litiais biliar

Litiasis biliar

Valle GarcíaHospital Reina Sofía. Córdoba

Curso 2010-2011

ColelitiasisDefinición

Es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la formación de cálculos en la vesícula biliar La mayoría de los cálculos son de colesterol o mixtos (colesterol más carbonato cálcico). Son menos frecuentes los pigmentarios (bilirrubinato cálcico) Los cálculos se localizan principalmente en la vesícula, bien como localización única (85%) o también en la vía biliar principal (10%). En muy pocos (5%) sólo hay cálculos en la vía biliar El 95% de los pacientes con cálculos en la vía biliar presenta también litiasis en la vesícula

Epidemiología

Enfermedad de alta prevalencia Prevalencia más alta en poblaciones latinas con ancestro amerindio (Chile)

Historia natural

La mayoría de las personas portadoras de colelitiasis permanecen asintomáticas durante largos periodos de tiempo (al menos 50%) o durante toda la vida Por el contrario, estudios poblacionales realizados recientemente en Chile, muestran una mayor tasa de conversión a etapas sintomáticas (5% al año) En países con baja prevalencia, la frecuencia de cáncer de vesícula es muy baja mientras que en países con alta prevalencia es más alta El principal factor asociado al cáncer de vesícula es la colelitiasis sintomática no resuelta correctamente

Edad (aumenta con la edad) Sexo (mujeres/estrógeno) Factores genético-racionales Obesidad Embarazo (estrógenos) Dieta Fármacos hipolipemiantes (clofibrato) Diabetes mellitus Niveles bajos de colesterol HDL Nutrición parenteral total Otros

Factores de riesgo

Criterios diagnósticosColelitiasis asintomática

La ecografía abdominal es la técnica de primera elección para el diagnóstico La ecografía permite ver cálculos mayores de 5 mm de diámetro con una alta sensibilidad y especificidad (>95%) Los cálculos pueden ser únicos (30%) o más frecuentemente múltiples (70%) Sin embargo, la ecografía tiene una baja sensibilidad para detectar cálculos en la vía biliar principal (<40%)

El único síntoma atribuible a la colelitiasis es el cólico biliar, consecuencia de la obstrucción intermitente del conducto cístico o del colédoco Se define como una crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos de duración, con tres características:

Localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso derecho Presencia de al menos un episodio de elevada intensidad Aparición entre 1 y 3 horas después de una comida

Generalmente se asocia a náuseas o vómitos que no alivian las molestias

Criterios diagnósticosColelitiasis sintomática no complicada

(Cólico biliar)

Cuando cede rápidamente de forma espontánea o tras el uso de analgésicos, se llama “cólico biliar simple” A la exploración puede existir dolor a la palpación en hiponcondrio derecho La probabilidad de que un cólico biliar recurra a los 2 años de seguimiento es de un 60-70% A su vez, la probabilidad de que un cólico biliar simple se convierta en un cólico biliar complicado es de 1-5% por año, por ello es muy importante indicar oportunamente un tratamiento definitivo

Criterios diagnósticosColelitiasis sintomática no complicada

(Cólico biliar)

Criterios diagnósticosColelitiasis sintomática complicada

Colecistitis aguda

Síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular como consecuencia de la obstrucción del conducto cístico por un cálculo El principal síntoma es el dolor abdominal agudo localizado en hipocondrio derecho que se acompaña de vómitos intensos, escalofríos y fiebre A la exploración aparece defensa muscular involuntaria (signo de Murphy) o una masa dolorosa en la región vesicular


Colecistitis aguda

En la analítica aparece leucocitosis con desviación a la izquierda y puede existir aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasa (concentraciones moderadas). La ictericia está presente en el 20% (< 4 mg/dl) La ecografía es la técnica de elección para el diagnóstico con una sensibilidad del 85-96% Hallazgos ecográficos:

Cálculo impactado en el cuello vesicular Vesícula distendida Pared engrosada (> 3 mm) con doble halo (signo de edema de la pared (70%) Signo de Murphy positivo


Colecistitis aguda

Otras exploraciones: Gammagrafía disHIDA TAC o RNM abdominal CPRE

Otras complicaciones relacionadas con la colecistitis aguda, menos frecuentes y de mayor gravedad:

Empiema vesicular Plastrón vesicular Perforación vesicular libre a la cavidad peritoneal Fístula biliodigestiva con el probable íleo biliar secundario (Rx simple: aire en la vía biliar o signos de obstrucción intestinal)


