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NOMBRE: CLAVE:EVALUADOR:SUSTANCIA DEMANDA: FECHA INICIO EVALUACION:

Historia de consumo: (señala aproximadamente un periodo)EDAD 1er contacto Antes de

los1212-13 14-15 16-1 !1 "iempo o #eces

experimentando o pro$ando sin ser %a$itual

"A&A''**A&+,D+,.E*"E,"/A*0++A*"E,E"A,+,''A+*AHE/*A,D H*, "/,A'H (edad 17 intox) 8recc9 intox9 ltimo mes:(Apunta cantidades aprox9) A;er El ltimo d #asos cañas $otellines *> #asos copas o cu$atas *> copas licor =uerte solo *> copas licor de =rutas¿Cuánto dr!a" #ue $e$e"%  *ada ?u; poco @oco &stnte En excesoEDAD con"u&o 'a$tua( FORMA DE ADMON:,ustancia principal'anna$is-?ari%uanaAlco%ol

@+'*,? cnna$is Alco%ol Disol#ente "ranBuiliC9 Extasis 'oca

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C(a;e de re"+ue"ta":1: Exclusi#amente2: Ha$itualmente0: Aluna #eC

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CARACTER9STICAS DEL CONSUMOEN MI RU@O DE REFERENCIA

Nunca De ;e, encuando

La &a?or!ade (a" ;ece"

Se&+re

?eGora nuestra =orma de di#ertirnos@ermite auantar %asta ms tarde sincansancio

 *os pro#oca peleas o en=ados tontos

8acilita relacionarnos con otras personas *os %ace mas desin%i$idos *os deGa empanados *os a

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?e puedo recuperar totalmente@uede meGorar 

 *o #a a meGorar es irrecupera$le¿Cuá( e" (a -ra;edad de"de #ue te d"te cuenta #ue ten!a" e"te +ro$(e&a%:Est iual Bue antesA%ora es menos ra#e

A%ora es ms ra#e

¿Con cua( de (a" "-uente" a.r&acone" te "ente" &á" de acuerdo%:?e ustar

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o ms di=

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?e a;uda a ol#idar .i#o asustado Actuar con oriinalidad?e Buita el cansancio DesconoCco o =reno mis talentos Aceptarme como so;@ienso meGor .i#o de manera anustiosa Aceptar los Jxitos aGenos?e entran anas de %acer mscosas

,o; irresponsa$le como padre omadre

Halaar ; reci$ir %alaos

Es una señal de Jxito E#ito realiCar los cam$ios

necesarios

Dis=rutar del tra$aGo diario

Es una =orma de $uscarme la#ida

Descuido mi salud AlcanCar mis sueños

Es mi manera de relacionarme +mpro#iso mi #ida no puedo plani=icarla

.i#ir con aler

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+ualdad %ermandad oportunidades similares9,euridad =amiliar aseurarme el amor de mi =amilia9i$ertad independencia elecciIn li$re98elicidad satis=acciIn9Armon