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LIQUIDE PLEURAL et LIQUIDE D’ASCITE
Cours de formation continue ARLpar
Jean-Daniel Graf, Dr sc
Le liquide pleural
• Anatomie• Formation du liquide pleural• Mécanismes de l’épanchement pleural• Transsudat/exsudat: critères biochimiques
et cytologiques• Apport diagnostique du laboratoire• Présentation et discussion de cas
La cage thoracique et la cavité pleurale
Plèvres
Poumon
Cage thoracique
Pneumothorax
Air
Epanchement pleural
Liquide pleural
30 11-4
6
Capillaires pl.pariétale
Capillaires pl.viscérale
p. hydrostatique
p. oncotique
fluxflux
31 31
99 1010Production(filtration)
Réabsorption
système lymphatique
Epanchement de type transsudat (1)
25
30 -4
6
Sit. pathologique
p. hydr.
p. onc.
fluxflux31
99Production(filtration)
Sit. physiologique
3130 11-4
631 31
99 1010
30 -4
6
Sit. pathologique
p. hydr.
p. onc.
fluxfluxProduction(filtration)
Sit. physiologique11
Epanchement de type transsudat (2)
30 11-4
631 31
99 1010
Epanchement de type exsudat
30 -4
Sit. pathologique
p. hydr.
p. onc. 31
11
Sit. physiologique
31
protéines
protéines
protéines
Cellulesinflam.
30 11-4
631 31
99 1010
Diagnostic différentiel
> 200 U/l< 200 U/lLp-LDH
> 500 cell/µl< 500 cell/µlCellules nucléées
> 1.5 mmol/l< 1.5 mmol/lLp-cholestérol
> 0.6< 0.6LDH (plèvre/sérum)
> 0.5< 0.5Protéines (plèvre/sérum)
15 - 80 g/l< 30 g/lLp-protéines
TroubleCitrinAspect
ExsudatTranssudatParamètres
Causes des épanchements pleuraux
Traumatisme
Pathologie abdominale Pancréatite
Maladies auto-immmunesDialyse péritonéale
Embolie pulmonaire (3%)Syndrome néphrotique
Infections (22%)Cirrhose hépatique (2%)
Tumeurs (45%)Insuffisance cardiaque congestive (12%)
EXSUDATSTRANSSUDATS
Cytologie: méthode
• Prélèvement: tube avec anticoagulant• Numération des cellules nucléées et des
hématies: cytométrie de flux ou cellule de Neubauer
• Cytocentrifugation (70’000 cell./lame)• Coloration (Wright ou MGG)• Microscope → répartition cell. nucléées +
recherche cell. tumorales
Transsudat<500 cell./µl¢ macrophages¢ c. mésothéliales¢ lymphocytes¢ granulocytes
Exsudat>500 cell./µl>90% PN
(polynucléaires neutrophiles)
Exsudat>5000 cell./µl>90% PN
(polynucléaires neutrophiles)
Exsudat>500 c/µlLymphocytes>50%
Exsudat>500 c/µlEosinophiles10-80%
Signification clinique de la répartition cellulaire (l. pleural)
>5000
500-5000
Cell./ µl
Empyème, épanchement parapneumonique
Poly. neutrophiles >80%
Ep. idiopathique, pneumothorax,…
Eosinophiles 10-80%
Tuberculose chronique, lymphome, carcinome
Lymphocytes >50%
Infection, tbc récente, tumeur
Poly. neutrophiles >60%
EtiologiePrédominance
Examens complémentaires
• Gram, culture → Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Bacteroides, Streptococcus
• Recherche de mycobactéries (tbc): culture
• Cytologie et marqueurs tumoraux• Cas particuliers
???
Adénocarcinome du poumon
Cancer à petites cellules (poumon)
Carcinome mammaire (1)
Carcinome mammaire (2)
Carcinome gastrique
Lymphome
Cancers causes d’épanchement (incidence)
1%
10%
30%
24%
35%
Mésothéliome malin
Lymphome, leucémie
Autres: estomac, pancréas, ovaire, rein,…
Carcinome mammaire
Carcinome pulmonaire
Epanch. dû à l’implication de la plèvre (inflammation)ou à l’obstruction des vaisseaux lymphatiques
Performances diagnostiques
98%55 à 87%CA125 > 3652 U/ml
Carcinome ovarien
54 à 100%
52 à 96%
Sensib.