Coledocolitiasis

La gran mayoría de los cálculos que se encuentran en la vía biliar común son de colesterol y proceden de la vesícula biliar (80%) Con menos frecuencia se originan en la misma vía biliar como consecuencia de la infección crónica en casos de estenosis del hepático común o del colédoco. Estos cálculos son pigmentarios o mixtos En el 5-10% de los pacientes con litiasis vesicular sintomática coexisten cálculos en la vía biliar Por otro lado se pueden encontrar cálculos en la vía biliar sin antecedentes de síntomas abdominales


Coledocolitiasis

Es posible que la exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadro típico no demuestre los cálculos porque ya han pasado al tubo digestivo La forma clásica de presentación es la coexistencia de dolor, ictericia y coluria Analítica: colestasis (hiperbilirrubinemia conjugada, elevación de la fosfatasa alcalina y GGT) y elevación de las transaminasas, por lo general de 5 veces el valor normal. Se normalizan en 3-5 días


Coledocolitiasis

La ecografía es la técnica de primera elección: Colédoco dilatado (> 6-7 mm con vesícula y > 8 mm en colecistectomizados) Imagen hiperecogénica en el interior del colédoco (<40%)

La presencia de una vía biliar común normal en la ecografía no descartar la presencia de coledocolitiasis (colangioRNM, ecoendoscopia y/o CPRE) Complicaciones de la coledocolitiasis:

Colangitis aguda Abscesos piógenos intrahepáticos Pancreatitis aguda

TratamientoFundamentos del esquema terapéutico

Precisión diagnóstica

Conocimiento de la historia natural de la enfermedad

Eventuales factores de riesgo asociados al paciente

Experiencia del grupo médico y la disponibilidad de recursos terapéuticos

TratamientoTratamientos disponibles

La mayoría de los pacientes son susceptibles de ser tratados con procedimientos quirúrgicos

La técnica laparoscópica ha reemplazado a la técnica clásica (menor estancia hospitalaria, recuperación más corta y menor morbilidad)

El riesgo quirúrgico de la colecistectomía es mínimo

Sólo en casos muy seleccionados son aplicables tratamientos no quirúrgicos

Manejo de las diversas situaciones clínicas producidas por la litiasis biliarPaciente con colelitiasis sintomática

Cólico biliar simple

Colecistitis aguda

Coledocolitiasis

Pancreatitis aguda

Cólico biliar simple

Constituye la forma de presentación más frecuente Eliminar el dolor y reducir el riesgo de inflamación de la pared vesicular por la obstrucción del cálculo en el cuello vesicular Fármacos que relajan el músculo liso y AINEs. No son necesarios antibióticos Estos pacientes tienen alto riesgo de presentar síntomas recurrentes y desarrollar complicaciones La colecistectomía está indicada

Colecistitis aguda

Reposición hidroelectrolítica y mejoría de la perfusión tisular Empleo de antibióticos de amplio espectro Colecistectomía precoz Vía laparoscópica salvo en situaciones especiales En situaciones especiales puede ser necesaria la colecistostomía percutánea bajo visión radiológica

Coledocolitiasis

Paciente con vesícula: Colecistectomía Exploración del colédoco y coledocotomía Extracción de cálculos durante la colecistectomía y/o Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos en el postoperatorio

La elección de la estrategia más adecuada depende del contexto clínico, el estado de la vesícula, la edad y el estado general del paciente, la experiencia del equipo asistencial y la disponibilidad de recursos quirúrgicos, endoscópicos y radiológicos

Paciente colecistectomizado: Extracción endoscópica con esfinterotomía

Pancreatitis aguda

La colecistectomía puede ser efectuada una vez que los signos clínicos de la pancreatitis hayan desaparecido Esta conducta previene la recurrencia de la pancreatitis y acorta la duración de la enfermedad Debe efectuarse colangiografía intraoperatoria para excluir un cálculo residual En pacientes con pancreatitis grave y cálculo en colédoco puede estar indicada una esfinterotomía endoscópica precoz (24-48 horas desde el inicio de la pancreatitis) para extraer el cálculo

Poblaciones con baja prevalencia de colelitiasis e historia natural benigna se recomienda no tratar la colelitiasis Cuando la historia es más agresiva y alta prevalencia de cáncer vesicular se aconseja la colecistectomía La práctica creciente de la colecistectomía laparoscópica y la baja morbimortalidad del procedimiento son factores que favorecen la cirugía Si hallazgo causal de colelitiasis durante otra cirugía, el riesgo de agregar la colecistectomía a otro procedimiento es bajo por lo que se podría considerar. En el caso de obesos mórbidos, la historia natural es más agresiva y por ello la colecistectomía anexa al bypass gástrico está plenamente justificada

Manejo de las diversas situaciones clínicas producidas por la litiasis biliarPaciente con colelitiasis asintomática

