liquidos y electrolitos en cirugia
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Dr Carlos Respardo R3Cg
Liquidos y electrolitos en cirugia
Agua total del cuerpo (ATC) El agua constituye alrededor de un 50-60% del peso
corporal total
Los tejidos magros como el musculo y los organossolidos tienen mas agua que la grasa y el hueso
Un varon adulto joven promedio tendra un 60% de su peso corporal total como ATC en tanto que sera de un 50% en una mujer joven promedio
Las estimaciones de ATC se deben disminuir un 10-20% en individuos obesos y hasta 10% en desnutridos
Compartimentos de liquidos
El agua total del cuerpo se divide en dos
compartimentos de liquidos funcionales (el
extracelular y el intracelular)
El compartimento extracelular comprende solo un
tercio del ATC y el intracelular los dos tercios
restantes
El liquido del espacio extracelular interviene como intermediario en los cambios metabólicos entre el ambiente exterior y las células (estado dinamico)
El agua intracelular es relativamente estable
Las membranas que separan los espacios permiten el intercambio constante; las reacciones de naturaleza física, química y biológica determinan dicho intercambio
Cada compartimiento tiene diferente composición y cuando se modifica la de uno de ellos hay repercusiones en el volumen, tonicidad, composición química y equilibrio acidobásico de los otros
Electrolitos El agua del organismo tiene sustancias disueltas que
se conocen como solutos
Algunas de estas sustancias tienen la propiedad de que al disolverse en el agua se separan en partículas cargadas eléctricamente y por ello se llaman electrólitos
Los cristaloides son otros solutos, pero éstos no se disocian en partículas cargadas, como la glucosa, la urea, la creatinina o compuestos como los aminoácidos, las hormonas y las enzimas, los cuales son capaces de cruzar las membranas semipermeables
Otros solutos no electrolíticos son los coloides; éstos son moléculas demasiado grandes para pasar libremente a través de las membranas
Todas las sustancias disueltas confieren a los líquidos orgánicos propiedades diferentes, que hacen que se comporten como soluciones electrolíticas
Las partículas cargadas eléctricamente se conocen como iones. Si su carga es positiva se les llama cationes y si es negativa son aniones
Normalmente, el número total de cargas positivas es igual al número de cargas negativas; es decir, se mantiene un equilibrio iónico
Presion osmotica El movimiento de agua a traves de una membrana
celular depende de la osmosis
A fin de lograr el equilibrio osmotico el agua atraviesa una membrana semipermeable para igualar la concentracion en ambos lados
La osmolalidad de los liquidos intra y extracelular se mantiene entre 290 y 310 mosm
Cualquier cambio de la presion osmotica en un compartimento genera una redistribucion de agua hasta que se iguala la presion osmotica entre los compartimentos
El agua atraviesa libremente la membrana celular y establece un
equilibrio osmótico, de modo que la osmolalidad del líquido
intracelular es igual a la del líquido extracelular
Cuando se modifica la concentración de solutos se establece un
gradiente de presión osmótica y se genera el paso de agua del
espacio más diluido al más concentrado
Dado que el espacio extracelular es el más expuesto a
variaciones, la hidratación celular depende de las variaciones en
este espacio
Al aumentar la osmolaridad extracelular por haber pérdida de agua, el agua del interior de la célula se desplaza hasta el espacio extracelular y ambos espacios experimentan una reducción de volumen
De igual modo, la disminución de la osmolalidad provoca una expansión de volumen en ambos espacios
Pero cuando la concentración de sal aumenta en el espacio extracelular, el agua se desplaza hacia el exterior de las células y éstas, por consiguiente, experimentan deshidratación
El endotelio vascular, el cual separa al espacio intersticial del
espacio intravascular, no es una barrera para la difusión de los
solutos
Cualquier modificación en la concentración de uno de los dos
espacios se compensa de modo inmediato
El espacio intersticial y el intravascular se comportan en este
sentido como un solo compartimiento
las moléculas grandes de las proteínas séricas, en particular las
globulinas y el dextrán cuando se llega a utilizar, tienen alto peso
molecular y ejercen una presión oncótica o coloidoosmótica por la
capacidad de adsorción de sus moléculas confinadas en el espacio
intravascular
Intercambio normal de liquidos y
electrolitos
Los individuos sanos ingieren aproximadamente 2000 a 2500 ml de agua al día como líquidos o formando parte de los alimentos sólidos
Las perdidas diarias de agua incluyen alrededor de 1L por la orina, 250 ml en las heces y 600-900 ml como perdidas insensibles
Las perdidas insensibles ocurren a traves de la piel (75%) y los pulmones (25%) y por definiciones agua pura
Así como hay necesidad de un ingreso diario de agua para cumplir las necesidades metabólicas del organismo también es necesario el ingreso de los electrólitos
Junto con los alimentos se ingieren 60 a 100 meq de sodio por día
la función principal de este soluto extracelular es controlar y distribuir el agua en el cuerpo por efecto de su osmolaridad
los trastornos del balance del sodio se manifiestan por cambios en el volumen del líquido intersticial e intravascular
La ingesta de potasio con la dieta es de alrededor de 40 a 60 meq al día
El 98% del potasio está contenido en el interior de las células, al grado de que el potasio extracelular total en un sujeto de 70 kg es de sólo 63 meq.