98%CEA > 6.3 µg/l (ag carcino-
embryonnaire)
Carcinome poumon, sein,
estomac
99%CytologieTous cancers
Spécif.Test (l.pleural)Pathologie
Pinto et al.,1992
Examens à intérêt limité
Tbc: 84%*
Tbc: 100%
Lp/sérum > 1.2 ⇒tbc, empyèmeLysozyme
70 –80%
31%
Sensib.
> 1.5 mmol/l ⇒chylothoraxTriglycérides
< 3.4 mmol/l ⇒ PR, empyèmeGlucose
100%< 7.3 ⇒ exsudatpH
Spécif.UtilisationTest
* Après exclusion de l’empyème
Pancréatite
pH (plèvre) < 6.0
Amylase (plèvre) > amylase (sérum)
Epanchement pleural sur rupture oesophage
pH (plèvre) > 7.3
Amylase (plèvre) > amylase (sérum)
Epanchement pleural sur pancréatite
Chylothorax
• Ecoulement de lymphe (chyle) du canal thoracique dans la plèvre.
• Cause: tumeur (obstruction), rupture du canal par traumatisme, malformation.
• Liquide laiteux
• Lp-triglycérides > 1.5 mmol/l
M. D.P. 1927Epanchement pleural(trouble)
15 %56 %10 %15 %
MacrophagesLymphocytes
P. neutrophilesEosinophiles
570/µlLp-leucocytes
2.6 mmol/lLp-cholestérol
627 U/lLp-LDH
61 g/lS-protéines
38 g/lLp-protéines
M. M. F., 1942Ep. pleural(trouble)
70 %22 %4 %
-1 %3 %
MacrophagesLymphocytes
P. neutrophilesEosinophilesPlasmocytes
C. mésothéliales
455/µlLp-leucocytes
226 U/lS-LDH
88 U/lLp-LDH
59 g/lS-protéines
14 g/lLp-protéines
Mme I. W., 1937Ep. pleural(hémorragique)
23 %31 %41 %
--
4 %
MacrophagesLymphocytes
P. neutrophilesEosinophilesPlasmocytes
C. mésothéliales
1290/µlLp-leucocytes
315 U/lS-LDH
201 U/lLp-LDH
52 g/lS-protéines
23 g/lLp-protéines
Mme A. M., 1970Ep. pleural(trouble)
> 90 %P. neutrophiles
> 20’000/µlLp-leucocytes
202 U/lS-LDH
9954 U/lLp-LDH
56 g/lS-protéines
49 g/lLp-protéines
Mme B. M., 1917Ep. pleural(hémorragique)
9 %35 %26 %25 %4 %1 %
MacrophagesLymphocytes
P. neutrophilesEosinophilesBasophiles
C. mésothéliales
6080/µlLp-leucocytes
178 U/lS-LDH
732 U/lLp-LDH
59 g/lS-protéines
34 g/lLp-protéines
M. G. R., 1922Ep. pleural(trouble)
4 %5 %7 %
--
84 %
MacrophagesLymphocytes
P. neutrophilesEosinophilesBasophiles
C. atypiques
1480/µlLp-leucocytes
217 U/lS-LDH
551 U/lLp-LDH
51 g/lS-protéines
37 g/lLp-protéines
Mme T. C., 1939Ep. pleural(hémorragique)
> 90 %C. atypiques
>20000/µlLp-leucocytes
524 U/lS-LDH
4280 U/lLp-LDH
63 g/lS-protéines
29 g/lLp-protéines
Le liquide d’ascite
Anatomie
Formation du liquide péritonéal
Mécanismes de l’épanchement péritonéal
Apport diagnostique du laboratoire
Présentation et discussion de cas
Cavité péritonéale (coupe transversale)
Irrigation du système digestif
Système porte hépatique
p. oncotique
∆P
8
Diaphragme,Système lymphatique
Foie
p. hydrostatique 3
Veine porte
Veine cave
Liq. interstitiel
Cavitépéritonéale
Formation du liquide péritonéal
Liquide péritonéal physiologique
2 – 30 mlVolume
< 10 %Polynucléaires
< 17 %Lymphocytes
> 70 %Macrophages
< 400 c/µlCellularité
40 g/lProtéines
Epanchement avec hypertension portale
Diaphragme,Système lymphatique
p. hydrostatique
Veine porte
Veine cave
Liq. interstitiel
Foie C. péritonéale
Ascite sans hypertension portale
↑perm. capillaires
protéines
protéines
Syst. Lymph.
