2009

15

Urotrakti uuringud

• Ultraheli– Hinnata neerude suurust ja ehitust– Hüdronefroos

• Röntgeniuuringud– Miktsioonitsüstograafia, IVU

• Isotoopuuringud• CT, MRI

Kuseteede infektsioonid

• Äge püelonefriit• Krooniline püelonefriit• Vastsündinute kandidiaas• Tsüstiit• Radioloogilised uuringud aitavad leida kaasasündinud väärarenguid, VURi, obstruktsioone etc, mis võivad soodustada uroinfektsiooni teket

Polütsüstilised neerud Püelouretraalse segmendi stenoos

Hoburaudneer Dupleksneer

15.05.2009

16

Luustik ja

liigesed

Luud ja liigesed

• Röntgenogrammid• CT – kompleksmurrud, lülisambamurrud• Ultraheli – liigesed, sideaparaat• Nukleaaruuringud – osteomüeliit, okultsed murrud

MS süsteem traumad

• Laste luud painduvad• Murrud tekivad hõlpsalt• Eripärad– Pajuvitsa, torus-murd, epifüseolüüs– Väärkoheldud laps

• Metafüüside nn kornermurrud• Roidemurrud kostovertebraalses piirkonnas• Intrakraniaalne kahjustus• Reetina verevalumid, vistseraalsed traumad

Mittetraumaatilised

• Puusaliigeste düsplaasia• Komppöid, metatarsus varus• Fibroosne kortikaalne defekt

15.05.2009

17

Puusaliigeste ultraheli Geneetilised MS arenguhälbed

• Achondroplasia– Lühikesed ja laiad niudeluu tiivad, lamedad acetabulumid

• 21 trisomia– Suur niudeluu, väike atsetabulaarnurk

• Osteogenesis imperfecta– Osteopeenia, hulgimurrud

Achondroplasia M. Down

15.05.2009

18

Osteogenesis imperfecta Düsvitaminoosid

• Rahhiit– Osteopeenia, aeglane kasv, laiad kasvuplaadid, nõgusad metafüüsid, luude paindumine

• Skorbuut– Varajane osteopeenia, subperiostaalsed hematoomid, metafüüside teravdumine, ristijooned

• A-hüpervitaminoos– Sümmeetriline kortikaalne hüperostoos

Rahhiit Skorbuut

Mürgistused, tuumorid

• Pliimürgistus• Tuumorid – MRI– Ewingi sarkoom

• Lüütiline - sklerootiline sibulat meenutav

– Osteosarkoom• Sagedasim, lüütiline või blastiline, periostaalreaktsioon

Osteokondroosid

• Legg-Perthes– Reieluupea epifüüsi isheemiline nekroos

• Osgood-Sclatter– tibia eesmise apofüüsi fragmentatsioon

• Reieluupea epifüüsi nihe– Ülekaaluliste poistel

15.05.2009

19

M. Perthes Eksudatsioon puusaliigeses

Epifüseolüüs M. Schlatter

Making the best use of a Department of Clinical Radiology,

1998, The Royal College of Radiologists, London

Laste radioloogilistele uuringutele saatmise kriteeriumid

Kesknärvisüsteem

Kaasa-sündinud anomaalia

MRI Näidustet Lõplik uuring, pole rö-kiirgust. Vajalik sedatsioon. Kaalu UH vastsündinutel. 3D CT kui luuanomaaliad

Suur pea Ü ?hydro-cephalia

US Näidustet US kui lõge avatud. MRI vanematel lastel. CT kui MRI võimalust pole

Epilepsia KRö

MRI/NM

Pole näidustetSpetsuuring

Väheinformatiivne

MRI sobivaim, ka CT/SPECT

Kurtus MRI, CT Spetsuuring Nii MRI kui CT võivad vajalikud olla kaasasündinud või postinfektsioosse kurtusega lastel

15.05.2009

20

KesknärvisüsteemHydro-cephalia?shundi-funktsioon

RÖUH/MRI

NäidustetNäidustet

Peab haarama kogu klapisüsteemiUH kui võimalik, MRI vanematel lastel (CT kui MRI pole kättesaadav). Mõnedes keskustes NM

Arengu-peetus?PC

MRI Spets-uuring

Vt ka skeletiuuringuid kasvupeetuse korral

Peavalud KRö

MRI

Pole rutiin-selt näidust

Spetsuuring

Kui püsiv või kliinil leiuga, siis spetsuuringudLastel MRI soovitatum, pole IK

?Sinusiit PNS Rö Pole rutiinselt soovitatav

Pole näidustet enne 5 a, siinused vähearenenud, limaskesta paksenemine võib olla normileid.

LülisammasTorticollis (traumat pole)

RÖ Pole näidustet

Deformatsioon spastilisusest mitte luudeformatsioonist. Kui püsiv, konsulteerida, kuidas uurida edasi

Selja- või kaelavalu

RÖ

NMMRI

Näidustet

SpetsuuringSpetsuuring

Laste seljavalul põhjus! Jälgida infektsioonikahtluselValu püsib, rö-on normisSpinaalsed malformatsioonid, tekaalpatoloogiate väljalülit.

?Spina bifida occulta

RÖ Pole näidustet

Normivariant, pole diagnoosina oluline (ka enureesi puhul). Neuroloogilisest aspektist võib olla vajalik

Karvadega sünnimärk või lohk sakraalsel

RÖUSMRI

Pole näidustNäidustetSpetsuuring

Soovitav vastsündinueasKui neuroloogilist leidu

Luu- ja lihaskond?vigastus õnnetuseta?vägivald

RÖ kahtlastest piirkondadestNM

Näidustet

Spetsuuring

Skeleti süstemaatil uuring, kaalu MRI/US ajust. NB! Vormistamine!Tundlik okultse murru avastamisel

Jäseme-vigastus

RÖ Pole rutiinuuring

Konsulteeri radioloogiga(võrdlus vastaspoolega!)