Esta cantidad tan pequeña comparada con el potasio contenido en las células es esencial para el funcionamiento de los tejidos nervioso, miocárdico y muscular
En suma, un sujeto normal consume al día de 2 000 a 3 000 ml de agua, 60 a 100 meq de sodio y 40 a 60 meq de potasio
Ingresos y egresos Es esencial elaborar un registro preciso de los ingresos y
de los egresos de agua y de electrólitos en los pacientes quirurgicos
En la clínica corriente los métodos consisten en realizar una tabulación simple de los siguientes datos:
- Peso diario (si las condiciones del paciente lo permiten o cuando la cama está equipada con báscula)
- Registro de ingresos diarios de agua, electrólitos y otras soluciones o productos administrados en forma parenteral o enteral
- Registro de egresos que comprende orina, vómitos, succión, drenaje por fístulas, diarrea, sudor y cálculo de pérdidas insensibles
- Registros de laboratorio en los que se incluyen la densidad urinaria, hemoglobina, hematócrito, niveles de sodio, potasio, cloro y bicarbonato en suero
El tracto gastrointestinal tiene una acción secretora neta hasta el
nivel del yeyuno
La capacidad de reabsorción del resto de los intestinos delgado y
grueso mantiene la pérdida de agua por esta vía a un mínimo
Obstrucción intestinal, diarrea severa, y fistulas enterocutánea son
ejemplos de condiciones que pueden aumentar las pérdidas
gastrointestinales de agua y electrolitos
Las perdidas insensibles corresponden a la evaporacion de agua a travez de piel y tracto respiratorio
Esta determinada por la superficie corporal y la temperatura
Las perdidas insensibles normales aproximadamente van de los 8-12 ml/kg/dia (0.3-0.5 ml/kg/hr)
Se incrementan un 10% por cada grado de temperatura despues de los 37.2°C
Los pacientes traqueostomizados que respiran aire no humidificado pierden agua adicional
Calculo perdidas insensibles Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:
70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas
Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrícula:
(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas
insensibles en 24 horas
Restitucion de liquidos En el posoperatorio la meta es cubrir las cantidades necesarias
de líquidos y de electrólitos esenciales con el objeto de
favorecer los reflejos homeostáticos y reducir al mínimo el
impacto de la intervención quirúrgica
Para dar al enfermo la ración diaria de agua y de sal,
el médico dispone de la solución salina isotónica con
el plasma que contiene agua con sal al 0.9% que da
154 meq de sodio y 154 meq de cloro por litro
Cuando se desea dar agua sin sales se prefiere la
solución glucosada al 5%, en la que se agrega un
cristaloide
Con estas dos preparaciones se pueden cumplir las
necesidades diarias de una persona normal
combinando 500 a 1 000 ml de solución salina con 1
500 a 2 000 ml de solución glucosada en 24 horas
Se requieren 1-2 meq/kg/dia de sodio para terapia de mantenimiento cualquier exceso sera excretado por via urinaria
Los requerimientos de potasio son de 0.5-1 meq/kg/dia
Un paciente de 70kg requerira 140 mEq de Na y 70 mEq de K
La solucion salina al 0.33% seria la adecuada para mantenimiento basal de los requerimientos (56 mEqNa/L)
Se agregara a las soluciones cloruro de potasio por cada litro de solucion (20-30 mEq/L)
Ejemplo:
Paciente de 70 kg
Primeros 10 kg = 100 ml x 10kg = 1000 ml
Siguientes 10kg= 50 ml x 10 kg = 500 ml
Siguientes 50 kg= 20ml x 50kg = 1000 ml
Requerira un volumen de mantenimiento de 2500
ml/dia
Terapia y monitoreo de liquidos en el
postoperatorio
Desde antes de la operación aumenta la secreción de hormona adrenocorticotrópica, que estimula a las suprarrenales a secretar corticosteroides, en particular hidrocortisona