p. hydrostatique
p. oncotique
Tumeur
Cellulesinflam.
obstruction lymphatiqueset/ou
Classification des ascites
Gradient albumine > 11 g/l et > 500 polynucl./µl
[et LDH (asc/sér) > 0.6]Mixte
Gradient d’albumine (sérum – ascite) < 11 g/l
Sans hypertension portale (HTP-)
Gradient d’albumine (sérum – ascite) > 11 g/l
Avec hypertension portale (HTP+)
Albillos et al. 1990
Diagnostics cliniques (1)
Thrombose veine porte
Tumeur remplaçant le foie
Insuffisance cardiaque (3%)
Cirrhose compliquée (infection spontanée)
Cirrhose hépatique (81%)
MixteAvec HTTP (≅transsudat)
Diagnostics cliniques (2)
1%
2%
10%
Syndrome néphrotique
Fuite biliaire
Pancréatite
Infection chronique (tbc)
Tumeur (ovaire, t. digestif)
Sans HTTP (≅exsudat)
Laboratoire (1)
Amylase (sérum et ascite)
LDH (sérum et ascite)
Numération et répartition cellulaires (ascite)
Albumine (sérum et ascite)
Examens à faire chez tous les patients
Laboratoire (2)
Bilirubine (ascite)
Cholestérol (ascite)
Bactériologie: examen direct et culture
Cytologie et marqueurs tumoraux
Examens dirigés (ascites sans HTP ou mixtes)
Ascite avec HTP
Ascite mixte
Ascite sans HTP (CA ovarien)
Ascite : spécificités (1)
Sens. 45 à 87 %la-CEA, la-CA125
Sens. 70%; sp. >95%Cytologie
Sensibilité: 100%la-cholestérol > 1.2 mmol/l
Ascite secondaire aux tumeurs
4 %CA poumon
7 %Lymphome, leucémie
13 %Carcinome mammaire
5 %CA endomètre
6 / 5 / 4 %CA estomac /colon / pancréas
32 %Carcinome ovarien
Incidence des cancers impliqués
Ascite : spécificités (2)
Peu spécifiqueLymphocytes > 50 %
Sens. 20 / 70 %BAAR / culture routine
Péritonite tuberculeuse
Sens. 25 / 50 %Gram / culture routine : E. coli (65%), pneumocoques
Sensibilité 90 %La-leucocytes > 500/µl polynucléaires
Péritonite bact. spontanée (ascite mixte)
Ascite : spécificités (3)
la-éosinophiles > 10 %Ascite à éosinophiles
la-bilirubine > s-bilirubinePéritonite biliaire (rupture de vésicule)
la-amylase > s-amylasePancréatite ou kystes pancréatiques
Autres causes d’ascite
Mme M.Q. 1960Ascite(citrin)
54 %35 %7 %4 %
MacrophagesLymphocytes
P. neutrophilesC. mésothéliales
420/µlLa-leucocytes
170 U/lS-LDH
81 U/lLa-LDH
30 g/lS-albumine
11 g/lLa-albumine
Mme N.M. 1930Ascite(trouble)
31 %41 %11 %1 %
16 %
MacrophagesLymphocytes
P. neutrophilesBasophiles
C. atypiques
735/µlLa-leucocytes
ndS-LDH
ndLa-LDH
28 g/lS-albumine
22 g/lLa-albumine
M. S.S. 1927Ascite(trouble)
* Bactéries intracellulaires
8 %2 %
89 %1 %
MacrophagesLymphocytes
P. neutrophiles*Eosinophiles
4800/µlLa-leucocytes
ndS-LDH
ndLa-LDH
51 g/lS-protéines
7 g/lLa-protéines
M. S.S. 1927 (2): ascite mixte (surinfection)
M. M.C. 1951Ascite(citrin)
75 %22 %1 %1 %
MacrophagesLymphocytes
P. neutrophilesC. mésothéliales
70/µlLa-leucocytes
214S-LDH
83La-LDH
24 g/lS-albumine
10 g/lLa-albumine
Liquide de dialyse péritonéale
Staphylococcus (aureus, epid.): 70%Gram négatifs : 20%
Anaérobes / champignons : 10%Bactériologie
> 15%: réaction hypersensibilitéEosinophiles
> 50%: péritonite tuberculeuseLymphocytes
> 80%: péritonite bactérienneP. neutrophiles
>100/ µl →répartition
<100/µl: normal
Numération des leucocytes