Lühike kasv, kasupeetus

RÖ luulise vanuse määramiseks

Näidustet kindlate vahemikega

2-18 a – vasak (mittedomi-neeriv) käsi. Vasts. – põlv (spetsuuring)

Valulik puus UH Näidustet Vedelik puusaliigeses, saab aspireerida ja uurida. Rö võib edasi lükata, vaja püsivate sümptomite korralKaalu MN või MRI kui Perthese kahtlus

Luu- ja lihaskondLonkamine VaagnaRö

UH/NM/MRI

Näidustet

Spetsuuring

Gonaadide kaitse (kui ei sega kahtlustatava p/k uurimist). Kui epifüseolüüsi kahtlus – lat.ülesvõttedOludele ja uurijatele vastavalt

Lokaalne luuvalu

RÖ/UH

NM/MRI

Näidustet

Spetsuuring

RÖ võib algul olla N. UH osteomüeliidi leidmiseksSuureneb MRI kasutamine

Naksuv puus?dislokatsioon

US Näidustet RÖ võib kasutada lisauuringuna, näidustatud vanematel lastel

?Schlatter Rö Pole näidustet

Kuigi luumuutused rö-s hästi näha, võivad kattuda normiga. Pehme koe turset diagnoosi kliiniliselt, mitte radioloogiliselt. Võib UH

Süda ja rindkereÄge HT infektsioon

Rindkere rö Pole rutiinselt näidustet

Raskelt haigel lapsel algus- ja dünaamikas ü/v

Korduv produktiivne köha

Rindkere rö Pole rutiinselt näidustet

Korduva HT infektsiooniga kipub rö olema normis, va peribronhiaalne infiltratsioon. Dünaamika vajalik kui oli atelektaas. CF -spetsiaaluuring

?Võõrkeha hingamis-teedes

Rindkere rö Näidustet Anamnees ei ole taval selge. Bronhoskoopia näidustet kui Rö N. Ekspiiriumi ü/v tavaliselt piisab õhulõksu kindlaks-tegemiseks. LV pole soovitatav.

Süda ja rindkere

Ähkimine Rindkere rö

Pole rutiinselt näidustet

Astmahaigetel taval. N-leid, va peribronhiaalne reaktsioon Väljahingamistakistus – võõrkeha?

Stridoroosne hingamine

Rö Pole näidustet

Epiglotiit on kliiniline dgn. Mõtle ka võõrkehale

Kahin südamel

Rindkere rö

Pole rutiinselt näidustet

Spetsiaaluuring. Soovitatav ehhoKG

15.05.2009

21

Seedetrakt

Invaginatsioon

AbdRÖ

Edasi

Pole rutiinselt näidustetSpetsuuringud

Vajalik pediaatri, radioloogi ja kirurgi koostöö. UH ja jämesoole kontrsteerimine (Ba või õhk)

Kerge kõhu-trauma

Abd RÖ Pole näidustet US � CT (informatiivsem eriti vistseraalse trauma puhul). Rö-s luumurrud. Raskema trauma -nagu täiskasvanutega

Purskav oksendamine

UH Näidustet Pülorostenoosi väljalülitamiseks

Korduv oksendamine

Ülemise GI kontrastuuring

Pole rutiinselt näidustet

Obstruktsioon VS-eas � GÖR, anoreksia, malrotatsioon etc. Soovit ka UH. Kontrastuuringud VS-tel - spetsiaaluuring

SeedetraktVõõr-kehad AbdRÖ

Koljurö+kael

Pole rutiinselt näidustetNäidustet

V.a. terav või võimalik mürgine võõrkeha (patarei)Kahtlus võõrkehale, vajadusel kordus rö- kõhust 6 päeva pärast

VS persis-teeriv ikterus

USNM

Spetsuuringud Mida varem, seda parem. Laienenud sapiteede puudumine ei välista obstruktiivset kolangiopaatiat

Veri väljaheites

NM Spetsuuring Meckeli divertiikul. Vajadusel peensoole kontrastuuring. NM –põletikul. soolehaigused. Eelista endoskoopiat Ba-uuringule. UH -duplikatioonitsüstid

Kõhu-kinnisus

AbdRÖIrrigosk

Pole rutiinselt näidustet

Võib abistada spetsialisti.M Hirschsprung? Kaalu biopsiat

Palpeeritav tu kõhus /vaagnas

UH Näidustet Kui kahtlus maliigsele protsessile, vajalikud spetsuuringud

UrotraktEnurees Radiol

uuringudPole rutiinselt näidustet

US ja urodünaamilised uuringud võivad olla vajalikud püsiva enureesi korral

Pidev märgamine

UHIVU

NäidustetNäidustet

Vajalikud ektoopilise / dupleks-ureeteri leidmiseks

Ei palpeeri testist

UHMRI

NäidustetSpetsuuring

Ingvinaalse testise leidmiseksIntraabdomin testise leidmiseks, valikmeetodiks tõuseb laparoskoopia

Antenataal-selt leitud urotrakti laienemine

UH Näidustet UH on tundlik – hüperdiagnostika oht, vajalik klinitsisti ja radioloogi tihe koostöö ja ühtsed uuringu-meetodid

Tõestatud urotrakti infektsioon

RadiolUH/NM/tsüsto

Spets-uuringud

Lähenemine variaabel sõltuvalt võimalustest, rö ei soovita (kive harva). UH, NM IVU ja MTG asemel