se genera un catabolismo de las proteínas, gluconeogénesis y movilización de glucógeno hepático
Asimismo, es común encontrar aumento de la glucosa a niveles diabéticos
El potasio de la masa muscular pasa a la circulación y se incrementa la concentración de potasio en la sangre, al igual que la eliminación de potasio por la orina
En los primeros dos días de posoperatorio el potasio sérico se eleva a 5 o 6 meq/L; el sodio decrece a 130 meq y puede haber signos de exceso de agua
La terapia de fluidos durante el período postoperatorio se ajusta a la condición de volumen del paciente en la realización del procedimiento quirúrgico, así como a la previsión de las pérdidas de líquido en curso
En el posoperatorio también se secreta aldosterona y
la corticotropina persiste por cuatro o cinco días
En este periodo se recupera la cifra de
eosinófilos, aumenta la diuresis y disminuye la
eliminación de potasio y nitrógeno por la orina, lo que
es un indicio de que se ha detenido la excesiva
eliminación de potasio
Es mejor no dar suplementos de potasio durante este
período, a menos que se requieran específicamente
según lo indicado por las mediciones de electrolitos
séricos, hasta que la función renal adecuada se
confirma
La vigilancia sistemática del estado de hidratación postoperatoria consiste en medir los signos vitales y el gasto urinario
El aporte adecuado de líquidos se da para mantener una diuresis > 0,5 ml / kg / hora
La gravedad específica de la orina puede ser medida y sirve como un indicador del estado de volumen y la capacidad renal para concentrar y diluir la orina
La gravedad específica de la orina en el intervalo de plasma (1.010-1.012) puede indicar una hidratación adecuada o la incapacidad de los riñones ya sea para diluir o concentrar la orina
Tanto la depleción de volumen y la insuficiencia cardíaca se acompañan de mayor concentración de la orina y oliguria
La medición de electrolitos y el aclaramiento de creatininaen orina puede ayudar a aclarar las dudas sobre el estado del volumen y la función renal
La PVC se puede usar para evaluar con mayor exactitud el volumen y guiar en la administracion de liquidos
La PVC normal puede variar de 5 a 12 mm Hg.
Presiones más altas suelen indicar sobrecarga de volumen o insuficiencia cardíaca, mientras que las presiones por debajo de este rango indican depleción del volumen intravascular
Electrolitos (concentracion y cambios
en los liquidos corporales) El exceso de volumen o el déficit a menudo es
isotónica, pero puede ir acompañada de cambios en la concentración extracelular de sodio y la osmolaridad
La depleción de volumen es el trastorno más común del estado de volumen que se encuentra en pacientes quirúrgicos y con trauma
Ejemplos de déficit de volumen isotónicas son la pérdida de sangre, las pérdidas del tercer espacio, y las pérdidas gastrointestinales
El defecto de concentración más frecuente asociada con el exceso de volumen es la hiponatremia
Hiponatremia La hiponatremia puede deberse a la pérdida de sodio
directo, o debido a la dilución del sodio por el exceso de agua libre en condiciones de hipovolemia o hipervolemia
La hiponatremia es frecuente en el postoperatorio, o después de la lesión, cuando la ADH se eleva como un componente de la respuesta normal al estrés a las lesiones
El aumento de la ADH estimula la reabsorción de agua libre puede estimular la natriuresis y exacerbar la hiponatremia
La hiponatremia también puede estar asociado con bajo volumen circulante efectivo
Esto ocurre más comúnmente en los estados edematosos o cirrosis con ascitis, pero también puede ser resultado de la deshidratación con la reposición de volumen concomitante con soluciones hipotónicas
La hiperproteinemia y la hiperlipidemia puede causar valores falsamente bajos de sodio.