Embarazo No hay contraindicación para efectuar una colecistectomía ni para utilizar la vía laparoscópica La decisión debe ser cauta y depende de la evolución del cuadro clínico y de la edad del embarazo

Niños La colecistectomía está indicada en todos los casos sintomáticos En casos asintomáticos, puede mantenerse un periodo de observación por si hay disolución espontánea sin riesgo de recidiva (NPT)

Manejo de las diversas situaciones clínicas producidas por la litiasis biliar

Situaciones especiales

Tratamientos no quirúrgicos Disolución de cálculos

La administración oral de ácido ursodeoxicólico durante 6-12 meses consigue la disolución del 60-90% de los cálculos, siempre que éstos sean de de colesterol y se encuentran en una vesícula funcionante, situación que se dan sólo en el 15% de los pacientes con cálculos sintomáticos

Sin embargo, en la mitad de los casos los cálculos reaparecen al suspender la terapia

Se pueden fragmentar los cálculos en la vesícula o el colédoco usando ondas de choque

Su eficacia aumenta asociando el uso de ursodeoxicólico y de esfinterotomía endoscópica

Los mejores resultados se obtienen en pacientes con cálculo radiolúcido único mayor a 3 cm

Se trata de una terapia no definitiva de la colelitiasis, ya que los cálculos reaparecen en un elevado porcentaje de pacientes

Tratamientos no quirúrgicos Litotricia extracorpórea

Prevenir la obesidad

Evitar el ayuno prolongado

Controlar la diabetes mellitus y la dislipemia

Profilaxis

Recomendaciones y conclusiones

Eficacia y seguridad de la colecistectomía laparoscópicaLa colecistectomía laparoscópica es segura, aunque con una mayor tasa de reconversiónsi existe inflamación agudaLa colecistectomía electiva reduce las complicaciones de la colelitiasisLas colecistectomías electivas reducen las complicaciones de la colelitiasis, especialmentela colecistitis aguda Uso de antibióticos en colecistectomía electivaNo es útil el uso de antibióticos para prevenir complicaciones en la colecistectomía electivaElección de la técnica quirúrgica en la colecistitis agudaNo hay diferencias en la seguridad y resultados entre colecistectomía abierta vs. laparoscópica en el tratamiento de la colecistitis agudaLa colecistectomia laparoscópica es más costo-efectiva además de segura en el manejode la colecistitis agudaOportunidad de la colecistectomía en la colecistitis agudaLa intervención precoz está indicada en la mayoría de los pacientes, porque es segura,disminuye la morbimortalidad y acorta la hospitalización


Uso de antibióticos en la colecistitis agudaEl uso de antibióticos está fundamentado en la frecuente existencia de infección en la bilis y la pared vesicularUso de AINE en el cólico biliar y la colecistitis agudaLos AINE son efectivos en el alivio del dolor y la disminución de la inflamación en pacientes con cólico biliar y/o colecistitis agudaIndicación de colecistectomía en la colelitiasis asintomáticaNo hay evidencia a favor de la colecistectomía en términos de prevención de complicaciones ni de calidad de vidaLa colecistectomía en pacientes asintomáticos con colelitiasis puede estar indicada sisu expectativa de vida > a 20 años, presentan cálculos de > de 3 cm, procedan de paísesde alta incidencia de cáncer vesicular, presenten obliteración crónica del cístico, o vesícula no funcionante y calcificada (porcelana)Oportunidad de la colecistectomía en la pancreatitis biliarLa colecistectomía efectuada en la misma hospitalización, una vez remitida la pancreatitis, es segura, corta la duración de la enfermedad y previene su recurrencia Colecistectomía incidental en el curso de la cirugía bariátricaLa colecistectomía durante la cirugía bariátrica es segura pero su eficacia clínica es discutible


Terapia de elección de la coledocolitiasis sintomáticaLa terapia de elección en el manejo de la coledocolitiasis sintomática es la extracción porcolangiografía retrógrada endoscópica con esfinterotomíaResolución de la coledocolitiasis coexistente con colelitiasisLa resolución intraoperatoria de la colédocolitiasis durante la colecistectomía laparoscópica es más costo-efectiva que realizar previamente la extracción por colangiografía retrógrada endoscópica con esfinterotomíaLa hospitalización es más corta con el manejo simultáneoTratamiento de disolución con ácido ursodeoxicólicoEl ácido ursodeoxicólico es eficaz y seguro en la disolución de cálculos de colesterolen pacientes seleccionadosEl ácido ursodeoxicólico es efectivo en la profilaxis del desarrollo de colelitiasis en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

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