Este patrón de seudohiponatremia se debe a una anomalía de medición en el laboratorio de sodio y no se acompaña de síntomas atribuibles a la hiponatremia
Una caída aguda en el Na + de 120 a 130 mEq / L
puede causar síntomas
Los síntomas relacionados con el sistema nervioso
central son como resultado en gran medida de la
intoxicación hidrica celular
Diferenciar las causas puede ser dificil
Una vez que la hiponatremia hiperosmolar (causada por la
hiperglucemia, la administración de manitol, o medio de
contraste radiológico) ha sido excluido y la pseudohiponatremia
ha sido eliminado en el diagnóstico diferencial
El clínico debe determinar si el volumen circulante efectivo es
bajo (deshidratación hiponatremica) o normal
Las pérdidas renales de sodio son generalmente el
resultado de el uso de diuréticos, insuficiencia
renal crónica, insuficiencia suprarrenal, o un
defecto en la secreción de aldosterona
Esto es en contraste con la pérdida de sodio
extrarrenal como la causada por los vómitos, la
pérdida a través de sonda nasogástrica, fístulas y
estomas o diarrea
Tratamiento
Los pacientes con hipovolemia con hiponatremia con frecuencia pueden tratarse mediante la rehidratación con solución salina isotónica o solución de Ringerlactato
Ya que los síntomas de esta situación son a menudo causados por la deshidratación en lugar de la hiponatremia
La mayoría de los pacientes quirúrgicos cursan con hiponatremia normovolémica o hipervolemica
Los pacientes asintomáticos en esta categoría son mejor tratados por la restricción de agua libre
Los pacientes que tienen síntomas significativos requieren un tratamiento agresivo con un claro reconocimiento de que puede llevar a una lesión del SNC
La infusión rápida de solución salina hipertónica puede dar lugar a mielinolisis pontina y cuadriplejía, disartria y afasia y sindrome de enclaustramiento
En estos pacientes, la solucion salina al 3 o al 5% se da con relativa lentitud para aumentar el Na serico a una velocidad no superior a 0,5 mEq/ L / hora
La restitucion entonces sera como sigue
Por ejemplo, un paciente de 70 kg tiene un nivel
de sodio de: 120 mEq
La corrección de hiponatremia durante las
primeras 24 horas se limita a 0,5 mEq /L/ hora en
24 horas = 12 mEq/L
Suponiendo que TBW=60% del peso corporal
La solucion salina al 5% contiene 850 mEq/L
El volumen de solucion salina al 5% para aportar
504 mEq en 24 horas seria:
El objetivo del tratamiento es alcanzar un nivel de
sodio sérico por encima de 125 mEq / L ó lograr
la resolución de los síntomas
Hipernatremia
La hipernatremia es un problema menos común
en los pacientes quirúrgicos que la hiponatremia
A pesar de la hipernatremia es generalmente el
resultado de la pérdida excesiva de agua libre
asociado con hipovolemia, también puede ocurrir
en los estados normovolémicos o hipervolemicos
La pérdida de agua puede ser debido a causas no renales o renales
Las perdidas no renales son las perdidas insensibles como en las pérdidas respiratorias en pacientes con traqueotomías que respiran aire no humidificado o pérdidas cutáneas en pacientes con fiebre alta
Tambien cuando se usan soluciones glucosadashipertonicas para dialisis peritoneal
La diabetes insípida visto con mayor frecuencia en pacientes neuroquirúrgicos, se debe a la secreción inapropiada de la hormona antidiurética
La diuresis de agua libre en esta condición puede ser a veces masiva
Grados moderados de hipernatremia son bien tolerados
los síntomas rara vez se desarrollan con un sodio sericomenor a160 mEq / L o la osmolaridad sérica superior a 320 a 330 mOsm/kg
Se produce deshidratacion celular cuando el agua pasa al espacio extracelular
Predominan los efectos sobre el SNC
Los síntomas más comunes son la inquietud, irritabilidad, ataxia, fiebre, espasmos tónicos y convulsiones
Tambien puede ocurrir hemorragia subaracnoidea
Una vez que la hipernatremia se convierte en
sintomático, se asocia con una significativa
morbilidad y mortalidad
La corrección rápida conlleva un riesgo
significativo de edema cerebral y herniación del
tronco cerebral
Se administra agua libre para corregir el sodio
serico a una velocidad no superior a 0,7 mEq
/L/hr
Ejemplo
Paciente de 70 kg con TBW(agua corporal total)
de 42 L tiene un sodio serico de 170 mEq/L
El cambio maximo en el cambio de sodio es de
16 mEq/dia (0,7 mEq /L/hr)
Entonces
Requerimiento de agua =16 x 42 / 154 = 4.3 L
El volumen necesario para corregir el deficit de agua se determina a partir de la concentracion de sodio en el liquido de reposicion
Reposicion de volumen(l)= deficit de ACT x (1/1-X)
X=proporcion de concentracion de sodio con respecto a el sodio en solucion salina isotonica (154 mEq)
Si el liquido de reposicion es solucion salina en medio normal (75 mEq/l)
Vol de reposicion=4.3 x (1/0.5)=8.6 l
(habitualmente se requieren de 48 a 72 hrs)
Potasio (K)
El potasio es el principal catio intracelular y es el
principal determinante de la osmolalidad
intracelular
Normalmente, la concentración intracelular de
potasio es de aproximadamente 150 mEq / L
Mientras que el rango de los niveles de potasio
extracelular 3,5 a 5 mEq / L.
Hiperkalemia
La hiperpotasemia rara vez se desarrolla a partir
de la ingesta excesiva de potasio debido a la alta
capacidad de la excreción renal
En el paciente quirúrgico, la función renal
disminuida es probablemente el problema más
común que conduce a la hiperpotasemia
Insuficiencia renal no oligúrica puede dar lugar a
hiperpotasemia a pesar de la producción de orina
aparentemente adecuada
Los niveles séricos de potasio pueden aumentar
de 0.3 a 0.5 mEq/L/día en pacientes no
catabolicos con insuficiencia renal aguda
Este nivel puede aumentar a 0,7 mEq/L/día o
más en pacientes catabólicos o con otras fuentes
de ingesta de potasio
Los pacientes hospitalizados también pueden recibir exceso de potasio en los liquidos intravenosos y en fórmulas de nutrición parenteral total
Ruptura celular con la liberación de potasio puede provocar hiperpotasemia
El ejemplo clásico de esto es la hiperpotasemiaasociada a lesiones por aplastamiento. Reperfusiónde los miembros isquémicos
La hiperpotasemia puede ocurrir también cuando el potasio se libera de los eritrocitos lisados en grandes hematomas o después de la transfusión masiva de sangre
Manifestaciones clinicas Las manifestaciones clínicas de la
hiperpotasemia se relacionan principalmente con la despolarización de la membrana
La mayoría de las manifestaciones que amenazan la vida están relacionados con los efectos cardíacos
Hiperpotasemia leve puede dar ondas T picudas en el electrocardiograma (ECG) y puede causar parestesias y/o debilidad
Las formas más severas de hiperpotasemia causan ondas P
aplanadas, prolongación del complejo QRS y ondas S profundas
en el ECG
Consecuentemente fibrilación ventricular y paro cardíaco
Las manifestaciones neuromusculares de hiperpotasemia grave
incluyen debilidad que puede progresar a parálisis flácida.
Tratamiento El tratamiento de la hiperkalemia lo dicta los sintomas
y los cambios en el electrocardiograma
Los cambios severos en el EKG y los sintomasrequieren tratamiento orgente
Los efectos de la hipercalemia en los potenciales de membrana se pueden reducir elevando los niveles de calcio
Una infusion de gluconato de calcio al 10-20% puede salvar la vida
Estos efectos son paajeros y duran unos 30
minutos
La administracion de bicarbonato de sodio
tambien es una medida temporal
Mover el potasio al interior de la celula
administrando 10-20 ui de insulina regular
Junto con 25-50 gr de glucosa (50-100 ml de
dextrosa al 50%) para evitar la hipoglicemia
La terapia definitiva consiste en aumentar la excrecion de potasio
Esto se logra con resinas intercambiadoras de K/Na como el kayexalate
La dosis usual oral es de 40 gr disueltos en 20-100 ml de sorbitol cada gramo disminuye 1 mEqde K
La dialisis peritoneal esta indicada en pacientes con hiperkalemia severa y en pacientes con falla renal
Hipokalemia Puede ser secundaria a la falta de consumo, perdidas renales o
extrarenales, reemplazo con liquidos sin potasio por periodos
prolongados, desplazamiento transcelular
El incremento del ph debido a la administracion de bicarbonato
durante la resucitacion puede causar hipocalemia
Manifestaciones clinicas La hipopotasemia grave (K serico inferior a 2.5 mEq/l)
puede ir acompañado de debilidad muscular difusa
En mas de la mitad de los casos pueden observarse
alteraciones electrocardiograficas
- Ondas U prominentes, aplanamiento e inversion de
ondas T
- Prolongacion del intervalo QT
Ninguno de estos cambios es especifico de la
hipopotasemia
Tratamiento
El primer problema es eliminar o tratar cualquier
causa que estimule los desplazamientos
transcelulares de potasio (alcalosis)
El liquido habitual de reposicion es el cloruro
potasico que se encuentra como una solucion
concentrada (1-2 mEq/ml)
En ampollas de 10, 20, 30 o 40 mEq que son
extremadamente hiperosmolares (4000 mosm/l)
El metodo habitual de reposicion intravenosa de potasio consiste en añadir 20 mEq a 100 ml de solucion salina isotonica einfundir la mezcla en 1 hr
La velocidad maxima de reposicion intravenosa de potasio suele establecerse en 20 mEq/hr hasta 40 mEq/hr
Debe utilizarse una gran vena central a causa de las propiedades irritantes de las soluciones hiperosmoticas de potasio
Si la velocidad de infusion es mayor a 20 mEq/hr no se debe usar la via central por el riesgo teorico de hiperpotasemia transitoria en las cavidades cardiacas
Calcio Es un cation divalente que se encuentra en
abundancia en el cuerpo humano
Aproximadamente el 99% del calcio total se encuentra en el hueso en forma de cistales de hidroxiapatita
La homeostasis del calcio depende del intercambio entre hueso, espacio extracelular, excrecion renal y absorcion intestinal
Estos procesos estan controlados en gran medida por la hormona paratiroidea
La concentracion del calcio total en plasma es de
aproximadamente 10 mg/dl
Existe en tres formas: calcio ionizado, calcio no
ionizado y unido a proteinas
El calcio ionizado constituye aproximadamente el
45% del calcio total es responsable de la mayoria de
las acciones fisiologicas del calcio en el cuerpo
El 40% del calcio ionizado extracelular se une a
proteinas la mayoria a la albumina y el resto a
globulinas
Un cambio en la albumina de 1 g/dl modifica el
calcio unido a proteinas por lo que produce un
cambio de 0.8 gr/dl en el calcio plasmatico
Los cambios en el ph tambien producen cambios
debido a que el H+ compiten por la union a
proteinas
Un cambio de 0.1 en el Ph produce un cambio en
el calcio ionizado de 0.17 gr/dl
Hipercalcemia
Las causas mas comunes sn hiperparatiroidismo
que se representan en un 80-90% por adenomas
paratiroideos
Tambien puede ser causada por malignidad y
destruccion osea por metastasis
Otras causas de hipercalcemia causada por
destruccion osea son: mieloma, linfoma, o cancer
mamario metastasico
Las manifestaciones clinicas dependen de la duracionde los sintomas y de la severidad
Los efectos neuromusculares pueden ser la manifestacion mas temprana e incluyen: fatiga muscular, debilidad, desordenes de personalidad, psicosis, confusion, depresion y coma
Los efectos cardiovasculares son menos prominentes con hipertension siendo el mas frecuente
Nauseas, vomito y dolor abdominal son menos comunes, tambien se ha reportado pancreatitis e hiperacidez gastrica con formacion de ulceras
Tratamiento
Las elevaciones de calcio por arriba de 14 mg/dl
requieren manejo inmediato para prevenir las
complicaciones potencialmente letales
El manejo inmediato esta encaminado a
aumentar la excrecion renal de calcio
Debido a la deshidratacion en estos pacientes se
debe administrar solucion salina al 0.9 o 0.45% a
un ritmo de 200-300 ml/hr para promover diuresis
Se administran 20-30 meq/L de K en conjunto
Despues de llegar a una hidratacion adecuada se
debe administrar furosemida para aumentar la
excreción renal de calcio
El hiperparatiroidismo primario su tratamiento es
la paratiroidectomia, el secundario o terciario por
paratiroidectomia subtotal o total con
autotransplante
La hipercalcemia por ca mamario metastasico
responde al tratamiento con esteroides
HipocalcemiaPrincipales causas de hipocalcemia
Hipoparatiroidismo
Hipomagnesemia
Pancreatitis aguda
Seudohipoparatiroidismo
Déficit de vitamina D
Transfusión masiva de sangre
Síndrome de Di George
Tratamiento con diuréticos
Hiperfosfatemia
Hipomagnesemia
Hipoalbuminemia
Alcoholismo crónico
Los niveles séricos de calcio por debajo de 8 mg / dl se asocian con sintomatologia y signos generalmente neuromusculares
Estos incluyen calambres musculares, hormigueo perioral, parestesias, estridor laríngeo, tetania, convulsiones y comportamiento sicótico.
Los signos clásicos de hipocalcemia incluyen reflejos tendinosos profundos hiperactivos
Cambios en el ECG incluyen un intervalo QT prolongado causado por la prolongación del segmento ST
Signo de Chvostek, que consiste en el espasmo del músculo facial cuando se toca el tronco del nervio facial
Signo de Trousseau, espasmo del carpo cuando un manguito de presión arterial se infla para ocluir la arteria braquial durante 3 minutos
Tratamiento La hipocalcemia asintomatica debida a niveles bajos
de proteinas o albumina con niveles normales de calcio ionizado no requiere tratamiento
La hipocalcemia sintomatica se trata con infusionintravenosa de calcio
En forma de gluconato o cloruro de calcio
El cloruro de calcio se disocia primero a la forma ionizada y es mas eficaz para alcanzar niveles normales de calcio
Debe ser administrado a una velocidad que no
exceda los 50 mg/minuto (2.5 mEq/minuto)
El reemplazo de calcio oral en forma prolongada
puede ser dado en forma de lactato de
calcio, citrato de calcio o carbonato de calcio
La vitamina D3 (calcitriol) aumenta la absorcion
intestinal y disminuye la dosis oral de calcio
Magnesio
Menos del 1% del magnesio corporal total se
encuentra en el espacio extracelular a
concenraciones de 1.4-2 mEq/L
60% se encuentra en la forma ionizada 25%
unido a proteinas y el resto formando complejos
con derivados no proteicos anionicos
Se consumen aproximadamente 25 mEq de Mg
en la dieta diaria
Hipermagnesemia Por la habilidad del riñon de excretar grandes
cantidades de magnesio la hipermagnesemiarara vez ocurre en pacientes con funcion renal normal
En falla renal cronica la administracion de laxantes o antiacidos con magnesio es la causa mas frecuente de hipermagnesemia
Quemaduras severas, lesiones por aplastamiento u otras que produzcan rabdomiolisis
La funcion neuromuscular se deprime por
inhibicion de descarga de acetil-colina
Ay perdida de reflejos tendinosos profundos con
niveles arriba de 8 mg/dl
Se puede presentar paralisis y coma con niveles
de entre 12-18 mg/dl
Hipotension y arresto cardiaco con niveles arriba
de 18 mg/dl
Tratamiento Se deben evitar medicamentos que contengan
magnesio
El calcio antagoniza los efectos del magnesio una infusion de 5-10 mEq de calcio por viavenosa lenta funciona como tratamiento de emergencia
Expansion de volumen, correccion de equilibrio acido-base, administracion de diureticos de asa, y hemodialisis
Hipomagnesemia
Estados de malabsorcion especialmente
esteatorrea
Periodos prolongados de fluidos intravenosos sin
magnesio
Uso cronico de diureticos de asa
Drogas como la
ciclosporina, aminoglucosidos, cisplatino, e
insulina
Quemaduras, pancreatitis aguda, tratamiento de
cetoacidosis diabetica
Fase diuretica de falla renal aguda
El magnesio juega un rol importante como
cofactor en muchos procesos enzimaticos y
afecta la funcion neuromuscular
Puede presentar signos y sintomas semejantes a
la hipocalcemia
Fasciculaciones
musculares, debilidad, tetania, espasmo
carpopedal
Nauseas, vomito y cambios de personalidad
Tratamiento El magnesio se puede administrar por vía oral en
casos leves de hipomagnesemia
Grandes dosis via oral puede producir diarrea
La corrección de déficits importantes se logra mediante la administración intravenosa de sulfato de magnesio en una dosis de 50 a 100 mEq / día
El tratamiento de pacientes que tienen síntomas graves se pueden usar hasta 3 g de sulfato de magnesio en bolo intravenoso seguido de una infusión de 1 a 2 mEq / kg / día
Bibliografia
P.Marino, El libro de la UCI, 3ª edicion
Seccion X caps: 32 y 33